CANCRO CANCRO DELLA DELLA

MAMMELLAMAMMELLA

AnatomiaLa parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna:

le ghiandole mammarie

Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)

Vascolarizzazione arteriosa Art. mammaria interna

Art. mammaria esterna

Art. scapolare inferiore

Art. acromiotoracica

Art. intercostali

Vascolarizzazione venosa

Le vene superficiali drenano in:

V. giugulare esterna

V. cefalica

V. sottocutanee addominali

Le vene profonde drenano in:

V. mammarie interne ed esterne

V. epigastriche superiori

V. toraco-epigastriche

Drenaggio linfatico

Plesso superficiale

Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo.

Plesso profondo

Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella.

Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i m. pettorali (grande e piccolo), facendo tappa nei Ln. interpettorali di Rotter.

Cancro della mammella

Tumore più frequente nella donna.

Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte

In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su 100.000 donne

1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75 anni.

Fattori di rischio

GRANDE IMPORTANZA

DISCRETA IMPORTANZA

MODESTA IMPORTANZA

Razza bianca

Familiarità (sorelle)

Stato nubile

1a gravidanza dopo i 30 anni

Età > 40 anni

Mancato allattamento

Nulliparità

Iperestrogenismo

Iperprolattinemia

Mastopatia fibrocistica

Adenofibroma

Ereditarietà (oncogeni)

Ecc.

Obesità

Diabete

Menarca precoce

Menopausa tardiva

Ecc.

Inquadramento

Tumori maligni della mammella

Epiteliali

Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma)

Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico)

Inclassificabili

Carcinoma duttale (91%)

Carcinoma lobulare (5%)

Malattia di Paget (2.5%)

Altri o misti (1.5%)

NON invasivi

Invasivi

Tumori epiteliali maligni (carcinomi)

Diffusione

Contiguità

Via linfatica (Es. cavo ascellare)

Via ematica (Es. scheletro: tumori dell’“esagono”)

Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)

Modalità di diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario

Sintomatologia

Forma: piccolo nodulo rotondeggiante

Volume: dipende dall’autopalpazione!!

Superficie: irregolare*

Consistenza: duro-lignea*

Mobilità: spesso assente*

Inizialmente NON dolente*

La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”*

*(d.d. patologie benigne)

Diagnosi

Anamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!)

Mammografia (sempre!!)

Ecografia

Agoaspirato

Biopsia chirurgica

P.E.T.; Scintigrafia

(Duttogalattografia)

Es. obbiettivo: Ispezione

Es. obbiettivo: Palpazione

Es. ecotomografico

MammografiaEsame

istologico

Agobiopsia

Immagine mammografica di un nodulo

Immagine ecografica di un nodulo mammario

Stadiazione

La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.

T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale)

T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi

T3= tumore superiore ai 5 cm

T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

N0= linfonodi non palpabili

N1= linfonodi palpabili ma non aderenti

N2= linfonodi palpabili e aderenti

N3= linfonodi anche in altre sedi

M0= non presenza di metastasi viscerali

M1= presenza di metastasi viscerali

Storia naturale

La diffusione della malattia avviene a tre livelli:

LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale)

REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna

A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)

Fattori prognostici negativi

Età > 40 anni

Tumore > 3 cm

Sede centrale, QSI, QII

Invasione della cute o della parete toracica

Invasione di > 3 linfonodi

Infiltrazione capsula linfonodale

Carcinoma duttale o lobulare infiltrante

Invasione linfatica e/o venosa peritumorale

Alta espressione HER-2 neu; P53

Rapida cinetica cellulare

Assente recettività ormonale

Aneuploidia

Terapia

CHIRURGICA

Mastectomia radicale sec. Halsted

Mastectomia radicale modificata sec. Patey

Mastectomia radicale modificata sec. Madden

Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.)

Adenomammectomia sottocutanea

Settoriectomia; Tumorectomia

Ricostruzione plastica della mammella dopo mastectomia

Mastectomia radicale sec. Halsted

Completa asportazione della mammella, con asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale e svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi).

