LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO DEI … · 3. Cefalea a grappolo ed emicrania cronica...

ASL 4 -TorinoP.O. San Giovanni Bosco

LINEE GUIDA CEFALEAData emissione 15/02/04

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REGIONE PIEMONTE- ASL 4

OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO

LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSI E NEL

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON CEFALEA

ELABORAZIONE

S.C. NEUROLOGIA

______________

VERIFICA

DIPARTIMENTO di MEDICINA

________________

VALIDAZIONE

S. S. UFFICIO QUALITA’

__________________

1




INDICEINDICE ................................................................................................................................................ 2 ABBREVIAZIONI .............................................................................................................................. 3 GRADI DI EVIDENZA ...................................................................................................................... 6 DEFINIZIONI .................................................................................................................................... 7 CLASSIFICAZIONE IHS .................................................................................................................. 8 CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE CEFALEE ................................................................. 10

CEFALEE DI ORIGINE VASCOLARE ............................................................................................... 10

GLAUCOMA ACUTO ............................................................................................................................ 11

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO ........................................................................................................... 11

INFEZIONI PRIMITIVE DEL SNC ...................................................................................................... 11

ARTERITI ................................................................................................................................................ 12

CEFALEE PRIMARIE ............................................................................................................................ 12

ALTRE CEFALEE .................................................................................................................................. 13

APPROCCIO AL PAZIENTE .......................................................................................................... 14 VALUTAZIONE CLINICA .................................................................................................................... 14

VALUTAZIONE STRUMENTALE ....................................................................................................... 15

TERAPIA ........................................................................................................................................... 16 TERAPIA IN EMERGENZA .................................................................................................................. 16

TERAPIA DELLE CEFALEE SECONDARIE ..................................................................................... 16

TERAPIA DELLE CEFALEE PRIMARIE ........................................................................................... 16

1.EMICRANIA ......................................................................................................................................... 16

2.CEFALEA A GRAPPOLO ................................................................................................................... 19

3.CEFALEA DI TIPO TENSIVO ........................................................................................................... 19

VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE ............................................................................ 20 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 21

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ABBREVIAZIONI

Angio-RMN Angio-risonanza magnetica nucleare

Angio-TC Angio-tomografia computerizzata

ALP Fosfatasi alcalina

ALT Alanina aminotransferasi

ANCA Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili

Anti-DNA Anticorpi anti-DNA

ASA Acido Acetilsalicilico

AST Aspartato aminotransferasi

ATIII Antitrombina III

Cl- Cloro

CPK Creatininfosfochinasi

ECG Elettrocardiogramma

EEG Elettroencefalogramma

EGA Emogasanalisi

ENA Anticorpi anti nucleo estraibili

ESA Emorragia sub-aracnoidea

e.v. Endovena

FAN Fattore anti-nucleo

FANS Farmaci antiinfiammatori non steroidei

GCS Glascow Coma Scale

γGT Gamma glutamiltrasferasi

HBA1c Emoglobina glicosilata

K+ Potassio

LAC Fattore anticoagulante lupico

LDH Latticodeidrogenasi

LMWH Low Molecular Weight Heparin (eparina a basso peso molecolare)

Na+ Sodio

NA Nutrizione artificiale

NE Nutrizione enterale

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NIH National Health Institute

NP Nutrizione parenterale

PAO Pressione arteriosa omerale

PEG Gastrostomia per-endoscopica

PS Pronto Soccorso

PTT Tempo di tromboplastina parziale

PT Tempo di protrombina

RMN Risonanza magnetica nucleare

Rx Radiografia

SNG Sondino nasogastrico

TAO Terapia anticoagulante orale

TC Tomografia computerizzata

TIA Attacco ischemico transitorio

TSA Tronchi sopraaortici

VES Velocità di eritrosedimentazione

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INTRODUZIONE

DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMALa cefalea è una patologia ad alta prevalenza nella popolazione (emicrania 6% dei maschi e 15% delle femmine, cefalea tensiva 36% maschi, 42% femmine). E’ quindi una delle principali cause di accesso al Pronto Soccorso. Sfortunatamente sebbene rare le cefalee secondarie sottendono a malattie gravi potenzialmente letali o gravemente invalidanti (ad esempio emorragia cerebrale o neoplasie endocraniche). E’ perciò importante avere strumenti professionali che permettano di affrontare con sicurezza i numerosi casi che ci si trova a gestire.

