Post on 15-Feb-2019
Giovanna GaffuriUSC Gastroenterologia Epatologia e Trapiantologia
Ospedale Papa Giovanni XXIII - Bergamo
Caso ClinicoCaso ClinicoTIPSTIPS post post OLT OLT
Segreteria Organizzativa:
FROM
Fondazione per la ricerca
Ospedale Maggiore di Bergamo
• D.G., maschio 52 anni.
• OLT 9 settembre 2013 per cirrosi epatica HCV correlata (genotipo4, HCV-RNA 06/2013: 334.795 U.I./ml), MELD 24, scompenso itteroascite, PBS, HRS, EPS.
• Graft: isogruppo, fegato intero, qualità standard, GRWR 1.6%,istologia non diagnostica (2 spazi portali).
• Ischemia totale 415 min, fredda 375 min.
• Reperti intraoperatori: cirrosi macronodulare, ascite, IP. Sutura diernia ombelicale.
Caso clinico
•• Anastomosi arteriosaAnastomosi arteriosa : : tra arteria epatica propria del ricevente all’inizio
della biforcazione e gastroduodenale del graft.
•• Anastomosi venoseAnastomosi venose : T-T.
•• Anastomosi biliareAnastomosi biliare :: T-T.
•• ImmunosoppressioneImmunosoppressione :: Tacrolimus e steroide.
•• Esame istologico fegatoEsame istologico fegato espiantato espiantato : cirrosi diffusa completa associata
ad epatite cronica HAI 8/18 e severa bilirubinostasi.
Caso clinico
Decorso post-OLT: I mese
Caso clinico
5 gg da OLT 4 w da OLT
AST 78 U/L 56 U/L
ALT 738 U/L 95 U/L
GGT 379 U/L 595 U/L
ALP 129 U/L 268 U/L
Bilirubina tot 4,3 mg/dl 3 mg/dl
HCV-RNA - 28.736.725 U/ml
Fk 10 ng/ml 9,3 ng/ml
• Buona ripresa del graft.
• Reperti ecodoppler di normalità.
• Drenaggi addominali scarsamente produttivi, rimossi precocemente senza recidiva diascite.
• Non complicanze infettive.
• Funzione renale nella norma.
• Immunosoppressione in range (tacrolemia 9,5 ng/ml).
• Eco /TC addome: non dilatazione VBP e VBI, modesto Kinking dell’arteria epatica senza
stenosi. Piccole raccolte saccate in sede paracavale.
Caso clinico
Decorso post-OLT: II mese, 6 a settimana
5 gg da OLT 4 w da OLT 6 w da OLT
AST 78 U/L 56 U/L 70 U/L
ALT 738 U/L 95 U/L 83 U/L
GGT 379 U/L 595 U/L 578 U/L
ALP 129 U/L 268 U/L 176 U/L
Bilirubina tot 4,3 mg/dl 3 mg/dl 6,7 mg/dl
HCV-RNA - 28.736.725 U/ml
Fk 10 ng/ml 9,3 ng/ml 9,5 ng/ml
Genotipo 4;IL28-B: CT
> 100.000.000 U/L
• Biopsia epatica (23/10/2013 , 6 settimane da OLT): ECA 12/18, stage 2-3 Ishak con
aspetti colestatici.
• 31/10/2013 (7a settimana): inizio terapia antivirale con PEG-IFN 180 mcg/settimana +Ribavirina 600 mg die.
• Mantiene immunosopressione con Fk e steroide (tacrolemia 9 ng /ml, steroide ascalare, sospeso al terzo mese).
