Contestuale presenza di

trombosi venosa cerebrale

ed ematoma subdurale

Paolo Postorino

UO Neurologia e Stroke Unit

Vibo Valentia

RIUNIONE ANNUALE SIN CALABRIA

T-HOTEL LAMEZIA TERME 08/11/2014

RF, M, 20/02/1984

Paziente affetto da Linfoma di Hodgkin dal 2006, trattato con chemioterapia anche recentemente.

Neuropatia iatrogena degli arti inferiori da circa due mesi

A febbraio 2014, per febbre elevata associata cefalea, viene eseguita presso una divisione di malattie infettive una rachicentesi particolarmente laboriosa

Giunge alla nostra osservazione il 19/02/2014, dopo quasi un mese di cefalea intensa, esacerbata dai mutamenti posturali, particolarmente severa in posizione eretta

EON: nei limiti della norma

Postdural Puncture Headache (I)

Qualunque lesione della dura può provocare la postdural puncture headache (PDPH)

• Puntura lombare diagnostica o terapeutica

• Mielografia

• Anestesia spinale

• “Wet tap” durale

Postdural Puncture Headache (II)

Più frequente nelle giovani donne

Più frequente per l’uso di aghi più grossi

Gli aghi “pencil point” minimizzano il rischio di PDPH

Segni e sintomi di PDPH Cefalea bilaterale, frontale o

retroorbitale, occipitale irradiato alla nuca e può essere pulsante o continuo

Esordio tra 12 e 72 ore

Ortostatica, esacerbata dalla stazione seduta o eretta, migliorata dalla posizione distesa

Frequentemente associata a sintomi vestibolari, cocleari, oculari

Fisiopatologia della PDPH

Il liquor si disperde dal sito di puntura, portando a riduzione della pressione intracranica, con conseguente shift delle strutture intracraniche e trazione dele strutture sensibili al dolore

Trattamento della PDPH (I)

Solitamente autolimitantesi

Durata di pochi giorni

Miglioramento spontaneo dopo riposo a letto ed idratazione

Trattamento della PDPH (II)

Trattamento conservativo

• Riposo a letto

• Idratazione

• Caffeina Teofillina

• Acetaminofene, FANS

RM eseguita di PS il 19/02/2014

… falda sottodurale frontoparietale bilaterale dello spessore massimo di 5 mm …

RM eseguita di PS il 19/02/2014

… falda sottodurale frontoparietale bilaterale dello spessore massimo di 5 mm …

Puntura lombare ed Ematoma

sottodurale

Evenienza molto rara; 1:220000 in una serie di pazienti consecutivi sottoposti ad anestesia spinale

R. Rocchi et al. Neurological Sciences, 2009

Necessità di indagini più approfondite se PDPH si prolunga oltre i 6 – 7 giorni

Fattori di rischio la gravidanza, la disidratazione, le punture ripetute, l’uso di anticoagulanti, l’atrofia cerebrale

Intrapresa terapia antalgica ed idratazione, il paziente riferisce accettabile miglioramento della cefalea. Al terzo giorno di ricovero, nel pomeriggio, durante il sonno, improvviso episodio comiziale tonico – clonico generalizzato, trattato con Diazepam ev in bolo, seguito da infusione lenta Al termine dell’episodio critico il paziente presenta plegia facio – brachiale sinistra; grave paresi arto inferiore sinistro

RM Encefalo 23/02/2014

… aree di restrizione della diffusività in regione parietale destra…

Il grave deficit stenico emisomico sinistro persiste nei giorni successivi, associandosi a esacerbazione della sintomatologia cefalalgica Paziente libero da crisi, in terapia con Levetiracetam Si ripete Esame RM encefalo, completato con studio angio

ANGIO – RM Venosa

… trombosi del seno longitudinale superiore …

Rachicentesi e CVT

Registro computerizzato di 10740 pazienti con stroke

46 CVT; il 19% di questi avevano subito rachicentesi nei 7 giorni precedenti

Tutti i pazienti avevano subito rachicentesi per analgesia o terapia intratecale

Pazienti minori di 45 anni, con almeno una condizione predisponente al tromboembolismo

Guner D. et al, Acta Neurol Belg. 2014 May 17

Kate FP et al., F1000Res. 2014 Feb 11;3:41

Kate FP et al., F1000Res. 2014 Feb 11;3:41

•82% del gruppo “non ostetrico” soffriva di patologia demielinizzante •Nel 70% dei casi trombosi del seno sagittale •È stato proposta, come concausa della trombosi venosa, la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi •I corticosteroidi ad alte dosi agirebbero sia sul riassorbimento del liquor, sia come venodilatatori, facilitando la stasi venosa e, quindi, la trombosi

Canhão P et al. Cerebrovasc Dis. 2005;19(1):53-6

•13 pazienti che hanno subito rachicentesi •Studio doppler del seno retto per valutare le velocità di flusso ematico prima dopo e durante la rachicentesi •Riduzione significativa del flusso, soprattutto subito dopo, dopo 30 minuti e dopo 6 ore

Si aggiunge in terapia EBPM a dosi terapeutiche. Si assiste, nei giorni successivi a miglioramento della cefalea e del deficit stenico emisomico sinistro

Epidural blood patch (EBP)

• single blood patch: 90% successi

• second blood patch: 90% di successi nei non responder

Raramente riparazione chirurgica

Epidural Blood Patch

Trattamento più efficace della postdural puncture headache

Basso tasso di complicanze

Introdotto da Gormley nel 1960

Metodica

Decubito laterale o posizione seduta

Stesso metamero o un metamero sotto il sito di puntura

Ago epidurale (catetere epidurale) 16 o 18 gauge

10-20ml di sangue autologo

Controindicazioni: le medesime della anestesia spinale o epidurale

Meccanismo

Il volume di sangue autologo nello spazio epidurale aumenta la pressione liquorale e riduce la trazione sulle strutture sensitive

Il coagulo ematico nello spazio epidurale sigilla il foro nella dura ed interrompe il gemizio liquorale

•Review Cochrane di 9 studi clinici •Nessuna evidenza a favore di EBP profillattico •Superiorità di EBP versus trattamento conservativo (OR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.76) •Studi a bassa numerosità di pazienti e di outcomes, condotti con metodologia non sempre rigorosa

Epidural Blood Patch

Boonmark P et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1)

STORIA SECONDO RICOVERO

Il 23 ottobre 2014 presenta lombalgia acuta seguita, qualche ora dopo, da parestesie e progressivo deficit funzionale degli arti inferiori EN: slivellamento alla Mingazzini agli arti inferiori; ipoestesia tattile e dolorifica da D5 – D6 bilateralmente

RM Mielica Sagittale 27 /10 / 2014

T1 STIR T2

EBP and blood malignancies

•Traumatic or bloody puncture of the dura may worsen outcome by seeding the CNS with blast cells

Howard SC et al. JAMA 2002;288:2001-2007

•Flow citometry to screen for blast cells in the circulating blood; no evidence of central nervous system involvement of ALL on his last evaluation 3 months following the blood patch.

Mergan ZY et al. Pain Med. 2014 Aug;15(8):1343-5