Post on 15-Feb-2019
CLINICA IL DOLORE NEUROPATICO Percorso diagnostico e indicazioni di terapia II dolore neuropatico (DN) insorge come diretta conseguenza diuna lesione o patologia che interessa le vie somatosensitive nel sistema nervoso centrale o periferico ed èpresente in numerose patologie neurologiche (neuropatie periferiche, lesioni midollari, ictus, sclerosimultipla), nonché in comuni condizioni di non stretta pertinenza neurologica (radicolopatie, sindrome deltunnel carpale). Il DN interessa il 6-8 per cento della popolazione generale e può a Francesca Magrinelli , Giampietro Zanette , Stefano Tamburin II dolore neuropatico (DN) interessa il 6-8 per cento della popolazione generale con un elevato impatto su
qualità della vita (QoL), sonno e umore e un rilevante carico di disabilità [1]. Sebbene il DN abbia una
prevalenza simile a quella del diabete mellito e dell'asma bronchiale, esso è tuttora considerato una
condizione oscura, difficile da diagnosticare e trattare, sia per il Medico di medicina generale (MMG), che per
lo specialista in neurologia o terapia del dolore. La classica definizione di DN come dolore iniziato o causato
da una lesione o disfunzione primaria del sistema nervoso [2] non specificava quali condizioni rientrassero
sotto il vago termine di disfunzione e includeva pazienti con dolore da ipertono muscolare (es. spasticità,
malattia di Parkinson), la cui fisiopatologia differisce da quella del DN. Per superare tali limitazioni, il DN è
stato recentemente ridefinito come dolore che insorge quale diretta conseguenza di una lesione o patologia
del sistema somatosensitivo [3]; tale ridefinizione distingue nettamente il DN dal dolore nocicettivo,
condizione caratterizzata dalla presenza di uno stimolo lesivo o potenzialmente tale a livello di un tessuto, in
presenza di una normale funzione del sistema somatosensitivo. Alcune condizioni tradizionalmente
classificate come DN putativo (es. fibromialgia) non rientrano nel DN secondo questa nuova definizione [1].
Oltre a essere più specifica della precedente, la ridefinizione del DN è corredata di un algoritmo diagnostico
simile a quello utilizzato in altre malattie neurologiche (es. malattia di Parkinson, sclerosi multipla). Il DN può
essere suddiviso in centrale e periferico in base alla sede anatomica della lesione o patologia. Le principali
cause periferiche di DN comprendono mononeuropatie compressive (es. sindrome del tunnel carpale,
neuropatia ulnare al gomito), traumatiche e post-chirurgiche, mononeuropatie dolorose su base diabetica,
plessopatie, radicolopatie associate a spondilodiscoartrosi, nevralgia post-erpetica, nevralgia del trigemino e
altre nevralgie del comparto cranico, polineuropatie dolorose (es. diabetica, alcolica, da chemioterapia, da
H1V). Le principali cause centrali di DN sono patologie del midollo spinale, stroke e sclerosi multipla [1]. La
fisiopatologia è caratterizzata da meccanismi di sensibilizzazione periferica, cioè alterazioni nell'eccitabilità
del nervo periferico e del ganglio della radice dorsale, e di sensibilizzazione centrale, che include fenomeni di
ipereccitabilità dei neuroni del midollo spinale e anomalie nei sistemi di controllo discendente del dolore e
nella plasticità cerebrale [4]. CLINICA II DN può essere descritto come bruciante, freddo, sordo, profondo,
simile a una scossa elettrica, associato a parestesie o evocato dal contatto con la cute. Sebbene tali
descrittori siano tradizionalmente considerati come specifici del DN, essi non hanno significato diagnostico,
essendo spesso presenti in altri tipi di dolore [5]. Inoltre, alcuni pazienti hanno difficoltà nel riferire
precisamente le caratteristiche del DN. La combinazione di segni e sintomi negativi (perdita di sensibilità) e
positivi (dolore spontaneo ed evocato) suggerisce fortemente la presenza di DN (Figura 1), ma non è essa
stessa specifica di tale condizione, potendosi riscontrare anche nel dolore nocicettivo [6]. Vari test di
screening (es. DN4, PainDETECT, StEP), composti da domande sulla qualità del dolore e da un esame
obiettivo semplificato, sono stati proposti per una prima valutazione del paziente con sospetto DN [ 1 ].
Sebbene essi presentino sensibilità e specificità elevata se applicati in centri specializzati o in specifiche
eziologie di DN, il loro valore predittivo in altri contesti (es. MMG, neurologo territoriale) non è mai stato
indagato. Tali test di screening possono rappresentare una base per una più solida valutazione diagnostica,
ma non dovrebbero sostituirla [7]. DIAGNOSI La ridefinizione del DN è accompagnata da un algoritmo [3],
che comprende quattro quesiti e definisce cinque livelli diagnostici (DN improbabile, possibile, probabile,
definito e non confermato; Figura 2). I primi due quesiti (II dolore ha una distribuzione neuroanatomica
20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 26
plausibile? L'anamnesi suggerisce una lesione o patologia del sistema somatosensitivo?) rientrano
nell'anamnesi del paziente; se la risposta a entrambi è affermativa, il livello diagnostico è possibile. Il paziente
può riportare la distribuzione del dolore mostrandola sul segmento corporeo affetto, oppure tracciandola su
una schematica mappa corporea. Per distribuzione neuroanatomica plausibile si intende una distribuzione del
dolore compatibile con una lesione a qualche livello del sistema nervoso periferico (SNP) (nervo, plesso,
radice) o centrale (midollo spinale o encefalo). Laddove il clinico non abbia familiarità con la complessa
anatomia del SNP, mappe dei territori sensitivi delle principali radici o tronchi nervosi periferici in versione
tascabile o app per smartphone o tablet possono essere di ausilio nel definire se una distribuzione del dolore
sia neuroanatomicamente plausibile oppure no. La frequente diffusione extraterritoriale del DN, fenomeno
dovuto a meccanismi di sensibilizzazione spinale, può talora rendere difficile stabilire se un dolore presenti
una distribuzione neuroanatomica plausibile [8]. Raccogliendo l'anamnesi, l'intensità del DN dovrebbe essere
misurata mediante la scala analogica visiva, la scala numerica e la scala verbale (Figura 3). Tutte queste
scale sono valide e la scelta tra esse può dipendere dalle preferenze del clinico o dalle caratteristiche del
paziente (es. età, livello di istruzione). La scala di Wong-Baker è usata in età pediatrica, ma può essere utile
in alcuni pazienti adulti con bassa scolarità, disturbi del linguaggio o deterioramento cognitivo. Scale che
misurano l'intensità di specifici descrittori del DN (es. scala NPSI) sono utilizzate prevalentemente a scopo di
ricerca [9], ma possono essere utili nella valutazione di alcune caratteristiche del DN, come l'allodinia. Il terzo
quesito (Sono presenti segni positivi o negativi limitati al territorio di innervazione della struttura nervosa
lesionata?) viene affrontato durante l'esame obiettivo del paziente, con l'indagine della sensibilità tattile,
vibratoria, termica, e puntoria, nonché la ricerca dell'eventuale allodinia meccanica [1]. La sensibilità
dovrebbe essere indagata sia nella regione dove è presente il dolore sia in altri distretti corporei al fine di
documentare se le alterazioni siano specifiche dell'area dolorosa ed escludere condizioni di dolore diffuso
come la fìbromialgia. L'esame della forza e dei riflessi osteotendinei (ROT), seppure non specificatamente
richiesto dall'algoritmo diagnostico, è di ausilio per confermare il danno di una specifica struttura nervosa
oppure la presenza di segni subclinici (es. polineuropatia periferica). In caso di difficoltà o dubbi nell'esame
del paziente (es. scarsa cooperazione, difficoltà linguistiche o cognitive, sospetto di disturbo psicogeno o
simulazione del paziente), gli esami strumentali possono aiutare a rispondere al terzo quesito diagnostico, ma
solitamente essi sono utilizzati nel quarto e ultimo quesito (La lesione o patologia responsabile del DN è
confermata da un test diagnostico?). Le indagini neurofisiologiche per il SNP (elettroneurografia,
elettromiografia) hanno un ruolo importante nella diagnosi del DN sia perché ampiamente disponibili sia
perché la maggior parte dei pazienti presenta un'etiologia periferica del DN. Oltre a confermare un danno del
SNP, esse offrono importanti informazioni sul processo patologico (danno mielinico o assonale,
neuroaprassia o assonotmesi/neurotmesi), sul sito di lesione (radice, plesso, tronco nervoso), sull'entità del
danno (denervazione parziale o completa, coinvolgimento sensitivo o sensitivo-motorio), anche subclinico, e
sulla prognosi (presenza di segni di reinnervazione). Altri test neurofìsiologici comprendono lo studio dei
riflessi trigeminali, utilizzati nell'indagine del dolore cefalico, e i potenziali evocati somatosensoriali, che
possono documentare una lesione delle vie somatosensitive centrali. Tutte le suddette indagini esplorano
esclusivamente le fibre nervose mieliniche di grosso calibro AB e le vie sensitive lemniscali, responsabili della
sensibilità tattile e propriocettiva. Esse sono negative nelle patologie coinvolgenti solo le piccole fibre nervose
A6 e C e le vie spinotalamiche responsabili della sensibilità termodolorifica, come nella comune neuropatia
diabetica dolorosa limitata alle piccole fibre. Gli esami radiologici possono documentare una lesione
responsabile del DN, ma sono spesso richiesti in modo ingiustificato, come nel caso della lombalgia. Essi
devono essere pertanto inquadrati nel contesto clinico, dato il frequente riscontro di reperti dubbi o di falsi
positivi nella spondilodiscoartrosi cervicale o lombosacrale e di alterazioni aspecifiche a livello encefalico
interpretate come segni di malattia demielinizzante, pur in assenza di una clinica a supporto di tale ipotesi.
