Cefalea e comorbidità

in età pediatrica

Alberto Verrotti

Clinica Pediatrica

Università degli studi di Perugia

Caso clinico • Paziente di 14 anni, Femmina

• Primo episodio critico secondariamente

generalizzato con scosse tonico-cloniche

• 6 ore prima e 3 giorni dopo la crisi ha presentato

episodi di emicrania senz’aura non responsiva alla

terapia

• Anamnesi personale: positiva per emicrania

senz’aura (1 episodio/mese)

• Sviluppo psicomotorio: nella norma

• Anamnesi familiare: negativa per epilessia,

positiva per emicrania senz’aura

Caso clinico

EEG critico: attività theta-delta con onde aguzze

e punte sovraimposte in regione occipitale destra

Caso clinico

• La somministrazione di Diazepam ev ha portato

alla normalizzazione dell’EEG ed alla scomparsa

dell’emicrania

• La stimolazione luminosa intermittente

comportava: insorgenza di anomalie all’EEG,

emicrania e visione di luci colorate circolari

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea e Comorbidità

La cefalea cronica in età pediatrica è spesso

associata a numerose comorbidità

La più stretta correlazione si può avere con:

1.Epilessia

2.Disturbi psichiatrici (ansia/depressione)

3.ADHD

4.Obesità

5.Disturbi della coordinazione motoria

6.Abusi infantili

Cefalea ed Epilessia • Elevata frequenza di comorbidità con impatto

negativo sulla prognosi dei pazienti affetti

• Presenza di fattori scatenanti comuni

(deprivazione di sonno, stimolazioni visive,

alcool, mestruazioni etc.)

• Buona risposta terapeutica alla

sommistrazione di AEDs nei soggetti

emicranici

• Condizioni genetiche (FHM1-2; SCN1A;

SCN2A): famiglia con espressione fenotipica

(segregazione di epilessia ed emicrania)

associata o disgiunta nella stessa famiglia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Nei comorbidi: più lunga durata di malattia, minore risposta alla terapia, più

difficile controllo delle crisi, maggiore incidenza di epilessie farmacoresistenti

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea ed Epilessia

Cefalea e Epilessia

• La maggiore associazione si osserva con le

epilessie focali, soprattutto con le forme

criptogenetiche

• L’anamnesi familiare è spesso

positiva per cefalea e/o epilessia

Cefalea ed Epilessia

Toldo I, Perissinotto E, Menegazzo F, Boniver C, et al.: Comorbidity between headache and

epilepsy in a pediatric headache center. J Headache Pain 2010.

Cefalea ed Ansia/Depressione

• Numerosi studi descrivono la maggiore

prevalenza di disturbi psichiatrici in pz affetti da

cefalea

• Viceversa pz che soffrono di A/D presentano un

aumento in termini di gravità e frequenza degli

episodi cefalalgici

Dati contrastanti per quel che riguarda la

correlazione con tipi specifici di cefalea:

• Alcuni autori affermano infatti un più stretto

legame con l’emicrania (Pavone P, Rizzo R, Conti I, Verrotti A, et

al.: Primary headaches in children: clinical findings on the association with other conditions. Int J Immunopathol Pharmacol 2012)

• Altri sostengono quello con la cefalea tensiva (Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, et al.: Migraine and psychiatric

comorbidity: a review of clinical findings. J Headache Pain. 2011)

Cefalea ed Ansia/Depressione

Anamnesi familiare

• Pz emicranici presentano familiarità sia per

emicrania che per disturbi psichiatrici

• Pz affetti da altri tipi di cefalea hanno in genere

familiarità solo per uno dei due disturbi

Cefalea ed Ansia/Depressione

• Vista l’ambivalenza del rapporto causale tra le

due patologie è ipotizzabile che ci siano fattori

eziologici comuni (genetici e/o ambientali)

Cefalea ed Ansia/Depressione

Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, et al.: Migraine and psychiatric

comorbidity: a review of clinical findings. J Headache Pain. 2011.

Cefalea ed ADHD

• L’ADHD è una patologia frequente in età

pediatrica con una prevalenza globale del 5,3%

• È un disturbo del comportamento complesso che

può determinare importanti disabilità e scarse

performance accademiche

• L’ADHD può essere classificato in tre sottotipi in

base alla sintomatologia:

1. tipo con prevalenti sintomi di inattenzione

2. tipo con prevalenti sintomi di iperattività-impulsività

3. tipo combinato

Cefalea ed ADHD

• Numerosi studi hanno indagato l’associazione tra

cefalea e ADHD

• I dati evidenziano che sia l’emicrania che la

cefalea muscolo tensiva presentano una

comorbidità con sintomi di iperattività-impulsività

e con deficit di attenzione

• Non è emerso, al contrario, un legame con un

disturbo pienamente sviluppato

• Inoltre non ci sono differenze significative tra i

vari tipi di cefalea

Cefalea ed ADHD

Sono state individuate molteplici anomalie strutturali

e funzionali fondamentali sia nella fisiopatologia

delle cefalee che all’ADHD, tra cui:

