Post on 01-May-2015
Corso di Laurea in Terapia Occupazionale
• Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso
• Chirurgia della patologia perineale
Dr. Davide Ghinolfi
Parte 1°
• Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso
Concetti generali
• Urgenza• Addome acuto
– Perforazione– Fistolizzazione– Occlusione intestinale– Emorragia– Ascessualizzazione
• Elezione• Neoformazioni, patologie disfunzionali,
riduzione rischio, diagnostiche…
Addome Acuto• Definizione:
– Quadro clinico caratterizzato da dolore addominale acuto– Contrattura muscolare di difesa
– Alterazioni dell’alvo
– Vomito
– Febbre
• Tachicardia• Ipotensione• Tachipnea• Oligoanuria
– Laboratorio
• leucocitosi
shock
Cause di addome acuto
• Peritonite – Primitiva
– Secondaria• Perforazione
• Ulcera peptica, diverticolite, neoplasia perforata...
• Estensione peritoneale di processo flogistico• Colecistite, appendicite, pancreatite, ascessualizzazione...
• Sofferenza ischemica intestinale• Infarto intestinale, strozzamento erniario, volvolo...
• Distensione peritoneale• Volvolo, megacolon tossico, occlusioni meccaniche
• Lesioni traumatiche• Aperte, chiuse
Patologie dell’intestino tenue
• Benigne• Tumori benigni
– Adenomi
– Angiodisplasia
• Occlusione intestinale
• Ischemia/infarto intestinale
• Volvolo
• Intussuscezione
• Diverticolo di Meckel
• Morbo di Crohn
• Maligne• Adenocarcinomi
• Leiomiosarcomi
• Linfomi
Patologie dell'intestino crasso
• Benigne• Rettocolite ulcerosa
• Morbo di Crohn
• Appendicite
• Diverticolosi
• Volvolo
• Polipi e poliposi
• M. di Hirschsprung
• Maligne• Adenocarcinomi
• Tumore neuroendocrino
Occlusione intestinale
• Definizione: arresto del transito del contenuto intestinale
• Cause:– Intraluminari
• Calcoli, bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi
– Intramurali• Atresia, stenosi, infiammatoria, neoplastica,
traumatica
– Extramurale• Post-operatoria, ernie, carcinomatosi, ascessi,
volvolo...
Clinica (1)
• Distensione da gas• Sequestro di liquidi• Alterazione flora microbica• Alterazione perfusione intestinale
• Alterazioni elettrolitiche• Alterazioni sistema cardiovascolare,
respiratorio, renale• Alterazioni coagulazione
Clinica (2)
• Dolore
• Alvo chiuso
• Vomito
• Distensione• Alterazioni acido-base e elettrolitiche• Ipovolemia• Febbre• Ipotensione• Tachicardia
• Shock
Diagnosi
• Esami ematochimici• Rx• ETG• TC• Endoscopia
Terapia
• Monitoraggio• Supporto• Decompressione• Antibiotici • Chirurgia -LE
Infarto Intestinale
• Cause:
– Sindrome a bassa gittata
– Vasocostrizione
– Ostruzione arteriosa• Embolica• Trombotica
– Ostruzione venosa• Cause locali• Cause generali
– Ostruzione arteriosa e venosa• Locali• Generali
Anatomia: punti critici
Clinica
• Addome acuto– Dolore– Vomito– Alterazioni alvo– Enterorragia– Tachicardia– Ipotensione– Shock
• Esami– Leucocitosi– Rx– TC– angiografia
Terapia
• Supporto• Ischemia mesenterica acuta
– Chirurgia • LE• Rivascolarizzazione• Resezione
• Ischemia mesenterica non occlusiva– eparina/papaverina
Appendicite Acuta
• Processo infiammatorioa acuto dell'appendice
• Infanzia, adolescenza
• Forme– Catarrale
– Flemmonosa
– Gangrenosa
• Quadro clinico
– Addome acuto– Dolore– Nausea– Vomito– Alterazioni alvo– Febbre
• Diagnosi
• Rx• Clisma opaco• Ecografia• TC• leucocitosi
Quadri clinici particolari
• Pelvica• Retrocecale• Sottoepatica• Peritonite• Pediatrica• Anziano• Donna gravida• Associata a tumore
Terapia
Malattia diverticolare del colon
Definizione: estroflessione della mucosa di alcuni tratti dell'apparato digerente
• Fattori di rischio– Età anziana
– Alterata motilità colica
– Indebolimento parete
• Sintomi– Diverticolosi: dolori, flatulenza, alterazioni alvo
– Diverticolite: dolore, alterazione alvo, febbre, disturbi urinari
Complicanze
• Perforazione
• Ascesso
• Fistolizzazione
• Occlusione
• Emorragia
Terapia
• Diverticolosi:– Lassativi– Dieta
• Diverticolite– Digiuno– Antibiotici– Intervento ?
