Linee Guida del Trattamento Perioperatorio, Nutrizione ... · somministrazione di glucosio per via...

ASL 4 -TorinoP.O. San Giovanni Bosco LINEE GUIDA DIABETE

PERIOPERATORIO

Data emissione 15/02/05

N° documento Pagina 1 di 25Revisione n° 0Data revisione ---------

REGIONE PIEMONTE- ASL 4

OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO

Linee Guida delTrattamento Perioperatorio,

Nutrizione Parenterale ed Enteralenel Paziente Diabetico

ELABORAZIONE

S.C. DIABETOLOGIA

______________

VERIFICA

Prof. P. CAVALLO-PERIN

________________

VALIDAZIONE

S. S. UFFICIO QUALITA’

__________________

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INDICEINDICE .......................................................................................................................................... 2 ABBREVIAZIONI ......................................................................................................................... 3 INTRODUZIONE .......................................................................................................................... 4 GRADI DI EVIDENZA ................................................................................................................. 6 FISIOPATOLOGIA ...................................................................................................................... 7 CONSIDERAZIONI ED ORIENTAMENTO GENERALE ....................................................... 9 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA ....................................................................................... 14

1.INFUSIONE CONTINUA GLUCOSIO/INSULINA .................................................................... 14 1.1.Schema standard ........................................................................................................................................... 14 1.2.Schemi a ridotto apporto di liquidi ............................................................................................................... 15 1.4.Correzione della potassiemia ........................................................................................................................ 16

2.INSULINA SOTTOCUTE NEL PERIOPERATORIO O NEL DIGIUNO ................................ 16

NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE ............................................................................... 18 1.CALCOLO DEL FABBISOGNO CALORICO ............................................................................ 18

2.TERAPIA INSULINICA ................................................................................................................ 19

3.SOSPENSIONE INFUSIONE ........................................................................................................ 20

NUTRIZIONE ENTERALE ....................................................................................................... 21 IMPLEMENTAZIONE ............................................................................................................... 22 VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE ...................................................................... 22 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 23 SCHEDA SACCA IDRATANTE ................................................................................................ 25

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ABBREVIAZIONI

ACS Acute Coronary Syndrome (Sindrome coronaria acuta)

ADA American Diabetes Association

DKA Diabetic Ketoacidosis (Chetoacidosi diabetica)

GH Growth Hormone (ormone della crescita)

HGT Haemo gluco test (glicemia capillare)

HHS Hyperosmolar Hyperglicemic Sindrome (sindrome iperosmolare iperglicemica)

IDF International Diabetes Federation

IRC Insufficienza renale cronica

NE Nutrizione enterale

NPT Nutrizione parenterale totale

OHA Agenti ipoglicemizzanti orali

RCT Randomized Controlled Trial

UI Unità internazionali

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INTRODUZIONE

DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMAIl diabete è una delle patologie croniche che richiedono il maggiore impiego di risorse sanitarie. In media i pazienti diabetici rappresentano più del 6% dei soggetti ospedalizzati giornalmente e sono sottoposti ad un numero nettamente maggiore d’interventi chirurgici rispetto alla popolazione generale 1, 2, 3.In seguito al miglioramento delle tecniche chirurgiche/anestesiologiche, al migliore controllo metabolico ottenuto ed alla terapia antibiotica, il tasso di mortalità peri-operatoria nei diabetici si è ridotto progressivamente dopo gli anni 30 e ora non si discosta, in proporzione significativa, da quello della popolazione generale (circa il 2%) (Tabella 1) 4, 5.L’iperglicemia come risposta allo stress operatorio, rimane in ogni caso un fattore di rischio importante per alcune complicanze acute e croniche nel post-operatorio.

Tabella 1 Mortalità in diabetici sottoposti ad intervento chirurgicoAnno 1930 50%Anno 1944 32.8%Anno 1970 20-25%Anno 1980 1.3-3.9%Mortalità per infezioni o gangrena arti inferiori. (Kahn O. Diabetes 1974, Hjortrup A. Br.J. Surg. 1985)

SCOPO DELLE PRESENTI LINEE GUIDALo scopo delle presenti linee guida è quello di standardizzare, all’interno della ASL 4 Torino, le procedure di trattamento del paziente diabetico nel peri-operatorio, in corso di nutrizione artificiale (NPT o NE). Gli obiettivi che ci si propone di conseguire sono indicate nella Tabella 2.

Tabella 2 Finalità del trattamento peri-operatorio del paziente diabetico1) Riduzione della Mortalità (non superiore ai soggetti normali)2) Riduzione delle infezioni3) Migliore guarigione delle ferite6) Assenza di chetoacidosi o iperglicemia grave7) Assenza di episodi ipoglicemici4) Riduzione periodo pre-operatorio (attesa per compenso metabolico)5) Ridotti periodi di degenza

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COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORODiabetologia: Dott. Sergio Martelli (coordinatore)Dipartimento medico: dott. Alberto De Salvia, Dipartimento chirurgico: dott.ssa Stefania TrirèAnestesia e Rianimazione: dott.ssa Iana TassiFarmacia: dott. Bruno SaraccoDietologo: dott. Andrea PezzanaDietista: Sig.ra Dorina Possamai

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO aziendaleDott.ssa Alessandra D’Alfonso, dott. Gaspare Montegrosso, dott. Franco Aprà

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONEIl gruppo di valutazione sarà costituito dalle strutture dell’Ufficio Qualità dell’ASL4.