Caso clinico
Decorso post-OLT: II mese, 7 a settimana
5 gg da OLT 4 w da OLT 6 w da OLT 7 w da OLT
AST 78 U/L 56 U/L 70 U/L 124 U/L
ALT 738 U/L 95 U/L 83 U/L 106 U/L
GGT 379 U/L 595 U/L 578 U/L 537 U/L
ALP 129 U/L 268 U/L 176 U/L 240 U/L
Bilirubina tot 4,3 mg/dl 3 mg/dl 6,7 mg/dl 8,4 mg/dl
HCV-RNA - 28.736.725 U/ml > 100.000.000 U/ml -
Fk 10 ng/ml 9,3 ng/ml 9,5 ng/ml 8,5 ng/ml
Caso clinico
Decorso post-OLT: II mese, dimissione 9 a settimana
5 gg daOLT
4 w da OLT 6 w da OLT 7 w da OLT(inizio tp
antivirale)
9 w da OLT
AST 78 U/L 56 U/L 70 U/L 124 U/L 90 U/L
ALT 738 U/L 95 U/L 83 U/L 106 U/L 72 U/L
GGT 379 U/L 595 U/L 578 U/L 537 U/L 640 U/L
ALP 129 U/L 268 U/L 176 U/L 240 U/L 237 U/L
Bilirubina tot 4,3 mg/dl 3 mg/dl 6,7 mg/dl 8,4 mg/dl 7,2 mg/dl
HCV-RNA - 28.736.725 U/ml > 100.000.000 U/ml - 14.710.000 U/ml
Fk 10 ng/ml 9,3 ng/ml 9,5 ng/ml 8,5 ng/ml 8,5 ng/ml
Caso clinico
Decorso post-OLT: III mese, dimissione 9 a settimana
5 gg daOLT
4 w da OLT 6 w da OLT 7 w da OLT(inizio tp
antivirale)
9 w da OLT 13 w da OLT(3 w da inizioSofosbuvir)
AST 78 U/L 56 U/L 70 U/L 124 U/L 90 U/L 55 U/L
ALT 738 U/L 95 U/L 83 U/L 106 U/L 72 U/L 51 U/L
GGT 379 U/L 595 U/L 578 U/L 537 U/L 640 U/L 628 U/L
ALP 129 U/L 268 U/L 176 U/L 240 U/L 237 U/L 233 U/L
Bilirubinatot
4,3 mg/dl 3 mg/dl 6,7 mg/dl 8,4 mg/dl 7,2 mg/dl 2,5 mg/dl
HCV-RNA - 28.736.725U/ml
> 100.000.000U/ml
- 14.710.000U/ml
Negativo
Fk 10 ng/ml 9,3 ng/ml 9,5 ng/ml 8,5 ng/ml 8,5 ng/ml 8 ng/ml
• Alla 10a settimana introduce terapia con Sofosbuvir 400 mg/die.
• Alla 3a settimana dall’inizio di Sofosbuvir, negativizzazione HCV-RNA.
Follow-up in DH a 32 settimane da OLT, 24 settimane da triplice terapia :
Caso clinico
5 gg daOLT
4 w da OLT 6 w da OLT 7 w da OLT(inizio tp
antivirale)
9 w da OLT 13 w da OLT 32 w da OLT
AST 78 U/L 56 U/L 70 U/L 124 U/L 90 U/L 55 U/L 31 U/L
ALT 738 U/L 95 U/L 83 U/L 106 U/L 72 U/L 51 U/L 32 U/L
GGT 379 U/L 595 U/L 578 U/L 537 U/L 640 U/L 628 U/L 142 U/L
ALP 129 U/L 268 U/L 176 U/L 240 U/L 237 U/L 233 U/L 157 U/L
Bilirubinatot
4,3 mg/dl 3 mg/dl 6,7 mg/dl 8,4 mg/dl 7,2 mg/dl 2,5 mg/dl 0,5 mg/dl
HCV-RNA - 28.736.725U/ml
> 100.000.000U/ml
- 14.710.000U/ml
Negativo Negativo
Fk 10 ng/ml 9,3 ng/ml 9,5 ng/ml 8,5 ng/ml 8,5 ng/ml 8 ng/ml 8,5 ng/ml
• Eco-addome 05/2014 : fegato trapiantato con ecostruttura brillante, non dilatazionevie biliari, flussi vascolari normocampionabili, non ascite.
• 06/2014: riduzione chirurgica di ernia ombelicale.
• Biopsia epatica intraoperatoria : epatite cronica HAI 5/18, stage 1.
Ricovero per dispnea, aumento ponderale (8 kg) con incremento della
circonferenza addominale, edemi declivi e contrazione della diuresi.
E.O.: sub-ittero, edemi declivi, versamento pleurico dx, SpO2 94% in aa,
ascite tesa, fegato mal valutabile.
Caso clinico
01.08.2014, 11 mesi da OLT:
Ascite tardiva (> 3 mesi ) in
OLT del settembre 2013 per
cirrosi HCV.
Recidiva precoce di HCV, responder a
terapia antivirale.
Caso clinico
RECIDIVA ASCITE post OLT
•Ascite pre OLT.
•Complicanza infettiva.
•Danno ischemia/riperfusione.
•Trombosi portale.
•Trombosi a. epatica.
•Recidiva della malattia di base (>>HCV/patologie colestatiche).
•Ostacolo all’outflow venoso (VSE, VCI, SOS).
•Rigetto acuto e rigetto cronico.
•Cause extraepatiche: scompenso cardiaco, insufficienza renale, sepsi.
•1/3 causa ignota.
Incidenza 5-10%
RECIDIVA ASCITE post OLT
•Ascite pre OLT.
•Complicanza infettiva.
•Danno ischemia/riperfusione.
•Trombosi portale.
•Trombosi a. epatica.
