CHETOACIDOSI

SINDROME IPERGLICEMICA-IPEROSMOLARE

ACIDOSI LATTICA

IPOGLICEMIA

La chetoacidosi diabetica dipende dallacoesistenza della carenza di insulina edell’eccesso di glucagone, come avviene nel diabete di tipo 1. E’ l’emergenza endocrina più frequente Si verifica nel paziente con diabete mellito tipo

1 insulino dipendente ( d.d. con la chetoacidosi alcolica)

Tasso di mortalità legato alle complicanze intorno al 4%

Carenza assoluta di insulina- Diabete mellito tipo 1 all’esordio- Scorretta terapia insulinica- Mancato funzionamento microinfusore di insulina

Carenza relativa di insulina- Infezioni- Traumi- Infarto del miocardio- Ictus- Patologia tromboembolica- Farmaci (steroidi)

glucagone (cortisone, catecolammine, ormone crescita) in risposta a stress (infezione, infarto…)

Sete, poliuria Astenia Anoressia

Nausea,vomito,dolore addominale

Crampi muscolari

Tachipnea (respiro di Kussmaul)

Iperglicemia,diuresi osmotica

Disidratazione, catabolismo proteico

Iperchetonemia,ileo, stasi gastrica

Disionie

Squilibrio elettrolitico

Acidosi

È una forma di iperventilazione compensatoria. È caratterizzato da atti respiratori molto lenti; da una inspirazione profonda e rumorosa, a cui segue una breve apnea inspiratoria, quindi una espirazione breve e gemente, infine una pausa post-espiratoria decisamente prolungata.

Disidratazione

Tachicardia, ipotensione Cute calda, coma Iperglicemia,

iperchetonemia, glicosuria, chetonuria

Basso pH

Bassa pCO2 arteriosa

Bassi bicarbonati

Diuresi osmotica,vomito

Disidratazione Acidosi Deficienza insulinica Iperchetonemia

Acidosi metabolica

Acidosi metabolica

Esame obiettivo: PA, compenso emodinamico, stato di idratazione, stato della coscienza (GCS)

Misurazione della glicemia capillare Anamnesi: Patologica, sintomatologica e

farmacologica (se possibile) Esami di laboratorio preliminari:

Glicemia, Azotemia, Creatinina, Emocromo completo, Na+, K+,Mg,Cl−plasmatici, Enzimi cardiaci, EGA arterioso , PT, PTT, INR, D-Dimeri, Chetonemia, chetonuria (strisce reattive), GOT, GPT, GGT, Aph, Amilasi, lipasemia, es. colturali

REIDRATAZIONE Quanti e quali liquidi?

CORREZIONE DELL’IPERGLICEMIA Quanta insulina e per quale via?

CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI E’ indicato somministrare potassio?

CORREZIONE ACIDOSI È indicato somministrare sodio bicarbonato?

CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE

E’ necessario correggere prima la volemia e poi l’iperglicemia

Take-Home Message

Se viene data prima l´insulina, questa richiama GLU nelle cellule,

richiamando a sua volta H2O con conseguente ipovolemia ed

ipopotassiemia

La sola reidratazione può ridurre i valori glicemici di circa il 20%

Evitare un calo troppo rapido dell'osmolarità plasmatica che potrebbe provocare edema cerebrale. Per tali motivi utilizzare: soluzioni isotoniche fisiologica 0.9%

IN PRATICA:› 1 LITRO DI SOL. FISIOLOGICA 0.9% DURANTE LA PRIMA ORA› SUCCESSIVAMENTE 500 ml/h IN MODO DA SOMMINISTRARE CIRCA 5

LITRI NELLE PRIME 8 ORE

La quantità di liquidi infusa nelle prime 24 h non deve superare il 10% del peso corporeo, il deficit di liquidi verrà corretto nelle 48-72 h successive

Quantità di liquidi complessivi da somministrare va calcolato in base allaosmolarità del pz, indice anche del deficit idrico.

(Deficit idrico= (285 – Posm) / Posm x acqua totale)

• 500 mI/ora di soluzione NaCI 0.9% durante le prime quattro ore (= 2 L)

• 250 mI/ora nelle successive otto ore (= 2 L)

• 125 mI/ora nelle otto ore successive (=1 L)

Grado di evidenza B

EDEMA CEREBRALEEDEMA CEREBRALECRITERI DIAGNOSTICI Anomala risposta verbale o motoria al dolore Posture da decorticazione o decerebrazione Paralisi dei nervi cranici ( specie III,IV e VI) Pattern respiratori neurogenici ( tachipnea, cheyne-Stokes, etc.)

