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MASSE RENALIMASSE RENALI
Riscontro occasionale con esami radiologiciRiscontro occasionale con esami radiologici (frequente soprattutto per lesioni di piccole dimensioni, parenchima renale (frequente soprattutto per lesioni di piccole dimensioni, parenchima renale
scarsa innervazione nocicettivi)scarsa innervazione nocicettivi)
EmaturiaEmaturia Dolore Dolore (nelle fasi tardive)(nelle fasi tardive)
Massa palpabileMassa palpabile Altri più rari: ipertensione, varicocele, ipercalcemia, Altri più rari: ipertensione, varicocele, ipercalcemia, eritrocitosi, febbreeritrocitosi, febbre
PRESENTAZIONE
MASSE RENALIMASSE RENALI
MASSE MALIGNEMASSE MALIGNE- carcinoma renale- carcinoma renale- carcinoma transizionale- carcinoma transizionale- linfoma- linfoma- metastasi- metastasi- tumori pediatrici- tumori pediatrici
MASSE BENIGNEMASSE BENIGNE- varianti anatomiche- varianti anatomiche- cisti semplici e - cisti semplici e
complessecomplesse- adenoma - oncocitoma- adenoma - oncocitoma- angiomiolipoma- angiomiolipoma
EcografiaEcografia TCTC RMRM
DIAGNOSTICA MASSE RENALI
esame di prima istanza, molto utile nelle cisti renali, rimane di orientamento per le lesioni solide
precisa definizione delle masse cistiche dubbie,migliore definizione delle masse solide, differenziazione e stadiazione
26% lesioni <1 cm60% lesioni 1-2 cm82% lesioni 2-3 cm85% lesioni >3 cm
esame poco affidabile per la ricerca di lesioni inferiori a 3 cm
10% lesioni < 1 cm21% lesioni 1-2 cm52% lesioni 2-3 cm85% lesioni > 3 cm
IVUIVU
NEFROPATIE MEDICHE NEFROPATIE MEDICHE (nefriti glomerulari e tubulointerstiziali)(nefriti glomerulari e tubulointerstiziali)
RADIOLOGIA!
esamiesami laboratoristicilaboratoristici
RUOLO RADIOLOGIARUOLO RADIOLOGIA
IDENTIFICAZIONE, MORFOLOGIAIDENTIFICAZIONE, MORFOLOGIA E SEDE DI LESIONEE SEDE DI LESIONE
DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIFFERENZIALE
Il gioco si fa duro!Un classico!
Cisti sempliciangiomiolipoma con foci adiposi macroscopici (95%)tumori maligni avanzati
Diagnosi di natura
Numerosi segni suggeriscono la diagnosi di massa renale senza assicurarne una attendibile ipotesi di natura(es linfoma, cisti complicate)
Tumori maligni avanzati
DIAGNOSI DI NATURA
Cisti semplici US TC e RM
Angiomiolipoma con foci adiposi
macroscopici (95%)Suggerito all’ecografia necessita di conferma
TC o RM
US TC e RM
QUALE RUOLO ALLA RADIOLOGIA?
INDIRIZZARE AL SUCCESSIVO STEP
ChirurgiaTerapia medica Follow upcon controlli seriati
Tumori maligni (con esclusione di metastasi e linfoma)Adenoma-oncocitoma
Chemioterapia per linfomaAntibiotici per cisti infette/ ascessi con o senza agoaspirato di conferma
Cisti sempliceAngiomiolipoma
Successo con cisti semplici , angiomiolipomi a foci adiposi macroscopici e conSuccesso con cisti semplici , angiomiolipomi a foci adiposi macroscopici e con meno soddisfazione per i tumori maligni avanzatimeno soddisfazione per i tumori maligni avanzatiQuindi...Quindi...