Patologie Maligne del Colon-Retto
• Incidenza: 40/100.000
• Max: >50 anni
Fattori di rischio• Dieta• età 50 anni o più; • storia familiare di tumori del colon o del retto; in
misura minore dell’ovaio, dell’endometrio (utero) o della mammella;
• storia di colite ulcerosa o morbo di Crohn; • alcune malattie ereditarie, quali la poliposi
adenomatosa familiare e il carcinoma colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC; sindrome di Lynch).
• Aspetto Macroscopico
• Vegetante
• Ulcerato
• Infiltrante
• Anulare stenosante
• Sintomi e segni
• Modifica dell’attività intestinale;
• Presenza di sangue (rosso chiaro o scuro) nelle feci
• Rettorragia • Diarrea, costipazione • Tenesmo • Calo di peso • Astenia • Vomito• Perforazione• Occlusione
Diagnosi• Ricerca del sangue occulto nelle feci
• Esplorazione rettale
• Clisma con bario
• Colonscopia
• Biopsia
• ETG, TC torace/addome; RMN
Diffusione
• Locale– Carcinosi peritoneale
• Linfatica• Ematica
– Fegato, polmone
Classificazione di Dukes, mod. Astler-Coller (1954)
Clas. Istologia Sopravv. a 5aa
A confinata alla mucosa o sottomucosa
>90%
B1 invade muscolaris propria >90%
B2 oltre muscolaris propria 70-85%
C1 come B1 con met. linfonodali 45-55%
C2 come B2 con met. linfonodali 45-55%
Trattamento (1)• Chirurgia
• Escissione locale per via endoscopica
• Resezione e anastomosi (Knight-Griffin)
• Resezione e colostomia – Temporanea (Hartmann)– Permanente (Miles)
Trattamento (2)
• Radioterapia
– radioterapia esterna: le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo e orientate sulla zona interessata dal tumore
– radioterapia interna o intracavitaria (retto): la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione o vicino ad essa
• Chemioterapia
Trattamento (3)Stadio 0• escissione locale in endoscopia • resezione nel caso in cui il tumore sia troppo esteso per
essere rimosso mediante escissione locale; • radioterapia interna o esterna.Stadio I• chirurgia per rimuovere il tumore con o senza anastomosi • radioterapia interna e/o esterna.Stadio II• resezione con o senza anastomosi seguita da
chemioterapia e radioterapia; • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da
chirurgia e chemioterapia;
Trattamento (4)Stadio III• resezione con o senza anastomosi seguita da
chemioterapia e radioterapia; • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia
e chemioterapia; Stadio IV• resezione ed exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi
(fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore; • chemioterapia seguita da chirurgia.Cancro del retto recidivante• chirurgia per rimuovere la recidiva• exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato,
polmoni, ovaie) compromesse dal tumore; • radioterapia e/o chemioterapia palliative
Chirurgia della patologia perineale
• Benigne– Emorroidi– Ragadi– Ascessi– Fistole– Prolasso– Rettocele– Incontinenza
• Maligne– Tumori del retto-ano
Emorroidi
DEFINIZIONE
Le emorroidi sono ectasie
del plesso emorroidario,
cioè delle vene che circondano
l‘ano
Anatomia
• Esistono due circoli emorroidari, che determinano anche il tipo di emorroide:– Il plesso emorroidario
interno tibutario della vena porta, localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle valvole di Morgagni
– Il plesso emorroidario esterno tributario della vena cava
Eziologia• Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo
delle emorroidi:• l'età• la costipazione • la diarrea cronica • la gravidanza• gli sforzi prolungati durante le evacuazioni • l'abuso di lassativi
• Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo, anche se le donne sono più a rischio causa gravidanza e parto.