L'ecografia di nervo periferico è un esame di recente introduzione e, seppur eseguita solo in pochi centri
specializzati, può fornire informazioni complementari alle indagini neurofisiologiche. La valutazione psicofisica
20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 27
o quantitative sensory testing (QST), e i potenziali evocati laser (LEP) sono esami disponibili in centri di
secondo o terzo livello, che permettono di documentare il danno delle piccole fibre nervose Aò e C e delle vie
spinotalamiche, senza specificarne la sede di lesione [10]. La biopsia di cute permette la misurazione della
densità delle fibre Aò e C presenti negli strati più superficiali della cute, ma è una tecnica costosa e limitata a
pochissimi centri. Test autonomici, microneurografia e RMN funzionale hanno valenza quasi esclusivamente
di ricerca [10]. TRATTAMENTO I farmaci con dimostrata efficacia sul DN in studi clinici randomizzati
controllati (RCT) sono antidepressivi triciclici (TCA) e inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina
(SNRI), antiepilettici attivi sui canali del sodio (carbamazepina, lamotrigina) e del calcio (ligandi a2-ò), oppioidi
, lidocaina e capsaicina per uso topico, cannabinoidi. Nonostante la disponibilità di numerosi farmaci e la
disponibilità di recenti linee guida (LG) [11-14], il trattamento del DN è difficile, come dimostrato dal fatto che
solo il 30-50 per cento dei pazienti raggiunge una soddisfacente risposta. I pazienti con DN richiedono
spesso più farmaci, che in generale sono meno efficaci di quelli usati nel dolore nocicettivo. Ai pazienti con
DN sono spesso prescritti farmaci senza efficacia provata per il DN oppure farmaci per il DN a dosaggio
inadeguato e gli effetti collaterali causano di frequente sospensione della terapia [1]. Inoltre, gli RCT reclutano
per lo più pazienti con DN diabetico e nevralgia post-erpetica e le loro conclusioni potrebbero essere
scarsamente applicabili ad altre condizioni di DN. Infine, aspetti come QoL, sonno, ansia e depressione sono
indagati solo in studi più recenti, mentre negli studi più vecchi l'unico outcome è l'intensità del DN. Di
conseguenza, le evidenze per farmaci indagati con RCT meno recenti (es. TCA) potrebbero essere meno
robuste [11]. Le LG concordano nel classificare TCA, ligandi a2-6, SNRI, carbamazepina (per la nevralgia del
trigemino) e lidocaina topica (per il DN periferico localizzato) come di prima scelta, e tramadolo e oppioidi
come di seconda scelta [11-14], La scelta di uno specifico principio attivo deve tenere in considerazione la
presenza di comorbidità o terapie concomitanti (Tabella 1). I dubbi su effetti collaterali, sicurezza a lungo
termine, fenomeni di tolleranza e il rischio di abuso rendono gli oppioidi terapia di seconda scelta, tranne che
nel DN oncologico, acuto o incidente, o quando è necessario un rapido sollievo dal dolore durante la
titolazione di altri farmaci. I trattamenti di terza scelta comprendono inibitori selettivi della ricaptazione di
serotonina, altri antidepressivi (bupropione, citalopram, paroxetina), antiepilettici (carbamazepina,
oxcarbazepina, lamotrigina, fenitoina, topiramato, valproato), capsaicina topica ad alta concentrazione,
cannabinoidi, mexiletina, memantina, destrometorfano, clonazepam, tossina botulinica di tipo A e
immunoglobuline endovena [1]. La terapia di combinazione nel DN è stata indagata in pochi RCT, che hanno
documentato maggiore efficacia di ligandi a2-5+oppiodi, ligandi a2ò+TCA e ligandi a2-6+SNRI rispetto ai
singoli farmaci. Il dolore misto (cioè la coesistenza di dolore nocicettivo e DN) è presente in molte condizioni,
tra cui lombalgia, neuropatie e radicolopatie da intrappolamento e dolore oncologico. Non vi sono evidenze
da RCT per il trattamento del dolore misto e in tale condizione è ragionevole utilizzare una combinazione di
analgesici per il dolore nocicettivo e farmaci per il DN. Trattamenti invasivi come neurostimolazione, infusione
intratecale di oppioidi, anestetici locali, baclofene e ziconotide sono riservati a pazienti con DN refrattario. La
stimolazione midollare è un'opzione nei casi di lombalgia refrattaria. I pazienti con DN ricevono spesso
trattamenti non farmacologici, tra cui attività fisica, terapie fisiche (es. stimolazione nervosa elettrica
transcutanea), terapia cognitivo-comportamentale o psicoterapia. Tali trattamenti presentano evidenze
limitate, ma possono avere un ruolo nella gestione multidisciplinare di un problema clinico complesso quale il
DN. I MMG svolgono un ruolo importante nel primo approccio terapeutico al DN e la valutazione specialistica
andrebbe riservata ai casi non responsivi. I centri di secondo o terzo livello dovrebbero includere varie figure
mediche e paramediche per offrire un trattamento multidisciplinare. Vantaggi Effetti collaterali Classe
farmacologica Posologia (A: dose di attacco, T: titolazione, M: dosaggio massimo) Svantaggi,
controindicazioni, interazioni e precauzioni m d'uso Morfina Ossicodone Idromorfone Buprenorfina Fentanyl
Tapentadolo A: 10 mg di morfina ogni 4 ore o al bisogno (dosi equianalgesiche per gli altri oppioidi T: dopo 1-
2 settimane convertire il dosaggio totale a una dose equianalgesica di oppioide a lunga durata d'azione,
eventualmente proseguendo gli oppioidi a breve durata d'azione al bisogno, M: non esiste dosaggio massimo
20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 28
(nel DN fino a 300 mg di morfina). Nausea, vomito, flushing e prurito (di solito di breve durata), sedazione,
confusione, stipsi (può essere ridotta con le formulazioni di oppioidi orali +naloxone), sonnolenza, vertigini,
ipogonadismo. Effetto rapido sul DN, efficaci anche nel dolore nocicettivo e misto. Il tapentadolo ha anche un
effetto NRI. Abuso di farmaci, depressione respiratoria, rischio suicidano. Usare titolazione più lenta e
dosaggi più bassi nei pazienti anziani e nella BPCO. Consultare un terapista del dolore per l'uso di dosaggi
più alti. Le formulazioni a breve durata d'azione (lollipop o sublinguale) sono utili per il dolore episodico
intenso. Gli oppioidi transdermici non rappresentano le formulazioni di prima scelta e dovrebbero essere
prescritte solo nei pazienti che già utilizzano oppioidi. Per il tapentadolo, l'uso concomitante di TCA, SNRI,
SSRI o IMAO può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica. Lamotrigina Oxcarbazepina
Carbamazepina ANTIEP1LETTICI A: 300 mg, T: aumentare di 600 mg ogni settimana, M: 2.400 mg. A: 100
mg x3/die, T: aumentare di 100 mg ogni 3-5 giorni, M: 1.600 mg. Sonnolenza, SSJ, NET, SIADH, anemia
aplastica. Sonnolenza, vertigini, cefalea SIADH. Farmaco di prima scelta nel CPSP. Farmaco di prima scelta
nella NT. Farmaco di prima scelta nella NT. La lenta titolazione riduce le reazioni avverse, li raggiungimento
di una dose terapeutica efficace richiede molte settimane. Meglio tollerata della carbamazepina. Usare
minore dosaggio iniziale e titolazione più lenta nei pazienti anziani. Il rischio di SSJ o di NET è maggiore nei
pazienti asiatici portatori dell'allele HLA-B*1502. Monitorare emocromo con formula. A: 25 mg, T: aumen-
Sonnolenza, disturbi visitare di 25 mg ogni 2 vi, SSJ, NET, DRESS. settimane, IVI: 400 mg. 2 . Le tabelle di
equianalgesia degli oppioidi sono disponibili in format tascabile ed esistono calcolatori o convertitori
scaricabili come app per dispositivi smartphone o tablet iPhone", IPad* o Android™. 1 .1 dosaggi di TCA usati
nel DN sono generalmente minori rispetto a quelli usati per ottenere un effetto antidepressivo. Dosaggi
maggiori di quelli riportati nella tabella sono solitamente mal tollerati nei pazienti anziani, ma possono essere
utilizzati in pazienti più giovani, monitorando effetti collaterali e alterazioni ECG. Note: DN, dolore
neuropatico; TCA, antidepressivi triciclici; SNRI, inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina; SSJ,
sindrome di Stevens-Johnson; NET, necrolisi epidermica tossica; SIADH, sindrome da inappropriata
secrezione di ormone antidiuretico; DRESS, reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici; NRI,
inibitore del reuptake della noradrenalina; NT, nevralgia del trigemino; CPSP, dolore centrale post-stroke;
IMAO, inibitori delle monoamino ossidasi; SSRI, inibitori selettivi del reuptake di serotonina; BPCO,
broncopneumopatia cronica ostruttiva; CONDIZIONI SPECIFICHE DI DN Presentiamo una breve rassegna di
alcuni quadri di DN che mostrano aspetti diagnostici e terapeutici peculiari. Nevralgia del trigemino. La
nevralgia del trigemino (NT) è caratterizzata da parossismi dolorosi unilaterali, simili a una scossa elettrica e
di breve durata (secondi, minuti), che seguono la distribuzione di uno o più rami del V nervo cranico e
possono essere scatenati da attività della vita quotidiana (lavare viso o denti, parlare, mangiare) e il contatto
con zone trigger [15]. La NT classica comprende casi idiopatici o con potenziale conflitto vascolare. La NT
sintomatica è secondaria a patologie della fossa cranica posteriore e talora può essere bilaterale. Test
neurofisiologici e RMN encefalo sono di ausilio nella diagnosi di NT. Carbamazepina e oxcarbazepina sono
farmaci di prima scelta, mentre altri antiepilettici, come ligandi tx2-5, fenitoina e lamotrigina e baclofene sono
di seconda scelta nella NT. Varie procedure invasive sono utilizzate nei casi refrattari. La NT va distinta dal
dolore faciale idiopatico persistente (DFIP), che è presente per la maggior parte del giorno, inizia in modo
focale per estendersi alla mascella o ad ampie aree del volto e del collo indipendentemente dai rami di
distribuzione del trigemino ed è profondo e poco localizzato [15]. La fisiopatologia del DFIP non è chiara, ma
spesso procedure odontoiatriche ne precedono l'insorgenza e le indagini radiologiche e neurofisiologiche
sono sempre negative. Il DFIP può rispondere ai FANS, soprattutto all'indometacina e ai TCA. Lombalgia. Il
dolore lombare ha una prevalenza del 70 per cento della popolazione e un impatto rilevante, soprattutto se
cronico. Numerose strutture osteoarticolari del rachide sono responsabili di dolore nocicettivo, mentre ernie
discali e stenosi del canale possono causare DN. Sebbene la lombalgia rappresenti un dolore misto nel 25-30
per cento dei casi, distinguere i pazienti con una componente di DN è difficile. L'irradiazione agli arti inferiori
da coinvolgimento radicolare (L4: crurale, L5 e SI: sciatica) talora si confonde con un'irradiazione
20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 29
pseudoradicolare da dolore osteoarticolare riferito. I segni di Lasègue e Wassermann sono poco specifici per
una compressione radicolare. Grande attenzione va posta alla ricerca di red flags (calo ponderale, febbre,
dolore a riposo, di notte o persistente dopo 2 mesi di terapia, sintomi e segni sensitivi o motori agli arti
inferiori o a carico della sella, disturbi sfinteriali, riduzione ROT), che suggeriscono un'etiologia neurologica o