Alcune cisti complesseLesioni molto piccole
LESIONI CISTICHE Classificazione di BOSNIAK
LESIONI SOLIDE DIMENSIONI<1,5 cm indeterminate1,5< X <3 cm> 3cm
•Buona correlazione tra dimensioni delle lesioni e grading istologico.•Carcinomi piccoli hanno nella maggior parte dei casi crescita lenta e bassa capacità metastatizzante•Possono essere lesioni benigne•Concetto di lesioni solide piccole
Classificazione di RobsonClassificazione di Robson
Stadio I: il tumore confinato all'interno della capsula renaleStadio II: il tumore localmente invasivo che si estende attraverso la capsula renale ma rimane confinato nella fascia di Gerota
Classificazione TNMClassificazione TNM
T1 Tumore della dimensione massima di 7 cm, confinato al rene T1a Tumore < 4 cm T1b Tumore > 4 cm e < 7 cm
ANCORA SULL' ECOGRAFIAANCORA SULL' ECOGRAFIA
Carcinoma renale diversi pattern ecografici
IPOECOGENIISOECOGENIIPERECOGENI
Identificazione della massa buona se >1 cmCaratterizzazione ecostrutturale Staging: estensione per contiguità interess. grasso perirenale e fascia di Gerota - - estensione alla vena renale ++ interessamento linfatico +/- metastasi a distanza (solo epatiche) +
Cisti ANECOGENA
TC/RM
– In passato il reperto ecografico di piccola massa iperecogena era considerato diagnostico di angiomiolipoma
– 61% dei piccoli carcinomi renali (< 3 cm) solidi sono iperecogeni nei confronti del parenchima renale adiacente
VS
Angiomiolipoma Carcinoma renale
Falsi negativi ecografici
• Piccole dimensioni• Isoecogenicità• Sede intraparenchimale che
non bozza il profilo• Assenza di clinica
• Aumento sensibilità del color-Power Doppler• Imaging armonico tissutale• Compound imaging• Mezzi di contrasto ecografici
Nuovi strumenti diagnostici
compoundarmonico
COLOR DOPPLERPermette di evidenziare vasi non visibili all’ecografia B-mode (fino ai vasi arciformi)
POWER DOPPLERPermette una più diffusa rappresentazione vascolare in particolare visualizza laUn rene con morfologia a gobba di dromedario dubbia per nodulo solidaavrà una rappresentazione della architettura vascolare regolare
Riconoscimento della
normale architettura
vascolare parenchimale
Pattern 0 Pattern 1 Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4
Pattern RCC Angiomiolipoma Oncocytoma 0 0 0 0 1 0 24 0 2 0 3 0 3 2 2 0 4 24 5 2
Jinzaki e Coll. Radiology (1998)
US diagnosi differenziale
– Lobatura fetaleLobatura fetale– Ipertrofia settaleIpertrofia settale– Labbro ilare prominenteLabbro ilare prominente– Rene “a dromedario”Rene “a dromedario”– Malformazioni renali in genere (p.e. malrotazione)Malformazioni renali in genere (p.e. malrotazione)– Esiti cicatriziali (p.e. pielonefrite cronica)Esiti cicatriziali (p.e. pielonefrite cronica)
FALSI POSITIVIFALSI POSITIVI
Ipertrofia colonna del Bertin Doppio distretto Rene a “dromedario”
Tomografia ComputerizzataTomografia ComputerizzataEseguire uno studio trifasicoEseguire uno studio trifasicoScansioni estese dal profilo diaframmatico alle creste iliacheScansioni estese dal profilo diaframmatico alle creste iliache
- mappatura addominale iniziale- mappatura addominale iniziale- importante per la valutazione densitometrica (cisti)- importante per la valutazione densitometrica (cisti)- calcificazioni- calcificazioni
FASE ARTERIOSA FASE ARTERIOSA O CORTICOMIDOLLAREO CORTICOMIDOLLARE
kVkV: 130 : 130 mAsmAs: 120: 120slice collimationslice collimation: 8 mm 5 : 8 mm 5 mm mmfeed/rot.feed/rot.: 10 mm 7,5 : 10 mm 7,5 mmmmretroreconstr.retroreconstr.: 7 mm (cr-ca) : 7 mm (cr-ca) 4 mm4 mm
kV: 130 mAs: 140slice collimation: 5 mmfeed/rot.: 7,5 mmretroreconstr.: 4 mm (cr-ca)Volume: 120-150 ml (2v peso corporeo)Flow rate: 3-5 ml/secStart delay arterioso: 25-30 sec
- Non utilissima per l’individuazione di lesioni solide- Mappatura arteriosa utile al chirurgo per la nefrectomia laparoscopica-Diagnosi differenziale tra pseudotumori e neoplasie