REVISIONE ESTERNALe linee guida sono state sottoposte a revisione da parte di esperti esterni all’ASL4:

• Prof. Paolo Cavallo-Perin (Prof. Ordinario di Medicina Interna- Università degli studi di Torino)

• Prof. Franco Balzola (Primario emerito dell’ASO Molinette di Torino- Cattedra di dietologia dell’Università degli Studi di Torino )

• Dott. Luigi Giuliani (Direttore S.C. Assistenza farmaceutica Ospedale città di Novara-Responsabile dell’area galenica-clinica della Società Italiana Farmacisti Ospedalieri)

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GRADI DI EVIDENZA

Tra le numerose classificazioni di gradi d’evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quella proposta dallo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della chiarezza e della facilità d’applicazione.

Livello di evidenza

Tipo di evidenza Grado di raccomandazione

Ia Metanalisi di RCT AIb Almeno un RCT a conferma AIIa Uno studio a supporto, ben disegnato e

controllato ma senza randomizzazioneB

IIb Almeno uno studio ben disegnato BIII Almeno uno studio ben disegnato non

sperimentale descrittivo (ad esempio studi comparativi, studi di correlazione, ecc.)

B

IV Reports di esperti, opinioni e/o esperienze riferite da autorità scientifiche

C

Queste linee-guida sono specificamente dedicate all’attività clinica nell’Ospedale San Giovanni Bosco, pertanto, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, in ogni caso validate dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni sono classificate con grado di evidenza L. Inoltre c’è parso importante il poter classificare le raccomandazioni indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart Association/American College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la strategia del SIGN, indicando le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points) con il simbolo

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FISIOPATOLOGIA

COMPLICANZE ACUTE NEL PERI-OPERATORIOL’iperglicemia persistente, facilita le sepsi 6, 7, 17, la ridotta cicatrizzazione delle ferite 8, 9, 19

durante o dopo l’intervento, peggiorandone la prognosi. Può inoltre precipitare una complicanza acuta iperglicemica (DKA o HHS) 10, 11 oppure un episodio ischemico cerebrale 13. La HHS è una complicanza frequente d’alcune procedure chirurgiche, come il bypass aorto-coronarico (CABG), con una mortalità di circa il 42% 11, 12.Nausea, vomito, secondari all’anestesia, a farmaci o all’ipertono vagale, possono peggiorare lo stato di disidratazione causato dall’iperglicemia e dalla diuresi osmotica, stimolano ulteriormente la produzione di catecolamine ed aumentando il rischio di DKA, HHS, eventi ischemici o insufficienza renale.Lievi o importanti disturbi degli elettroliti chiave (principalmente potassio, ma anche magnesio), aumentano il rischio d’aritmie nei soggetti diabetici. (Tabella 3).

Tabella 3 Complicanze del diabetico nel periodo peri-operatorio0 Metaboliche

0 Chetoacidosi Diabetica (DKA)1 Stati iperosmolari senza chetoacidosi (HHS)2 Ipoglicemia3 Iperpotassiemia4 Ipopotassiemia

1 Cardiovascolari0 Ipotensione (da neuropatia autonomica)1 Aritmie2 Infarto miocardico post-operatorio3 Altri fenomeni trombotici

2 Renali0 Insufficienza renale acuta1 Sovraccarico di volume

3 Infezioni0 Polmoniti1 Peritoniti2 Infezioni della ferita chirurgica con deiescenza

COMPLICANZE CRONICHE NEL PERI-OPERATORIOLe complicanze croniche del diabete possono essere peggiorate o peggiorare il rischio di un intervento chirurgico.Nei diabetici la morbilità e mortalità per aterosclerosi e cardiopatia ischemica è 2-6 volte maggiore che nella popolazione generale. Spesso i sintomi dell’ACS sono assenti o atipici. Le complicanze acute del diabete possono scatenare un’ACS 22.La nefropatia diabetica, quando presente, rende difficile il bilancio idrico e frequentemente si associa a disturbi elettrolitici. L’IRC può essere peggiorata dalla disidratazione e dalla ridotta volemia.Durante l’induzione dell’anestesia, i pazienti affetti da neuropatia autonomica possono incorrere in una severa ipotensione o in gravi aritmie che aggravano il rischio di mortalità 21. La presenza

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di neuropatia autoimmune dovrebbe essere valutata prima d’ogni procedura che implichi un’anestesia generale o spinale.

CHIRURGIA E DIGIUNOInterventi di chirurgia maggiore o minore richiedono periodi di digiuno, anche prolungati, durante i quali non può essere usata la terapia con OHA.In caso di digiuno prolungato e di concomitante terapia insulinica, è necessaria la somministrazione di glucosio per via parenterale, allo scopo di evitare chetoacidosi ed ipoglicemie.In seguito ad interventi di chirurgia maggiore, soprattutto addominale, o in soggetti particolarmente defedati, si rende necessaria la nutrizione parenterale totale che comporta, in alcuni casi, un elevato apporto di carboidrati e d’insulina.