potenzialmente grave [16]. In presenza di red flags sono indicate indagini neuroradiologiche e/o
neurofisiologiche, che sono invece inutili e non informative nella maggior parte dei casi di lombalgia. Dolore
post-stroke. Circa metà dei pazienti presenta dolore dopo stroke, includendo sindromi dolorose preesistenti
(3040 per cento), dolore alla spalla (30-40 per cento), dolore da spasticità (7-10 per cento), cefalea (5-10 per
cento) e dolore centrale post-stroke (CPSP, 6-8 per cento) [17]. Solo il CPSP è un vero DN ed è solitamente
secondario a uno stroke che coinvolge la via spino-talamica a livello di fossetta laterale del bulbo, talamo
ventroposteriore e insula. Seppur esistano criteri diagnostici per il CPSP [17], la diagnosi di tale condizione è
talora difficile e, oltre a un accurato esame della sensibilità e una RMN encefalo, può richiedere indagini non
routinarie come QST e LEP. Il trattamento del CPSP è deludente, data la scarsa efficacia dei farmaci di prima
scelta (TCA, ligandi a2-ó e lamotrigina). Altri farmaci (SNRI, oppioidi, lidocaina e propofol per via
endovenosa), terapia cognitivo-comportamentale. neurostimolazione della corteccia motoria e stimolazione
profonda del talamo e del grigio periacqueduttale possono avere un ruolo nei casi refrattari. Dolore nella
sclerosi multipla. Circa il 60 per cento dei pazienti con sclerosi multipla (SM) riferisce DN (dolore alle
estremità 12-28 per cento, fenomeno di Lhermitte 15 per cento. NT 2-5 per cento), dolore muscolo-
scheletrico (dolore da spasticità <50 per cento, spasmi tonici dolorosi 6-11 per cento, lombalgia 10-16 per
cento), cefalea (21-34 per cento) e dolore da neurite ottica (8 per cento) [18]. Il dolore alle estremità è
continuo e bruciante, coinvolge gambe e piedi e peggiora di notte e durante l'attività fisica. Il fenomeno di
Lhermitte è una sensazione di scossa elettrica che coinvolge collo, schiena e talora gli arti, durante la
flessione del collo. Gli spasmi tonici dolorosi sono stereotipati e di breve durata (<2 minuti), possono
comparire più volte al giorno ed essere innescati da movimenti, stimoli sensoriali o emozioni. Gli studi sulla
terapia del dolore nella sclerosi multipla sono scarsi. Carbamazepina e oxcarbazepina sono i farmaci di prima
scelta per la NT. TCA, ligandi a2-ò e lamotrigina, che sono efficaci in altri tipi di DN centrale, possono
rappresentare la prima linea terapeutica nel DN della SM, seguiti da SNRI, tramadolo e oppioidi. Nonostante
qualche RCT positivo, i cannabinoidi hanno importanti effetti collaterali (psicosi, rischio di dipendenza) e
vanno usati con cautela nel DN e nella spasticità da sclerosi multipla. Tossina botulinica, baclofene,
dantrolene, diazepam. e tizanidina possono ridurre la spasticità, ma il loro effetto sul dolore non è stato
studiato. <^
Figura 1. Aspetti clinici e terminologia del dolore neuropatico SINTOMI Parestesia: anomala sensazione
somatica che si manifesta in assenza di stimolo Anestesia dolorosa: dolore spontaneo in una regione
corporea anestetizzata SEGNI (DOLORE EVOCATO) Iperestesia tattile, termica, punteria: aumentata
sensibilità allo stimolo tattile, termico, puntorio Iperalgesia: aumentata sensibilità allo stimolo nocicettivo
Allodinia: dolore in risposta ad uno stimolo che normalmente non provoca dolore (es. stimolo tattile)
Sommazione temporale: aumento dell'intensità della sensazione dolorosa in risposta ad uno stimolo
nocicettivo ripetuto nel tempo , DOLORE NEUROPATICO Dolore che insorge come diretta conseguenza di
una lesione o di una patologia del sistema somatosensitivo Nelle sindromi da dolore neuropatico coesistono
sintomi e segni negativi (espressione di perdita di funzione del sistema somatosensitivo) e sintomi e segni
positivi (espressione di guadagno di funzione del sistema somatosensitivo) SINTOMI Ipoalgesia: diminuzione
della sensibilità dolorifica Analgesia: assenza di dolore in risposta allo stimolo nocicettivo SEGNI Ipoestesia
tattile, termica, puntoria: ridotta sensibilità allo stimolo tattile, termico, puntorio | Ipopallestesia: ridotta
sensibilità allo stimolo vibratorio
ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO QUESITO 2. L'anamnesi suggerisce una
lesione o patologia del sistema somatosensitivo? QUESITO 1. Il dolore ha una distribuzione neuroanatomica
plausibile? QUESITO 3. Sono presenti segni positivi o negativi limitati al territorio di innervazione della
20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 30
struttura nervosa lesionata? QUESITO 4. La lesione o patologia responsabile del dolore è confermata da un
test diagnostico? Se la risposta ai quesiti 1 e 2 è SÌ DOLORE NEUROPATICO POSSIBILE: procedere con i
quesiti 3 e 4 Se la risposta ai quesiti 1 e 2 è SÌ Ma ai quesiti 3 e 4 è NO DOLORE NEUROPATICO NON
CONFERMATO Se la risposta ai quesiti 1, 2 e 3 è SÌ o ai quesiti 1, 2 e 4 è SÌ DOLORE NEUROPATICO
PROBABILE Se la risposta ai quesiti 1 e/o 2 è NO DOLORE NEUROPATICO IMPROBABILE non procedere
con i quesiti 3 e 4 Se la risposta ai quesiti 1, 2, 3 e 4 è SÌ DOLORE NEUROPATICO DEFINITO
TABELLA 1 Principali farmaci usati nella terapia del DN Svantaggi, controindicazioni, interazioni e
precauzioni d'uso Effetti collaterali Vantaggi Classe farmacologica attacco, T: titolazione, M: dosaggio
massimo) Amitriptilina A: 6-10 mg prima di coricarsi, T: aumentare di 2-5 mg ogni 2-3 giorni, M: 75 mg.
Sedazione, sonnolenza, bocca secca, visione offuscata, stipsi, ritenzione urinaria, aumento ponderale,
ipomania (gli effetti collaterali sono ridotti partendo da bassi dosaggi e con lenta titolazione). Efficaci sulla
depressione (necessari alti dosaggi) e sui disturbi del sonno. Cardiopatie (il rischio di morte cardiaca
improvvisa aumenta per dosaggi equivalenti di amitriptilina >100 mg/die), ipertrofia prostatica, glaucoma,
convulsioni, rischio suicidario. L'uso concomitante di tramadolo o IMAO può aumentare il rischio di sindrome
serotoninergica. Utilizzare bassi dosaggi e titolazione lenta nei pazienti anziani. Gabapentin A: 75 mg prima
di coricarsi; T: aumentare di 75 mg ogni 2-3 giorni, M: 300 mg x2. Efficaci su ansia e disturbi del sonno, non
presentano significative interazioni farmacocinetiche. Insufficienza renale (modificare dosaggio iniziale e
titolazione in base alla clearance della creatinina). Cabapentin può richiedere titolazione più lunga e
l'assunzione di numerose compresse al giorno. A: 300 mg prima di co- Vertigini, sonnolenza, sericarsi, T:
aumentare di dazione, edema agli arti inferiori, aumento ponderale 300 mg ogni 2-3 giorni, M: 1.200 mgx3. A:
30 mg (a stomaco pieno), T: portare a 60 mg dopo 1 settimana, M: 120 mg. A: 37,5 mg, T: aumentare a 75
mg dopo 1 settimana, quindi di 37,5-75 mg ogni settimana, M: 225 mg. Insufficienza renale, insufficienza
epatica, rischio suicidario. L'uso concomitante di tramadolo o IMAO può aumentare il rischio di sindrome
serotoninergica. Nausea e vomito (ridotti Efficaci su depressione e con l'assunzione a sto- ansia. Alcune linee
guida [14] li indicano come prima scelta per il DN maco pieno), vertigini, sedazione, agitazione, possibile
sindrome di astinenza in caso di brusca sospensione. Lidocaina topica (cerotto 5%) Effetti collaterali (eritema,
rash). A: 1-3 cerotti per 12 ore/die, M: 3 cerotti per massimo 12 ore/ die. locali Può essere efficace
Ipersensibilità agli anestetici losull'allodinia. Nessun ef- cali. Non usare sulla cute infiamfetto sistemico. mata
o lesa o sulle mucose. vertigini. Tramadolo nocicettivo e misto. dario, convulsioni, depressione respiratoria.
L'uso concomitante di TCA, SNRI, SSRI o IMAO può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.
Utilizzare titolazione più lenta nei pazienti anziani. A: 50 mg xl-2/die, T: Nausea, vomito, seda- Effetto rapido
sul DN, ef- Abuso di farmaci, rischio suiciaumentare di 50-100 zione, stipsi, sonnolenza, ficace anche nel
dolore mg (in dosi separate) ogni 3-7 giorni, M: 400 mg (100 mg x4), 300 mg nei pazienti anziani.
Figura 3. Valutazione clinica del paziente con dolore neuropatico IL PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE IL
PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE IL PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE SCALE DELL'INTENSITÀ
DEL DOLORE ESAME OBIETTIVO DEL DOLORE Sensibilità tattile ed allodinia meccanica. Si applica un
tocco delicato sulla cute con un dito, un batuffolo di cotone o un pennellino. Si chiede al paziente di chiudere
gli occhi e dire 'sì' quando viene toccato. Si confronta la sensazione in regioni differenti del corpo. In questo
modo si indaga l'eventuale presenza di allodinia meccanica (sensazione dolorosa da stimolo tattile).
Sensibilità termica. Si utilizza il manico del martelletto o il diapason, normalmente percepiti come freddi, ed il
palmo della mano, normalmente percepito come caldo, per testare la sensibilità termica. Si chiede al paziente
di chiudere gli occhi e riconoscere quando viene applicato uno stimolo caldo o freddo. Sensibilità punteria. Si
applicano stimoli con uno spillo alternati ad altri con una punta smussa. Si chiede al paziente di identificare se
sente toccare o pungere ad occhi chiusi. Sensibilità vibratoria (pallestesia). Si posizione un diapason a 128
Hz su una prominenza ossea. Si chiede al paziente di riferire se sente la vibrazione e di segnalare quando
essa termina. Sommazione temporale degli stimoli (wind-up). Si applica un singolo stimolo puntorio e poi una
serie di 5-10 stimoli puntori. Si chiede al paziente di attribuire un punteggio NRS al singolo stimolo ed uno alla
20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 31
NEWS FARMACI /Fondazione ISAL SERVONO FONDI PER LA RICERCA SUL DOLORE CRONICO Quasi 4,5 milioni di europei soffrono di dolore cronico e non hanno una cura. È necessario implementare la
ricerca scientifica in questo ambito, ma servono i fondi. Questo è in sintesi l'appello all'Unione Europea della
Fondazione ISAL. Il dolore cronico o persistente colpisce il 24 per cento della popolazione del Vecchio
Continente. Il 10 per cento necessita per tutta la vita di più terapie combinate, mentre per il 2,5 per cento non
ci sono oggi possibilità di terapia. Nonostante i progressi delle medicina, delle chirurgia e della farmacologia,
restano ancora difficili da trattare il dolore idiopatico, quello oncologico grave e quello da lesioni del sistema
nervoso, che colpisce l'I 1 per cento delle persone che hanno avuto un ictus e circa il 35 per cento di chi ha
avuto un trauma midollare. La Fondazione auspica che il dolore cronico venga inserito nei bandi di ricerca
nazionali ed europei. Il Ministro Beatrice Lorenzin condivide appieno tali richieste, e sottolinea come il dolore
sarà tra i temi al centro del semestre europeo. L'Italia presenterà un "position paper" per condividere
l'esperienza acquisita con la "Legge 38" che regola l'accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative.
