CONSIDERAZIONI SU CONSIDERAZIONI SU 1.200 1.200

ENDARTERECTOMIE ENDARTERECTOMIE CAROTIDEECAROTIDEE

M.Frego, G.Bianchera, M.A.Scomparin, M.Frego, G.Bianchera, M.A.Scomparin, D.Kontothanassis, F.Pilon, L.Di Cristofaro, D.Kontothanassis, F.Pilon, L.Di Cristofaro,

P.De Zolt, X.KertushaP.De Zolt, X.Kertusha

Università di PadovaUniversità di Padova

11aa Clinica Chirurgica, Direttore: D. D’Amico Clinica Chirurgica, Direttore: D. D’Amico

CASISTICA 1990-2007CASISTICA 1990-2007

1.387 rivascolarizz.cerebro-afferenti - 186 in convenzione con altre ASL - 25 TSAO1.176 carotidi “isolate” operate in C.C.1 PD

di cui 53 in fase di apprendistato

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

Angiografia tradizionaleAngiografia tradizionale

Angiografia digitalizzataAngiografia digitalizzata

solo eco-dopplersolo eco-dopplerangio-RM/TC solo x TSAoangio-RM/TC solo x TSAo

TC + markers di flogosi TC + markers di flogosi (per placca instabile)(per placca instabile)

TAC/RM cerebrale solo per sintomiTAC/RM cerebrale solo per sintomi

TakayasuTakayasu

ARTERIOGRAFIA DIGITALIZZATAARTERIOGRAFIA DIGITALIZZATA x TRONCHI SOVRAORTICIx TRONCHI SOVRAORTICI

INDICAZIONIINDICAZIONI

NASCET, ECST, ACAS, ACST, …NASCET, ECST, ACAS, ACST, …- Stenosi > 60 -70% - Stenosi > 60 -70% Ø in pz. sintomatici Ø in pz. sintomatici - Stenosi > 60 -70% Ø in pz. asintomatici- Stenosi > 60 -70% Ø in pz. asintomatici

- Stenosi > 50% se controlaterale occlusa Stenosi > 50% se controlaterale occlusa - Stenosi < 70% se complicata+sintomi e/o instabile Stenosi < 70% se complicata+sintomi e/o instabile - Kinking almeno ad angolo retto, sintomaticiKinking almeno ad angolo retto, sintomatici

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONICarotide interna occlusa (eccetto 1)Carotide interna occlusa (eccetto 1)Spettanza di vita “limitata” (<2 anni)Spettanza di vita “limitata” (<2 anni)IMA recente (< 3 mesi)IMA recente (< 3 mesi)Ictus recente (< 1-3 mesi)Ictus recente (< 1-3 mesi)TIA < 3 settimane (se TC positiva)TIA < 3 settimane (se TC positiva)Ictus “devastante”Ictus “devastante”Grave demenza senileGrave demenza senile

NON CONTROINDICAZIONINON CONTROINDICAZIONIetà (anche > 90 anni)età (anche > 90 anni)colli “difficili”colli “difficili”controlaterale occlusacontrolaterale occlusaFE<30% FE<30% gravi cardiopatie (+/- rivasc.coronarica)gravi cardiopatie (+/- rivasc.coronarica)

ANESTESIAANESTESIA

Generale (18 iniziali + 12 convertite)Generale (18 iniziali + 12 convertite)

Plessica (1050 pz.)Plessica (1050 pz.)

+ remifentanest (62 pz)+ remifentanest (62 pz)

Peridurale (108 pz.)Peridurale (108 pz.)

1050 BLOCCHI C2-C41050 BLOCCHI C2-C4 1212 convertiti in generale convertiti in generale

+/- Remifentanest+/- Remifentanest + linea arteriosa + linea arteriosa + saturimetro + saturimetro

108 PERIDURALI108 PERIDURALI

TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 690 CEA “open”690 CEA “open”

• 30 sutura diretta (18 iniziali)30 sutura diretta (18 iniziali)• 32 patch vena32 patch vena• 141 patch PTFE141 patch PTFE• 477 patch dacron477 patch dacron• 9 patch poliuretano9 patch poliuretano

472 CEA per eversione472 CEA per eversione 14 Bypass14 Bypass

ISOLAMENTO CHIRURGICO CON ISOLAMENTO CHIRURGICO CON CRITERI DI SICUREZZA !CRITERI DI SICUREZZA !