RAZIONALE ED EVIDENZEStudi controllati supportano l’evidenza della correlazione fra buon controllo glicemico e riduzione delle complicanze post-operatorie (Grado di evidenza B) 5, 7, 9, 10, 11, 12. In uno studio clinico prospettico, randomizzato e controllato, il trattamento insulinico intensivo, con l’obiettivo di mantenere i livelli di glicemia fra 80-110 mg/dl, riduce la morbilità e la mortalità totale in soggetti sottoposti a terapia intensiva post-chirurgica (Grado di evidenza A) 31.Le attuali linee guida si basano su consensus o parere d’esperti (Grado di evidenza C) 6, 18, 23, 24, 27,

28. Gli schemi proposti, per il paziente chirurgico e per la NPT, da numerose società scientifiche o esperti, prevedono, in base al tipo d’intervento chirurgico ed al tipo di diabete, la somministrazione di insulina/glucosio endovena (miscelati nella stessa soluzione o infusi separatamente) o di insulina sottocute.

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CONSIDERAZIONI ED ORIENTAMENTO GENERALE

1. Peri-operatorio e nutrizione parenterale totale(Grado di raccomandazione: L)

Si è preferito utilizzare l’infusione di glucosio/insulina separatamente, ciò offre il vantaggio di variare la quantità di insulina infusa ogni ora senza cambiare le soluzioni..1.1. L’infusione di glucosio sarà mantenuta mediante sacca bilanciata contenente 100 g di

glucosio in 2.000 ml, “Sacca D”, distribuita dal Servizio Farmaceutico (allegata scheda tecnica).

1.2. L’insulina sarà infusa in seconda via, a velocità variabile in base ai controlli della glicemia capillare (HGT) (Tabella 8).

1.3. In caso sia necessario un ridotto apporto di liquidi, si utilizzeranno schemi con soluzioni glucosata 10% o 20% (Tabelle 9 e 10).

1.4. Mantenere gli schemi con infusione glucosio/insulina o con insulina sottocute durante l’intervento chirurgico.

1.5. Si considerano ottimali livelli glicemici peri-operatori fra 110 e 140 mg/dl, raccomandati almeno inferiori a 180 mg/dl.

(Grado di raccomandazione: A) 6, 18, 23, 31

02. Valutazione pre-operatoria e programma trattamento

2.1. Criteri di valutazioneIl programma di trattamento deve essere valutato in base al tipo di intervento di chirurgia maggiore o minore, secondo le categorie della American Society of Anaesthesiologists (Tabella 5), al tipo di diabete ed allo stato del paziente (Tabella 4).

Tabella 4 Trattamento perioperatorio per categoria intervento e stato paziente

ChirurgiaTipo

diabeteTerapia

diabetologicaStato paziente

Schema

Maggiore Tipo 1 e 2 Indifferente Indifferente Infusionale

Minore Tipo 1 Insulina Scadente Infusionale

Minore Tipo 1 Insulina Buono Insulina s.c.

Minore Tipo 2 Indifferente Scadente Infusionale

Minore Tipo 2 Indifferente Buono Insulina s.c.

Ambulatoriale* Tipo 1 e 2 Indifferente Buono Usuale* In caso di condizioni scadenti o compenso metabolico scarso si raccomandanoGli schemi con insulina sottocute o in infusione.

(Grado di raccomandazione: C) 17

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Tabella 5 Classificazione degli interventi e procedure chirurgiche secondo American Society of Anaesthesiologists.

Categoria 1 Inclusi EsclusiMinimo rischio per il paziente, indipendentemente dal tipo di anestesia. Interventi o procedure a minima invasività, con perdite ematiche scarse o nulle. Interventi o procedure spesso eseguiti in ambulatorio con utilizzo della sala operatoria principalmente per anestesia o monitoraggio

Biopsia seno. Asportazione di lesioni cutanee o sottocutanee minori. Drenaggi per miringotomia.Isteroscopia. Cistoscopia.Vasectomia. Circoncisione

Esposizione “a cielo aperto” di organi interni. Riparazione di strutture vascolari o nervose. Posa di impianti protesici a livello addominale, toracico, cervicale, del cranio o delle estremità. Posa di impianti protesici richiedenti un monitoraggio intensivo postoperatorio programmato (cure intensive)

Categoria 2 Inclusi EsclusiInterventi o procedure ad invasività da minima a moderata. Perdite ematiche minori di 500 cc. Rischio leggero per il paziente, indipendentemente dall’anestesia

Laparoscopia diagnostica. Dilatazione e curettage. Legatura delle tube di Falloppio. Artroscopia. Riparazione ernia inguinale. Lisi laparoscopica di aderenze. Tonsillectomia, adenoidectomia. Riparazione di ernia ombelicale. Plastica del setto/rinoplastica. Biopsia polmonare per cutanea. Coronarografia. Colecistectomia laparoscopica. Procedure superficiali estese

Esposizione “a cielo aperto” di organi interni. Riparazione di strutture vascolari o nervose. Posa di impianti protesici. Monitoraggio postoperatorio intensivo programmato (cure intensive). Esposizione “a cielo aperto” dell’addome, del torace, a livello cervicale e del cranio. Resezione di organi maggiori

Categoria 3 Inclusi EsclusiInterventi o procedure ad invasività da moderata a significativa. Perdite ematiche potenziali da 500 a 1.500 cc. Rischio moderato per il paziente indipendentemente dall’anestesia