CRITERI MAGGIORI Fluttuazione del livello di coscienza Progressiva riduzione della frequenza cardiaca Incontinenza degli sfinteri

CRITERI MINORI Vomito Cefalea Sonnolenza Aumento della pressione diastolica

Muir AB, Diabetes Care 2004,27,1541

DIAGNOSI

La sodiemia in corso di terapia spesso aumenta al diminuire del glucosio nel sangue (associata ad una lenta diminuizione della osmolalità)

Puntare ad un aumento del sodio al calare della glicemia (teoricamente il sodio dovrebbe aumentare di 1.6 mmol ogni 5 mmol di riduzione della glicemia)

Take-Home Message

Somministrare insulina rapida 0.15 - 0.20 U/Kg di peso corporeo in bolo ev

poi

0.1 U/kg/ora in infusione da adeguare in base alla risposta fin quando la glicemia raggiunge 250mg/dl

Grado di evidenza A

I bassi dosaggi permettono di ridurre la glicemia evitando rapide variazioni della osmolarità (edema cerebrale) ed

il K+ rientra in sede cellulare progressivamente

IN POMPA: 500 ml di sol. Fisiologica + 50UI di Insulina Rapida alla velocità di 50 ml/h

Il calo glicemico ottimale dovrebbe essere di circa 60-80 mg/dl all’ora

Monitoraggio della Glicemia ogni ora

Quando la glicemia=250 mg/dl (in genere dopo 4-5h) sostituire l´infusione della Fisiologica con sol.GLUCOSATA al 5% alla velocità di 100 ml/h mantendo nell´altra via l´infusione di fisiologica + insulina allo scopo di mantenere la glicemia tra 200 e 250mg/dl

NON SOSPENDERE Insulina al raggiungimento di valori vicini alla normalitá perché la normoglicemia si ottiene in poche ore mentre la chetoacidosi si risolve nel giro di 12-24h

Glicemia mg%

Glucosata al 5%ml/h

NaCl 0,9% 500ml + Insulina 50U (ml/h) (U insulina/h)

< 200 100 30 3

200-220 100 40 4

221-260 100 50 5

261-260 100 60 6

> 300 100 80 8

Con la reidratazione e la terapia insulinica vi è rientro intracellulare del potassio per cui è necessario infonderlo

Somministrare da subito (insieme alla reidratazione e insulinoterapia) Potassio Aspartato: 30 mEq (infusione lenta)

Quale che siano i valori iniziali ci aspettiamo una rapida caduta della potassiemia

Kaliemia (mEq/l) Velocità di infusione< 3 40 mEq/h

3 – 4 30 mEq/h

4 – 5 20 mEq/h

> 5.5 STOP

Circa il 25% dei diabetici presenta ipoMg da perdita renale, legata alla fase di diuresi osmotica. La Na-K-ATPasi é Mg dipendente quindi diventa difficile correggere una ipoK se non si ripristina il pool di Mg.

1fl di MgSO4 da 10ml al 10% = 97.6 mg di MgDivisi per il peso atomico(24)= 4mmol ovvero 8mEq

di Mg

Non è dimostrato che il BICARBONATO sia utile e/o sicuro nella DKA

NON dovrebbe essere usato nella fase iniziale della rianimazione

non utilizzare HCO3-nell’acidosi diabetica, senza altra causa di consumo o perdita di bicarbonati, con valori di pH > 6.9

POTENZIALI RISCHI DI IMPIEGO:1. Alcalosi tardiva da rimbalzo2. Riduzione del calcio ionizzato3. Riduzione del pH liquorale ( acidosi paradossa a livello del

SNC) e possibile peggioramento del livello di coscienza4. Riduzione della potassiemia5. Acidosi intracellulare nei tessuti periferici e un’aumentata

affinità dell’emoglobina per l’ossigeno

Deficit bicarbonati: (HCO3 desiderati - HCO3 attuali) x peso x

0.6

Somministrare 50-100 mEq (50mEq/ora in 200 ml) preceduti da dose aggiuntiva di 20 mEq di K+ aspettare almeno 2 ore per la rivalutazione : obiettivi pH >7,2

Edema cerebrale: TAC o RMN cerebrale. Mannitolo 18% 250 ml in 20-30 minuti + Desametasone 4 mg ev ogni 6 ore (?)