Sintomatologia
• Di solito non causano dolore fino a che non sopravviene una complicanza:• trombosi• Infezione• erosione della mucosa o della cute soprastante • Sanguinamento
• La sintomatologia si aggrava quando le emorroidi prolassano attraverso l'ano: abbiamo edema e spasmo sfinteriale
Classificazione
• I grado: sanguinano ma non prolassano
• II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente
• III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell'ano
• IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all'interno.
Diagnosi
• Clinica
• Rettoscopia
Terapia• Stile di vita: dieta• Terapia medica• Terapia ambulatoriale
– Legatura elastca– Scleroterapia– Crioterapia – Legatura dell’arteria emorroidaria
• Terapia chirurgica– Milligan Morgan– Ferguson– Longo
Ragade anale
Definizione: piccola ferita lacera alla rima anale che può causare dolore, emorragia e/ o prurito
Eziologia
• Le cause dell’insorgenza della ragade anale sono molteplici
• Stipsi
• Gli stati infiammatori della regione anorettale
• La diarrea
• L’ipertono dello sfintere anale interno che ne favorisce la persistenza e la cronicità.
Terapia• La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza terapia
• Terapia medica – Terapie locali e norme igienico alimentari – Riduzione ipertono anale (pomata con nitroglicerina, tossina botulinica)
• Terapia ambulatoriale– Dilatatori anali (applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni)
• Terapia chirurgica – Ragade acuta
• sfinterotomia interna: sezione modulata della parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno.
– Ragade cronica • Fissurectomia: pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita• Sfinterotomia:interna è indicata solo nella presenza di ipertono
Ascessi e fistole perineali
• L'ascesso perianale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano o del retto.
• La fistola perianale (quasi sempre la conseguenza di un ascesso) è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo.
• Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola perianale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti.
• L’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno.
• La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a creare nell’apparato sfinterico.
Classificazione di Parks
Sintomi
• Dolore – ano-perianale che migliora dopo che l'ascesso si è
spontaneamente o è stato aperto chirurgicamente
• Perdite di pus• Febbre• Irritazione della cute perianale (prurito, bruciore)
– Non sempre comunque l'ascesso ano-perianale evolve in fistola (circa il 50%).
Trattamento: ascesso
• La cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica
• L'ascesso va trattato in urgenza, anche ambulatorialmente, mediante incisione e drenaggio
Trattamento: fistola (1)• La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente
chirurgica, prevede • l'individuazione del tramite fistoloso• il drenaggio delle raccolte ascessuali e • l'asportazione radicale del tramite fistoloso
• La fistulotomia:
• consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall’orifizio secondario esterno per raggiungere quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per le fistole inter-sfinteriche semplici.
•
Trattamento: fistola (2)• Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un
setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non riassorbibile nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il drenaggio della fistola che una progressiva sclerosi
• Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche.
• La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell'intero tragitto fistoloso comprendendo alcuni millimetri di tessuto sano circostante.
Complicanze
• Sanguinamento
• Incontinenza a feci e gas generalmente transitoria, regredisce entro 3-4 settimane dall'intervento chirurgico (5-7%)
• Recidiva della fistola anale è descritta in letteratura dal 2-9% dei casi e necessita di reintervento chirurgico.