“ “OPEN” OPEN”

N=690 N=690

DACRON DACRON N=477N=477

PATCH VENA PATCH VENA N=32N=32

DIRETTADIRETTAN=30N=30

PTFE PTFE N=141N=141

EVERSIONE- EVERSIONE- REIMPIANTO REIMPIANTO

N=472 N=472

Mortalità e ictus maggioriMortalità e ictus maggiori 0,95%0,95%

Ictus omolaterali a tre anni 1,0 % Ictus omolaterali a tre anni 1,0 %

Restenosi > 70% a tre anni Restenosi > 70% a tre anni 1,1 % 1,1 %

RISULTATIRISULTATIGLOBALIGLOBALI

COMPLICANZE MINORI (6,3 %)COMPLICANZE MINORI (6,3 %)

Ictus minorIctus minor 0,4 %0,4 %TiaTia 1,3 %1,3 %

nn. cranici defin. nn. cranici defin. 1,1 %1,1 %emorragia emorragia 1,6 %1,6 %cardiologiche cardiologiche 2,0 %2,0 %

RISULTATI IMMEDIATIRISULTATI IMMEDIATI

DATI INTRAOPERATORIDATI INTRAOPERATORI

OPEN + PATCHOPEN + PATCH EVERSIONE EVERSIONE

660 pz.660 pz. 481 pz. 481 pz.

Necessità shuntNecessità shunt 7575 23*23*Tempo interv. (min) 113Tempo interv. (min) 113 91*91*Tempo clamp. (min)Tempo clamp. (min) 51 51 38*38*N° plicatureN° plicature 141 141 - -N° reimpianti proxN° reimpianti prox - - 7474Sangue persoSangue perso (cc)(cc) 125 125 32*32*

* diff. stat.signif.* diff. stat.signif.

Globale su 1.362 CEA complessiveGlobale su 1.362 CEA complessive 0,95% 0,95%

Esclusi 186 operati in altra sede (1.176 CEA) 0,85%Esclusi 186 operati in altra sede (1.176 CEA) 0,85%

Esclusi 53 per fase di apprendistato (1.123CEA) Esclusi 53 per fase di apprendistato (1.123CEA) 0,44%0,44%

500 ultimi interventi500 ultimi interventi 0,0%0,0%

RIDUZIONE DI MORTALITA’ E MORBILITA’RIDUZIONE DI MORTALITA’ E MORBILITA’

RISULTATI IMMEDIATI (30 gg)RISULTATI IMMEDIATI (30 gg)

OPEN + PATCHOPEN + PATCH EVERSIONE EVERSIONE 660 pz.660 pz. 472 pz. 472 pz.

Stroke omolatStroke omolat 44 22Stroke controlatStroke controlat 11 00DecessiDecessi 22 00

Ictus minorIctus minor 1 1 11TIATIA 7 7 11Nervi cranici temp. 22Nervi cranici temp. 22 11 11 “ “ “ “ defin. defin. 5 5 33Ematomi cervicaliEmatomi cervicali 33 55ReinterventiReinterventi 44 55IpertensioneIpertensione 27 27 19 19Ima / angina / aritmieIma / angina / aritmie 6 6 44Degenza (1999-2002)Degenza (1999-2002) 3,2 3,2 2,9 2,9

FOLLOW-UP 3 ANNIFOLLOW-UP 3 ANNI

OPEN + PATCHOPEN + PATCH EVERSIONE EVERSIONE 630 pz.630 pz. 455 pz. 455 pz.

Ictus maggioriIctus maggiori 2 2 2 2Ictus minori, TIA, RINDIctus minori, TIA, RIND 4 4 3 3Decessi correlatiDecessi correlati 2 1 2 1Decessi in assolutoDecessi in assoluto 12 12 5* 5*Restenosi 30-70%Restenosi 30-70% 52 52 27*27*Restenosi > 70%Restenosi > 70% 9 9 4* 4*Reinterventi o stentReinterventi o stent 9 9 3* 3* * diff. stat. signif.* diff. stat. signif.

GRUPPI DI PAZIENTI A GRUPPI DI PAZIENTI A

RISCHIO PIU’ ELEVATO ?RISCHIO PIU’ ELEVATO ?