Tiroidectomia, Isterectomia, Miomectomia, Cistectomia, Colecistectomia, Laminectomia, Protesi anca/ginocchio, Nefrectomia, Procedure laparoscopiche maggiori, Chirurgia del tratto digestivo: resezione/ricostruzione

Interventi o procedure “a cielo aperto” a livello toracico o intracranico. Interventi vascolari maggiori (es. by-pass aortofemorale). Monitoraggio intensivo postoperatorio programmato (cure intensive)

Categoria 4 Inclusi EsclusiProcedure altamente invasive. Perdite ematiche maggiori di 1.500 cc. Rischio maggiore per il paziente indipendentemente dall’anestesia

Ricostruzioni maggiori neuro-ortopediche e del tratto gastrointestinale. Chirurgia maggiore genitourinaria (es. prostatectomia radicale retropubica). Riparazione vascolare maggiore senza permanenza postoperatoria in cure intensive

Categoria 5 Inclusi EsclusiProcedure altamente invasive. Perdite ematiche maggiori 1.500 cc. Rischio critico per il paziente indipendentemente dall’anestesia. Permanenza usuale postoperatoria in cure intensive con monitoraggio invasivo

Procedure cardiotoraciche. Procedure intracraniche. Procedure maggiori dell’orofaringe. Riparazioni maggiori vascolari, ortopediche, neurologiche

Alla categoria 1 appartengono alcuni interventi o procedure da effettuarsi in regime ambulatoriale ed a rischio notevolmente ridotto. E’ stata, pertanto, prevista un’altra categoria “Ambulatoriale” che non richiede di schemi di trattamento o controllo metabolico diversi da quelli abituali per il paziente.

(Grado di raccomandazione: L)

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In caso di condizioni scadenti o compenso metabolico scarso si raccomanda l’utilizzo di schemi con insulina sottocute o in infusione.

2.2. Competenze e responsabilità2.2.1. Le indicazioni al programma di trattamento sono di competenza del diabetologo

e/o dell’anestesista.2.2.2. Il monitoraggio glicemico e le variazioni terapeutiche, secondo gli schemi

prefissati, saranno eseguiti dal personale infermieristico o di sala operatoria, con l’appoggio ed il controllo del diabetologo e/o dell’anestesista e/o del chirurgo/medico del reparto di degenza.

2.2.3. Alla cartella clinica saranno allegati: lo schema effettuato e la diaria per la raccolta dati.

3. TRATTAMENTO DIABETOLOGICO PER TIPOLOGIA DI INTERVENTO3.1. CHIRURGIA MAGGIORE

Sono interventi di chirurgia maggiore quelli delle categorie 3, 4 e 5 e con durata ≥ 1h.

0 La chirurgia maggiore impone la terapia glucosio/insulina in infusione continua e deve essere mantenuta per tutta la durata dell’intervento e fino ad alimentazione (NPT, NE o alimentazione normale)

3.2. CHIRURGIA D’ELEZIONE3.2.1. Valutare e correggere il controllo metabolico lo stato emodinamico del paziente. 3.2.2. Porre il paziente in terapia insulinica sottocute prima dell’intervento. 3.2.3. Gli obiettivi terapeutici sono quelli indicati nella Tabella 6

(Grado di raccomandazione: C) 23 , 29, .30

Tabella 6 Parametri compenso glicemicoParametri IDF Adeguato Inadeguato

HbA1c 6.2 - 7.5% > 7.5%Glicemia pre-prandiale 91 – 120 mg/dl > 120 mg/dlGlicemia post-prandiale 136 –160 mg/dl > 160 mg/dl

Glicemia prima di dormire 110 –135 mg/dl > 135 mg/dl

Parametri ADA Adeguato InadeguatoHbA1c < 7% > 8

Glicemia pre-prandiale 90 – 130 mg/dl < 90 > 150 mg/dlGlicemia post-prandiale < 180 mg/dl > 180 mg/dl

Glicemia prima di dormire 110 –150 mg/dl < 110 > 180 mg/dl

3.2.4. In ogni caso un intervento di chirurgia maggiore deve essere ritardato se:3.2.4.1. HbA1c >9.0%3.2.4.2. glicemia a digiuno > 180 mg/dl 3.2.4.3. glicemia post-prandiale > 230 mg/dl

(Grado di raccomandazione: C) 23

3.2.5. Sostituire eventuali insuline a lunga durata d’azione (insulina glargina o ultralenta) con insulina intermedia.

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3.2.6. Redigere relazione conoscitiva al Centro Diabetologico di riferimento e al medico curante.

3.2.7. Programmare l’intervento chirurgico fra i primi della lista mattutina.3.2.8. Iniziare lo schema infusionale (vedi § 5.1) almeno 12-16 ore prima dell’intervento

in modo da poter valutare la velocità di infusione corretta.3.2.9. In caso d’importanti comorbidità (malattia coronarica, IRC, ecc.) è prudente

anticipare il ricovero di qualche giorno, in previsione dell’intervento.