20/10/2014 33Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 33
Dolore cronico , oltre 36 miliardi spesi (male) ogni anno Salute Soffrono, spesso ininterrottamente, giorno e notte. Talvolta hanno qualche ora di sollievo, altre invece non c'è
rimedio che tenga e il male, acuto o affievolito, li accompagna sul lavoro, nelle faccende domestiche o nel
tempo libero. Ben 13 milioni di italiani convivono con un dolore cronico, ma circa un terzo non si cura o lo fa
senza consultare uno specialista, autoprescrivendosi i rimedi. Restano poi grandi disparità nell'accesso alle
terapie tra le diverse Regioni italiane e ancora troppo di frequente avviene che non vengano prescritte le cure
più appropriate, come dimostra il fatto che nel 2013 l'Italia si è riconfermata al primo posto tra i principali
Paesi Europei per l'utilizzo di FANS (ovvero i farmaci antinfiammatori non steroidei) e all'ultimo per l'impiego
di oppioidi forti. Una situazione dai costi esplosivi: secondo le prime stime appena presentate per il nostro
Paese, il prezzo sociale del dolore cronico in Italia supera i 36 miliardi all'anno. In pratica, ogni paziente costa
annualmente 4.557 euro, di cui 1.400 per costi diretti a carico del Servizio Sanitario Nazionale (farmaci,
ricoveri, diagnostica) e 3.156 per costi indiretti (giornate lavorative perse, distacchi definitivi dal lavoro).A dare
i numeri è il Libro Bianco sul dolore cronico, presentato nei giorni scorsi a Roma durante il convegno HOPE -
Health Over Pain Experience, volto a fare il punto in merito al reale impatto sociosanitario ed economico della
sofferenza nel nostro Paese. In pratica, moltiplicando i 1400 euro spesi annualmente da ciascun paziente in
medicinali, esami ed ospedalizzazione per gli 8 milioni di connazionali con dolore cronico si arriva a un onere
annuo per il Servizio Sanitario Nazionale pari a 11,2 miliardi di euro, a cui vanno sommati 25,2 miliardi di
costi indiretti (derivanti dalla stima di 3.156 euro annui singoli per il totale dei malati), per un totale
complessivo di 36,4 miliardi l'anno, corrispondenti al 2,3 per cento del PIL. «La Legge 38 promulgata dal
Parlamento italiano nel 2010 è la prima al mondo a sancire ufficialmente per tutti i cittadini il diritto a non
soffrire, tramite l'accesso a terapia del dolore e cure palliative - dice Guido Fanelli, Presidente della
Commissione ministeriale Terapia del dolore e Cure Palliative -. Nonostante i passi avanti fatti negli ultimi
anni (proprio grazie alla Legge 38/2010) restano però ancora margini di miglioramento per raggiungere
l'appropriatezza nell'approccio diagnostico-terapeutico alla malattia dolore». Se l'obiettivo è una buona qualità
di vita per milioni di cittadini e un'esistenza libera da sofferenze, a cui si ha diritto per legge, c'è ancora molto
da lavorare.
20/10/2014 Sito WebCorriere.it
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 22/10/2014 20
Anteprima. Cure palliative , Cabina di regia personale Ssn efarmacovigilanza. I documenti all'attenzione dei tecnici della Stato Regioni Nei tre documenti vengono proposti i criteri per la certificazione delle esperienze professionali per operarenella rete delle cure palliative , si stabiliscono compiti e composizione della cabina di regia per gli operatorisanitari e si affronta il tema della farmacovigilanza a 360°, dai compiti assegnati ad Aifa fino alle procedureispettive. CURE PALLIATIVE , CABINA DI REGIA, FARMACOVIGILANZA 21 OTT - Cure palliative, Cabina di regia e farmacovigilanza. Saranno queste le tematiche che verranno
affrontate dai tecnici della Conferenza Stato Regioni nei prossimi giorni. Sono, infatti, già stati inviati alla loro
attenzione i documenti riguardanti queste tematiche. Per quanto riguarda le cure palliative, vengono proposti i
criteri per la certificazione delle esperienze professionali. Si spiega che i medici privi di specializzazione e
quelli con una specializzazione diversa da quelle definite dal D.M. del 28 marzo 2013, per operare nella rete
delle cure palliative devono essere attualmente in servizio presso strutture pubbliche o private accreditate che
erogano servizi assistenziali di cure palliative nell'ambito della rete locale di riferimento, in sede ospedaliera,
residenziale in hospice, domiciliare e in strutture resideziali. Devono, inoltre, aver svolto attività clinica nel
campo delle cure palliative per almeno tre anni, anche non continuativi, presso strutture pubbliche e private
accreditate o strutture private autorizzate. L'attività dovrà essere attestata dal direttore sanitario della struttura
che avrà il compito di trasmetterla alla Regione per il rilascio della certificazion di idoneità ad operare nelle
reti dedicate alle cure palliative. Si passa poi alla Cabina di regia. Qui si stabilisce che verrà istituita presso il
Ministero della salute, ed avrà un compito di coordinamento nazionale sulla regolazione della vita
professionale ed organizzativa degli operatori del sistema sanitario. Sarà composta da rappresentanti
istituzionali e da un rappresentante per ogni organizzazione sindacale rappresentativa del comparto, delle
aree dirigenziali e dell'area convenzionata, nominati con decreto del Ministero della salute. All'art. 2 si
spiegano anche i presupposti sui quali dovrà basarsi l'attività della Cabina di regia. Presente anche una
clausola di invarianza finanziaria che sottolineat come per la partecipazione all'attività della Cabina di regia
non sia previsto alcun compenso o rimborso spese. Infine, quanto alla farmacovigilanza, si passa ad una
documento composto da 45 articoli che va dal rapporto di valutazione agli studi dopo l'autorizzazione, dai
compiti assegnati ad Aifa fino alle procedure ispettive e ai monitoraggi addizionali.
21/10/201404:21
Sito WebIlFarmacistaOnline.it
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 22/10/2014 21
R Salute / Dolore. A 4 anni dalla normativa d'avanguardia su cure palliative e terapie con oppioidi e anti-infiammatori sembrano carenti le corrette diagnosi e il conseguente uso dei farmaci. 13 milioni gli italiani conproblemi di cronicità Sofferenza sottovalutata la buona legge non basta I Fans restano ancora i medicinali più utilizzati ma spesso sbagliando Attenzione agli effetti collaterali MARIAPAOLA SALMI IL DOLORE cronico, non oncologico, è un problema socio-economico oltre che sanitario.A quattro anni dalla
legge 38/2010, per ora la sola in ambito europeo a garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del
dolore, manca ancora l'appropriatezza diagnostica e terapeutica e i medici necessitano di informazione e
formazione. Questo lo scenario tratteggiato nel Libro Bianco, edito da AboutPharma con il sostegno
incondizionato di Mundipharma, presentato nei giorni scorsi a Roma durante il convegno "HOPE Health Over
Pain Experience". Negli Stati Uniti la spesa del dolore cronico è superiore a quella di diabete, ipertensione e
cancro insieme. In Europa il 20% della popolazione ha a che fare con un'esperienza di dolore prolungato nel
tempo, mentre uno recente studio italiano stima la prevalenza del dolore cronico come pari al 21,7% della
popolazione, circa 13 milioni di italiani il 41% dei quali dichiara di non aver ricevuto un trattamento adeguato.
Nel complesso il costo sociale del dolore cronico in Italia ammonta a 36,4 miliardi di euro all'anno (circa 4.557
euro a paziente).
«Su 13 milioni di pazienti si può ritenere che un terzo non si curi o lo faccia di tasca propria», dice Carlo
Lucioni, senior Health Economist di Health Publishing and Services. Il mercato dei farmaci per il dolore
(FANS, oppioidi deboli e forti) è cresciuto, sdoganando gli oppioidi ma nel confronto con gli antinfiammatori
non steroidei (FANS), questi ultimi rimangono i farmaci più utilizzati con una spesa nel 2013 che ha toccato i
240 milioni di euro contro i 179 degli oppioidi di cui 101 per quelli forti. L'Italia rimane ancora il Paese con la
minore attenzione al problema dolore, ultima tra i top5 paesi europei per consumo di oppioidi e al primo posto
per utilizzo di FANS. «La parte normativa è fatta, non c'è niente da aggiungere, è perfetta tanto da tutelare
rispetto al dolore anchei bambini, quel che manca è l'informazione e la preparazione dei medici - osserva il
professor Guido Fanelli, presidente della Commissione ministeriale Terapia del dolore e Cure palliative.
Tornando ai dati nel Libro Bianco, i FANS sono prescritti soprattutto per il dolore osteoarticolare, in genere da
parte del medico di medicina generale, questo nonostante si conoscano bene gli effetti collaterali
sull'apparato gastrointestinale e sul sistema cardiocircolatorio e in controtendenza rispetto alle linee guida,
all'allarme delle autorità e ai dati scientifici. Gli oppioidi sono utilizzati in ambito ospedaliero nella maggior
parte dei casi e prescritti in modo inappropriato, fatto che genera la tendenza, tipica del nostro paese,
all'autoprescrizione.
FLASH
Vaccini L'agenzia del farmaco (Aifa) rende noto che la causa del ritiro di lotti del vaccino Meningitec (Nuron
Biotech BV) è "dovuto alla presesnza di micro residui metallici in siringhe".
Non risulta emergere "evidenza di reazioni avverse ricollegabili allo specifico difetto".
Fibrosi Negli Usa l'Fda ha approvato per la fibrosi polmonare idiopatica (progressiva cicatrizzazione dei
polmoni) il farmaco orale Esbriet (pirfenidone della Roche). Rallenta la progressione della malattia.