Acidosi ipercloremica Acidosi lattica (sospettarla se il pH e GA

non si correggono con la terapia) ARDS Infezioni ( profilassi antibiotica) Dilatazione gastrica, erosioni (PPI per ev) Tromboembolie ( profilassi con eparina a

basso peso molecolare per via sc)

Glicemia < 250 mg/dl HCO3 > 18 mEq/l pH > 7.3 Paziente che si rialimenta

Tonicità plasmatica 2 x Na + glicemia 18

v.n. 285 ± 5mOsm

Deficit di H2O Peso corporeo x Sodiemia -1 x 1000 2 140

Da 3 a 8 litri

Gap Anionico Na-(Cl+HCO3) v.n. 8-16

Na corretto (mEq/L)(v.n. 135 - 145 mEq/l)

Na + [(1,6 x Glu)-100] / 100 il Na+ diminuiscedi 1,6 mEq per ogni 100mg di glicemia oltre 100 mg/dl

K corretto(v.n. 3,5 - 4,5 mEq/l)

K − [(7,4 − pH) x 6] ogni variazione di 0,1 del pH dal valore di 7,4provoca una modificazioneinversa di 0,6 mEq/l del K+

Deficit HCO3- (HCO3 desiderati – HCO3 attuali) x peso x 0.6

v.n. = 24 +/- 2 mmol/L

Complicanza metabolica acuta del diabete mellito tipo 2 caratterizzata da: Iperosmolarità (osmolarità plasmatica > 320 mosm/kg) Grave iperglicemia (glicemia > 600 mg/dl) Marcata disidratazione Assenza di acidosi (pH plasmatico sempre > 7.3 e

bicarbonato > 15 mEq/l)Si presenta spesso come esordio di diabete ed è sostenuta da: infezioni, IMA, stroke, pancreatiti, IRA, trattamenti farmacologici (diuretici, ß-bloccanti, fenitoina, cimetidina) mortalità 10-60% precoce (72 ore) per sepsi o shock da patologia preesistente, tardiva per cause iatrogene o eventi tromboembolici

E’ simile a quello della chetoacidosi.Differenze: Disidratazione più marcata che può condurre

allo shock ipovolemico (ipotensione, polso piccolo e frequente, pallore, sudorazione fredda)

Il fabbisogno insulinico è generalmente minore Il Cloruro di K (KCl)va preferito ad altre

preparazioni L´ipoperfusione è spesso causa di acidosi

metabolica con Anion Gap aumentato (acidosi lattica)

Aumentata concentrazione di H+ nel sangue con conseguente RIDUZIONE DEI BICARBONATI, riduzione del pH ediperventilazione con ipocapnia di compenso1. AC. METABOLICA a GA AUMENTATO

(normocloremica)2. AC. METABOLICA a GA NORMALE

(ipercloremica)

Per non dimenticare...

Accumulo di H+ che consumano l´HCO3 formando acido carbonico e determinando un aumento del GAH + HCO3 = H2CO3 = CO2 + H2O

Ricorda: GA= Na – (Cl + HCO3) [v.n.:10-12]

Cause: Chetoacidosi diabetica, ac lattica etc...

KUSMALERP: K= ketoacidosi U= uremia S= salicitati M= metanolo/etanolo A= para-aldeide L= lattacidemia ( acidosi lattica) E= etilenglicole R= rabdomiolisi P= proteinemia ( es. massiva fibrinolisi)

Perdita di HCO3 controbilanciata dall´aumentato riassorbimento renale di Cl per mantenere l´elettroneutralitá. Il GA risulterá normale.

Cause: Diarrea, drenaggi, ac.tubulare renale etc...

Reperti di Reperti di laboratoriolaboratorio

Chetoacidosi Chetoacidosi Coma iperosmolareComa iperosmolare

GlicemiaGlicemia 200-800 mg/dl200-800 mg/dl 800-2500 mg/dl800-2500 mg/dl

GlicosuriaGlicosuria 4+4+ 4+4+

Acetest o ketostickAcetest o ketostick PositivoPositivo Negativo o Negativo o PositivoPositivo

BicarbonatiBicarbonati DiminuitiDiminuiti Normali o diminuitiNormali o diminuiti

pCOpCO22 DiminuitaDiminuita Normale o diminuitaNormale o diminuita

pH arteriosopH arterioso DiminuitoDiminuito Normale o Normale o diminuitodiminuito

Anion gapAnion gap AumentatoAumentato NormaleNormale

Osmolaritá Osmolaritá VariabileVariabile > 320> 320

L´Acidosi Lattica è una grave acidosi metabolica ad elevato Anion Gap dovuta ad un aumento del Lattato Plasmatico (>5 mmol/L v.n.1mmol/L).In carenza di ossigeno (ipossia tissutale) l’acido piruvuco non viene ossidato nel ciclo di Krebs(glicolisi aerobia) ma converito in lattato o indirizzato verso la neoglucogenesi. Il fegato non riesce a convertire attraverso la neoglucogenesi il carico di lattato proveniente dai tessuti che pertanto si accumula nei liquidi biologici.