3.3. CHIRURGIA D’URGENZA3.3.1. Escludere una DKA, una HHS od altre condizioni mediche che possano essere

confuse con un’emergenza chirurgica. 3.3.2. In caso di DKA o HHS l’intervento chirurgico deve essere ritardato, per quanto

possibile, cercando di correggere l’iperglicemia, l’acidosi, i disturbi elettrolitici e la volemia.

3.3.3. L’iperglicemia non è una controindicazione che può ritardare un intervento “salva vita”.

3.3.4. L’infusione glucosio/insulina può essere iniziata in ogni momento e continuata durante l’intervento e nel post-operatorio.

3.4. CHIRURGIA MINORESono interventi di chirurgia minore quelli delle categorie 1 e 2, e con durata < 1h. Le raccomandazioni sono uguali per i ricoveri ordinari o in day surgery.

3.5. CHIRURGIA AMBULATORIALE3.5.1. Non richiede di schemi di trattamento o controllo metabolico diversi da quelli

abituali per il paziente.(Grado di raccomandazione: L)

3.5.2. In caso di condizioni scadenti o compenso metabolico scarso, utilizzare gli schemi con insulina sottocute o in infusione.

4. TRATTAMENTO DIABETOLOGICO PERSONALIZZATO

4.1. Diabetici in condizioni scadenti4.1.1. Indipendentemente dal tipo d’intervento si consiglia il ricovero preventivo, per

tutti i pazienti diabetici con importanti patologie concomitanti oppure in condizioni generali scadenti.

4.1.2. Il trattamento d’elezione è quello infusionale da iniziare 12-16 ore prima dell’intervento (vedi §§ 4.3 e 5.1).

4.2. Diabete Tipo 1 e 2 trattati con insulina4.2.1. Si suggerisce di avvertire sempre il Centro Antidiabetico di riferimento ed il

medico curante per adeguare il controllo metabolico. 4.2.2. Sostituire eventuali insuline a lunga durata d’azione (insulina glargina o

ultralenta) con insulina intermedia. 4.2.3. Continuare con le dosi prescritte di insulina fino alla sospensione

dell’alimentazione. 4.2.4. Prima dell’intervento controllare la glicemia e somministrare dosi di insulina

regolare in base allo schema sottocutaneo.

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4.2.5. Lo schema insulinico sottocute deve essere mantenuto fino alla ripresa dell’alimentazione. Riprendere lo schema e dosi di insulina precedenti all’intervento alla ripresa dell’alimentazione.

4.2.6. Se la ripresa dell’alimentazione è progressiva utilizzare lo schema insulinico sottocute “in ripresa dell’alimentazione” (Tabella 13).

4.3. Diabete tipo 2 con ipoglicemizzanti orali (OHA) o dieta4.3.1. Se utilizzati farmaci ipoglicemizzanti, sospendere gli OHA dalla sera prima

dell’intervento chirurgico (almeno 12 ore).4.3.2. In caso d’utilizzo di mezzi di contrasto si raccomanda la sospensione della

terapia con biguanidi almeno 48 ore prima della procedura.4.3.3. Prima dell’intervento controllare HGT e somministrare dosi d’insulina regolare in

base allo schema sottocutaneo. 4.3.4. Lo schema insulinico sottocute deve essere mantenuto fino alla ripresa

dell’alimentazione.4.3.5. La dose di OHA abituale può essere ripresa, quando il paziente si alimenta

nuovamente. 4.3.6. Se la ripresa dell’alimentazione è progressiva, utilizzare lo schema insulinico

sottocute “in ripresa dell’alimentazione”.

4.4. Tempi di controllo e dimissioni4.4.1. Se si utilizza lo schema insulinico sottocute, la dimissione del paziente deve

essere programmata almeno 4 ore dopo l’ultima somministrazione d’insulina regolare e previo controllo HGT.

4.4.2. Dopo interventi della categoria 2, in particolare se i pazienti sono anziani, in terapia diuretica o se sono stati utilizzati mezzo di contrasto, si raccomanda il controllo della creatininemia prima di riprendere la somministrazione di OHA.

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SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA

1. INFUSIONE CONTINUA GLUCOSIO/INSULINAIn tutti gli schemi adottati rimane costante il rapporto Glicemia / Unità Insulina / Grammi di Glucosio /ora. In caso di glicemia < 80 mg/dl, dopo la somministrazione di 3-6 g di glucosio ev, l’infusione di 5 g di glucosio/ora è sufficiente a ripristinare la normoglicemia. Se necessaria l’idratazione può essere infusa contemporaneamente soluzione fisiologica o elettrolitica.

1.1. Schema standardPrevede l’infusione, in doppia via, di una sacca bilanciata idratante 2.000 ml con 100 g di glucosio (Sacca D) e di soluzione fisiologica 500 ml, con 20 UI d’insulina regolare (Actrapid o Humulin R), le velocità d’infusione dell’insulina e della sacca D variano in base alle glicemia, (Tabella 8).

Si raccomanda di utilizzare due pompe infusionali per regolare il flusso della sacca D e dell’insulina. In ogni caso utilizzare sempre la pompa per infondere l’insulina.

