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Come leggere e interpretare la

Letteratura Scientifica

E fornire al pubblico Informazioni Appropriate sui farmaci

ECM 2010

YOUR LOGOCome leggere e interpretare la Letteratura Scientifica….

ECM 2010

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Introduzione alla Evidence-based Medicine (o Practice)

Paolo Baldo

ECM 2010 3

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Di cosa parleremo:

COME LEGGERE E INTERPRETARE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

UDINE, 20 E 27 FEBBRAIO 2010ECM 2010

Le Origini e la Filosofia della Evidence-based

Medicine (o practice )

Rendere attuabile la EBM, la lettura critica

(critical appraisal)

Come cercare: come formulare un quesito

“Answerable” (rispondibile)?

Proposta di lettura e introduzione alla prossima giornata

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Evoluzione

I cambiamenti ci sembrano ovvi?1

FAQs….

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EVOLUZIONE DELLA SPECIE

SISTEMI INFORMAZIONI

’ 70 I diritti alla cura e le risorse non possono essere lasciati o concessi a caso

’ 80 L’economia dei sistemi sanitari è incompatibile con una gestione incontrollata delle risorse

’ 90 Nascita della EBMPeso economico delle malattie, validità delle cure e terapie, qualitàdelle informazioni

Informazione Passiva

Era dei Sistemi assistenziali

Era della Information-Technology

Impatto di Internet, della mail, delle risorse online

Quality Assessment

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EVOLUZIONE DELLA SPECIE

OLD WORLD NEW WORLD

Old world : Clinical skills are seen as semi-mystical

Old world : Most medical care is assumed to be beneficial

Old world : Managers have little involvement in clinical processes

Old world: Doctor patient relationship is essentially master/pupil

Richard Smith, BMJ Chief Editor

New world : Clinical skills can be audited and managed

New world : Widespread recognition that the balance between doing good and harm is fine

New world : Managers are involved in clinical processes

New world : Patient partnership is the norm

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I cambiamenti ci sembrano ovvi?1

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FAQs….

Gestire Quantità e velocità

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Gestire Quantità e Velocità

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I cambiamenti ci sembrano ovvi?

Trovare soluzioni comuni, scelte condivise

Un pensiero strutturato, un’INTUIZIONE

Prmo articolo che origina il movimento: 1992

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FAQs….

Gestire Quantità e velocità

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Articolo apparso su JAMA,

1992, 268 (17),

P. 2420-5

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Esercizio del Critical Appraisal

Esercizio del Critical Appraisal

La pratica della EBM include una ricerca efficiente nella letteratura, una selezione degli studi migliori e più rilevanti, e applicare regole per valutarne punti di forza e debolezza; Presentare i risultati in modio sintetico e applicarli al meglio per la cura del paziente

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EBM: I chiarimenti e gli editoriali successivi

Sackett DL, et al. BMJ 1996; 312:71-2

Evidence-based Medicine

What it is and what it isn’t

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CAMPANILISMI

�EBM = MEDICI

�EBN = Evidence-based Nusrsing

�EBP = Evidence-based Physiotherapy

�EBP = Evidence-based Pharmacy

EVIDENCE-BASED PRACTICE

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EBM nella professione di Farmacista

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PERCHE’ ANCHE I FARMACISTI?

“Pharmaceutical Care”

concetto affermato in USA a partire dagli anni

’70, poi in Danimarca, in Italia molto più tardi

Responsabilità del Farmacista nell’erogare e controllare le terapie, in una continua attenzione

nel fornire al paziente/cliente le informazioni piùappropriate, con la finalità essenziale di

migliorare la sua “Qualità di Vita” (QoL)

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Definizioni di EBM ? La più semplice:

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“… To be fond and expert of clinical questions is the only protection against the risk of (bad) answers ”

A. Cochrane

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Definizioni di EBM ? Le più strutturate:

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“L’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze (= prove di efficacia) nell’assumere decisioni per l’assistenza di pazienti individuali attraverso la valutazione critica della letteratura”

(Sackett et al,BMJ, 1996; 312: 71-72)

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Definizioni di EBM ? Le più strutturate:

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A ‘life-long’ learning process …

“The practice of EBM is a process of life-long, problem-based learning…”

Evidence-based Med 1995; 1:5-6

� "Evidence-based medicine (EBM) involves caring for patients by explicitly integrating clinical research evidence with reasoning, caregiver experience, and patient preferences and values....