•Recidiva della malattia di base (>>HCV/patologie colestatiche).
•Ostacolo all’ outflow venoso (VSE, VCI, SOS).
•Rigetto acuto e rigetto cronico .
•Cause extraepatiche : scompenso cardiaco, insufficienza renale, sepsi.
•1/3 causa ignota.
Incidenza 5-10%
Iter diagnostico
• Esami ematici / microbiologici
• Eco addome + Doppler
• Rx torace
• Paracentesi esplorativa per esame chimico-fisico e colturaledel liquido ascitico
• TC addome
• Ecocardiogramma
• Flebografia / HVPG
• Biopsia epatica
RECIDIVA ASCITE post OLT
• PCR 1.8 mg/dl, albumina 3.3 gr/dl, gamma globuline 34 %, ANA pos 1/160spekled, AMA, ASMA, LKM negativo, HCV-RNA negativo, Fk 8 ng/ml.
• Emocolture: negative.
• Esame chimico-fisico liquido ascitico e pleurico: trasudato (proteine 2gr/dl).
• Colturale ascite e liquido pleurico: negativo.
Caso clinico
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Agosto 2014
INR 1,8
Urea 73 g/dl
Creatinina 1,4 mg/dl
Bilirubina tot – dir 2,2 – 1,4 mg/dl
AST 41 U/L
ALT 27 U/L
GGT 51 U/L
ALP 75 U/L
Rx torace: versamento pleurico bilaterale, abbondante a dx.
Caso clinico
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Ecocardiogramma: V sn nella norma; FE 65 %;
pattern diastolico: alterato rilasciamento, apparato valvolare nella norma ,
PV dx nella norma.
Caso clinico
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Eco addome: abbondante ascite, fegato trapiantato ad ecostrutturamarcatamente disomogenea.Non dilatazione delle VB, flussi vascolari arteriosi e venosi nella norma.
Caso clinico
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Caso clinico
Tc addome: fegato trapiantato marcatamente disomogeneo conmolteplici aree di aspetto nodulare da alterata vascolarizzazione adentrambi i lobi. Normale opacizzazione dell’albero arterioso del graft.Aspetto assottigliato dell’anastomosi cavale superiore, vene sovraepatichepervie ma mal riconoscibili. Vena porta pervia con aspetto assottigliato deirami intraepatici come nei casi di edema portale. Milza 16.5 cm.Presenza di drenaggio peritoneale.
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Flebografia: VSE compresse, con flusso conservato, VCI senza evidenteostacolo allo scarico, solo moderatamente compressa nella porzione retroepatica(gradiente tra VC sottoepatica e AD: 8 mm Hg) HVPG 40 mmHg . Sistemaportale pervio con flusso epatopeto rallentato.
Caso clinico
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Biopsia epatica (11/08/14): necrosi confluente ischemico-emorragicapericentrale, associata a marcata ectasia sinusoidale.Quadro istologico suggestivo per malattia veno-occlusiva.
Caso clinico
Agosto 2014, 11 mesi da OLT:
Caso clinico
SOS SOS post post OLT OLT
Sinusoidal Obstruction SyndromeSinusoidal Obstruction Syndrome (SOS) (SOS)
• Possibile causa di cirrosi / insufficienza epaticaacuta (alcaloidi pirrolizidinici…..).
•• Causa di disfunzione epaticaCausa di disfunzione epatica post post regimi regimimieloablativimieloablativi per HSCT. per HSCT.
• Causa di disfunzione epatica post-trapiantoorgano solido (fegato e rene).
Incidenza clinica Incidenza clinica ≈ 0.4-2%
EziologiaEziologia
•Regimi immunosoppressivi con azatioprina.
•Sequela di RAI severi.
•SOS «isolata»: meccanismi immunomediati.
•Eziologia non nota ? Qualità del graft (fibrosi centrolobulare).
Sebagh M, Liver Transplantation 2011Sanei MH, Transplantation 2011
SOS post OLT
SOS post OLT
SOS post OLT
Biopsia epaticaBiopsia epatica
••Alterazioni Alterazioni precoci:precoci: necrosi emorragica centrolobulare; congestione sinusoidale; occlusione delle vene centrali da edema ed emorragia subendoteliale.
••Alterazioni Alterazioni tardive:tardive: obliterazione fibrotica di sinusoidi e vene centrolobulari.
Misurazione HVPG:Misurazione HVPG: ↑; se HVPG > 20 mmHg : fattore prognostico negativo.
SOS post OLT
TerapiaTerapia
•Diuretici, albumina, paracentesi;ottimizzazione terapia immunosoppressiva � risoluzione delle formelievi.
•Defibrotide: efficace in 1/4 pz.