LIBRI Obesità P(R)ESO DI MIRA Francesco Baggiani 190 pagine 18 euro Edizioni Clichy Estetica LA
CHIRURGIA PLASTICA IN 600 RISPOSTE M. Klinger, R. Colarizi 222 pagine 16 euro Sperling&Kupfer
Psicologia TU CHIAMALE (SE VUOI) SENSAZIONI Thalma Lobel 288 pagine 12,90 euro De Agostini
Pedagogia MANUALE ANTI CAPRICCI Elisabeth Pantley 300 pagine 16 euro Erickson PER SAPERNE DI
PIÙ www.viveresenzadolore.it www.fedcp.org
21/10/2014 46Pag. La Repubblica - Ed. nazionale(diffusione:556325, tiratura:710716)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
MUNDIPHARMA - Rassegna Stampa 21/10/2014 5
"Giornate mediche" su oncologia, terapia del dolore e cure palliative "Giornate mediche" su oncologia, terapia del dolore e cure palliative "Giornate mediche" su oncologia, terapia del dolore e cure palliative
L'Associazione medica triestina in occasione dei centoquarant'anni di vita presenta la sessantottesima
edizione delle Giornate mediche triestine, contributo alla formazione continua dei medici. Per celebrare
l'evento, giovedì 6 novembre alle 16 nell'auditorium del Museo Revoltella, Claudio Pandullo, presidente
dell'Associazione, aprirà la cerimonia di inaugurazione; a seguire letture storico-scientifiche sull'evoluzione
della medicina a Trieste; infine la consegna dei premi di studio a giovani medici. Nelle due giornate
successive i lavori scientifici si svolgeranno come di consueto nell'aula magna dell'ospedale di Cattinara
intitolata a Rita Levi-Montalcini L'argomento scelto per le Giornate mediche edizione 2014 è "Attualità in tema
di oncologia, di terapia del dolore, e di cure palliative", dal momento che le malattie neoplastiche
costituiscono attualmente la seconda causa di morte in Italia e la loro incidenza continua ad aumentare anche
nella nostra regione. Le Giornate mediche triestine vogliono affrontare il tema dell'oncologia creando un
percorso ideale che parte dalle conoscenze dei fattori genetici predisponenti, affronta il tema delle diagnosi
precoce e della sostenibilità delle più recenti terapie antineoplastica, dei nuovi approcci diagnostico
terapeutici per concludere con il tema delle cure palliative, del dolore e dell'etica del fine vita. L'incontro che si
svolgerà giovedì 6 novembre a Trieste prevede la valutazione delle novità in oncologia viste anche nel loro
impatto sul territorio, sulla medicina di famiglia evidenziando i principali percorsi diagnostico terapeutici
assistenziali. Per chi fosse interessato a partecipare alle Giornate l'iscrizione è gratuita ma obbligatoria: va
spedita entro lunedì 27 ottobre la scheda di iscrizione scaricabile dal sito www.theoffice.it/gmt2014. Per
ulteriori informazioni gli organizzatori mettono a disposizione il numero telefonico 040 368343; l'indirizzo di
posta elettronica è invece gmt@the office.it.
21/10/2014 37Pag. Il Piccolo di Trieste - Ed. nazionale(diffusione:44247, tiratura:212000)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 10
Parole e disegni che fanno bene al cuore Carlo Lucarelli è un tenero, nonostante tutto il noir che racconta. Ama le buone cause e ha sposato quella di
Maruzza Onlus, che si occupa di cure palliative per bambini malati. Per loro ha scritto un racconto inedito,
Adesso , finito nel libro Il mantello di carta (Vastagamma, e 18, in vendita su mantellodicarta. it ). Un
progetto/opera che i maestri italiani del fumetto - da Manara a Bozzetto, da Furlan a Silver - hanno illustrato.
Il risultato è un volume bellissimo, pieno di eroi e di buoni sentimenti. Il ricavato sarà devoluto a Maruzza FVG
Onlus e Fondazione Maruzza Lefebvre D'Ovidio Onlus. (Paola Sara Battistioli) la copertina di Il mantello di
carta (Vastagamma, pagg. 108, e 18) e un'illustrazione di ugo furlan.
21/10/2014 123Pag. Tu Style - N.43 - 27 ottobre 2014(diffusione:132374, tiratura:183176)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 16
PILLOLE / CURE PALLIATIVE IN ITALIA LO STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARECOLTIVERÀ LA CANNABIS TERAPEUTICA Franco Travaglini Lo storico Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze si occuperà della coltivazione, le farmacie
(del territorio e ospedaliere) della preparazione magistrale e della dispensazione, previa ricetta. Questi i due
capisaldi dell'accordo firmato dal ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, e dal ministro della Difesa, Roberta
Pinotti, per la produzione dì sostanze a base di cannabis. I primi prodotti derivanti da piante coltivate in Italia
sono previsti in arrivo per il 2015. "Le farmacie sono pronte ad assicurare la disponibilità delle preparazioni
con cannabis sulla base delle forniture che arriveranno dallo Stabilimento chimico farmaceutico militare di
Firenze, commenta la notizia Annarosa Racca, la presidente di Federfarma. "Apprezziamo questa iniziativa
che agevola l'accesso alle cure palliative a diverse categorie di malati gravi", continua la presidente,
"proseguendo in un percorso nel quale sono fortemente impegnate anche le farmacie".
21/10/2014 2Pag. Farmacia News - N.9 - ottobre 2014(diffusione:15710, tiratura:15933)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 21
ESPERTI A CONFRONTO SUL FENOMENO DELLA «SUPERPRESCRIZIONE» Quando gli esami e le terapie sono solo un costo Lotta agli sprechi e alle inefficienze per reinvestire in salute. È quanto emerge da uno dei primi articoli del
nuovo Patto della Salute 2014-2016 siglato ai primi di luglio. In Italia secondo gli esperti si prescrivono troppi
esami diagnostici e trattamenti senza portare reali vantaggi al paziente. La terapia intensiva per esempio è
uno dei luoghi di cura più dispendioso (si stima che una giornata di ricovero costi circa 2.500 euro) perché si
utilizzano apparecchiature e farmaci molto costosi. Secondo Massimo Antonelli, presidente della Società
italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva «non tutti gli esami diagnostici sono
necessari e occorre applicare determinate terapie con le dovute cautele. Richiedere una radiografia del
torace a tutti i malati ricoverati in terapia intensiva spesso si usa per convenzione, oltre che per necessità. È
necessario - sottolinea Antonelli - cambiare mentalità e orientarsi verso una prescrizione dedicata solo ai
malati nei quali c'è una forte indicazione clinica». Tra le varie proposte suggerisce un buon uso degli
antibiotici e consiglia (una volta accertato che questi ultimi non hanno avuto efficacia) di non somministrarli o
sospenderne la prescrizione quando sia ha la conferma che non c'è la sospettata infezione. Per non sprecare
ulteriori risorse economiche propone anche una corretta gestione degli emoderivati: «Ci sono - dice - linee
guida internazionali che andrebbero sempre rispettate o che perlomeno suggeriscono di non trasfondere i
malati se non quando il loro livello di emoglobina è inferiore ai sette grammi per decilitro. Una maggiore
apertura delle terapie intensive potrebbe influire sulla buona gestione economica: comunicare per più tempo
con i parenti dei pazienti aumenterebbe la comprensione e ridurrebbe molto i contenziosi medico-legali e
quindi indirettamente un importante risparmio sui costi», sostiene l'esperto. Che in Italia ci sia una
"super#prescrizio#ne" di esami diagnostici lo sostiene anche Slow medicine, l'associazione nata nel 2011 per
promuovere l'appropriatezza d'uso delle risorse disponibili, la sostenibilità e l'equità dei sistemi sanitari e
un'adeguata comunicazione tra le persone, e che nel dicembre 2012 ha lanciato il progetto "Fare di più non
significa fare meglio", analogo a Choosing Wisely degli Stati Uniti. Sandra Vernero, segretario nazionale di
Slow medicine racconta che ormai sono più di trenta le società scientifiche e associazioni di professionisti che
hanno aderito al progetto. Molte di loro hanno già individuato le cinque pratiche a rischio d'inappropriatezza in
Italia, di cui medici e pazienti dovrebbero parlare. Per i radiologi, ad esempio, è superflua la risonanza
magnetica del rachide lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime sei settimane in assenza di
segni/sintomi di allarme. L'esame invece viene prescritto abitualmente al primo mal di schiena o sciatalgia.