Tabella 8 Schema Glucosio/Insulina normale (circa 2.500 ml /die)

Sacca D 2.000 ml/Glucosio 100 g – Fisiologica 500 ml/Insulina Regolare 20 UI Glicemia Infusione insulina Infusione glucosio

mg/dl ml/h UI/h UI/g glucosio ml/h g/h< 80 0 * 0 0 100 5< 100 0 0 0 80 4

100-119 5-10 ** 0.2-0.4 0.05-0.1 80 4120-149 10-15 ** 0.4-0.6 0.1-0.15 80 4150-199 20 0.8 0.2 80 4200-249 30 1.2 0.3 80 4250-299 60 2.4 0.6 80 4300-349 60 2.4 1.2 40 2350-399 60 2.4 - - -

≥ 400 60-80 § 2.4-3.2 - - -* Somministrare 10-20 ml di glucosata 33% fino a valori > 80 mg/dl controllando la glicemia ogni 15’** Per mantenere i livelli glicemici costanti la velocità dell’infusione può variare§ Se glicemia > 400 mg/dl possono essere somministrate 10 UI di insulina regolare endovena

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1.2. Schemi a ridotto apporto di liquidiSe necessita la contrazione dei liquidi utilizzare soluzione glucosata 10% o 20% con 20 UI di insulina regolare in 500 ml di soluzione fisiologica, in seconda via (Tabelle 9 e 10).

Tabella 9 Schema Glucosio/Insulina a ridotto apporto liquidi (circa 1.600 ml/die)

Soluzione glucosata 10% – Fisiologica 500 ml/Insulina Regolare 20 UI Glicemia Infusione insulina Infusione glucosio


100-119 5-10 ** 0.2-0.4 0.05-0.1 40 4120-149 10-15 ** 0.4-0.6 0.1-0.15 40 4150-199 20 0.8 0.2 40 4200-249 30 1.2 0.3 40 4250-299 60 2.4 0.6 40 4300-349 60 2.4 1.2 20 2350-399 60 2.4 - - -


Tabella 10 Schema Glucosio/Insulina a restrizione idrica (circa 1.000 ml/die)

Soluzione glucosata 20% – Fisiologica 500 ml/Insulina Regolare 20 UI Glicemia Infusione insulina Infusione glucosio


100-119 5-10 ** 0.2-0.4 0.05-0.1 20 4120-149 10-15 ** 0.4-0.6 0.1-0.15 20 4150-199 20 0.8 0.2 20 4200-249 30 1.2 0.3 20 4250-299 60 2.4 0.6 20 4300-349 60 2.4 1.2 10 2350-399 60 2.4 - - -


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1.3. Controllo parametri1.3.1.I controlli HGT devono essere effettuati prima di iniziare l’infusione e ogni

1-2 ore, fino a stabilizzazione della glicemia, in seguito possono essere eseguiti ogni 4-6 ore.

1.3.2. Mantenere glicemia fra 110-140 mg/dl, si raccomanda almeno < 180 mg/dl.1.3.3. In caso d’ipoglicemie (Glicemia < 80 mg/dl) è prevista la somministrazione di

glucosio ev (soluzione glucosata 33% 15 ml). 1.3.4. In caso di livelli glicemici > 400 mg/dl è raccomandabile la somministrazione

estemporanea d’insulina regolare (10 UI ev a bolo).1.3.5.Controllare la potassiemia prima ed a 4 ore dell'inizio dell'infusione, in

seguito i controlli possono essere eseguiti ogni 4-6 ore e quando i livelli sono stabilizzati ogni 12-24 ore.

1.3.6. Se valori di K < 3.3 o > 5.0 si raccomandano controlli più frequenti.

1.4. Correzione della potassiemiaLa correzione di un eventuale deficit di potassio o iperpotassiemia deve seguire i normali schemi terapeutici (Tabella 11) 25. Ad una riduzione di 1 mEq/l di K plasmatico, corrisponde un deficit di 350 mEq. La “Sacca D” contiene 28 mEq/l di potassio (56 mEq/24h), di conseguenza:

1.4.1. Se K > 5.0 mEq/l si raccomanda la sostituzione della “Sacca D” con soluzione glucosata 5% alla stessa velocità d’infusione.

1.4.2. In caso d’insufficienza renale e quando creatininemia > 1.5 mg/dl le dosi vanno dimezzate ed i controlli della potassiemia devono essere eseguiti assolutamente ogni 4 ore.

Tabella 11 Regole per correggere la potassiemia

Condizioni per terapia Quantità max mEq/h Quantità max mEq/l

Normale 20 40Estrema necessità 40 60

1.5. Sospensione infusione1.5.1. Mantenere l’infusione fino a quando il paziente si alimenta o fino all’inizio della

NPT.1.5.2. Prima di sospendere l’infusione (30’ prima) somministrare insulina regolare nelle

dosi indicate dallo schema sottocute (Tabella 12). 1.5.3. Se il paziente può alimentarsi, attuare la sospensione preferibilmente prima del

pasto.

2. INSULINA SOTTOCUTE NEL PERIOPERATORIO O NEL DIGIUNO2.1. Sospendere la dose mattutina d’insulina o ipoglicemizzanti orali2.2. Misurare la glicemia capillare ogni 2-4 ore 2.3. Somministrare un supplemento d’insulina regolare sottocute, a dosi variabili in base ai

valori glicemici (Tabella 12) 25

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PERIOPERATORIO



2.4. In caso d’insuccesso con le dosi iniziali, utilizzare dosaggio insulinico maggiore.2.5. Dopo l'intervento e quando il paziente si alimenta nuovamente, possono essere

somministrate le dosi usuali d’insulina o di OHA.