SCOPO DELLE PRESENTI LINEE GUIDAL’Ospedale San Giovanni Bosco – Torino Emergenza Nord ha un importante afflusso di pazienti in Pronto Soccorso (circa 70.000 all’anno). Dispone inoltre di mezzi diagnostici di II livello (TC spirale) e di Strutture Complesse di Neurologia e Neurochirurgia. Perciò è fondamentale che i diversi specialisti (medici del Pronto Soccorso, Neurologi, Neurochirurghi, Radiologi) possiedano uno strumento comune come le lineeguida per armonizzare il loro lavoro che presenta un elevato livello di complessità.

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO• Neurologo dott. Domenico Piazza (Coordinatore)• Medicina d’Urgenza: dott.ssa Elena Cerutti• Radiologo: dott. Gian Paolo Vaudano• Neurochirurgo: dott. Andrea Longo

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO AZIENDALEDott.ssa Alessandra D’Alfonso (Direzione Sanitaria-Ufficio qualità), Gaspare Montegrosso, Franco Aprà

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONESarà determinato dalle strutture dell’Ufficio Qualità ASL4.

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GRADI DI EVIDENZA

Tra le numerose classificazioni di gradi di evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quelli proposti dal Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della chiarezza e della facilità di applicazione.

Livello di evidenza

Tipo di evidenza Grado di raccomandazione

Ia Meta-analisi di trials randomizzati e controllati AIb Almeno uno studio randomizzato e controllato

a confermaA

IIa Uno studio a supporto, ben disegnato e controllato ma senza randomizzazione

B

IIb Almeno uno studio ben disegnato BIII Almeno uno studio ben disegnato non

sperimentale descrittivo (ad esempio studi comparativi, studi di correlazione, ecc.)

B

IV Reports di esperti, opinioni e/o esperienze riferite da autorità scientifiche

C

Poiché queste linee-guida sono specificamente dedicate all’attività clinica nell’Ospedale San Giovanni Bosco, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, comunque validate dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni vengono classificate con grado di evidenza L. Inoltre ci è parso importante sottolineare il problema di classificare le raccomandazioni indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart Association/American College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la strategia del SIGN, indicando le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points) con il simbolo

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DEFINIZIONI

1. Si definisce comunemente come cefalea il dolore che interessa il capo, comprendendo sia le algie della volta del cranio sia le algie facciali. Nella pratica clinica è più utile riferirsi con tale termine solo ai dolori della volta del cranio.1.1. Cefalee primarie:

sono quelle in cui il dolore è insieme il sintomo e la malattia, essendo assente qualsiasi lesione organica o strutturale in grado di determinarlo. La patogenesi del dolore risiede nell'alterazione dei meccanismi fisiologici di trasmissione e di controllo della sensibilità dolorifica e per tale motivo la sua evoluzione benché benigna è spesso cronica.

1.2. Cefalee secondarie:sono quelle in cui il dolore è determinato dalla presenza di lesioni organiche delle strutture del capo, intra o extracraniche, lesioni la cui evoluzione è spesso rapida e talora fatale. Questo secondo gruppo pur rappresentando la minoranza dei casi è quello che necessariamente richiede il maggior impegno diagnostico, trattandosi delle cefalee che presentano il maggior grado di acuzie e che richiedono l'intervento più urgente.

2. Si definisce nevralgia un dolore di breve durata, lancinante, limitato al territorio di distribuzione di un tronco nervoso (una o più branche del nervo trigemino, nervo occipitale, nervo glossofaringeo).

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CLASSIFICAZIONE IHS

1. Emicrania1.1. Emicrania senza aura1.2. Emicrania con aura1.3. Emicrania oftalmoplegica1.4. Emicrania retinica1.5. Sindromi periodiche infantili possibili precursori dell’emicrania1.6. Complicanze dell’emicrania1.7. Disturbo emicranico non classificabile

2. Cefalea di tipo tensivo2.1. Cefalea di tipo tensivo episodica2.2. Cefalea di tipo tensivo cronica2.3. Cefalea di tipo tensivo non classificabile

3. Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistivca3.1. Cefalea a grappolo3.2. Emicrania cronica parossistica3.3. Disturbo simile alla cefalea a grappolo non classificabile

4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali4.1. Cefalea traffitiva acuta idiopatica4.2. Cefalea da compressione esterna4.3. Cefalea da stimolo freddo4.4. Cefalea benigna da tosse4.5. Cefalea benigna da sforzo4.6. Cefalea benigna da attività sessuale