•TIPS: in caso di fallimento terapia medica e fattori prognostici negativi(HVPG > 20 mmHg, insuff renale, ascite refrattaria) prima dell’instaurarsi difibrosi perivenulare.
•Re-OLT.
SOS post OLT
Study Pts (n)Age
(Years)Sex Immunosuppression
Time to
Diagnosis
After LT
(Weeks)
SeverityFollow-Up
(Months)
Lerut et al.;
1999
1 31 — Cyclosporine 8 Severe Died
Sebagh et
al.; 1999
1 25 Male Cyclosporine,
azathioprine, and
steroids
567 Severe Re-LT
Senzolo et
al.; 2006
2 55 Male Tacrolimus 11 Severe Alive (10)
57 Female Sirolimus and
mycophenolate mofetil
3 Severe Alive (13)
Kitajima et
al.; 2010
2 67 Male Tacrolimus,
mycophenolate mofetil,
and steroids
26 Severe Alive (21)
58 Female Tacrolimus,
mycophenolate mofetil,
and steroids
9 Severe Re-LT
Present
Case
1 54 Male Tacrolimus and steroids 8 Severe Alive (20)
SOS severa :� HVPG >20 mmHg,� incremento ponderale (8%),� edemi declivi, ascite,� IRA.
Caso clinico
Mancata risposta clinica alla terapia conservativa, connecessità di posizionamento di drenaggio peritoneale perperiodiche paracentesi.
TERAPIA
Caso clinico
Confezionata TIPS il 14.8.2014: stent ricoperto 10 x 80 mm, post-dilatato con catetere da angioplastica del diametro di 8 mm tra VSEM eramo portale di dx. Al termine della procedura riduzione del gradienteP-S a 15 mmHg . Non segnalate difficoltà tecniche.
Caso clinico
Complicanze peri-procedurali:•sindrome da iperafflusso polmonare,•EPS,•transitorio deterioramento della funzioneepatica (bilirubina tot-dir: 11 – 6,9 mg/dl)
Graduale miglioramento funzione renale, riduzionefabbisogno diuretici, risoluzione versamento pleuricoed ascitico.
Dimissione 01/09/14:
Caso clinico
Agosto 2014 Settembre 2014
INR 1,8 1,2
Urea 73 g/dl 56 g/dl
Creatinina 1,4 mg/dl 0,8 mg/dl
Bilirubina tot – dir 2,2 – 1,4 mg/dl 4,4 – 3,7 mg/dl
AST 41 U/L 26 U/L
ALT 27 U/L 21 U/L
GGT 51 U/L 37 U/L
ALP 75 U/L 115 U/L
Eco addome: fegato con modestadisomogeneità ecostrutturalediffusa, non ascite, TIPS pervia.
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Caso clinico
Agosto 2014 Settembre 2014 Ottobre 2014
INR 1,8 1,2 1,2
Urea 73 g/dl 56 g/dl -
Creatinina 1,4 mg/dl 0,8 mg/dl 0,8 mg/dl
Bilirubina tot – dir 2,2 – 1,4 mg/dl 4,4 – 3,7 mg/dl 2,7 mg/dl
AST 41 U/L 26 U/L 31 U/L
ALT 27 U/L 21 U/L 19 U/L
GGT 51 U/L 37 U/L 37 U/L
ALP 75 U/L 115 U/L 117 U/L
Non recidiva di ascite.
Eco addome: TIPS pervia, non ascite.
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Caso clinico
Agosto 2014 Settembre 2014 Ottobre 2014 Dicembre 2014
INR 1,8 1,2 1,2 1,3
Urea 73 g/dl 56 g/dl - -
Creatinina 1,4 mg/dl 0,8 mg/dl 0,8 mg/dl 1 mg/dl
Bilirubina tot – dir 2,2 – 1,4 mg/dl 4,4 – 3,7 mg/dl 2,7 mg/dl 5,2 – 4,2 mg/dl
AST 41 U/L 26 U/L 31 U/L 38 U/L
ALT 27 U/L 21 U/L 19 U/L 21 U/L
GGT 51 U/L 37 U/L 37 U/L 38 U/L
ALP 75 U/L 115 U/L 117 U/L 139 U/L
Eco addome: TIPS pervia non ascite.
Colangio-Rm: stenosi anastomosi biliare,in attesa di ERCP.
Risposta clinica Minor efficacia nelcontrollo RA
Indicazioni Sovrapponibili
Selezione pazienti MELD = 15;se HCV, = 12
Difficoltà tecnica Potenzialmente maggiori
TIPS post OLT Vs TIPS pre OLT
Complicanze Aumentato rischio diinfezioni, IR, EPS.
Grazie per l’attenzione!
Discussione
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