Tabella 12 Schema insulina sottocute nel paziente a digiuno

Glicemia (mg/dl) Insulina regolare (UI) Insulina regolare UI(Insuccesso)

< 150 0 0151 – 200 2 5201 – 250 3 10251 – 300 5 15

> 300 6 20

3. INSULINA SOTTOCUTE IN RIALIMENTAZIONENel paziente con ripresa progressiva dell’alimentazione, si suggerisce di adottare uno schema insulinico sottocute in base alle glicemie pre-prandiali e serali (Tabella 13).

3.1. Prima dei tre pasti può essere utilizzata o insulina regolare (Actrapid o Humulin R 30’ prima del pasto) o “analogo” ad azione breve (Humalog o Novo-Rapid subito prima del pasto). Alle ore 22:00-22:30, quando indicata, è prevista la somministrazione d’insulina intermedia (Protaphane o Humulin I).

3.2. Negli anziani e/o nei soggetti in precarie condizioni cliniche, per ridurre al minimo le possibili ipoglicemie, si raccomanda di utilizzare gli analoghi ad azione rapida e di ridurre o non somministrare insulina se glicemia < 100 mg/dl la dose d’insulina.

(Grado di raccomandazione L).

Tabella 13 Schema insulina sottocute in ripresa dell'alimentazione

Insulina UIGlicemia mg/dl Colazione Pranzo Cena Ore 22:00

< 70 0 2 2 0

71 – 100 0 3 3 0

101 – 150 2 4 4 0

151 – 200 4 6 6 0

201 – 250 6 8 8 2

251 – 300 8 10 10 4

> 300 10 12 12 6

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NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE

Nel postoperatorio, in particolare dopo interventi di chirurgia maggiore, nei pazienti critici vi è sovente la necessità di un periodo di nutrizione artificiale per via venosa (NPT). In corso di NPT i pazienti diabetici possono sviluppare importanti scompensi metabolici (HHS e DKA) e le dosi d’insulina necessarie sono elevate, spesso > di 100 U/24 h. E’ pertanto consigliabile l’utilizzo di uno schema infusionale 6.

1. CALCOLO DEL FABBISOGNO CALORICO1.1. L’apporto calorico della sacca NPT sarà calcolato in base al peso ideale del paziente

(25-35 Kcal/kg/24h, proteine 1.0-1.5 g/kg, lipidi 30% Kcal/24h) 24, la quantità di glucidi nelle 24 ore sarà proporzionata alle calorie/24h, mantenendo una progressione di 50 g (Tabelle 14-17).

1.2. Il calcolo dell’apporto calorico, in base al peso ideale, corregge eventuali sovra o sottostime, rispetto al calcolo sul peso reale.

1.3. Per calcolare il peso ideale (approssimativamente, peso ideale = altezza – 100) si raccomanda di misurare altezza e peso del paziente, al momento della visita anestesiologica o dell’accettazione del paziente in reparto.

1.4. In caso d’impossibilità a rilevare questi dati, nei soggetti in soprappeso, l’apporto calorico sarà ridotto del 20% rispetto a quello calcolato sul peso reale.

1.5. Le formulazioni tengono conto della necessità di un adeguato apporto calorico/proteico mantenendo un’osmolarità che non danneggi i vasi (< 750 mOsm/l), il contenuto di elettroliti è calcolato in base alle necessità di un paziente di 60 Kg.

Tabella 14 Formule NPT per diabetici

Formule a regimePeso Ideale

(Kg)Volume Kcal non

proteicheGlucosio gr Lipidi

grGlucosio 50% (ml)

Lipidi 20% (ml)

AA gr N gr

41-50 1500 1300 200 54 400 270 65 9,951-60 1800 1600 250 66 500 330 79 12,161-70 2100 1900 300 78 600 390 94 14,371-80 2400 2200 350 88 700 440 107 16,3

Formule primo giornoPeso Ideale

(Kg)Volume Kcal non


grGlucosio 50% (ml)

Lipidi 20% (ml)

AA gr N gr

41-50 1500 900 100 52 200 260 44 6,7051-60 1800 1150 150 60 300 300 57 8,6861-70 2100 1250 150 70 300 350 61 9,2971-80 2400 1600 200 82 400 410 76 11,57

Formule ultimo giornoPeso Ideale

(Kg)Volume Kcal non


grGlucosio 50% (ml)

Lipidi 20% (ml)

AA gr N gr

41-50 1100 900 100 52 200 260 44 6,7051-60 1350 1150 150 60 300 300 57 8,6861-70 1600 1250 150 70 300 350 61 9,2971-80 1800 1600 200 82 400 410 76 11,57

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Formule per nutrizione parenterale perifericaVolume

(ml)Glucosio

grLipidi

grAAGr

N gr Kcal non proteiche

Na (mEq)

K(mEq)

Ca(mEq)

Mg(mEq)

1500 90 40 29 4.42 742 72 60 13.5 122000 100 60 40 6.09 980 72 60 13.5 122500 150 60 48 7.31 1170 72 60 13.5 12

2. TERAPIA INSULINICA2.1. La somministrazione di insulina prevede l’infusione ev continua con le modalità

riportate nelle tabelle 14 e 15.2.2. Si raccomanda che l’infusione della sacca per NPT sia costante ed avvenga nelle 24

ore, la glicemia dovrà essere mantenuta fra 110 e 140 mg/dl, almeno < 180 mg/dl.2.3. Se necessita la contrazione dei liquidi, utilizzare la quantità di insulina doppia e ridurre

la velocità di infusione della stessa (Tabelle 15 e 16).2.4. In caso di glicemia superiori a 350 mg/dl occorre sospendere temporaneamente

l’infusione di NPT, continuando la somministrazione di insulina. L’NPT potrà essere ripresa se glicemia inferiore a 350 mg/dl.