5. Cefalea associata a trauma cranico5.1. Cefalea post-traumatica acuta5.2. Cefalea post-traumatica cronica

6. Cefalea associata a patologie vascolari6.1. Malattie cerebrovascolari ischemiche acute6.2. Ematomi intracranici6.3. Emorragia subaracnoidea6.4. Malformazioni vascolari non sanguinanti6.5. Arteriti6.6. Dolori ad origine carotidea o dell’arteria vertebrale6.7. Trombosi venose6.8. Ipertensione arteriosa acuta6.9. Cefalea associata ad altre patologie vascolari

7. Cefalea associata a patologie endocraniche non vascolari7.1. Ipertensione liquorale

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7.2. Ipotensione liquorale7.3. Infezioni endocraniche7.4. Sarcoidosi ed altre malattie infiammatorie endocraniche non infettive7.5. Cefalea da inizioni intratecali7.6. Neoplasie endocraniche7.7. Cefalea associata ad altre patologie endocraniche

8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene8.1. Cefalea da assunzione o da esposizione acuta a sostanze8.2. Cefalea da assunzione o da esposizione cronica a sostanze8.3. Cefalea da sospensione di sostanze esogene (per uso acuto)8.4. Cefalea da astinenza da sostanze esogene (uso cronico)8.5. Cefalea associata ad assunzione di sostanze, ma con meccanismo incerto

9. Cefalea associata ad infezioni extracraniche9.1. Infezioni virali9.2. Infezioni batteriche9.3. Infezione di altra natura

10. Cefalea associata a patologie metaboliche10.1. Ipossia10.2. Ipercapnia10.3. Ipossia associata ad ipercapnia10.4. Ipoglicemia10.5. Dialisi10.6. Altre patologie metaboliche

11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o altre strutture del capo11.1. Ossa craniche11.2. Collo11.3. Occhi11.4. Orecchi11.5. Naso e seni parannasali11.6. Denti, mandibole e strutture correlate11.7. Alterazioni dell’articolazione temporomandibolare

12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione12.1. Dolore persistente ad origine dai nervi cranici12.2. Nevralgia del trigemino12.3. Nevralgia del glossofaringeo12.4. Nevralgia del nervo intermedio12.5. Nevralgia del nervo laringeo superiore12.6. Nevralgia occipitale12.7. Altre cefalee o dolori faciali da cause centrali12.8. Altri dolori facciali che non rientrano nei gruppi 11 o 12

13. Cefalee non classificabili

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CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE CEFALEE

CEFALEE DI ORIGINE VASCOLARE

1. Emorragia subaracnoideaCausata da rottura della parete di un aneurisma. Caratteristiche:

1.1. Cefalea improvvisa a “colpo di pugnale” all’occipite o al vertice1.2. il dolore si accompagna spesso a rigidità nucale1.3. può essere irradiato al rachide1.4. può essere presente compromissione della coscienza con stato confusionale fino al coma

NB : questo quadro tipico non è sempre presente. In occasione di microsanguinamenti può essere presente una cefalea modesta o una sfumata alterazione psichica ( agitazione o rallentamento), senza segni meningei.

2. Emorragia cerebrale intraparenchimaleSi associa quasi sempre a evidenti segni neurologici, o a segni di ipertensione endocranica (vomito, bradicardia, papilla da stasi).Emorragie cerebrali di dimensioni limitate possono decorrere pauci o asintomatiche.

3. Vasculopatie cerebrali acute ischemichePredominano i segni neurologici. Nei rari casi in cui è presente la cefalea è di grado moderato.

4. Encefalopatia ipertensiva Si può associare a nausea, vomito, sintomi neurologici focali.La cefalea si localizza prevalentemente in sede frontale o occipitale, è molto severa, è più intensa al mattino e migliora durante la giornata ed è usualmente correlata ad una pressione diastolica superiore a 110 mmHg.