EBM is a style of practice and teaching which may also help planfuture research".

Source: Cook, DJ and Levy MM. Crit Care Clin 1998 Jul;14(3):353-8

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Definizioni di EBM nella terminologia MeSH

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nel 1997 compare la definizione MeSH

Evidence Based Medicine

The process of systematically finding, appraising, and

using contemporaneous research findings as the basis

for clinical decisions.

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YOUR LOGOECM 2007

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Cosa NON è la EBM (1)

�Un cappello che si mette ad una procedura clinica

�Un “magic tool”, oppure pensare: “se vieni con me,

risolverò tutti i tuoi problemi…”

�La creazione di stat-enthusiasts, a caccia di “only

significance and no relevance or applicability”

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Cosa NON è la EBM (2)

�Un libro di ricette, perché richiede sempre l’apporto

della pratica clinica

�Un modo per ridurre solo la spesa sanitaria

�Non è ristretta solo agli RCTs, o alle RS o Metanalisi,

anche se sono considerati il “gold standard”

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FONDAMENTA:

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Elementi imprescindibili di EBM

Clinical Expertise

L’esperienza pratica èun valore irrinunciabile.

I valori e le preferenze die pazienti,

attenzione alla QOL .

Identificare i risultati RILEVANTI della ricerca

Non serve a molto, se non ètraducibile in una indicazione pratica e alla sua applicabilità.

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EBM

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EBM A chi serve

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EBM Utilizzatori (users)

EBM seguaci (followers)

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Definizioni di EBM ? Le più strutturate:

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What is this “Evidence” thing ?

COSA è l’EVIDENZA ?

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Definizioni di Evidenza (= PROVA)

Any ground or reason for knowledge or certitude in Knowledge”

Ciò che ti permette di “credere” che qualcosa è reale, vero

Ciò che permette di “vedere” e avvicinarsi alla verità

Ciò che viene sottoposto ad un tribunale per scoprire la verità

Supporto a…, dare peso a…, produrre testimonianza,

garantire

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5

DIZIONARI: Merriam-Webster, Diz. Oxford, Diz. Zanichelli

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Esempi di Evidenze - prove

� La prova di un delitto èuna Evidenza

� Viene usata nel dibattimento processuale, quindi nella decisione della corte

� Questa è una prova evidente anzi , schiacciante che mi piace la NUTELLA…

� Un contratto è una prova che si è stipulato un accordo e vale per tutte le conseguenze legali e patrimoniali

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I TRE PILASTRI DELLA EBM

Applicare le Evidenze al singolo Paziente

� Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la “Piramide delle Evidenze” al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI.

QUESITO CLINICO (Questionable answers)

� SAPER FORMULARE “CLINICAL QUESTIONS”

� Questo presuppone un “background” di conoscenze� Criteri Qualitativi� Criteri Quantitativi

LETTURA CRITICA, “Critical Appraisal” della Letterat ura Scientifica

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Il metodo P.I.C.O.

QUESITO CLINICO: saper formulare clinical questions

P

I

C

O

� P sta per PAZIENTE o Popolazione/gruppo di Pazienti

� I sta per I NTERVENTO in senso ampio, terapia, farmaco, indagine ecc.

� C sta per CONFRONTO , p. es 2 tra 2 farmaci ,uno + vecchio e uno + nuovo

� O sta per OUTCOME, cioè i risultati di interesse. Come sono definiti gli interventi e quali sono gli obiettivi (p. es. mortalità? Controllo del dolore? Eventi evitati?

LETTURA CRITICA, “Critical Appraisal” della Letterat ura Scientifica

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CASO CLINICO 1

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Un giovane sportivo (26) va dal medico (ma potrebbe anche chiedere l’informazione al nostro Centro o in Farmacia) per uno stiramento. Dice di avere già usato del paracetamolo orale senza grandi risultati Chiede se qualcosa per uso topico sia indicato in questi casi

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Il metodo P.I.C.O.