FASE FASE PRECONTRASTOGRAFICAPRECONTRASTOGRAFICA
kV: 130 mAs: 140slice collimation: 5 mmfeed/rot.: 7,5 mmretroreconstr.: 4 mm (cr-ca)Volume: 120-150 ml (2v peso corporeo)Flow rate: 3-5 ml/secStart delay : 90 sec 120 s
FASE PARENCHIMOGRAFICA O VENOSAFASE PARENCHIMOGRAFICA O VENOSA
La fase più importante nell’identificazioni di lesioni sostitutive
Tumore ipovascolarizzato (tumore papillare)
RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA1 1 T1wT1w gradient-echo sequence trasversale gradient-echo sequence trasversale
T2wT2w tse trasversale o coronale tse trasversale o coronale
2 2 MR angiography, MR venography and MR urographyMR angiography, MR venography and MR urography mediante breath-hold 3D fat-suppressed T1-weighted mediante breath-hold 3D fat-suppressed T1-weighted gradient-echo sequence gradient-echo sequence
Utile apporto nelle cisti dubbie, negli angiomiolipomi classici enella differenziazione carcinoma a cellule chiare con altri tumori
CISTI– La massa renale più comune è la cisti semplice e La massa renale più comune è la cisti semplice e
l’ecografia costituisce il metodo più efficace dal l’ecografia costituisce il metodo più efficace dal punto di vista dei costi per definire e confermare la punto di vista dei costi per definire e confermare la diagnosi di cisti benignadiagnosi di cisti benigna
– Nell’86% dei pazienti con riscontro urografico di Nell’86% dei pazienti con riscontro urografico di massa renale, US e TC eseguite successivamente massa renale, US e TC eseguite successivamente dimostrano la presenza di cisti semplice o assenza di dimostrano la presenza di cisti semplice o assenza di massa; solo nel 5% è presente massa solidamassa; solo nel 5% è presente massa solida
CISTI COMPLICATECISTI COMPLICATE
disomogeneità o iperdensità del disomogeneità o iperdensità del contenutocontenuto
Calcificazioni Calcificazioni SettiSetti Enhecement delle pareti e settiEnhecement delle pareti e setti
Cisti infetta (sovrainfezione o da echinocco)Cisti emorragicaCisti neoplastica
MASSE RENALIMASSE RENALICISTI
Sistema di classificazione TC delle masse renali cistiche in quattro Sistema di classificazione TC delle masse renali cistiche in quattro categoria dalla cisti semplice (cat I e II, sicuramente benigna) categoria dalla cisti semplice (cat I e II, sicuramente benigna) alla cisti probabilmente benigna (cat IIF), alla cisti probailmente alla cisti probabilmente benigna (cat IIF), alla cisti probailmente maligna (cat III) a quella sicuramente maligna (cat IV)maligna (cat III) a quella sicuramente maligna (cat IV)
CATEGORIA DI CATEGORIA DI BOSNIAK BOSNIAK II
(CISTI BENIGNA)(CISTI BENIGNA)
– Parete sottile (non visibile)Parete sottile (non visibile)– Densità liquida omogeneaDensità liquida omogenea– Assenza di enhancement (<15-20 HU)Assenza di enhancement (<15-20 HU)
– Setti sottiliSetti sottili– Sottili calcificazioni delle paretiSottili calcificazioni delle pareti– Cisti < 3cm a contenuto liquido iperdenso Cisti < 3cm a contenuto liquido iperdenso
senza enhacementsenza enhacement
CATEGORIA DI CATEGORIA DI BOSNIAK BOSNIAK IIII
(CISTI AD ELEVATA (CISTI AD ELEVATA PROB DI BENIGNITÀ)PROB DI BENIGNITÀ)
MASSE RENALIMASSE RENALI
CATEGORIA DI CATEGORIA DI BONSIAK BONSIAK IIF IIF
(da follow-up a 6 o 12 (da follow-up a 6 o 12 mesi)mesi)
– Setti sottili numerosi o con minimi ispessimenti lisciSetti sottili numerosi o con minimi ispessimenti lisci– Calcificazioni pareti o setti spessi o nodulatiCalcificazioni pareti o setti spessi o nodulati– Cisti si qualsiasi dimensione a contenuto liquido Cisti si qualsiasi dimensione a contenuto liquido
iperdenso senza enhacementiperdenso senza enhacement
– Calcificazioni spesse o irregolariCalcificazioni spesse o irregolari– Margini irregolariMargini irregolari– Setti spessiSetti spessi– Enhancement contrastografico delle pareti e settiEnhancement contrastografico delle pareti e setti
CATEGORIA DI CATEGORIA DI BONSIAK BONSIAK III III
(circa metà sono (circa metà sono maligne e richiedono maligne e richiedono
escissione)escissione)
– Caretteristiche del IIICaretteristiche del III– Componente nodulare o solidaComponente nodulare o solida
CATEGORIA DI CATEGORIA DI BONSIAK BONSIAK IVIV(cisti maligna)(cisti maligna)
CATEGORIA II DI BONSIAKCATEGORIA II DI BONSIAKTC versus ECOTC versus ECO
• Per la valutazione delle masse renali cistiche di Per la valutazione delle masse renali cistiche di categoria II la TC è migliore dell’ecografiacategoria II la TC è migliore dell’ecografia
• E’ estremamente raro che l’ecografia mostri E’ estremamente raro che l’ecografia mostri segni che suggeriscono la malignità non segni che suggeriscono la malignità non riconoscibili con TC (Bosniak AJR 1994)riconoscibili con TC (Bosniak AJR 1994)
CISTI RENALI IPERDENSECISTI RENALI IPERDENSE
L’elevata densità (50-90 UH) simula massa solidaL’elevata densità (50-90 UH) simula massa solida• Solo il 50% sono anecogene con US (Solo il 50% sono anecogene con US (Silverman et al. Silverman et al. AJR 1994)AJR 1994)• Non certezza di benignità (Non certezza di benignità (Doelle et al. Doelle et al. 1995)1995)Rientrano nella categoria II-F che richiede follow-up (a 6 o 12 mesi) Rientrano nella categoria II-F che richiede follow-up (a 6 o 12 mesi) per assicurare la stabilità (per assicurare la stabilità (Bosniak et alBosniak et al.,Urol Radiol 1991).,Urol Radiol 1991)
DILEMMA DIAGNOSTICO DILEMMA DIAGNOSTICO
CISTI CON ECHI INTERNICISTI CON ECHI INTERNI– Follow-up ecografico in assenza di segni di malignitàFollow-up ecografico in assenza di segni di malignità– Esecuzione di TC se accompagnata da altre caratteristiche di Esecuzione di TC se accompagnata da altre caratteristiche di
malignità (ispessimento parietale, settazioni multiple e spesse, malignità (ispessimento parietale, settazioni multiple e spesse, calcificazioni estese dei setti)calcificazioni estese dei setti)
CISTI CON SETTICISTI CON SETTI– Follow-up ecografico se sottili (< 1 mm)Follow-up ecografico se sottili (< 1 mm)– Esecuzione di TC se sono presenti irregolarità e nodularità Esecuzione di TC se sono presenti irregolarità e nodularità
settali, setti multipli complessi o elementi solidi alla base dei settali, setti multipli complessi o elementi solidi alla base dei setti, a livello della parete cisticasetti, a livello della parete cistica
APPROCCIO ALLE CISTI RENALI APPROCCIO ALLE CISTI RENALI COMPLESSE DIAGNOSTICATE CON COMPLESSE DIAGNOSTICATE CON
ECOGRAFIAECOGRAFIA
CISTI CON CALCIFICAZIONICISTI CON CALCIFICAZIONI– Follow-up ecografico se le calcificazioni sono sottile ed isolateFollow-up ecografico se le calcificazioni sono sottile ed isolate– Esecuzione di TC se sono spesse, irregolari o polimorfeEsecuzione di TC se sono spesse, irregolari o polimorfe
CISTI CON NODULARITA’ PARIETALICISTI CON NODULARITA’ PARIETALILa TC è necessaria in quanto vi è elevata probabilità di malignitàLa TC è necessaria in quanto vi è elevata probabilità di malignità
APPROCCIO ALLE CISTI RENALI APPROCCIO ALLE CISTI RENALI COMPLESSE DIAGNOSTICATE COMPLESSE DIAGNOSTICATE
CON ECOGRAFIACON ECOGRAFIA
CASO CLINICO DI RENE MULTICISTICO•paziente adulto•masse addominali•insufficienza renale ingravescente•autosomico dominante a penetranza incompleta•associato a cisti epatiche
Rene multicisticoCongenitoInfanziaAtresia vie urinarieinvoluzione
FREQUENTIFREQUENTI Riscontro autoptico in più del 50% dei casiRiscontro autoptico in più del 50% dei casi
ALTA PROBABILITÀ ALTA PROBABILITÀ DI MALIGNITÀDI MALIGNITÀ Il carcinoma renale rappresenta l'85% delle Il carcinoma renale rappresenta l'85% delle
lesioni solide renalilesioni solide renali (AJR 2004; 182:551-557)(AJR 2004; 182:551-557)
RARAMENTE METASTASIRARAMENTE METASTASI In molti studi documentata la scarsa tendenza alla In molti studi documentata la scarsa tendenza alla metastatizzazione dei piccoli carcinomi renali <3 metastatizzazione dei piccoli carcinomi renali <3 cm cm (2.5%)(2.5%)
VELOCITÀ DI CRESCITÀVELOCITÀ DI CRESCITÀMOLTO BASSAMOLTO BASSA
<0.35 cm/aa media e 0-1,10 cm/aa<0.35 cm/aa media e 0-1,10 cm/aa
(Bosniak et al.1995)(Bosniak et al.1995)
DIMENSIONIDIMENSIONILa prevalenza della benignità varia con La prevalenza della benignità varia con le dimensioni del tumore 25% se < 3cm, le dimensioni del tumore 25% se < 3cm, 30% se <2 cm, 44% se < 1cm 30% se <2 cm, 44% se < 1cm (Radiology 2006;240:6-22)(Radiology 2006;240:6-22)
75% adenomi-oncocitomi, 18% angiomiolipoma. Adenoma considerato “adenocarcinoma a basso potenziale metastatico”
LESIONI BENIGNELESIONI BENIGNE
MASSE RENALI SOLIDE PICCOLEMASSE RENALI SOLIDE PICCOLE
QUINDI…QUINDI…
Piccole masse renali solide indeterminate (<1,5 cm) giustificato follow-up fino ai 2 cm
Spesso sono cisti non diagnosticate. Spesso sono cisti non diagnosticate. Avanzamenti di risoluzione della Tc e Avanzamenti di risoluzione della Tc e uso di power-Doppler con l'ecografia o uso di power-Doppler con l'ecografia o della doppia armonica possono aiutare. della doppia armonica possono aiutare. Comunque rimane cheComunque rimane che lesioni <1,5 cm cm non richiedono ulteriori studi o follow up se non in presenza di fattori di rischio precedente tumore renale
Piccole masse renali >2 cm sicuramente caratterizzate come solide, senza grasso, devono essere resecate, per lo più con chirurgia conservativa
Se controindicazioni generali a Se controindicazioni generali a chirurgia o rischi di insufficienza chirurgia o rischi di insufficienza renale possibile follow-up con TC. renale possibile follow-up con TC. Rapida crescita comporta chirurgia.Rapida crescita comporta chirurgia.
““Wait and see” appropriato specie per masse renali molto piccole e asintomatiche Wait and see” appropriato specie per masse renali molto piccole e asintomatiche in pazienti anzianiin pazienti anziani
PAZIENTI GIOVANI E SANIPAZIENTI GIOVANI E SANI
• Ecografia mirata per diagnosi di cisti sempliceEcografia mirata per diagnosi di cisti semplice• Se eco non diagnostica TC prima e dopo mdc Se eco non diagnostica TC prima e dopo mdc
(valutazione contrast enhancement)(valutazione contrast enhancement)• Se non c’è enhancementSe non c’è enhancement Stop Stop• Se c’è enhancementSe c’è enhancement Follow-up a 6 mesi, 1 Follow-up a 6 mesi, 1
anno e ogni anno per monitorare crescitaanno e ogni anno per monitorare crescita• Se crescita fino a 2 cmSe crescita fino a 2 cm resezione con resezione con
chirurgia conservativachirurgia conservativa
ADENOMA – no diagnosiADENOMA – no diagnosiAdenoma, lesione solida, considerato “adenocarcinoma a basso potenziale Adenoma, lesione solida, considerato “adenocarcinoma a basso potenziale
metastatico”, capsulata, < 3 cm omogeneo nel suo contesto. Origina come il metastatico”, capsulata, < 3 cm omogeneo nel suo contesto. Origina come il carcinoma renale classico dalle cellule del tubulo contorto prossimale, non è carcinoma renale classico dalle cellule del tubulo contorto prossimale, non è differenziabile alla diagnostica per immagine, ma vi sono dubbi anche dal differenziabile alla diagnostica per immagine, ma vi sono dubbi anche dal punto di vista istologico.punto di vista istologico.
• ECOGRAFIA: omogeneo, lievemente più ecogeno del parenchima renale, ECOGRAFIA: omogeneo, lievemente più ecogeno del parenchima renale, in sede capsulare. Aspetto doppler:distorsione architettura vascolare in sede capsulare. Aspetto doppler:distorsione architettura vascolare
• TAC: omogeneo con margini ben definiti e densità ipo o ipervascolare.TAC: omogeneo con margini ben definiti e densità ipo o ipervascolare.
Alcuni adenomi con aspetto istologico caratterico sono chiamati Alcuni adenomi con aspetto istologico caratterico sono chiamati oncocitomi, e se di grosse dimensioni presentano una cicatrice oncocitomi, e se di grosse dimensioni presentano una cicatrice stellata centrale ipodensa. Necrosi, emorragie e calcificazioni sono stellata centrale ipodensa. Necrosi, emorragie e calcificazioni sono rare.rare.
ONCOCITOMI – diagnosi rischiosa
ANGIOMIOLIPOMA – nel 95% diagnosi Lesione amartomatosa composta da tessuto adiposo, tessuto muscolare liscio e vasi con pareti spesse. Hanno un a prevalenza di circa 0,01%, sono benigni ed asintomatici.Dal 60-80% delle lesioni superiori a 4 cm da sintomi soprattutto da emorragia di piccoli aneurismi intralesionali.Associati alla sclerosi tuberosa in cui, seppur multipli, rimangono piccoli.
Radiology 2002;225:78-82
– Rarissima la presenza di grasso macroscopico in altri tumori renali maligni (il Rarissima la presenza di grasso macroscopico in altri tumori renali maligni (il carcinoma raramente ma in associazione a calcificazioni). Quindi se la Tc ci carcinoma raramente ma in associazione a calcificazioni). Quindi se la Tc ci permette di calcolare zone di densità del grasso (<-10 UH) possiamo permette di calcolare zone di densità del grasso (<-10 UH) possiamo diagnosticare con elevata accuratezza un angiomiolipoma.diagnosticare con elevata accuratezza un angiomiolipoma.
– Il 5 % di angiomiolipomi non presenta grasso macroscopico (solo Il 5 % di angiomiolipomi non presenta grasso macroscopico (solo microscopico o tessuto adiposo immaturo)microscopico o tessuto adiposo immaturo)
US : più frequentemente iperecogena con attenuazione del fascio posteriore; In alcuni casi più rari, per scarsa componente adiposa, è iso od ipoecogeno
TC/RM: densitometria o segnale disomogenea con foci di adipe macroscopico
Tumori maligni primitiviTumori maligni primitivi Carcinoma renale o tumore di Grawitz o ipernefroma (90%)Carcinoma renale o tumore di Grawitz o ipernefroma (90%) Nefroblastoma o tumore di WilmsNefroblastoma o tumore di Wilms Tumore della pelvi renale (transizionale o squamoso)Tumore della pelvi renale (transizionale o squamoso)
UICC UICC 1. Clear cell carcinoma 70-80%2. Papillary cell carcinoma 15%3. Chromophobe cell carcinoma 5%4. Collecting duct carcinoma 1%5. Unclassified carcinoma
WHO classification of renal carcinomaWHO classification of renal carcinoma 1. Renal cell carcinoma1. Renal cell carcinoma1-1 Clear cell carcinoma1-1 Clear cell carcinoma1-2 Granular cell carcinoma1-2 Granular cell carcinoma1-3 Chromophobe cell carcinoma1-3 Chromophobe cell carcinoma1-4 Spindle cell carcinoma (sarcomatoid 1-4 Spindle cell carcinoma (sarcomatoid carcinoma)carcinoma)1-5 Cyst-associated renal cell carcinoma1-5 Cyst-associated renal cell carcinoma1-5-1) Renal cell carcinoma originating in a 1-5-1) Renal cell carcinoma originating in a cystcyst1-5-2) Cystic renal cell carcinoma1-5-2) Cystic renal cell carcinoma1-6 Papillary renal cell carcinoma1-6 Papillary renal cell carcinoma2. Collecting duct carcinoma2. Collecting duct carcinoma
CARCINOMA RENALEil grande simulatore!!
2% tutti tumori e 85% dei primitivi renali,2% tutti tumori e 85% dei primitivi renali, 3:1 uomo 3:1 uomo
Fumo
Metalli pesanti (pb,cd,zn)
Fenacetina
Genetica (familiarità e forme ereditarie,sclerosi tuberosa e sindrome di Von Hippel Lindau)
Derivati petrolio
Malattia cistica
Giallastro (tubulo prossimale/cell chiare)
Aree di necrosi emorragia
In parte apparentemente limitato ha numerose propaggini e spesso foci satelliti
ematuria
Trombo neoplasticomts
Varicocele a sinisitra
Ipertensione (anche da compressione)
renina EPO eritrocitosi
PTH Ca
ProlattinaCorticosteroidiGnh
pirongene
febbre
Crescita volumetrica
Massa palpabile infiltrante
ANGIOLIPOMAANGIOLIPOMA massa delimitata con massa delimitata con presenza di grasso macroscopico e presenza di grasso macroscopico e microscopico (microscopico (miolipoma,lipoma). Circa il 5% è atipico e non contiene grasso macroscopico.
ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA cellule chiare contiene cellule chiare contiene grasso, quindi la Rm mediante il Chemical grasso, quindi la Rm mediante il Chemical Shift (phase in ed out) può evidenziare Shift (phase in ed out) può evidenziare questa presenza. Quindi solo il grasso questa presenza. Quindi solo il grasso macroscopico è suggestivo per macroscopico è suggestivo per angiomiolipoma, non il grasso cellulare. angiomiolipoma, non il grasso cellulare.
Alcuni casi di grasso nei tumori di Wilms J Comput Assist Tomogr 1981; 5:851-854
Un caso di oncocitoma inglobante grasso del seno renale
AIR 1990; 154: 307-308
Ricordare la rara possibilità di un liposarcoma o teratoma
Adenocarcinoma che infiltra inglobando il grasso perirenale
AJR 1991; 156:871.
Caso di grasso in un adenocarcinoma con foci di metaplasia ossea e presenza di grasso e calcificazioni. Se ci sono calcificazioni non è un angiomiolipoma
Radiology 1993; 188: 429.Radiology 1993; 188: 427–428
Attenzione!
Solo i carcinomi a cellule chiare hanno grasso intracellulare,non gli altri istotipi
Il 5% degli angiomiolipomi non contiene grasso maturo e lacune adipose macroscopiche Radiology 2004;230:677-684
MR - CHIMICAL SHIFTMR - CHIMICAL SHIFT
IN-PHASE OUT-PHASE
La presenza di abbattimento nella fase-out permette con buona probabiltà di escludere La presenza di abbattimento nella fase-out permette con buona probabiltà di escludere che sia un oncocitoma o un K a cellule transizionali. Potrebbe essere un che sia un oncocitoma o un K a cellule transizionali. Potrebbe essere un angiomiolipoma od un adenocarcinoma.. Il grasso macroscopico depone per angiomiolipoma od un adenocarcinoma.. Il grasso macroscopico depone per angiomilipoma, calcificazioni per adk.angiomilipoma, calcificazioni per adk.
Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo MR imagesRadiology 1997; 205: 103.
ANGIOMIOLIPOMI A BASSO ANGIOMIOLIPOMI A BASSO CONTENUTO ADIPOSOCONTENUTO ADIPOSO
Il chemical shift della risonanza non è utile per la diagnosi differenziale tra angiomiolipoma e adk. Serve la Tc.
Enhancement omogeneo (obsservato nel 79% degli AML vs 5% dei RCC) e prolungato enhancement pattern +/- 20 HU (observato nel 58% degli AML vs 10% dei RCC) è un buon predittore per la differenziazione di AML con poco grasso da RCC con valore predittivo positivo and negativo per AML di 91% (10 di 11 tumori) and 87% (61 di 70 tumori).
Altri fattori non significativi da un punto di vista statistico possono dare valore aggiuntivo:
Sesso maschile ( 3:1 per RCC e 1:1 per AML)Calcificazioni seppure non frequenti nel RCC non è mai presente nell’AMLDensità nella fase precontrastografica: se superiore a quella renale è più probabile sia un AML (nel 50% degli AML e nel 10 % dei RCC)Densità contrastografica nella fase arteriosa (30 s) <115 HU e di <56 HU nella fase escretrice precoce (120-150 s) è più suggestivo di AML
TC con fase arteriosa a 30 sec e venosa a 120 s
Radiology 2004;230:677-684
TC precontrastografica
Iperdensa relativamente al parenchima renale
TCFase contrastografica
enhacemente omogeneo55 Hu nella fase arteriosa 50 HU nella fase escretoria precoce
Prolungato persistenza del contrasto
ANGIOMIOLIPOMA
TC precontrastografica
Isodensità relativamente al parenchima renale
TC fase contrastografica
Enhancement eterogeneoEnhancement arterioso di 135 HU e 110 HU nella fase escretrice precoceDiminuizione della densità di 20 HU (early washout enhancement pattern)
CARCINOMA A CELLULE CHIAREIl carcinoma papillare e cromofobico mantengono il rapido washout ma presentano invece densitometria più omogenea ed enhacement più basso (AJR Am J Roentgenol 2002)
TC precontrastografica
Isodensità relativamente al parenchima renaleCalcificazioni
TC fase contrastografica
Enhancement omogeneoEnhancement arterioso di 33 HU e 58 HU nella fase escretrice precoceEnhacement gradulmente crescente