• Alterazioni a carico di aree corticali, soprattutto a

livello fronto-temporo-parietale

• Alterazioni di alcune strutture sotto-corticali, come

ipotalamo e gangli della base

• Alterazioni a carico dei sistemi

neurotrasmettitoriali, in particolare quelli

serotoninergico e dopaminergico

Queste potrebbero essere alla base della

comorbidità tra cefalea e ADHD

Cefalea ed ADHD

Cefalea ed Obesità

L'obesità è significativamente correlata

ad una maggiore frequenza e severità

della cefalea, rappresentando un fattore

di rischio di cronicizzazione della stessa

sia nella popolazione adulta che

pediatrica.

Prevalenza in età pediatrica:

• Cefalea 10-28%

• Obesità dal 5% (2003-2004) al 17% (2012)

Sono entrambi disordini prevalenti e disabilitanti influenzati da fattori di rischio genetici e ambientali

Ampi studi di popolazione suggeriscono che l'obesità è un fattore di rischio per l'emicrania cronica. Inoltre, un BMI elevato è associato con una maggiore frequenza e severità degli attacchi di cefalea

Cefalea ed Obesità

Cefalea ed Obesità

• Mediatori dell'infiammazione (interleuchine, CGRP), incrementati negli individui obesi, aumentano frequenza, severità, durata degli attacchi di cefalea ed inducono una ripetuta sensibilizzazione centrale, responsabile del danno neuronale in prossimità del grigio periacqueduttale, con scarsa modulazione del dolore

• Soggetti obesi presentano una riduzione dell'adiponectina, algogena a bassi livelli

• Interesse crescente nello studio delle oressine che modulano dolore e metabolismo; una loro alterazione espone al rischio d’insorgenza sia di cefalea che di obesità

Cefalea ed Obesità

Bigal ME, Lipton RB, Holland PR, Goadsby PJ.: Obesity, migraine and chronic migraine: possible

mechanisms of interaction. Neurology. 2007.

Cefalea ed Obesità

Interventi che impattano sullo stile di vita (dieta

equilibrata, esercizio fisico, modifiche ambientali),

riducendo il BMI, migliorano l'outcome dei pazienti

in termini di frequenza, durata, intensità degli

attacchi di cefalea, sintomi associati, ricorso alla

terapia d'attacco acuto e PedMIDAS (score)

Cefalea ed Obesità

Cefalea ed Obesità

Cefalea e Disturbi della

coordinazione motoria

Cefalea ed Abusi infantili

La correlazione tra cefalea e abusi infantili è un

problema emergente ed esistono molti studi in

letteratura che hanno messo in relazione tale

legame

La cefalea si presenta in modo:

• cronico

• disabilitante

• frequente

Tietjen GE, Brandes JL, Peterlin BL, Eloff A, et al.: Childhood maltreatment and migraine (part II). Emotional

abuse as a risk factor for headache chronification. Headache 2010.

Cefalea ed Abusi infantili Epidemiologia

• La cefalea è quattro volte più frequente in

adulti che hanno subito abusi infantili rispetto

alla popolazione generale

• Le donne sono vittime maggiormente di abusi

di tipo sessuale

Tietjen GE, Brandes JL, Peterlin BL, Eloff A, et al.: Childhood maltreatment and migraine (part I). Prevalence and

adult revictimization: a multicenter headache clinic survey. Headache 2010.

Cefalea ed Abusi infantili Patogenesi

Gli abusi sessuali durante

l’infanzia e la cefalea, nel

periodo successivo,

producono alterazioni

neurofisiopatologiche a causa

dello stress che tali eventi

esercitano sul Sistema

Nervoso Centrale

Walsh CA, Jamieson E, Macmillan H, Boyle M: Child abuse and chronic pain in a community survey of women.

J Interpers Violence 2007.

Cefalea ed Abusi infantili Trattamento

Se si riuscissero a comprendere in maniera più

esaustiva i meccanismi degli abusi, si potrebbe

mettere a punto una migliore strategia

terapeutica

Conclusioni

• In un paziente con cefalea cronica

considerare sempre la possibile

coesistenza di comorbidità

• Sussiste la necessità di ulteriori studi per

ottenere dati epidemiologici più precisi e

per comprendere gli eventuali

meccanismi comuni che sottendono ai

vari disturbi

GRAZIE

PER

L’ATTENZIONE