QUESITO CLINICO del CASO 1

P

I

C

O

Paziente giovane con stiramento

Trattamento con paracetamolo

Paracetamolo orale vs tratt per uso topico

Trattam dolore infiammazione risoluz

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CASO CLINICO 1

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Una donna di 52 anni va dal medico lamentandosi di una sensazione di freddo alle gambe e ai piedi che sente, e chiede se la causa possa essere la terapia antiipertensiva cronica con Atenololo che prende da 3 anni. La sua è una ipertensione, moderata trattata da subito con il beta-bloccante. Chiede semplicemente consigli.

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Il metodo P.I.C.O.

QUESITO CLINICO del CASO 2

P

I

C

O

� Paz 52 anni con ipert moderata

Beta blocc atenololo

Atenolol vs altri ma lg ed event valutadella appropriatezza

Quantità delle reaz avvers

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PORSI NON IN

“Browsing mode ”

Ma in “solving mode ”:

Provare x credere !!

Approccio alla ricerca davanti al PC

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I TRE PILASTRI DELLA EBM

Applicare le Evidenze al singolo Paziente

� Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la “Piramide delle Evidenze ”al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI.

QUESITO CLINICO (Questionable answers)

� SAPER FORMULARE “CLINICAL QUESTIONS”

� Questo presuppone un “background” di conoscenze� Criteri Qualitativi� Criteri Quantitativi

LETTURA CRITICA, “Critical Appraisal” della Letterat ura Scientifica

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� Questo presuppone un “background” di conoscenze� Criteri Qualitativi� Criteri Quantitativi

LETTURA CRITICA, “Critical Appraisal” della Letterat ura Scientifica

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CRITICA APPRAISAL : lettura consapevole

� Comprendere inizialmente il quesito èfondamentale per la nostra conoscenza del problema

� A volte i titoli degli studi sono complessi.

� Caratteristiche del tipo di studio (RCT, Review, ecc)

Partire dalla PICO

� Non tutto è oro ciò che luccica. (cio che èpubblicato) Valutare il disegno, il protocollo, i metodi dichiarati

� Analizzare l‘ampiezza dello studio,

La trasferibilità alla realtàdella popolazione normale.

Indagare/comprendere il disegno e il metodo

� Quanto viene proposto e presentato nella parte iniziale, cioè il disegno o il protocollo di studio, viene mantenuto?

� I metodi sono applicati?

� I risultati sono basati su tutti i pazienti arruolati o se ne sono persi?

� I dati ne tengono conto? (ITT, Intention-to-treat).

Valutare la coerenza interna

Le BASI

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Esempio di Critical Appraisal

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tracce “adattate” per il Critical appraisal

Collaborare con esperti, non limitarsi mai se possibile al solo abstract

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Riconoscere elementi di base statistici e tecnici/qualitativi

Utilizzare delle griglie di valutazione, saper interpretare le tabelle

Implicazioni per la pratica clinica ?

Step 1Step 1 Step 2Step 2 Step 3Step 3 Step 4Step 4 Step 5Step 5

Che tipo di informazioni èopportuno dare?

Lo stile e i contenuti sono rispettosi?

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Infine, la gerarchia delle Evidenze

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Applicare le Evidenze al singolo Paziente

� Saper tradurre quanto valutato anche attraverso la “Piramide delle Evidenze ”al singolo caso e ai valori/necessità/preferenze del singolo paziente o per elaborare SINTESI (protocolli/ piccole LG- RISPOSTE AI CLIENTI/PAZIENTI.

� In poche parole, se quello che ho analizzato costit uisce un presupposto tale per dare le giuste informazioni (terap ie) ai pazienti

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Qualità delle prove di efficacia (evidenze)CE.VE.AS italiano (www.ceveas.it)

I Prove ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche (o metanalisi) di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica (“serie di casi”) senza gruppo di controllo

VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conferences, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee-guida

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Evidence Pyramid in pillole

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Piramide adattata

� Review sistematiche: Cochrane Lybrary.

� HTA: se di buona qualità

Metodologie

� RCT: di grosse dimensioni, multicentrici,

� Dichiarazione sui CDI

� Probabilmente più vicini alla pratica clinica comune,

� Metodi dichiarati come?

RS e HTA

RCT individuali

Altri Studi (coorte, case-control)

Ger

arch

ia d

elle

Pro

ve

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Esercitazione e Prossima giornata

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Domande ?

Clinical Questions?

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Grazie, credo sia ora di pranzo