Tra le raccomandazioni dei radiologi c'è anche quella di non eseguire di routine risonanza magnetica del
ginocchio in caso di dolore acuto da trauma o di dolore cronico. In assenza di segni clinici di allarme, infatti,
non apporta benefìci al paziente e rappresenta un costo elevato per la collettività. Sandra Vernero sottolinea
che «comincia a esserci un'attenzione da parte delle Istituzioni ma che per troppo tempo c'è stata una cultura
istituzionale del fare di più. Siamo, insieme alla Grecia, il Paese che ha il più alto consumo di antibiotici in
Europa, mentre spesso non solo non servono ma possono essere dannosi. Ancora oggi, poi, i meccanismi di
finanziamento delle aziende sanitarie privilegiano la quantità di esami e prestazioni piuttosto che il
raggiungimento di obiettivi di salute», segnala il segretario nazionale di Slow medicine e invita a un
cambiamento culturale che deve riguardare professionisti e cittadini, insieme alle Istituzioni e ai mezzi di
comunicazione. Di necessità di cambiamento parla anche Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale
per i diritti del malato di Cittadinanzattiva e afferma che «oggi c'è un problema di accesso alle prestazioni e il
Servizio sanitario nazionale è in affanno nel rispondere al bisogno di salute delle persone e per questo è
importante rilanciarlo con forza a tutela del diritto alla salute dei cittadini. Il cittadino - dice Aceti - ha bisogno
degli esami diagnostici che vengono prescritti, perché ritenuti utili dai medici. Tuttavia - sostiene Aceti - non è
tanto e solo un problema di prescrizioni quanto il fatto che molto spesso alcuni esami i cittadini li devono
ripetere perché la qualità delle immagini è scadente a seguito di un'obsolescenza del parco macchine del
21/10/2014 8Pag. Il Sole 24 Ore Sanità (tiratura:40000)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 22
Servizio sanitario e aggiunge che andrebbero garantiti la manutenzione e l'ammodernamento dei macchinari,
ma in tempi di spending review non ci sono le risorse da destinare». Il Coordinatore del tribunale dei diritti del
malato segnala poi la carenza nel far partire percorsi diagnostico-terapeutici e illustra che laddove ci sono
percorsi diagnostici ben programmati c'è una migliore appropriatezza prescrittiva. Altro esempio sono le
ripetizioni degli esami preoperatori che vengono ripetuti per una disorganizzazione dei servizi. Per Tonino
Aceti «è molto importante rilanciare il ruolo del medico che deve assumersi responsabilità non solo nei
confronti delle prestazioni prescritte al cittadino, ma anche delle risorse economiche a disposizione. La
medicina difensiva - conclude - incide sull'aumento degli esami non necessari. Insomma, c'è bisogno di una
migliore organizzazione e programmazione dei servizi ma anche di un rilancio della responsabilità dei
professionisti nella loro attività di prescrizione». di Sofia Guidetti
21/10/2014 8Pag. Il Sole 24 Ore Sanità (tiratura:40000)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 23
I BENEFICIARI 'Do ut do' distribuisce i regali Venerdì l'assegnazione a sorte delle opere firmate SIAMO ALLA RESA DEI CONTI. Chi ha generosamente partecipato a Do ut do il progetto benefico biennale
ideato a sostegno della Fondazione Hospice Seràgnoli Onlus, organizzazione non-profit che dal 2002 opera
nel campo dell'assistenza, formazione, ricerca e divulgazione della cultura delle cure palliative - tra qualche
giorno potrà finalmente ammirare tra le pareti di casa o dell'ufficio un'opera d'arte tra quelle che sono state in
mostra al MAMbo fino al 19 ottobre. Più di settanta designer, architetti, artisti e aziende produttrici hanno
aderito al progetto donando un'opera che, secondo il tradizionale schema dell'estrazione a sorte, verrà
assegnata a chi avrà sostenuto le attività della Fondazione con un contributo a partire da 5000 euro. A questo
punto non resta che aspettare venerdì, giorno in cui al MAST si svolgerà l'estrazione e la conseguente
assegnazione delle opere in palio nella speranza di ottenere la preferita. Ce n'è per tutti i gusti: suppellettili,
opere d'arte, gioielli e perfino strumenti musicali rigorosamente firmati da autentiche star del mondo del
design e dintorni che hanno accettato di contribuire a questa nobile causa. Certo dovrà disporre di uno spazio
molto ampio chi venerdì si aggiudicherà The Great JJ, la lampada alta quasi quattro metri e dipinta a mano
dal Centro Stile Leucos in collaborazione con Marcello Jori. Chi invece si vedrà assegnare la scrivania con
piano in cristallo del designer milanese Claudio Bellini, sarà felice di sapere che si tratta di un pezzo unico
realizzato appositamente per l'occasione dall'azienda produttrice Mascagni. Su un tavolino - come del resto
ovunque, per via dello stile rotondeggiante e pulito che caratterizza da sempre l'architetto svizzero - starebbe
sicuramente bene il vaso a tiratura limitata in ceramica disegnato da Mario Botta e prodotto da Giuseppe
Rossicone. Di Sandro Chia sono invece le Sedie con due volti, altro pezzo unico lavorato totalmente a mano
in legno e bronzo dai produttori Gori Lab e Archimede Falegnameria. Una piccola, grande, incursione nella
moda è rappresentata da La Sposa, un corpo luminoso tagliato, cucito e autoprodotto dallo stilista Antonio
Marras per mezzo di materiali a lui più o meno congeniali come la tela, il cotone, il pizzo e, strano ma vero,
un cerchione di bicicletta. Probabilmente tutte le signore presenti alla serata di venerdì ambirebbero
indossare anche solo per pochi minuti il bracciale in argento disegnato da Doriana e Massimiliano Fuksas per
S.E.C., oppure l'anello in perle nere di Odile Decq; una larga rete a trama romboidale è il motivo che
caratterizza il prezioso gioiello della coppia Fuksas, pensato per ornare con classe ed eleganza le braccia di
colei che avrà la fortuna di impossessarsene. Inoltre, la famosa azienda di chitarre elettriche Fender ha
donato per il progetto benefico, una Stratocaster realizzata a mano dal liutaio Todd Krause e decorata
dall'artista americano John Crash Matos. Manuela Valentini Image: 20141022/foto/676.jpg
22/10/2014 25Pag. QN - Il Resto del Carlino - Bologna(diffusione:165207, tiratura:206221)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 22/10/2014 7
Il corpo in "allarme" Quando il dolore diventa cronico circolo della stampa Il corpo in "allarme" Quando il dolore diventa cronico Il corpo in "allarme"
Quando il dolore
diventa cronico
circolo della stampa
Del dolore cronico parlerà, alle 16.45 al Circolo della stampa (corso Italia 13, sala Paolo Alessi, I piano), Pier
Paolo Battaglini, docente di Fisiologia a Medicina e chirurgia. Il dolore cronico è definito come dolore che è
durato più di tre-sei mesi, anche se alcuni teorici e ricercatori hanno posto la transizione da acuto a cronico a
12 mesi. Altri considerano acuto il dolore che dura meno di 30 giorni, cronico di più di sei mesi e subacuto il
dolore che dura da uno a sei mesi. Una definizione alternativa del dolore cronico, che non comporta una
durata fissata arbitrariamente, è "il dolore che si estende al di là il periodo previsto di guarigione". Mentre il
dolore acuto è una sensazione normale innescata nel sistema nervoso per avvisare il soggetto di eventuali
lesioni e la necessità di prendersi cura di sé, il dolore cronico persiste. Segnali di dolore continuano a sparare
nel sistema nervoso per settimane, mesi, anche anni. Ci può essere stato un primo contrattempo (una
slogatura, una grave infezione), o una causa costante di dolore (artrite, cancro, infezione all'orecchio), ma
alcune persone soffrono di dolore cronico in assenza di qualsiasi evento passato o evidenza di danni fisici.
Molte condizioni di dolore cronico colpiscono gli adulti più anziani. Il dolore cronico si manifesta in genere con
mal di testa, mal di schiena, dolore da cancro, di artrite, neurogeno (dolore derivante da danni ai nervi
periferici o al sistema nervoso centrale), psicogeno (non causato da malattie passate, lesioni o qualsiasi
segno visibile di danno all'interno o all'esterno del sistema nervoso). Una persona può avere due o più
condizioni di dolore cronico coesistenti. Tali condizioni possono includere sindrome da stanchezza cronica,
endometriosi, fibromialgia, malattia infiammatoria intestinale, cistite interstiziale, disfunzione dell'articolazione
temporo-mandibolare. Non è noto se questi disturbi condividono una causa comune. Verranno illustrati i più
noti meccanismi fisiologici alla base del dolore acuto e come sia possibile che da questo si possa passare a
quello cronico, nella speranza che, comprendendone meglio i meccanismi, possa essere più facile affrontarlo.
Fulvia Costantinides
22/10/2014 39Pag. Il Piccolo di Trieste - Ed. nazionale(diffusione:44247, tiratura:212000)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 22/10/2014 12
Medicina Grazie ad appositi peacemakers è possibile bloccare i segnali patologici alleviando la sofferenza Dolore cronico benigno: la neuromodulazione può aiutare a sconfiggerlo Intervista al professor Giancarlo Barolat che torna periodicamente in Italia per operare i pazienti presso laCasa di Cura Le Betulle APPIANO GENTILE (ces) Il dolore cronico benigno affligge migliaia di persone, soprattutto quando gli anni
sulle spalle diventano tanti. Fastidiose patologie e malattie degenerative più o meno gravi sono sempre alla
base di questi problemi che incidono non solo sul fisico, ma anche sul morale. «Cosa vuole - ci si sente
ripetere spesso dal medico di famiglia - è l'età che avanza...»; una frase che genera sconforto e
rassegnazione. A questa stregua, chi soffre è costretto a subire il dolore a vita senza speranza di risoluzione?
Bisogna rassegnarsi a fare ricorso a farmaci di ogni tipo che alla lunga rovinano gli organi vitali del nostro
corpo? A dire il vero, oggi, una speranza esiste e ha un nome e un cognome: professor Giancarlo Barolat.
Autentico luminare della medicina abitualmente al lavoro negli Stati Uniti (Denver), si è specializzato
nell'applicazione di impianti per la neuromodulazione del dolore cronico benigno. Neurochirurgo, torinese di
nascita, 64 anni, il professor Barolat periodicamente, ritorna in Italia per operare presso il «Barolat Insitute»
che ha la sua sede europea nella Casa
25/10/2014 2Pag. Giornale di Olgiate Comasco
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 28
Congresso Siaarti. Tra robot anestesisti e spending review Si chiude oggi a Venezia il 68° congresso della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione eTerapia Intensiva. Tanti i temi toccati nei quattro giorni del convegno tra i quali la gestione della terapiaintensiva in tempi di crisi, l'evoluzione della figura dell'anestesista, il dolore neuropatico, le nuove prospettivedell'anestesia robotica 25 OTT - La terapia intensiva è uno dei reparti ospedalieri generatore di maggiori spese: in Italia una giornata
di degenza costa circa 2500 euro. E in tempi di spending review, diventa inevitabile parlare di spesa e di
risparmio anche in occasione di un evento scientifico, come il congresso nazionale della Siaarti. Massimo
Antonelli, presidente della Siaarti, ritiene che ci sia spazi per tagli virtuosi. "Non tutti gli esami diagnostici sono
necessari - sostiene Antonelli - e occorre applicare determinate terapie con le dovute cautele. E' necessario
cambiare mentalità e orientarsi verso una prescrizione dedicata solo ai malati nei quali c'è una forte
indicazione clinica. E dal saggio uso degli antibiotici, alla corretta gestione degli emoderivati la lista è lunga.