5. Trombosi venosa cerebraleLa cefalea può essere sintomo di esordio .Ad essa fanno seguito deficit neurologici e crisi comiziali.Fattori predisponenti sono quelli tipici della malattia trmboembolica. Tra i principali ricordiamo:

5.1. la gravidanza, 5.2. il puerperio5.3. uso di contracettivi orali 5.4. infezioni del massiccio faciale

6. Dissezione dell’arteria carotide o vertebraleLa cefalea è spesso un sintomo precoce e si può associare a:

6.1. dolore laterocervicale 6.2. sindrome di Claude Bernard-Horner omolaterale nella dissezione carotidea6.3. sintomi ischemici di origine tromboembolica o da occlusione del vaso

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7. Ematoma subdurale acuto, subacuto e cronicoSi associa a trauma cranico recente o pregresso. Può essere accompagnato da:

7.1. sonnolenza 7.2. confusione 7.3. lentezza nel pensiero 7.4. agitazione 7.5. sintomi neurologici focali 7.6. convulsioni

GLAUCOMA ACUTOSi associa a cefalea con dolore ed arrossamento oculare, calo del visus, edema con opacita’ corneale,media midriasi, riduzione del riflesso fotomotore, vomito.

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO1. Neoplasie

La cefalea è sempre un segno cardine di rapido incremento della pressione intracranica. Può essere associato a:1.1. modificazioni del carattere1.2. progressivo decadimento delle funzioni intellettive1.3. sintomi neurologici focali1.4. convulsioni1.5. segni di ipertensione endocranica (vomito, bradicardia, papilla da stasi)

2. AscessiSegni e sintomi analoghi a quelli delle neoplasie. Inoltre:

2.1. leucocitosi2.2. febbre2.3. segni di infezione acuta a partenza dal massiccio faciale e/o da sedi extracraniche

INFEZIONI PRIMITIVE DEL SNC1. Meningiti

La cefalea è severa e globale e può associarsi a :1.1. nausea e vomito1.2. rigidità nucale1.3. segni di Kernig, Brudzinski, Lasègue1.4. febbre1.5. fotofobia1.6. sintomi neurologici focali, convulsioni1.7. alterazione del livello di coscienza1.8. rash cutaneo

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2. EncefalitiPrevalgono le alterazioni dello stato di coscienza e i fenomeni convulsivi. Inoltre possono essere presenti eruzioni cutanee di vario tipo nelle forme da Enterovirus, Rickettsie, VZ, micoplasma

ARTERITITrattasi di forme ad esordio lento ed ingravescente. La più comune è la arterite temporale, tipicamente caratterizzata da:

1. insorgenza dopo i 55 anni2. dolorabilità e ispessimento arteria temporale3. claudicatio mandibolare4. riduzione del visus e, più tardivamente neurite ottica ischemica con cecità

Altri segni sono comuni alle varie forme di arteriti:1. febbre2. mialgie3. calo ponderale4. VES elevata

CEFALEE PRIMARIE1. Emicrania con e senza aura:1.1. Devono essere presenti almeno 2 tra i seguenti paramentri:1.1.1. durata compresa tra 4-72 ore1.1.2. localizzazione unilaterale1.1.3. dolore di tipo pulsante1.1.4. intensità media o severa (limita o impedisce lo svolgimento delle attività quotidiane)1.1.5. peggioramento con l'attività fisica (il paziente tende a sospendere ogni attività)1.2. ed almeno 1 tra i seguenti:1.2.1. nausea e/o vomito1.2.2. fotofobia e fonofobia1.3. L’aura è caratterizzata da :1.3.1. uno o più sintomi neurologici (per es. scotoma scintillante, parestesie) completamente reversibili in non più di 60 min.1.3.2. la cefalea di solito segue l'aura con un intervallo libero inferiore a 60 minuti.

N.B.: l’emicrania con aura va differenziata dall’aura epilettica, dal TIA, dalle malformazioni arterovenose sanguinanti.

2. Stato di male emicranicoL’ attacco di emicrania con o senza aura persiste per più di 72 ore anche se trattato.

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3. Cefalea a grappolo (cluster)E’ caratterizzata da dolore severo, unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale, con durata da 15 minuti a 3 ore; sono presenti in media 1-3 attacchi al giorno, spesso anche notturni. Si differenzia in una forma episodica con attacchi che durano 4-16 settimane con intervallo libero di almeno 6 mesi ed una forma cronica.E’ presente almeno uno dei seguenti segni omolateralmente al dolore:

3.1. iniezione congiuntivale3.2. lacrimazione3.3. ostruzione nasale3.4. rinorrea3.5. sudorazione facciale3.6. miosi3.7. ptosi palpebrale3.8. edema palpebrale3.9. il paziente è agitato ed in continuo movimento