Colpisce sia pazienti diabetici che non diabetici puòessere associata con DKA (10%) o SII (40-60%) colpisce con frequenza maggiore soggetti in trattamento con biguanidi, soprattutto se affetti da: shock, insufficienza cardiaca, ipovolemia insufficienza respiratoria anemizzazione, avvelenamento da monossido di carbonio insufficienza epatica, IRC, IRA, neoplasie sepsi, convulsioni sistemiche, feocromocitoma abuso di alcool (etilico, metilico, propilico) trattamento con salicilati, isoniazide, acetaminofene avvelenamento da cianuroMortalità anche del 80% legata soprattutto alla patologia di base

1. AUMENTATA PRODUZIONE Ipossia (shock, arresto cardiaco, sepsi) incremento della quota metabolica

(convulsioni, esercizio fisico) farmaci (biguanidi, fruttosio, adrenalina)

2. RIDOTTA CLEARANCE DEL LATTATO (alcolismo, insuff. renale ed epatica)

3. MECANISMO INCERTO(neoplasie, DKA, SII, ipoglicemia)

Dati anamnestici: diabetico in trattamento con biguanidi,Assunzione di alcool, Insufficeinza renale, epatica, cardiaca, respiratoria cronica

Sintomi di acidosi: Astenia, cefalea, nausea e vomito

Segni: Tachicardia/bradicardia, ipotensione, cute calda, respiro di Kussmaul, alterazioni dello stato di coscienza

Esami diagnostici: EGA (Ac.Metabolica con AG aumentato), Glicemia, Chetonuria assente, Lattato > 5mmol/L

La terapia deve essere più precoce possibile edeve mirare alla reversione dello shock, della ipossia e della acidosi

Bicarbonato: 40 – 80 mEq di bicarbonato in 30-45 minuti + K ( 20 mEq per ogni 40 di bicarbonato) solo se pH<6,9

DCA (dicloro acetato) attiva la piruvico deidrogenasi e aumenta l´ossidazione del lattato. (non in commercio in Italia)

Emodialisi è il trattamento più efficace Tiamina nelle intossicazioni alcoliche

Per ipoglicemia si intende una riduzionedella concentrazione plasmatica diglucosio (<50 mg/dl) tale da determinare l’insorgenza di sintomi che regredisconocon il ripristino dei normali livelli

glicemici (Triade di Whipple) Sempre considerata nella DD delle

alterazioni dello stato di coscienza

Paziente cosciente Somministrare 15g di zucchero poi 1 frutto e

1 paninoPaziente incosciente glucosata 33% 50-100 cc a bolo successiva infusione di glucosata 20% a

20ml/h controllare la glicemia ogni 30-60‘

mantenendo livelli di 120-150 mg/dl correggere eventuali disionie Glucagone 1 mg per via sc, im, o ev (scarsa

efficacia nelle ipoglicemia etiliche, e negli epatopatici)

Salvate il capretto Salvate il capretto

IDRATAZIONE= NaCl 0,9% (500ml/30 min e poi 500ml/hfino a 6 litri nelle prime 12 ore)

IPERGLICEMIA= Idratazione + Insulina rapida (0,1 U/Kg in bolo ev) poi infusione 0,1/kg/h (ossia 50U in 500cc fisiologica a 70ml/h). Ridurre la glicemia di 50mg/dl/h.

- GLICEMIA 250mg/dl= glucosata al 5% 500ml + insulina (100ml/h)

ELETTROLITI= KFlebo insieme a terapia reidratante a 10mEq/h. Proseguire in base ai valori di K fino a max 30mEq/h. Mg 800mg ev/24h (se Mg < 0,8mEq/l)

ACIDOSI= Se pH<7 HCO3 40-80mEq in 45min, ripetibile dopo 30min, fino a raggiungimento di pH 7,2Se pH>7 NON somministrare HCO3

Glicemia mg%

Glucosata al 5%ml/h

NaCl 0,9% 500ml + Insulina 50U (ml/h) (U insulina/h)

< 200 100 30 3

200-220 100 40 4

221-260 100 50 5

261-260 100 60 6

> 300 100 80 8

Kaliemia (mEq/l) Velocità di infusione< 3 40 mEq/h

3 – 4 30 mEq/h

4 – 5 20 mEq/h

> 5.5 STOP

Schema infusione potassioSchema infusione potassio

IPERINSULINEMIA ASSOLUTA errore di prescrizione errore nel dosare le unità irregolarità nell’assorbimento della

insulinaIPERINSULINEMIA RELATIVA pasto ritardato o inadeguato attività fisica non programmata assunzione di alcolici diminuita degradazione di insulina in

presenza di insufficienza epatica o renale dopo recupero da situazioni di stress al termine della gravidanza