Fondamentale, al fine di ridurre i contenziosi medico-legali, anche questi generatori di spesa, è comunicare
per più tempo con i parenti dei pazienti. Nel prossimo futuro dovremo migliorare la precocità diagnostica e
utilizzare gli strumenti a disposizione in modo più appropriato e per il tempo necessario". Sepsi: una lotta
contro il tempo. La sepsi è una triste presenza nei reparti di terapia intensiva, dove colpisce ogni anno non
meno di 750 mila persone, provocando un numero di decessi pari a 90 casi per 100.000 abitanti, superiore a
quelli da cancro della mammella e da scompenso cardiaco cronico considerati insieme. Ma un rapido
riconoscimento della sepsi e un suo tempestivo trattamento consentono di abbattere la mortalità per questa
condizione. "Le raccomandazioni - ricorda il presidente della Siaarti - suggeriscono di prescrivere gli
antibiotici entro la prima ora e di agire con alcune procedure entro le prime 24 ore. Si tratta di una battaglia
contro il tempo. La sepsi è un 'patrimonio' dell'intensivista ma, grazie agli sforzi compiuti negli ultimi dieci anni
con le campagne di comunicazione, è stato possibile estendere il concetto di diagnosi precoce anche ai
reparti al di fuori della terapia intensiva. In Australia, ad esempio, un uso saggio e oculato delle
raccomandazioni, ha portato a ridurre la mortalità al di sotto del 15 per cento". Strettamente connesso alla
sepsi è il problema dell'antibiotico-resistenza. "Il problema è scottante - afferma Antonelli - e presente in tutto
il mondo. L'insorgenza delle resistenze agli antibiotici non è tanto legata al vasto utilizzo all'interno degli
ospedali, quanto all'uso in agricoltura, negli allevamenti e nelle acquacolture, dove i mangimi vengono
arricchiti di antibiotici. All'interno degli ospedali i germi tendono a concentrarsi e una non corretta politica di
prevenzione comporta una trasmissione delle infezioni da un paziente a un altro. All'orizzonte ci sono nuove
molecole, ma non sono ancora in commercio e i loro costi sono molto elevati". Dolore neuropatico. Il dolore
neuropatico è causato da un'alterazione dei nervi periferici responsabili della trasmissione degli stimoli della
sensibilità. Può essere più o meno intenso e continuo, con caratteristiche 'non abituali', come le disestesie, le
scariche elettriche, il bruciore. Viene percepito nel territorio della lesione nervosa e può essere spontaneo o
evocato da vari fattori, come il tatto, il movimento, il freddo. In alcuni casi il paziente non riesce a tollerare
neanche i vestiti. Tra gli esempi più noti, il dolore da arto farntasma, quello da nevralgia del trigemino, da
neuropatia diabetica e da herpes zoster. Colpisce l'8% degli europei, è più diffuso tra anziani e donne e
rappresenta una sfida per tutti i medici, nonostante esistano linee guida specifiche. "Le scelte terapeutiche -
spiega Maria Rita Melotti Direttore della Scuola di Specializzazione in Anestesia Rianimazione e Terapia
Intensiva dell'università di Bologna e coordinatore della sezione culturale di Medicina del Dolore e Cure
Palliative della Siaarti - sono varie: sui canali del sodio del sito ectopico con farmaci che bloccano i canali del
sodio e sulla sinapsi spinale con farmaci che bloccano i canali del calcio; farmaci in grado di inibire i neuroni
centrali; antinfiammatori e corticosteroidi; interventi chirurgici per liberare il nervo leso da intrappolamento o
condizioni abitative inadeguate; neurostimolazione pulsata temporanea o neurostimolazione continua
mediante impianti di neuro-pacemaker nello spazio peridurale o lungo il nervo periferico; campi magnetici
25/10/201408:30
Sito WebIlFarmacistaOnline.it
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 39
generati da stimolazioni transcraniche continue (TDCS, transcranical direct current stimulation); cerotti
(formulazioni topiche); sistemi di distrazione (i pazienti 'distratti' da eventi o attività della vita, sentono meno
dolore). I trattamenti mininvasivi - prosegue la Melotti - in un progetto di 'combination therapy' hanno avuto un
discreto successo in molti pazienti. La vera criticità rimane il dolore centrale da deafferentazione". Il robot
anestesista. E' instancabile, può lavorare anche per 14 ore di fila, ma non potrà mai sostituire l'anestesista in
carne ed ossa. E' il robot anestesista, un sistema automatico capace di somministrare l'anestesia e di
monitorarla durante tutte le fasi di un intervento chirurgico; in sperimentazione dal 2008 in Francia, dove è
stato impiegato per oltre 500 interventi, il robot anestesista è stato sviluppato dai medici dell'Ospedale Foch
di Parigi. "Il robot - spiega Antonio Corcione, Direttore di Anestesia e Terapia intensiva presso l'Azienda
Ospedaliera dei Colli di Napoli - punta ad agevolare il lavoro degli anestesisti, controllando l' anestesia e
intervenendo al momento opportuno per la gestione farmacologica dell'anestesia. Rappresenta in pratica
un'integrazione dei comuni sistemi di monitoraggio elettroencefalografico, della profondità dell'anestesia e del
blocco della trasmissione neuromuscolare, con l'aggiunta di un software integrato per la gestione
dell'infusione dei farmaci anestetici, in relazione alle caratteristiche antropometriche del paziente. Ma allo
stato attuale l'utilizzo dei sistemi di monitoraggio della profondità del piano anestetico, della miorisoluzione,
dell'analgesia, dei sistemi infusionali dei farmaci nonché il monitoraggio emodinamico del paziente sono già
un patrimonio presente nella realtà clinica quotidiana di ogni anestesista. Ad esempio, il BIS (Bispectral
index) per il monitoraggio della profondità dell'anestesia, l'ANI (Analgesia Nociception Index) per il
monitoraggio dell'analgesia, il TOF (Train of Four) Watch, per il monitoraggio della mio risoluzione, sono già
impiegati in diverse sale operatorie. Bisogna tener presente tuttavia che, l'integrazione di tali sistemi in un
unico robot anestesiologico, come rilevato già da numerosi studi di ingegneria clinica dedicati in tal senso,
può determinare la perdita di attendibilità dei singoli dati perché l'interfaccia tra le varie strumentazioni è
spesso complessa, non di facile realizzazione, e non sempre garantita dalle aziende produttrici". Il robot
anestesista è già stato utilizzato in Francia, in Belgio, in Germania ed in alcuni centri italiani (Pavia). "Questo
sistema - afferma Corcione - non cambia la figura dell'anestesista, ma il modo di gestire l'anestesia, con il
vantaggio di compattare in unica struttura tutti i sistemi di monitoraggio. Come il robot chirurgico non può e
non deve sostituirsi al chirurgo, ma può aiutarlo ad effettuare in maniera più precisa determinati atti chirurgici,
analogamente il robot anestesista non può sostituirsi all'anestesista". E per la prossima edizione del
congresso della Siaarti, tante le idee pervenute dai social network. In questi giorni è stata infatti lanciata l'App
di Siaarti, che oltre ad essere dedicata ai contenuti del Congresso, consente di inserire contenuti scientifici e
proposte per la nuova edizione. Maria Rita Montebelli
25/10/201408:30
Sito WebIlFarmacistaOnline.it
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 40
ATTUALITÀ / Dolore cronico In Italia pesa per oltre 36 miliardi di euro all'anno Un Libro Bianco identifica per la prima volta i costi socio-sanitari del dolore nel nostro Paese V*4,,uanto costa la sofferenza? Per ogni paziente il conto ogni anno sale a 4.557 euro, di cui 1.400 per costi
diretti a carico del Ssn e 3.156 per costi indiretti. Così, sono oltre 11 miliardi a gravare sulle casse della sanità
pubblica. Nel 2013, con una spesa farmaceutica relativa al dolore di 240 milioni di euro per antinfiammatori
non steroidei (Fans) e di 101 per oppioidi forti, l'Italia si riconferma, tra i principali Paesi Europei, al primo
posto per impiego dei primi e all'ultimo per quello dei secondi, che registrano una spesa pro-capite annua pari
a 2,11 euro. Questi alcuni dei dati contenuti nel Libro Bianco sul Dolore Cronico presentato il 13 ottobre
scorso a Roma, durante il convegno "Hope Health Over Pain Experience". Anche Aifa tra gli autori del
volume. La due giorni di convegno "Hope Health Over Pain Experience", chiamando a raccolta alcuni fra i
massimi esperti di dolore, ha ricostruito l'attuale scenario del problema in Italia, focalizzando in particolare
l'analisi sui fattori che ancora ostacolano l'appropriatezza terapeutica e sulle conseguenze di trattamenti
inadeguati. In occasione del convegno, che ha ricevuto il patrocinio del Ministero della Salute e dell'Agenzia
Italiana del Farmaco (Aifa), è stato presentato ufficialmente il Libro Bianco sul Dolore Cronico, edito da
AboutPharma, con il grant incondizionato di Mundipharma, volto a fare il punto in merito al reale impatto
sociosanitario ed economico della sofferenza nel nostro Paese. «Nonostante i grandi passi avanti fatti, grazie
alla Legge 38/2010, vi sono ancora margini di miglioramento per raggiungere l'appropriatezza nell'approccio
diagnostico-terapeutico alla malattia dolore», afferma Guido Fanelli, Presidente della Commissione
ministeriale Terapia del dolore e Cure Palliative. «Questo gap non solo rappresenta un problema di etica
sanitaria e di equità sociale, ma determina anche costi ingenti per il Ssn. Da qui l'esigenza di dar vita al
presente Libro Bianco che, raccogliendo l'expertise di tutte le figure professionali coinvolte dalla presa in
carico del paziente che soffre, restituisce un inedito sguardo d'insieme sulla gestione del problema,
mettendone in evidenza gli aspetti medici, farmacologici, farmaco-economici e istituzionali. Ci auguriamo sia
uno strumento utile per tutti coloro che questo problema devono affrontarlo nel loro lavoro quotidiano». Il
volume, per la prima volta, ha fornito una fotografia, tutta italiana, anche se basata su stime di massima, dei
costi sociosanitari legati al dolore cronico. «La prevalenza del fenomeno è circa di 13 milioni di pazienti; di
questi, si può ritenere che un terzo non si curi o lo faccia da sé in privato, pertanto sono circa 8 milioni i
pazienti rilevanti per gli effetti economici sulla spesa pubblica», illustra Carlo Lucioni, Senior Health
Economist di Health Publishing and Services. «Sulla base delle risorse impiegate per far fronte al problema e
dei loro costi unitari in Italia, è stato calcolato, con una stima al ribasso, il costo sociale medio annuo del
dolore cronico per ogni paziente: 4.557 euro, di cui 1.400 per costi diretti a carico del Ssn (farmaci, ricoveri,
diagnostica) e 3.156 per costi indiretti (giornate lavorative perse, distacchi definitivi dal lavoro). Moltiplicando i
costi diretti per 8 milioni di pazienti, si arriva a un onere annuo per il Servizio Sanitario Nazionale pari a 11,2
miliardi di euro, con un'incidenza sulla spesa sanitaria pubblica complessiva del 9,6%. Sempre sulla stessa
base il totale dei costi indiretti ammonta invece a 25,2 miliardi. Dalla somma con l'importo dei costi diretti, la
stima del costo sociale del dolore cronico in Italia ammonta a 36,4 miliardi all'anno, corrispondenti al 2,3% del
PIL». Per completare il quadro sui numeri del problema, il contributo di Ims nel Libro Bianco ha evidenziato
come, anche a fronte di un aumento nell'impiego di analgesici oppioidi negli ultimi quattro anni, il confronto di
vendite con i Fans sia ancora sbilanciato a favore di questi ultimi, nonostante i loro possibili effetti collaterali e
in controtendenza con le Linee Guida, i warning delle Autorità regolatone e i dati di letteratura. Nel 2013 i
Fans hanno toccato quota 240 milioni di euro, contro i 179 degli oppioidi, di cui 101 per quelli forti. Tra i
principali Paesi Europei, l'Italia si conferma così all'ultimo posto per uso di oppioidi e al primo per impiego di
Fans. Anche il dato sulla spesa pro-capite in oppioidi forti evidenzia il ritardo del nostro Paese e le barriere
culturali che ancora ostacolano l'impiego di questi farmaci: 2,11 euro, mentre in Germania, ad esempio, la
stessa spesa sale a oltre 10 euro a cittadino (il valore più alto in Europa). Viceversa la spesa procapite dei
26/10/2014 40Pag. Panorama della Sanita - N.39 - 20 ottobre 2014
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
MUNDIPHARMA - Rassegna Stampa 27/10/2014 8
Fans in Italia risulta la più elevata, pari a 3,91 euro, a fronte di 1,82 euro nel Regno Unito. Dalla letteratura si
evince una situazione caratterizzata da inappropriatezza e disomogeneità: i dati Ims e i Rapporti Osmed ci
restituiscono un quadro di grandi disparità nell'accesso alle terapie tra le diverse Regioni italiane. Ed è proprio
su questo fronte che, nel capitolo del libro a firma di Aifa, viene ribadito l'impegno dell'Ente regolatorio
attraverso le proprie Note. Si tratta, infatti, di strumenti fondamentali per favorire una prescrizione
farmacologica il più possibile conforme alle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace
e a quelle d'uso (dose e durata del trattamento). Nate inizialmente come strumento di governo della spesa
farmaceutica, le Note Aifa sono oggi un mezzo per assicurare l'appropriatezza terapeutica e intervenire sulle
differenze regionali, assicurando un accesso omogeneo alle cure. A tal proposito, il convegno ha ricordato il
recente progetto CardioPain che - prevedendo l'inserimento di un monito circa l'uso di Fans e COXIB nella
scheda di dimissione ospedaliera dei pazienti cardiopatici - rappresenta un esempio virtuoso di adesione a
quando stabilito dalla Nota AIFA 66. Nata presso il nosocomio dell'Ospedale di Roccadaspide (SA), l'iniziativa
sta raccogliendo adesioni in tutt'Italia. La presentazione del Libro Bianco ha dato vita a un proficuo dibattito
tra tutti gli attori diversamente coinvolti dalla gestione del dolore cronico in Italia: clinici provenienti da
molteplici setting assistenziali, Istituzioni, media, Associazioni di pazienti e cittadini. «Da sempre impegnata
nel supportare iniziative a favore della battaglia contro il dolore, la nostra Azienda non poteva far mancare il
proprio sostegno ad un progetto così importante», dichiara Marco Filippini, General Manager Mundipharma.