Malattie infiammatorie intestinali
• Morbo di Crohn
• Rettocolite ulcerosa
Morbo di Crohn
• Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta
• Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente
• Lesioni segmentarie
• Colpisce i giovani
Epidemiologia
• Frequente nei paesi a sviluppo industriale• Triplicata negli ultimi 25 aa• In Italia:
– incidenza 4/100.000 – prevalenza 52/100.000
• 60% dei casi prima dei 35 anni• Tendenza alla familiarità• Fattori di rischio:
– OCP– fumo
Anatomia Patologica
• Nei tratti lesi:– Lesioni segmentarie– Ispessimento parietale, congestione della
sierosa– Ulcere che si approfondiscono fino a provocare
aderenze tra le anse e fistole– Stenosi singole o multiple per esiti cicatriziali
• All’istologia:– Flogosi cronica granulomatosa, granulomi non
caseificati, infiammazione discontinua e transmurale, infiltrati linfocitari
Eziologia
• Sconosciuta– Ipotesi virale– Insulto proveniente dal lume
– Panenterite• Flora batterica• Attivazione di linfociti T• Meccanismi di ipersensibilità ritardata
Malattia eterogenea
• Sedi– Ileale tipica– Digiuno-ileale– Colica– Ileo-colica– Reto-anale
• Forma– Infiammatoria– Perforante– Fibro-stenotica
Sintomi• Periodo prodromico che esita in decorso cronico
con periodi di riaccensione e remissione
• Forma acuta– Simula una appendicite
• Dolore
• Forma cronica• Dolore• Diarrea cronica intermittente, perdita di peso• Sanguinamento rettale• Anemia• Manifestazioni extra intestinali
Complicanze
• Locali– Fistole (enteo-enteriche, enterovescicali, enterocutanee)– Ostruzioni– Lesioni anali
• Sistemiche– Oculari (irite, episclerite)– Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso)– Articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante)– Epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-CA)
Diagnosi
• Quadro clinico
• Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato
• Colonscopia
• Biopsia
Terapia
• Corticosteroidi
• Mesalazina
• Azatioprina, 6 mercaptopurina
• Metronidazolo
• Chirurgia
Rettocolite Ulcerosa
• Malattia infiammatoria cronica del crasso ad eziologia sconosciuta
• Interessa principalmente il retto
• Si estende in senso caudo craniale in modo continuo
• Decorso cronico intermittente
Epidemiologia
• Presente in tutto il mondo• Stabile negli ultimi 25 aa• In Italia:
– incidenza 5/100.000 – prevalenza 65/100.000
• Colpisce giovani adulti (25-40 anni), ma presente in tutte le età (picco a 7° decade)
• Tendenza alla familiarità• Fattori di rischio:
– OCP– Associazione inversa con il fumo
Anatomia Patologica
• Nei tratti lesi:– Componente emorragica– Non ispessimento parietale, superfice edematosa, fragile,
iperemica– Ulcere estese in superficie ma non approfondentisi, aspetto
a bottone di camicia con piccole aree di tessuto sano all’interno, polipi infiammatori
• All’istologia:– Infiammazione confinata alla mucosa e alla sottomucosa,
infiltrato neutrofilo, plasmacellule, macrogafi, eosinofili, alterata struttura ghiandolare con distorsione delle cripte, nelle forme gravi e nel megacolon si estendono in profondità sino alla muscolare dando necrosi ischemica
Eziologia
• Sconosciuta– Ipotesi autoimmune, allergica, molte altre
Malattia eterogenea
• 20% tutto il colon• 40% oltre il sigma• 40-50% limitata al
retto
• il retto è sempre coinvolto
• Sintomi– Sanguinamento– Diarrea– Dolore– Tenesmo– Stipsi– Anemia– Dimagrimento
Decorso clinico• No periodo prodromico
• 75% Intermittente
• 20% Cronico continuo
Complicanze• Locali
– Megacolon tossico• Distension acuta del colon, febbre, disidratazione, squilibri
elettrolitici
– Carcinoma
• Sistemiche– Articolazioni (artrite, sacroileite)– Occhio (irite, episclerite)– Cute (eritema nodoso, piodema gangrenoso)– Albero biliare (colangite sclerosante primitiva,
pericolangite, epatite cronica)
Diagnosi
• Quadro clinico
• Esame feci– Pus, GR, eosinofili– Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio
con pasto baritato
• Colonscopia
• Biopsia
Terapia
• Corticosteroidi
• Mesalazina
• Azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina
• Chirurgia