Tabella 15 Rapporto glucosio e insulina per NPT

Glucosio NPT g/24ore

Grammi Glucosio/ora

Insulina UI/500 ml Sol. Fisiologica

Volume normale

Insulina UI/500 mlSol. FisiologicaVolume ridotto

90 3.75 19 38100 4.17 21 42150 6.25 31 63200 8.33 42 84250 10.42 52 105300 12.50 62 124350 14.58 73 146

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Tabella 16 Schema insulina nella NPT

Glicemia Infusione insulina ml/hmg/dl volume normale volume ridotto UI/h UI/g glucosio< 80 0 * 0 * 0 0< 100 0 0 0 0

100-119 5-10 ** 2.5-5 ** 0.2-0.4 0.05-0.1120-149 10-15 ** 5-7.5 ** 0.4-0.6 0.1-0.15150-199 20 10 0.8 0.2200-249 30 15 1.2 0.3250-299 60 30 2.4 0.6300-349 60 30 2.4 1.6350-399 60 § 30 § 2.4 -

≥ 400 60-80 § 40 § 2.4-3.2 -* Somministrare 10-20 ml di glucosata 33% fino a valori > 80 mg/dl controllando la glicemia ogni 15’** Per mantenere i livelli glicemici costanti la velocità dell’infusione può variare§ Se glicemia > 400 mg/dl possono essere somministrate 10 UI di insulina regolare endovena

3. SOSPENSIONE INFUSIONE3.1. Mantenere l’infusione NPT fino al momento in cui il paziente riprende l’alimentazione,

naturale o enterale. 3.2. Un’eventuale riduzione scalare della NPT può essere attuata seguendo gli schemi in

base alla quantità di glucosio nella sacca NPT. 3.3. Si suggerisce, se possibile, di non embricate alla NPT la nutrizione per os o enterale in

quanto l’introduzione calorica enterale, contemporaneamente alla NPT, comporta necessariamente un’aggiunta d’insulina sottocute.

3.4. In caso d’assoluta necessità ad alimentare per via enterale, contemporaneamente alla NPT, contattare lo specialista diabetologo e la dietista per un’integrazione terapeutica.

3.5. Prima di sospendere l’infusione (30’ prima) somministrare insulina regolare nelle dosi indicate dallo schema insulinico sottocute (Tabella 12). La sospensione dovrebbe essere attuata preferibilmente prima del pasto.

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NUTRIZIONE ENTERALE

In letteratura non vi sono evidenze riguardo alla nutrizione entrale nel diabetico ed alla associata terapia ipoglicemizzante. Più che linee guida alcune società scientifiche (ADA) consigliano solo indirizzi di comportamento 6, 26.Gli schemi proposti in queste linee guida sono dettati dall’esperienza e dalle conoscenze degli specialisti nutrizionista e diabetologo.

1. MISCELE PER NUTRIZIONE ENTERALELe ultime indicazioni dietetiche nel paziente diabetico consigliano un apporto di carboidrati simile all’apporto di un soggetto non diabetico, è consigliata peraltro una riduzione dell’apporto proteico e dell’apporto lipidico a fronte di un aumentato introito di fibre solubili.Le miscele standard per nutrizione entrale, più che le miscele specifiche per diabetici, si avvicinano, nella loro composizione, a quanto consigliato per il diabetico, pertanto si è deciso il loro utilizzo anche in questi soggetti.

2. TRATTAMENTO INSULINICO

2.1. Non potendo preventivare degli schemi fissi il diabetologo e la dietista dovranno essere avvertiti prima dell’inizio della NE.

2.2. Il piano terapeutico insulinico in corso di NE prevede due fasi:

2.2.1. Somministrazione della NE durante le 24 ore ed un trattamento insulinico infusionale

2.2.2. Somministrazione della NE, per un periodo di tempo più limitato nella giornata, e trattamento insulinico sottocute

(Grado di raccomandazione L).

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IMPLEMENTAZIONE

1. Identificazione di opinion leader nelle singole Unità Operative

2. Organizzazione di periodici incontri multiprofessionali d’informazione e aggiornamento utilizzando il metodo dei piccoli gruppi

3. Uso di promemoria (reminders) relativi alle procedure diagnostico-terapeutiche che devono essere presenti nelle cartelle cliniche medico-infermieristiche

4. Applicazione delle linee guida come requisito da inserire come obiettivi correlati all’attribuzione di risultato.

VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONEVerrà valutata l’adesione alle linee guida nei pazienti ricoverati nel Dipartimento di Chirurgia con un campionamento temporale.

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SCHEDA SACCA IDRATANTE

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