SENDAJ, JAPAN 2001SENDAJ, JAPAN 2001

CONTROLATERAL CAROTID OCCLUSION OR CONTROLATERAL CAROTID OCCLUSION OR STENOSIS IN 500 CONSECUTIVE PATIENTSSTENOSIS IN 500 CONSECUTIVE PATIENTS

monolat contralatmonolat contralat bilateral contralat bilateral contralat stenosisstenosis occlusion stenosis operated occlusion stenosis operated n=228 n=33 n=76n=228 n=33 n=76 n=81 n=81

tiatia 3 3 1 1 - - 11omolateral stroke 1 omolateral stroke 1 - - - - 33contralateral stroke - contralateral stroke - 1 1 1 1 - -death death - - - - - - 22

Shunt Shunt 4 times more frequent4 times more frequent when contralateral occlusion (p<0,001) when contralateral occlusion (p<0,001)No significant difference in neurological outcomeNo significant difference in neurological outcome

OTTUAGENARI OTTUAGENARI

N=85N=85

Ictus maior Ictus maior 1 1DecessiDecessi 1 1

FOLLOW-UPFOLLOW-UP56 viventi (media 25 mesi)56 viventi (media 25 mesi)29 deceduti (media 47 mesi)29 deceduti (media 47 mesi)

1 ictus omolaterale1 ictus omolaterale

1 ictus controlaterale1 ictus controlaterale

4 cardiache4 cardiache

16 altre16 altre

Shunt 4 volte più frequenteShunt 4 volte più frequenteEtà non è un rischio aggiuntivoEtà non è un rischio aggiuntivoEA giustificata se previsione di vita adeguataEA giustificata se previsione di vita adeguata

TEA CAROTIDEA: POCO PIU’ DI UN DH?Venezia, 30 giugno 1999

TEA CAROTIDEA: POCO PIU’ DI UN DH?Venezia, 30 giugno 1999

COMPLICANZE SUCOMPLICANZE SU

500 PAZIENTI CONSECUTIVI500 PAZIENTI CONSECUTIVI

45% immediate o in I giornata45% immediate o in I giornata95% entro II giornata95% entro II giornata

tutti in paz a rischio specifico o prevedibile tutti in paz a rischio specifico o prevedibile

Possibile selezionare i paz. a rischio più elevato Possibile selezionare i paz. a rischio più elevato EA eseguibile in ricovero “breve” in molti paz.EA eseguibile in ricovero “breve” in molti paz.

RIDUZIONE DEGENZA MEDIARIDUZIONE DEGENZA MEDIA

1992-19971992-1997 5,2 giorni5,2 giorni1998-20021998-2002 3,2 giorni3,2 giorni2003-20072003-2007 2,5 giorni2,5 giorni

ATTUALMENTEATTUALMENTE 4 % degenza in TIPO 4 % degenza in TIPO ~ 90 % dimissione dopo 36-40 ore ~ 90 % dimissione dopo 36-40 ore

EVA-3SEVA-3S 527 randomised patients527 randomised patients

NEJM, 18 oct 2006

CASCAS CEACEA

30-day any stroke & death30-day any stroke & death 9,6 %9,6 % 3,9 % 3,9 % 2,5x2,5x

30-day disabling stroke & death 30-day disabling stroke & death 3,4 %3,4 % 1,5 %1,5 % 2,2x2,2x

6-month any stroke & death6-month any stroke & death 11,7%11,7% 6,1 %6,1 %

……more local complications after stenting and more sistemic more local complications after stenting and more sistemic complications after endarterectomy (NS)complications after endarterectomy (NS)

Trial stopped prematurely for reasons Trial stopped prematurely for reasons of both safety and futility !of both safety and futility !

CONCLUSIONICONCLUSIONI E’ possibile offrire un prodotto “finito” altamente

competitivo anche in centri qualificati di chirurgia generale, grazie ad un continuo perfezionamento tecnico e studi clinici

L’elevato guadagno terapeutico consente di ampliare le indicazioni ed offrire un più ampio beneficio

Tranne la sutura diretta, non sono emerse grosse differenze fra le varie tecniche, contando soprattutto l’esperienza dell’operatore e la qualificazione del centro

L’eversione è più rapida e meno emorragica e sembra presentare minori restenosi severe

Non esistono paz. a rischio troppo elevato per la CEA

La CAS deve confrontarsi con risultati “ottimali” della CEALa CAS deve confrontarsi con risultati “ottimali” della CEA

PROSPETTIVE FUTUREPROSPETTIVE FUTURE

-Caratterizzazione della placca con markers di infiammazione (PCRu, TNFa, IL6, vW, fibrinogeno)

- Valutazione dell’attivazione della protrombina in rapporto alla stenosi e tipo di placca (FpA)

- Caratterizzazione della instabilità di placca con angio-TC (integrazione con eco-doppler) della biforcazione

- Angioplastica +/- stent: risultati migliorabili (?)