I tumori della mammella

AnatomiaLa parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna:

le ghiandole mammarie

Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)

La mammella…

La mammella è costituita da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace.In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo. In una mammella vi sono da 15 a 20 lobi.Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

Alcune condizioni benigne

Secrezione del capezzoloSecrezione del capezzolo Associata a neoplasia quando Associata a neoplasia quando

ematica (10-15%) e unilaterale, ematica (10-15%) e unilaterale, (solitamente papillomi)(solitamente papillomi)

Più frequentemente ectasie Più frequentemente ectasie cistiche o duttalicistiche o duttali

Se bilaterale considerare la Se bilaterale considerare la prolattinaprolattina

Condizioni benigne

FibroadenomaFibroadenoma Molto comune nelle giovani donne Molto comune nelle giovani donne Mobile e liscioMobile e liscio Carateristico aspetto duro-elasticoCarateristico aspetto duro-elastico La metà degli adenomi si risolve in 5 La metà degli adenomi si risolve in 5

anni se <3cmanni se <3cmGli adenomi di grandi dimensioni Gli adenomi di grandi dimensioni

dovrebbero essere biopsiati per dovrebbero essere biopsiati per escludere i rari tumori filloidiescludere i rari tumori filloidi

Condizioni benigne

CistiCisti Dovute a relativo eccesso di Dovute a relativo eccesso di

estrogeni, di solito nella 4-5estrogeni, di solito nella 4-5aa decadedecade

Variano con le mestruazioniVariano con le mestruazioni Vanno aspirate, se ematiche Vanno aspirate, se ematiche

escisse, inviare il fluido per escisse, inviare il fluido per l’esame citologico la prima voltal’esame citologico la prima volta

Condizioni benigne

AscessiAscessi Di solito in donne che allattanoDi solito in donne che allattano Dolorosi ed eritematosiDolorosi ed eritematosi Di solito strepto- o stafilococchiDi solito strepto- o stafilococchi Indicato drenaggio ed antibioticiIndicato drenaggio ed antibiotici

Mastopatia fibrocistica

E' una malattia benigna dell'età feconda.

Sembrerebbe essere favorita dalla stimolazione eccessiva degli estrogeni sul tessuto mammario oppure potrebbe essere espressione di una patologia del connettivo su base flogistica cronica.

Il quadro istologico è rappresentato da alterazioni del tessuto epiteliale e connettivale, cisti, aree di iperplasia e di atrofia mentre il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di nodosità dolenti, multiple e diffuse oppure isolate, più evidenti in fase premestruale.

Condizioni benigne

Santen, R. J. et al. N Engl J Med 2005;353:275-285

Classification of Benign Breast Lesions on Histologic Examination, According to the Relative Risk of Breast Cancer

Hartmann, L. C. et al. N Engl J Med 2005;353:229-237

Histopathological Appearance of Benign Breast Disease (Hematoxylin and Eosin)

Panel A shows nonproliferative fibrocystic changes: the architecture of the terminal-duct lobular unit is distorted by the

formation of microcysts,associated with interlobular fibrosis.Panel B shows proliferative hyperplasia without atypia.

This is adenosis,a distinctive form of hyperplasia characterized by the proliferation of lobular acini,forming crowded

gland-like structures.For comparison,a normal lobule is on the left side.Panel C also shows proliferative hyperplasia

without atypia.This is moderate ductal hyperplasia,which is characterized by a duct that is partially distended by hyper-

plastic epithelium within the lumen.Panel D again shows proliferative hyperplasia without atypia,but this is florid ductal

hyperplasia:the involved duct is greatly expanded by a crowded,jumbled-appearing epithelial proliferation.Panel E

shows atypical ductal hyperplasia:these proliferations are characterized by a combination of architectural complexity

with partially formed secondary lumens and mild nuclear hyperchromasia in the epithelial-cell population.Panel F

shows atypical lobular hyperplasia:monotonous cells fill the lumens of partially distended acini in this terminal-duct lob-

ular unit.

Cancro della mammella

Tumore più frequente nella donna.

Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte

In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su 100.000 donne

1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75 anni.

Sintomatologia

Forma: piccolo nodulo rotondeggiante

Volume: dipende dall’autopalpazione!!

Superficie: irregolare*

Consistenza: duro-lignea*

Mobilità: spesso assente*

Inizialmente NON dolente*

La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”*

*(d.d. patologie benigne)

DiagnosiAnamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!)

Mammografia (sempre!!)

Ecografia

Agoaspirato

Biopsia chirurgica

P.E.T.; Scintigrafia

(Duttogalattografia)

Es. obbiettivo: Ispezione Es.

obbiettivo: Palpazione

Es. ecotomografico

                                                 

                                                 

                                                 

Cranio-caudal (CC) view and mediolateral oblique (MLO) mammographic view

MammografiaEsame

istologico

Agobiopsia

Inquadramento

Tumori maligni della mammella

Epiteliali

Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma)

Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico)

Inclassificabili

Carcinoma duttale (91%)

Carcinoma lobulare (5%)

Malattia di Paget (2.5%)

Altri o misti (1.5%)

NON invasivi

Invasivi

Tumori epiteliali maligni (carcinomi)

Lobular carcinoma in situ

Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love

Ductal carcinoma in situ

Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love

Does in situ disease become invasive disease?

Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love

Cell Proliferation in Breast Cancer

Atlas of Breast Cancer, 2nd 2000. Hayes, ed.

Initiation Promotion Progression•Mutation•Cancer Gene

•Proliferation•Independence

•Mutation•Invade & Spread

Stages of Cancer Formation

UnspecializedCell

InitiatedCell

BenignTumor

MalignantTumor

Latency Period, 20 years or more

Diffusione

Contiguità

Via linfatica (Es. cavo ascellare)

Via ematica (Es. scheletro)

Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)

Modalità di diffusione linfatica ed ematica del

cancro mammario

Storia naturale

La diffusione della malattia avviene a tre livelli:

LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale)

REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna

A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)

TERAPIA NON CHIRURGICA

Radioterapia

Chemioterapia (polichemioterapia)

Endocrinoterapia

Terapie neoadiuvanti

E’ indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari.

La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua.

In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso postmastectomia”, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.

Radioterapia

Chemioterapia (polichemioterapia)

E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza.

Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…).

Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.

Endocrinoterapia

Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva).

L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici.

La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.

Terapie neoadiuvanti

Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia.

L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione).

Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).

Stadiazione

La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.

T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale)

T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi

T3= tumore superiore ai 5 cm

T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

N0= linfonodi non palpabili

N1= linfonodi palpabili ma non aderenti

N2= linfonodi palpabili e aderenti

N3= linfonodi anche in altre sedi

M0= non presenza di metastasi viscerali

M1= presenza di metastasi viscerali

Sopravvivenza a 10 anni

Stadio I (T1-2, N0, M0) 60%

Stadio II (T1-2, N1, M0) 40%

Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20%

Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%

Il concetto di linfonodo sentinella si basa sull’assunto che lo stato istopatologico che il primo linfonodo posto sulla via di deflusso linfatico di una neoplasia rappresenti una indicazione della diffusione metastatica alle stazioni linfatiche di drenaggio.

Cos’è il “Linfonodo Sentinella” ?

Il linfonodo sentinella è quello anatomicamente più vicino alla neoplasia se la fisiologia del drenaggio linfatico contempla questo linfonodo come il primo a ricevere il drenaggio dal sito di iniezione del tracciante.

tumore

vaso linfatico

Linfonodo sentinella – primo livello

Linfonodo sentinella – secondo livello

Linfonodo sentinella – terzo livello

Le sue principali utilizzazioni sono, al momento, focalizzate alle lesioni cutanee maligne (Melanomi) ove la sua applicazione è ormai standardizzata in tutto il mondo e nella patologia neoplastica mammaria.

La tecnica del “Linfonodo Sentinella”E’ una metodica medico nucleare che serve per l’individuazione del primo sito linfonodale, singolo o multiplo, che “drena” la linfa proveniente dal tessuto neoplastico.