Tecnica eseguita raramente. Si adotta questo tipo di intervento quando il tumore ha già infiltrato i muscoli pettorali, spesso in associazione a cicli di chemio-radioterapia neoadiuvante.

Mastectomia radicale modificata sec. Patey

Completa asportazione della mammella, con asportazione del m. piccolo pettorale per permettere un migliore svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi) e dei linfonodi interpettorali (di Rotter), risparmiando il m. grande pettorale.

Tecnica chirurgica non più eseguita, essendosi dimostrato che l’asportazione del m. piccolo pettorale non modifica la prognosi. Sostituita dalla mastectomia sec. Madden.

Mastectomia radicale modificata sec. Madden

Asportazione, in un unico blocco, della mammella con la cute e la fascia del m. grande pettorale con svuotamento del cavo ascellare. Sono risparmiati i muscoli grande e piccolo pettorale.

Indicazioni: Ca. duttali infiltranti o intraduttali plurifocali; recidive locali dopo chirurgia conservativa; casi non responder dopo tp. neoadiuvante; calcificazioni patologiche plurifocali.

Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.)

Intervento caratterizzato da un’ampia escissione di tessuto ghiandolare mammario che comprende la sovrastante porzione di cute ed eventualmente in profondità la fascia del m. grande pettorale, con svuotamento del cavo ascellare.

La quadrantectomia è l’intervento di scelta nei carcinomi duttali infiltranti T1 e T2.

Adenomammectomia sottocutanea

L’intervento consiste nell’asportare tutto il tessuto ghiandolare mammario conservando cute, areola, capezzolo, seguito da ricostruzione protesica mammaria.

L’intervento è eseguito dai chirurghi plastici nelle mastopatie fibroso-cistiche dolorose e recidive.

Raramente viene eseguito in caso di Ca. duttali in situ o di focolai plurisettoriali di microcalcificazioni in donne ad alto rischio per il cancro mammario.

Settoriectomia - Tumorectomia

Rappresentano la punta eccessiva della terapia chirurgica conservativa e consistono nell’asportazione della lesione con due o un centimetro di tessuto sano circostante.

Questi interventi dovrebbe essere integrati da Radioterapia postoperatoria, con dose di rinforzo sulla cicatrice.

Indicazioni non univoche. Alcuni chirurghi eseguono questi interventi in caso di Ca. duttale in situ.

NON CHIRURGICA

Radioterapia

Chemioterapia (polichemioterapia)

Endocrinoterapia

Terapie neoadiuvanti

E’ indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari.

La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua.

In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso postmastectomia”, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.

Radioterapia

Chemioterapia (polichemioterapia)

E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza.

Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…).

Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.

Endocrinoterapia

Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva).

L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici.

La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.

Terapie neoadiuvanti

Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia.

L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione).

Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).

Sopravvivenza a 10 anni

Stadio I (T1-2, N0, M0) 60%

Stadio II (T1-2, N1, M0) 40%

Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20%

Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%

TUMORI DELLA MAMMELLA NEL MASCHIO

0.2 % di tutti i tumori del sesso maschile

1% di tutti i carcinomi mammari

CANCRO DELLA MAMMELLA

Test di autovalutazioneQuali lesioni della mammella possono andare incontro a degenerazione neoplastica?

In quali categorie e fasce di età e più frequente il cancro mammario?

Come si esegue la palpazione mammaria?

Quali informazioni fornisce la palpazione?

Quali sono gli esami strumentali da proporre in caso di neoformazione mammaria?

In cosa differiscono le mastectomie radicali modificate di Patey e Madden dalla mastectomia radicale sec. Halstead?

Quali sono le indicazioni alla QUART?

Quali sono le indicazioni alla tumorectomia ed alla settoriectomia?

Quali sono le indicazioni alla terapia chirurgica in una neoplasia di stadio IV?