4. Cefalea di tipo tensivoE’ caratterizzata da:4.1. dolore di tipo gravativo-costrittivo4.2. intensità lieve o media (può ridurre ma non impedire la normale attività quotidiana)4.3. sede bilaterale4.4. non è aggravato da attività fisiche routinarie4.5. assenza di vomito4.6. possono presentarsi nausea o fotofobia o fonofobia4.7. può essere presente dolorabilità alla palpazione dei muscoli pericranici

ALTRE CEFALEE1. Nevralgia del trigemino

Dolore facciale unilaterale, di breve durata, folgorante, tipo scossa, limitato al territorio di una o più branche del nervo ( maggiormente la II e la III). E’ sempre presente un trigger scatenante ( parlare, lavarsi i denti, freddo). NB: nelle fasi intercritiche l’esame obiettivo neurologico è sempre negativo

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APPROCCIO AL PAZIENTE

VALUTAZIONE CLINICA(Grado di raccomandazione: L)

1. ANAMNESI1.1. Patologica prossima e remota:

Ottenere un’accurata anamnesi in un paziente molto sofferente può risultare difficoltoso , purtuttavia è di estrema importanza. Si deve perciò cercare di coinvolgere i famigliari e gli amici. E’ essenziale determinare:

1.1.1. esordio della cefalea e caratteristiche (solite o insolite)1.1.2. presenza di sintomi associati1.1.3. storia di trauma cranico recente o pregresso1.1.4. precedenti episodi similari di cefalea1.1.5. familiarità per cefalea1.1.6. precedenti indagini ed ospedalizzazioni1.1.7. fattori di rischio cardiovascolare1.1.8. insufficienza respiratoria1.1.9. patologie infettive1.1.10. altre malattie sistemiche in atto1.2. Tossico-farmacologica1.2.1. farmaci assunti abitualmente o recentemente1.2.2. droghe e farmaci d’abuso (compreso l’alcool)2. ESAME OBIETTIVO: internistico e neurologico valutando essenzialmente:2.1. stato di coscienza (GCS)2.2. pupille2.3. presenza di asimmetrie evidenti2.4. presenza di segni meningeii2.5. fundus oculi con presenza di papilla da stasi2.6. collo, naso e gola (consulenza Otorinolaringoiatrica per escludere le sinusiti)

VALUTAZIONE DI LABORATORIO(Grado di raccomandazione: L)

In base alle risultanze dell'esame clinico e soprattutto nel caso di sospette cefalee secondarie, dovrebbero essere richiesti i seguenti esami:1. emocromo completo2. sodiemia e potassiemia3. glicemia4. azotemia e creatininemia5. transaminasi6. EGA arterioso7. PT, PTT8. Esame del liquor (vedi dopo)

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VALUTAZIONE STRUMENTALE1. TC del cranio

E’ l'esame più importante nella valutazione di emergenza della cefalea.Deve essere richiesta in:• tutti i pazienti che presentano una cefalea clinicamente importante per la prima volta

o con caratteristiche diversi da quelle abituali nei casi con esordio acuto e subacuto • tutti i casi in cui i pazienti presentino segni neurologici focali

(Grado di raccomandazione: B2)

Una TC del cranio senza enhancement che risulti normale, fornisce le seguenti informazioni:• esclude un’emorragia cerebrale parenchimale• indica una bassa probabilità di presenza di una lesione occupante spazio• se eseguita nelle prime 24 ore non esclude la successiva comparsa di una lesione

ischemica

La presenza di sangue negli spazi subaracnoidei può essere individuata nell'97-98% dei casi, percentuale che è influenzata dalla quantità di sangue e dal tempo trascorso tra l'emorragia e l'esecuzione dell'esame.

Una TC con mezzo di contrasto o angio-TC può essere eseguita in un secondo tempo, in genere dopo il ricovero, e fornisce molte indicazioni in più soprattutto nel caso di tumori, ascessi, aneurismi e malformazioni vascolari.

2. RACHICENTESI Va effettuata:2.1. Sospetta emorragia subaracnoidea con TC del cranio normale (l’assenza di

dislocamento o allargamento dei ventricoli cerebrali esclude il rischio di erniazione cerebrale) Sono segni positivi per emorragia subaracnoidea:2.1.1. liquor rosato in 3 provette successive (si schiarisce progressivamente se

puntura accidentale di un vaso)2.1.2. xantocromia del supernatante dopo centrifugazione: emorragia da alcune ore

(2-12 ore) 2.1.3. se il supernatante è limpido si tratta o di un'emorragia molto recente o di una

puntura traumatica. In questo caso si deve eseguire spettrofotometria del liquor

2.2. sospetta infezione intracranica (meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali) o sospetta carcinomatosi meningea

