Beta- bloccanti - dott. G. Begliuomini

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1973 : prima crisi petrolifera Dopo la guerra del Kippur

1973 Betabloccanti

In Patologia Medica all’Università di Torino studiamo che il betabloccante è inotropo negativo e controindicato nello scompenso.

Il Dr. Waagstein somministra per la prima volta per via endovena una dose di β-bloccante ad una paziente di 59 anni affetta da miocardiopatia dilatativa complicata da tachicardia.

Tale scelta terapeutica suscitò nel mondo medico scalpore e critiche. Tuttavia, non solo la paziente superò questo trattamento ma sopravvisse per altri 25 anni con la terapia cronica con β-bloccante.

Nel 1979 lo stesso autore dimostrò che il trattamento con β-bloccanti riduceva in modo significativo la mortalità dei pazienti affetti da miocardiopatia dilatativa

Venne introdotta la teoria dell’attivazione neuroendocrina, caratterizzata da elevati valori plasmatici di alcuni ormoni (tra cui catecolamine, renina, angiotensina e aldosterone

1983 nasce l’UTIC –Cardiologia

INDICAZIONE a Betabloccante In TUTTI gli scompensi con Fe < 40%

se non controindicato

Dimostrato nei Trials che il β-Bloccante Migliora la funzione ventricolare sinistra Migliora il benessere soggettivo Riduce i ricoveri ospedalieri per scompenso Aumenta la sopravvivenza

Realizzati più Trials clinici con β-bloccante che con Ace-inibitore nello scompenso

3 trials fondamentali

CIBIS II, Copernicus, MERIT HF 9.000 pz con S.C. e sintomi medio-severi

> 90% già in Ace-in , o Sartanico La maggior parte in diuretico > 50% trattati con digoxina

Randomizzati a Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo succinato PLACEBO

CIBIS II, Copernicus, MERIT HFCiascuno dei 3 trials dimostrò nel 1° anno:

Riduzione mortalità (RRR 34% in ciascuno) Riduzione ricoveri x S.C. (RRR 28-36%) Miglioramento benessere soggettivo

(In Copernicus e Merit HF)

QUESTI BENEFICI erano ADDIZIONALI a quelli ottenuti con TRATTAMENTO STANDARD CON ACE e Sartanico

Riduzione rischio assoluto di morte a 1 anno Nello scompenso lieve-moderato

(CIBIS 2 + MERIT-HF)o riduzione rischio assoluto del 4,3%o NNT 23 (per posporre 1 morte di 1 anno)

Nello scompenso severo(Copernicus)

o ARR 7,1%o NNT 14

E NELL’ANZIANO ? SENIORS (studio condotto daI Cardiologi italiani)Trial clinico randomizzato vs placebo

in 2128 ultrasettantenni(solo il 36 % con FE maggiore di 35%)

Nebivololo vs Placeboriduzione del 14 % di endpoint composito morte + ricovero per scompenso

QUANDO INIZIARE IL β-BLOCCANTE?

In pazienti stabili e già in trattamento

In pazienti recentemente scompensatisi solo con grande cautela

QUANDO ridurre il β-bloccante? In pazienti ricoverati per peggioramento

dello scompenso può essere necessario ridurlo

In condizioni di estrema severità può essere considerata la sospensione

Una bassa dose va reinserita e incrementata gradualmente appena possibile

A quale paziente prescrivere il β-bloccante ? Frazione di Eiezione del ventricolo sin. < 40% Sintomi medio-severi (NYHA II-IV) Oppure asintomatico, ma con disfunzione VS

dopo infarto Dosaggio ottimale di ACE-in o Sartanico in

atto Clinicamente stabile (non recenti aumenti di

diuretico, né dipendenza da agenti inotropi)

CONTRINDICAZIONI A β-BLOCCO ASMA

BPCO Non è una controindicazione DISTURBI DI ECCITO-CONDUZIONE

MAGGIORI Blocco atrio-ventricolare di II e III grado

(in assenza di pacemaker) Bradicardia sinusale (<50 battiti / minuto)

DOSI INIZIALI Bisoprololo 1,25 mg 1 volta/ die

(1 cp 1,25)

Carvedilolo 3,125-6,25 mg x 2 volte/die(mezza-una da 6,25)

Nebivololo 1,25 mg 1 volta/ die(un quarto di cp da 5)

Metoprololo CR 12,5-25 mg 1 volta/die(un ottavo/un quarto da 100)

INCREMENTO DI DOSE Visita ogni 2-4 settimane per ↑ la dose

NON incremento in caso di Peggioramento scompenso Ipotensione sintomatica (Vertigini) Eccessiva bradicardia (FC < 50 minuto)

INCREMENTO in assenza di problemi RADDOPPIANDO LA DOSE ad ogni visita SINO A DOSE MASSIMA

Bisoprololo 10 mg Carvedilolo 25 mg x 2 Nebivololo 10 mg Metoprololo CR 200 mg

POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI Ipotensione sintomatica

Spesso migliora spontaneamente nel tempo Valutare la riduzione di altri agenti ipotensivi (diuretici/nitrati) IPOTENSIONE ASINTOMATICA non richiede interventi

Peggioramento di scompenso cardiaco Aumentare dose di diuretico (spesso temporaneamente) Continuare β-blocco (anche a più bassa dose) se possibile

Eccessiva bradicardia Registrare un ECG (se necessario un Holter) per escludere BAV Sospendere la digitale e è in corso Se indispensabile ridurre o sospendere il β-blocco

Meccanismi che tentano di compensare una insufficienza cardiaca acuta Accresciuto stimolo adrenergico Attivazione sistema Renina-Amgiotensina –

Aldosterone (RAAS) Aumentato rilascio di vasopressina ed

endotelina Nell’insufficienza cardiaca cronica

Gli stessi meccanismi peggiorano lo S.C.

Attivazione del sistema adrenergico in I.C. La misurazione di NA nel sangue arterioso

E’ più alta in soggetti con I.C. vs Normali Può essere elevata anche in DVS asintomatica A parità di sforzo aumenta più in I.C. che nei normali

L’attivazione Adrenergica (beta1/rec) Aumenta l’ingresso di Ca nei Miociti ↑ l’accumulo/rilascio di Ca nel R. Sarcoplamat. ↑ sia la contrazione che il rilasciamento

ma aumenta il consumo di O2 Può innescare aritmie maligne

DOWN REGULATION DEI RECETTORI βNei Ventricoli di pz. con Insuff. Cardiaca: Riduzione contenuto di NA Riduzione densità recettori β-adrenergici Ridotta risposta di adenilato ciclasi a

isoproterenolo Ridotto incremento contrattile con la

stimolazione beta-adrenergica

MECCANISMO DI DOWNREGULATION Aumento di mRNA per la chinasi del

recettore β-adrenergico (aumentata degradazione/disaccoppiamento dei recettori tramite fosforilazione)

Riduzione di mRNA per il recettore adrenergico (minor sintesi)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE