COMPLICANZE CHIRURGICHE INTESTINALI IN CORSO DI

CHEMIOTERAPIA

Riunione del Gruppo Chirurgico Oncologico (GICOP), Rimini 19 maggio 2006

Elena CarrettoClinica Chirurgica Pediatrica

Università di Padova

Appendicite

Emorragie intraaddominali (linfomi)Invaginazione

Volvolo Ostruzione biliare

Occlusioni intestinali

Ascessi epatici o spleniciRottura della milza

Complicanze della CT intraperitoneale

TifliteColecistitePancreatiteGastrite

INDICATIONS FOR SURGICAL INTERVENTION FOR GASTROINTESTINAL EMERGENCIES IN CHILDREN RECEIVING

CHEMOTHERAPY

CC Silliman et al. Cancer 1994

1090 bambini trattati per tumore in 8 anni

68 hanno presentato un quadro addominale preoccupante

19 terapia chirurgica

49 terapia medica

7 sospetta appendicite

4 appendicite acuta (appendicectomia)

1 perforazione ileale (resezione-anastomosi)

2 ndp (appendicectomia)

5 sospetta tiflite

4 tiflite (emicolectomia destra con ileostomia terminale)

1tiflite (laparotomia diagnostica)

4 occlusione intestinale

4 adesiolisi

3 massa

1 perforaz. del sigma con ascesso (resez sigmoidea e colonstomia)

1 ascesso appendicolare (appendicectomia)

1 invaginazione (resezione-anastomosi)

TERAPIA CHIRURGICA (19)

28 ileo adinamico

8 gastroenterite

6 stipsi

3 enterocoliti

2 esofagiti

1 sepsi

1 meningite

TERAPIA MEDICA (49)

TIFLITE Enterocolite necrotizzante, enterocolite neutropenica, sindrome ileociecale

• Infiammazione necrotizzante della regione ileo-ciecale, a volte del colon ascendente, in pazienti con tumore chemiotrattati

• Da moderata auto-limitante infiammazione del cieco a fulminante necrosi della parete intestinale con perforazione

POPOLAZIONE A RISCHIO

• Bambini in CT per tumore ematologico osolido

• post trapianto di midollo• Pz con HIV

PATOGENESI

• CT: distruzione della barriera mucosa• Azione diretta sulla mucosa (GI maggior rischio)• Azione antiproliferativa previene la riparazione

• Immunosoppressione/traslocazionebatterica:

• microorganismi della superfice migrano nella sottomucosa colonizzandola circolo

• E coli, klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeurginosa

Colonie batteriche traslocate nella sottomucosa

• Caratteristiche locali (cieco):• Relativo ridotto apporto ematico• Ridotto drenaggio linfatico• Elevata distensibilità

ANATOMIA PATOLOGICA

• Cieco, ileo, colon ascendente

• Ispessimento della parete

• Emorragie intramurali (trombocitopenia)

• Ulcere/necrosi mucosa

• “masse” di batteri G(-)

• Assenza di risposta infiammatoria

Neutropenia (<500/microL)

Dolore addominale

Febbre

CLINICA

– Febbre– Dolore addominale– Distensione addominale– Resistenza addominale (+ o – localizzata)– Nausea, vomito– Diarrea, spesso acquosa, anche ematica– Inizia alcuni giorni (7) dall’inizio della neutropenia

e predilige la fase di induzione

• DD:– Appendicite acuta– Invaginazione

Diagnosi strumentale

• RX AB: – distensione tenue e cieco con ispessimento delle

anse– aria libera (perforazione)

• US/TAC: cieco/colon edematoso, pareti ispessite,flogosi del grasso pericolico, pneumatosi

Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7

33 LLA

17 LMA

12 NBL

8 Linfoma

6 Ewing-PNET

4 Tumori SNC

3 Osteosarcomi

3 RMS

2 Wilms

4 altro

(9 BMT)

INC (pz. con tumore): 2.6% (83/3171)

INC (leuc-linf): 3.3%

(durata mediana 13 gg)Dolore addominaleFebbreResistenza addominaleDiarreaVomito nauseaStipsi

EMOCOLTURE + 8%E. Coli, Klebsiella, Enterococcus, Staphilococcus, Streptococcus

COPROCOLTURE + 20%Clostridium difficile

NB: il 12% dei pz. non erano neutropenici

Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7

CLINICA

ECOGRAFIA

Valutare lo spessore della parete

TAC

Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7

IMAGING

99 episodi trattati conservativamente:Antibiotici (vancomicina + tobramicina + ceftazidime + meropenem)DigiunoNPTSNG

4 episodi trattati chirurgicamente:3 emicolectomia1 laparoscopia esplorativa

Mortalità: 2%

Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7

TERAPIA

• Età > 16 anni• Farmaci

• G-CSF e Topotecan• Topotecan e Idarubicina• Ciclofosfamide e Idrocortisone• Ciclofosfamide e Methotrexate• Ciclofosfamide e Carboplatino• Carboplatino e Methotrexate

Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7

FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI TIFLITE

• Durata della neutropenia• Spessore di parete valutato all’eco• Febbre• Resistenza addominale

Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7

FATTORI ASSOCIATI ALLA DURATA DELLA TIFLITE

Come distinguere una tiflite da una appendicite?

SPECIAL CONSIDERATIONS FOR THE NEUROLOGICALLY AND IMMUNOLOGICALLY IMPAIRED CHILD

DD Bensard et al. Seminars in Ped Surg 1997

Symptom/Finding Typhlitis Appendicitis

Malignancy ALL/AM L Common No association

Chemotherapy Induction Common No association

Symptoms Nausea/vomiting Common CommonDiarrhea Common UncommonFever Common Uncommon

Physical findings Abdominal distension Common UncommonRight-lower-quadranttenderness Common CommonDiffuse tenderness Common UncommonNeutropenia Common Common

Radiographic findings Ileus Common CommonPneumatosis intestinalis Common UncommonCecal compression Uncommon Common

APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS

MJ Hobson et al. JPS 2005

486 bambini (1 – 18 aa) trattati per tumore ematologico

INC tiflite = 1,7 % (8/486)INC appendicite = 1,5% (7/486)

APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS

MJ Hobson et al. JPS 2005

APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS

MJ Hobson et al. JPS 2005

APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS

MJ Hobson et al. JPS 2005

La TAC è risultata diagnostica in tutti i pz.con tiflite ma solo in 2 con appendicite

APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS

MJ Hobson et al. JPS 2005

APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS

MJ Hobson et al. JPS 2005

Febbre

Diarrea

TAC +

TIFLITE

L’appendicite spesso si presenta in modo atipico

Non vi è morbidità o mortalità legata all’intervento

C’è un ruolo per la laparoscopia?

Laparoscopy Assists Surgical Decision Making in Infant WithNecrotizing Enterocolitis

A. Pierro et al., JPS June 2004:902-906

• NEC sospetta, non perforata, resistente alla terapia medica (pz critici)

• Visualizzazione dell’intestino scelta del trattamento chirurgico più adatto

• Evita laparotomia in fase acuta• Esclusione necrosi intestinale

DA RICORDARE

• Appendicite e tiflite hanno la stessa incidenza nei bambini oncologici

• La clinica è spesso sovrapponibile

• All’imaging va ricercato l’ispessimento della parete ciecale, l’edema pericecale e la pneumatosi. L’ecografia è l’esame di prima battuta.

• La TAC può dirimere i casi dubbi

• La laparoscopia può essere utilizzata in casi selezionati.

grazie

INDICAZIONI ALLA LS DIAGNOSTICA IN ONCOLOGIA

TIFLITE / APPENDICITE

4% delle tifliti ha ispessimento appendicolare (Mc Carville Pediatr Radiol 2004)

Appendicite in pz. leucemico Skibber Ann Surg ‘87 (DD chirurgica!!!)Chen Surgery ‘63Kim J Int Med ’93………

Intervento precoceAlto tasso di perforazione (Angel JPS 1992)

Terapia• Digiuno e NPT• trasfusioni• Antibiotici a largo spettro : cefalo di III,

aminoglicoside, vancomicina (Schlatter JPS 2002) • Chirurgia (per le complicanze maggiori)

– emicolectomia, ileostomia o colostomia• Mortalità:>50%• 2/3 sono a rischio di recidiva a un nuovo ciclo CT• Profilassi con gentamicina per os

TIMING CHIRURGICO:

PERFORAZIONE?TIFLITE O APPENDICITE?

INDICAZIONI ALLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

• Addome acuto (Aderenze, Patologia annessiale, Appendicite, Cisti dell’uraco, Linfoadenopatia, Infarto mesenterico)

• Sanguinamenti G-I• Sospetto Crohn• Traumi addominali• Biopsie

Zitsman, Pediatrics 2003

A. Pierro, et al.London, England

JPS June 2004:902-906

Conclusioni• Nessuna letteratura sull’indicazione alla

laparoscopia nella tiflite• Patologia medica• Gold standard diagnostico: TAC

• INDICAZIONE (?): quadro di Appendicite acuta in paziente neutropenico “chirurgico” in cui non TAC e/o US non sono stati dirimenti– Vantaggi LS– Diagnosi misconosciuta di tiflite (Schlatter JPS 2002)

TIFLITE LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA

?

TIFLITE LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA

?

• Appendiciti (inc = popolaz generale)• Emorragie intraaddominali (linfomi addominali,

gastrite emorragica)• Invaginazione• Volvolo • Ostruzione biliare• Occlusioni intestinali • Tifliti • Colecistite• Pancreatiti• Ascessi epatici o splenici• Rottura della milza• Complicanze della CT intraperitoneale

– Catetere (lesioni ai visceri, infezioni)– CT (dolore, aderenze)

Segni di peritonismo all’E.O.

Pneumatosi intestinale all’RX

Malattia chirurgica addominale acuta

Diagnosis No.Acute massive Gl hemorrhage 10

Peptic ulcer 2 Fungal ulcers of small bowel 3 Liver hemorrhage 4 GVHD + volvulus 1

Biliary Tract Disease 4 Acalculous cholecystitis 2 Gangrene of GB 1 CBD obstruction with sepsis 1

Typhlitis 3 Appendicitis 1 Fungal abscesses of liver or spleen 1 Acute hemorrhagic pancreatitis 1 Hemorrhagic necrosis of bladder 1 Perirectal/pelvic abscess 1 Exploratory celiotomy with 3 Abdominal abscesses 1 Acute bowel obstruction 1

Total patients 26

34Total1Cystoscopy and fulguration

1Relieve.biliary obstruction

1Subtotal pancreatectomy

1Drain subphrenic abscess

1Drain pelvic/perirectal abscess

1Cecostomy

1Appendectomy

1Volvulus repair

2Splenectomy

2Repair bleeding peptic ulcer

2Colostomy

2Subtotal colectomy

3Celiotomy with liver/tumor Bx

4Cholecystostomy

4Repair of liver laceration

7Small bowel resection

No.Procedure

THE ACUTE ABDOMEN IN THE IMMUNOLOGICALLY COMPROMISED CHILD

RT Schaller et al. JPS 18 (6), 937-44, 1983