In assenza di segni focali, di papilledema, di alterazioni della coscienza, la rachicentesi può essere fatta senza TC. In presenza di uno solo dei predetti sintomi o segni si deve fare prima la TC per escludere ascessi od empiemi subdurali che potrebbero portare , effettuando la rachicentesi, ad elevato rischio di ernia cerebrale

(Grado di raccomandazione: C2)

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Sul liquor vanno immediatamente eseguiti2.1.1. esame citochimico2.1.2. esame colturale2.1.3. confronto tra glicorrachia e glicemia: normalmente la glicoracchia è 50-80% della glicemia. Nelle infezioni meningee batteriche e fungine tale rapporto risulta ridotto

TERAPIA

TERAPIA IN EMERGENZANon sempre è possibile effettuare in P.S. una diagnosi differenziale tra i vari tipi di cefalea primaria.Quando l’anamnesi è sufficientemente indicativa per emicrania i farmaci di prima scelta sono i triptani.Quando non si riesce a tipizzare la cefalea si deve ricorrere agli analgesiciTuttavia la risposta sintomatologica alla terapia non può essere utilizzato come il solo indicatore diagnostico per escludere una sottostante etiologia in una cefalea ad esordio acuto.


TERAPIA DELLE CEFALEE SECONDARIELa terapia definitiva sarà quella della causa primaria di cefalea.

Per risolvere comunque la cefalea sono necessari alcune terapie sintomatiche immediate:1. Terapia antiedemigena1.1. dopo esecuzione della TC del cranio in presenza di segni di edema cerebrale: Mannitolo 18% 1 g/kg (250 ml e.v. in 20 minuti, velocità di infusione 750 ml/h)1.2. in presenza di tumori o ascessi, che determinano la formazione di edema vasogenico è consigliato l'uso di desametazone alla dose iniziale di 8-16 mg e.v., seguita da 4-8 mg ogni 8 ore2. Terapia analgesica

nel sospetto di emorragia subaracnoidea è utile somministrare uno dei seguenti farmaci:2.1. paracetamolo 500 mg 2 co2.2. propacetamolo 1000 mg 1 fl2.3. noramidopirina gtt2.4. evitare l'uso di FANS che possono aumentare il sanguinamento

TERAPIA DELLE CEFALEE PRIMARIE

1. EMICRANIA1.1. TRIPTANI (AGONISTI SEROTONINERGICI 5HT1B/D)

(Grado di raccomandazione: A5)

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Ai dosaggi disponibili in commercio tutti i triptani per via orale sono efficaci e ben tollerati.I triptani orali con la probabilità più elevata di avere una risposta sostenuta nel tempo sono il rizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg e almotriptan 12,5 mg.Il sumatriptan è disponibile anche in formulazioni iniettabili sottocute e in supposta.

1.1.1. Sumatriptannome commerciale: Imigran, Sumigreneforme farmaceutiche: co 50 mg, co 100 mg, supp 25 mg, sir 6 mg scposologia: 6 mg s.c., o 1 co 50 mg, o 1 supp 25 mg

1.1.2. Rizatriptannome commerciale: Maxalt, Rizalivforme farmaceutiche: co 5 mg, co 10 mgposologia: 1 co 10 mg; 1 co 5 mg nei pazienti che assumono propranololo

1.1.3. Almotriptannome commerciale: Almotrex, Almogranforme farmaceutiche: co 12,5 mgposologia: 1 co 12,5 mg

1.1.4. Eletriptannome commerciale: Relpaxforma farmaceutiche: co 40 mgposologia: 1 co 40 mg (più efficace a 80 mg ma con minore tollerabilità)

1.1.5. Zolmitriptannome commerciale: Zomigforme farmaceutiche: co 2,5 mgposologia: 1 co 2,5 mg

Indicazioni dei triptani: farmaci di prima scelta per gli attacchi di emicrania, senza o con aura, di intensità moderata o severa, o quando si sono rivelati inefficaci in passato i farmaci antidolorifici non specifici. Agiscono sia sul dolore che sui sintomi di accompagnamento (nausea, vomito).Controindicazioni: cardiopatia ischemica, pregresso infarto miocardico, angina, ipertensione non controllata, pazienti in trattamento con ergotamina (in questo caso è necessario un intervallo di almeno 24 ore prima di poter somministrare i triptani)

A parte queste indicazioni ricavate da una metanalisi3 sulla efficacia dei triptani, non esistono linee-guida per scegliere un triptano piuttosto che un altro; se uno provoca effetti collaterali o è inefficace si possono somministrare gli altri prima di concludere che questa classe di farmaci è inefficace.