«Adesso ciò che conta è proseguire con determinazione il cammino intrapreso grazie alla Legge 38, per
cambiare concretamente la situazione di chi soffre e migliorarne la qualità di vita; su questa linea ci
auguriamo che nascano e si sviluppino nuove iniziative di ampio respiro, in cui pubblico e privato possano
cooperare, come avvenuto in occasione del Libro Bianco».
26/10/2014 40Pag. Panorama della Sanita - N.39 - 20 ottobre 2014
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
MUNDIPHARMA - Rassegna Stampa 27/10/2014 9
Rubriche Il dolore è un segnale che non va sottovalutato Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain), il dolore è un'esperienza
sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale (in atto o potenziale). Esso non può
essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la composizione di
due parti: una parte «percettiva», che costituisce l'aspetto neurobiologico del dolore, con la modalità
sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi
per l'organismo, e di una parte «esperienziale» (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del
dolore), che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole. Nell' uomo
l'esperienza del dolore è perciò determinata anche dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze
passate, dalla struttura psichica e da fattori socioculturali. Il dolore è un segnale d'allarme
Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale ed esistenziale, un sistema di difesa quando rappresenta un segnale
d'allarme, essenziale per evitare un danno, per una lesione tissutale. Diventa patologico quando si
automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa). Il
dolore che va aldilà della funzione di allarme è spesso rappresentato dal dolore di tipo cronico, fortemente
invalidante per l'individuo. Il solo dolore neuropatico attualmente ha un impatto su più di 15 milioni di persone
in Europa e negli USA.
«Il dolore - introduce Giovanni Taveggia, Direttore Sanitario di Habilita Sarnico- è una sensazione molto
comune nei pazienti sottoposti a riabilitazione. Il controllo del dolore rappresenta spesso il primo obiettivo del
trattamento, senza aver raggiunto il quale tutto il processo riabilitativo rischia di essere compromesso.
Malgrado la rilevanza clinica del problema, sono ancora poche le conoscenze diffuse di "best practice" sui
criteri di diagnosi e di corretta condotta terapeutica che possono limitare la sofferenza dei pazienti e la
disabilità da dolore». Il dolore cronico
Il dolore cronico risiede a buon diritto nell'ambiente riabilitativo/rieducativo. In tal senso la riabilitazione,
attraverso i percorsi fisiochinesiterapici e cognitivo-comportamentali, si integra con i percorsi a lungo termine
non farmacologici e farmacologici mirati al miglioramento delle sindromi di dolore cronico che frequentemente
si incontrano nei pazienti in fase di riabilitazione. La riabilitazione e la rieducazione rappresentano un
percorso ed un traguardo anche in forme di dolore cronico primario (come le cefalee croniche rese tali da
concomitanti disturbi psicopatologici o dall'abuso farmacologico). Il percorso di trattamento non può pertanto
affidarsi alla sola terapia farmacologica ma deve necessariamente essere integrato con un' adeguata
assistenza, con metodologie cognitivo-comportamentali e fisiochinesiterapiche che rappresentano i percorsi
basilari di competenza della riabilitazione. La cronicità del dolore, attraverso i meccanismi che la sottendono
e la modulazione neurobiochimica e genetica che la sostengono, attiene a molte sindromi che caratterizzano
diversi quadri clinici di competenza riabilitativa. Tali quadri necessitano di percorsi integrati e complessi, così
come integrati e complessi sono i meccanismi che inducono la comparsa della sofferenza, la sua
trasformazione in esperienza dolorosa, la cronicizzazione nella memoria dell' esperienza stessa. Attenzione
sempre maggiore
L'attenzione crescente dell'industria farmaceutica nel proporre in commercio analgesici nuovi, molto
maneggevoli e ben tollerati, ribadisce l'importanza della questione e permette ai clinici di disporre di farmaci
sempre più selettivi per controllare dolori di diversa origine con trattamenti personalizzati.
«Negli ultimi anni - conclude Taveggia - sono comparse in letteratura evidenze scientifiche sull'importanza di
procedere con metodo e con approccio multidisciplinare, per formulare una corretta diagnosi e per
intraprendere un'efficace terapia: il dolore non trattato adeguatamente, oltre ad essere nocivo per la psiche,
indebolisce tutto l'organismo, abbassa le difese immunitarie e crea dei veri e propri danni a tutti gli organi. E'
difficile per un solo specialista affrontare una patologia così articolata e complessa. Per questo è necessario
26/10/2014 Eco di Bergamo(diffusione:54521, tiratura:63295)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 20
formare medici altamente specializzati e potenziare centri che offrono un trattamento coordinato e completo
per le diverse esigenze dei pazienti». •
26/10/2014 Eco di Bergamo(diffusione:54521, tiratura:63295)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 21
Il servizio gratuito comincerà a gennaio e abbraccerà i 23 comuni LANUSEI La cura è alleviare il dolore Un'unità operativa per l'assistenza ai malati terminali G LI ESPERTI Cinquanta medici provenienti da tutta Europa si sono riuniti ad Arbatax per un convegno
sull'assistenza ai malati terminali. Durante i lavori sono state discusse le innovazioni nel trattamento
farmacologico del dolore e degli altri sintomi principali [ETTORE LOI] 8 Il Centro per le cure palliative aprirà a
gennaio. Seguendo il protocollo regionale sottoscritto lo scorso anno, la Asl di Lanusei si doterà di un'unità
operativa per garantire la miglior qualità di assistenza alle persone affette da malattie inguaribili nella fase
terminale della vita. Un complesso di cure caratterizzate da interventi sanitari e psicologici erogati da equipe
di operatori specializzati: anestesista, psicologo e infermiere. Nel gruppo di lavoro è prevista anche la
presenza di un sacerdote. Il servizio (gratuito) abbraccerà i ventitré centri dell'Ogliastra, con sede operativa a
Tortolì. P OTENZIAMENTO . Il progetto della terapia del dolore sul territorio già esiste, ma con una gestione
meno capillare perché al momento praticato da un solo specialista sotto il coordinamento di Salvatore
Sinatra, responsabile del centro aziendale di cura del paziente con dolore. L'assistenza globale sanitaria e
sociale che soddisfa i bisogni di pazienti affetti da malattie oncologiche sarà potenziata con l'arrivo del nuovo
anno. «Con le equipe specializzate - spiega il direttore generale Asl Francesco Pintus - avremo un servizio
più articolato. L'apertura del centro andrà a rafforzare sull'intero territorio l'assistenza domiciliare ai pazienti,
in maniera da garantire anche la riduzione dei ricoveri ospedalieri». P IÙ ASSISTENZA . Salvatore Sinatra ne
ha parlato durante il settimo congresso internazionale che si è concluso ieri al club Saraceno di Arbatax.
«Con l'azione integrata e coordinata di operatori sanitari e sociali andremo a domicilio per fornire cure
appropriate a malati terminali, pazienti con gravi patologie quali Sla, sclerosi multipla, emorragie celebrali
invasive che dopo il trattamento chirurgico riducono la persona a uno stato vegetativo». Sarà un'assistenza
che coprirà le 24 ore con l'equipe di specialisti che garantirà cure ogni giorno. Oggi l'Adi assiste circa 800
pazienti tra secondo e terzo livello in Ogliastra, mentre per stabilire il numero di coloro che riceveranno le
cure con l'apertura del nuovo Centro bisognerà attendere la rimodulazione in base alle esigenze dettate da
un report del medico di famiglia. «La figura del medico di famiglia - chiarisce Sinatra sarà determinante in
questo nuovo contesto». I L CONGRESSO . Si è parlato di dolore fisico tra gli oltre 50 relatori provenienti da
tutta Europa che si sono riuniti ad Arbatax da venerdì mattina a ieri sera. Durante i lavori sono state discusse
le innovazioni nel trattamento farmacologico del dolore e degli altri sintomi principali. I partecipanti si sono
confrontati e hanno discusso sulla valutazione, diagnosi e trattamento del dolore e dei vari sintomi della fase
terminale delle malattie cronico-degenerative, riflettendo sulle possibili implicazioni di ordine etico, morale ed
antropologico. Roberto Secci RIPRODUZIONE RISERVATA
26/10/2014 56Pag. Unione Sarda(diffusione:68332, tiratura:81580)
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 26
Disponibile in farmacia un'aspirina rinnovata In farmacia è arrivata la nuova Aspirina-Dolore e Infiammazione, a più rapida azione antalgica, buona
digeribilità e con un sollievo prolungato nel tempo: quanto basta per mandare in pensione, dopo 115 anni, lo
storico medicinale ricavato dalla pianta del salice. Le confezioni in commercio, da 8 o da 20 compresse, sono
facilmente riconoscibili grazie a un blister a forma di quadrifoglio, pratico da utilizzare anche fuori casa.
L'innovazione (coperta dal brevetto Micro-Active della ricerca Bayer HealthCare) consiste nell'aver aggiunto
all'acido acetilsalicilico una piccola quantità di carbonato di sodio, rendendo così più veloce l'assorbimento e
la distribuzione in circolo del principio attivo, senza alterare la biodisponibilità dell'apparato digerente. Sono
numerosissimi in tutto il mondo gli studi clinici che confermano la sicurezza e l'efficacia dell'acido
acetilsalicilico nel trattamento del dolore acuto, della febbre e dei comuni sintomi da raffreddamento. Da qui
l'importanza del farmacista nel consigliare al paziente la miglior terapia di automedicazione nell'ambito di una
medicina clinica che si basa sui risultati. (g.c.s.)
26/10/2014 44Pag. La Prealpina - Lombardia Oggi - Lombardia oggi
La proprietà intellettuale è riconducibile alla fonte specificata in testa alla pagina. Il ritaglio stampa è da intendersi per uso privato
TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 27/10/2014 30