CARCINOMA A CELLULE CHIARE
ASPETTO INFILTRANTE ASPETTO NODULIFORME
Circoscritto e rotondeggiante crescita espansiva radiale comprime e distorce (i calici e il margine del rene). Ha unapseudocapsula
Diffusione tubulo-intestiziale nel parenchima con margini poco definiti aumento delle dimensioni complessive del rene senza alterazioni importanti della morfologia.Si diffonde nel seno e nei calici senza distorcerli spesso invade il grasso periferico mantenendo la configurazione complessiva del rene
MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI
MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI
Carcinoma renale (6%) Sottotipo adenocasarcoma o a “spindle cells”Raramente anche il più comune K a cellule chiare
Carcinoma della pelvi renale transizionale
squamoso
Malattie linfoproliferativelinfomaleucemiaPlasmocitoma extramidollare
Malattie infiammatoriePielonefrite battericaPielonefrite xantogranulomatosaMalacoplachia
Metastasi N polmonare
Sarcoma (1%)
N. pediatriche
Tumore mesoblasticoTumore rabdoide
Tumore primitivo neuroectodermicoRaramente il t. di Wilms
Carcinoma midollare e dei dotti collettori (1-2%)
MALATTIE INFILTRATIVE INFIAMMATORIE
Patologie come glomerulonefriti e nefriti interstiziali noninfettive possono alterare la densitometria del parenchima renale solitamente senza incorrere in dubbi con patologie tumorali
Insufficienza renale da shock ipotensivo
Dubbi diagnostici possono incorrere in alcuni casi di
pielonefrite acutapielonefrite xantogranulomatosamalacoplakia renale
CLINICA!!dolore, febbre, piuria, ematuria, cultura urinaria...
MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI
PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSAInfezione cronica batterica in paziente con ridotta risposta immunitaria locale a livello renale con formazione di xantogranulomi ricchi di macrofagi e lipidi
tipicamente la lesione avanza sostituendo il parenchima renale
più frequente in donne di mezza età
CLINICA! Febbre e dolore lombare ricorrente
70% associazione con calcolosi
MASSE RENALI DIFFUSE ED INFILTRANTI
LINFOMA RENALE DA DIFFUSIONE SISTEMICAIpodensa (ipovascolare) ed omogenea, adenopatia nel 50% dei casi. Possibile degenerazione cistica postchemio
10%–20% 60% 25%–30%
Estensione da Bulky retroperitoneale, postchemio fibrosi importante
Transcapsulare o dal retroperitoneo
20%
Sempre bilaterale, aumento volume renale, buona funzionalità renale, può sfuggire
POSSIBILI: eterogeneità da emorragIe, necrosi, degenerazione cistica e calcificazioni
TOMOGRAFIACOMPUTERIZZATA
Fase arteriosa
Fase venosa
RISONANZA MAGNETICA
T1 T2
T1 fatsatcon mdc MIP
angio-RM
MTS DA NEOPL POLMONARE
CARCINOMA TRANSIZIONALE
CARCINOMA RENALE
SEPPUR RARAMENTE IL LINFOMA PUÒ ESSERE SIMULATO DA ALTRI PROCESSI NEOPLASTICI
TUMORI MIDOLLARI•1%–2% dei tumori renali
•Assai aggressivi con metastasi precoci
•Aspetto infiltrante con centro nella midollare ed estensione alla corticale e seno renale
Carcinoma dei dotti collettori di Bellini Carcinoma midollare
Giovani <40 aaneri con anemia falciforme
Eta media 55 aa
TUMORI DELLA PELVI RENALE
TRANSIZIONALE 90% dei tumori della pelvi
SQUAMOSOassociazione a calcoli che hanno determinato metaplasia squamosa di derivazione flogistica
DA RICORDARE
lesioni distruttive infiltrative
tumorale
infettiva
Alla base della diagnosi
differenziale è la CLINICA
storia di febbre ed infezioni ricorrenti,
piuria, cultura urinaria
Immagini radiologiche non sono specifiche ma possono suggerire la diagnosi
Massa che occupa la pelvica o seno renale ad estensione ilifuga verso la midollare e corticale in pazienti anziani
Carcinoma transizionale
Lesione infiltrante con isocentro parapielicoIn paziente nero con anemia falciforme
Carcinoma midollare
Lesione bilaterale con estesa linfoadenopatiaed estensione perinefrica
Linfoma