1.2. DERIVATI DELL’ERGOT1.2.1. Ergotamina

(Grado di raccomandazione: B5)nome commerciale: Ergotanforme farmaceutiche: ffl 0,25 i.m.posologia: 0,25 mg i.m., ripetibile una sola volta entro 24 ore. Da non ripetere nei 4 giorni successivi. Dose massima 10 mg alla settimana.

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controindicazioni: cardiopatia ischemica, arteriopatie periferiche, ipertensione non controllata; uso controverso nella fase di aura dell'emicrania.

1.2.2. DIIDROEROTAMINA SPRAY NASALE(Grado di raccomandazione: A5)

nome commerciale: Diidergot spray nasale (uno spruzzo =0,5 mg)posologia: uno spruzzo per narice ai primi segni dell’attacco emicranico, ripetibili dopo 15 minuti, per un totale di 4 spruzzi (2.0 mg). La dose massima permessa nelle 24 ore è di 2 mg (=4 spruzzi). La dose massima settimanale è di 8 mg (= 16 spruzzi).

Indicazioni dei derivati dell’ergot: farmaci da utilizzare per gli attacchi di emicrania, senza o con aura, di intensità moderata-forte nei pazienti con bassa frequenza di crisi (1 - 2 al mese)Controindicazioni: sono sconsigliati nei casi di emicrania con elevata frequenza di crisi per il potenziale di abuso e dipendenza, con cefalea rebound. Sono controindicati anche nei casi di arteriopatia periferica e coronarica, ipertensione, nei pazienti in trattamento con sumatriptan nelle 24 ore immediatamente successive all'assunzione di questo farmaco.Non indicati perchè inefficaci nella cefalea tensiva.

1.3. ANALGESICIEsistono dichiarazioni di consenso sull’utilizzo di questi farmaci come trattamento di prima scelta per una cefalea benigna in P.S. in diverse situazioni:-nella cefalea tensiva -quando non si riesce a differenziare tra emicrania e cefalea tensiva-quando l’emicrania non risponde ai triptani1.3.1. Paracetamolo

consigliato in gravidanzaposologia: 500 mg 2 co

(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)1.3.2. Ketorolac i.m.

consigliato per l’uso in P.S. da solo o associato a antiemeticiposologia: 10 mg 1fl i.m

(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)1.3.3. FANS orali:

1.3.3.1. Acido acetilsalicilico posologia: 500-1000 mg 1 co

(Grado di raccomandazione: A1, 5-6)1.3.3.2. Ibuprofenposologia: 200-400 mg

(Grado di raccomandazione: A1, 5-6)1.3.3.3. Naproxene sodicoposologia: 500 mg 1 co

(Grado di raccomandazione: A1, 5-6)1.3.3.4. Diclofenac

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Posologia: 50-100 mg(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)

1.3.3.5. IndometacinaPosologia 25-50 mg


1.4. ANTIEMETICI1.4.1. Metoclopramide

posologia:10 mg fl e.v.In associazione

(Grado di raccomandazione: C)In monoterapia

(Grado di raccomandazione: B)1.4.2. Proclorperazina

posologia:20 mg rettale(Grado di raccomandazione: B1, 5-6)

1.4.3. Clorpromazinaposologia: 0,1 mg/kg i.m. mg fl e.v.

(Grado di raccomandazione: C1, 5-6)

Farmaci da utilizzare in associazione ai precedenti quando l'azione di questi sui sintomi nausea-vomito è scarsa.

2. CEFALEA A GRAPPOLO2.1. Ossigeno con maschera non-rebreathing a 7-10 l/min per 15 minuti. Questa terapia può

risolvere l'attacco entro pochi minuti e in questo caso conferma la diagnosi di cefalea a grappolo

2.2. Sumatriptan (vedi sopra)posologia: 6 mg s.c.

(Grado di raccomandazione: A1)2.3. Derivati dell'ergot: Diidroerotamina spray nasale (vedi sopra)

(Grado di raccomandazione: B1)

3. CEFALEA DI TIPO TENSIVO3.1. Ansiolitici3.1.1. Diazepam

posologia: 10 mg i.m., 5 mg osN.B. Gli ansiolitici presentano spesso un migliore effetto sintomatico sulla cefalea tensiva degli analgesici

3.2. Analgesici (vedi 1.3.)

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IMPLEMENTAZIONE

1. Identificazione di opinion leader nelle singole Unità Operative

2. Organizzazione di periodici incontri multiprofessionali d’informazione e aggiornamento utilizzando il metodo dei piccoli gruppi

3. Uso di promemoria (reminders) relativi alle procedure diagnostico-terapeutiche che devono essere presenti nelle cartelle cliniche medico-infermieristiche

4. Applicazione delle linee guida come requisito da inserire come obiettivi correlati all’attribuzione di risultato.

VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE

La valutazione postimplementazione verrà fatta calcolando la percentuale di dimissioni dal Pronto Soccorso con diagnosi di “Cefalea”, “Emicrania”, ecc., in cui è stata eseguita la TC del cranio.

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BIBLIOGRAFIA

1. Società Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC), Linee guida per la diagnosi e la terapia dell'emicrania e della cefalea a grappolo, Congresso Nazionale SISC, Firenze 10 - 13 giugno 2001. Copia delle linee guida è disponibile all’indirizzo internet: http://www.sisc.it/linee_guida/ principale.html

2. Clinical Policy: critical issues in the evaluation and management of patient presenting to the Emergency departement with acute Haedhache, American College of emergency Physicians, Dallas, Texas, 2002.

3. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001,358:1668-1675

4. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, Saldin KR, Grotta JC, Shaw SG, Knudson L, Frankowski RF. Headache in the emergency department. Headache 2001;41:537-541

5. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:754-762

6. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management of acute attacks. Available from the American Academy of Neurology (online). Available at: http://www.aan.com. Accessed April 25, 2000.

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http://www.aan.com/


LINEEGUIDA CEFALEAData emissione 15/02/04


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Acuto: insorgenzaimprovvisa e talora violenta con episodio doloroso che può essersi risolto al momento dell’osservazione a)primo episodio

b)con caratteristiche non abituali

Esordio subacutoingravescenteInsorgenza: perdura da diverse ore o giorni con progressivo aumento del dolore

Esordio lentoingravescente

VecchiaInsorgenza

CON o SENZA-nausea/vomito-alteraz.stato coscienza-meningismo-deficit neurologici focali-convulsioni-ipertensione arteriosa-dislipidemia-trombofilia-gravidanza,puerperio,uso di EP orali-infezioni del massiccio facciale-dolore latero-cervicale-sindrome di Claude-Bernard-Horner-trauma cranico

visus, occhio arrossato, riduzione del riflesso fotomotore,edema ed opacita’ corneale, midriasi, vomito

CON o SENZA-s.neurologici focali-convulsioni-progressiva riduzione delle funzioni intellettive-segni di ipertensione endocranica-storia di pregresso trauma cranico

-età > 40 anni-associato a dolore ed ispessimento A.temporele, febbre, perdita di peso, indici di flogosi, visus claudicatio della mandibola, mialgie

CON o SENZA-fenomeni neurovegetativi (nausea, vomito, fono e fotofobia -deficit neurologici completamente reversibili entro max 60’-assenza di segni meningei

Storia di pregresso trauma cranico

VASCOLARI-emorragia subaracnoidea-emorragia cerebrale intraparenchimale -ischemie cerebrali acute-encefalopatia ipertensiva-trombosi venosa centrale-dissezione della carotide-ematoma subdurale acuto

GLAUCOMA

LESIONI OCCUPANTI SPAZIO-tumori-ascessi-ematoma subdurale acuto

INFEZIONI PRIMITIVE DEL SNC-cerebrali-meningee

ARTERITE TEMPORALEALTRE ARTERITI

CEFALEE PRIMARIE-emicrania con o senza cura-stato di male emicranico-cefalea a grappolo (cluster)-cefalea di tipo tensivo

EMATOMA SUBDURALE CRONICO

CONSULENZA NEUROLOGICAEsami strumentali

CONSULENZA OCULISTICA

CARATTERISTICHE NON ABITUALI

CARATTERISTICHE ABITUALI

NEUROCHIRURGICA

MEDICA antiedemigena,analgesica, antibiotica

TRIPTANI

ERGOTAMINICI

ANALGESICI

ANTIEMETICI

ANSIOLITICI

INVIO CENTRO CEFALEE

-febbre-fotofobia-meningismo-nausea e vomito

TERAPIA

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