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Azienda Ospedaliero Universitaria Vittorio Emanuele Policlinico - CataniaU.O.C. Patologia Clinica O.V.E. - Ferrarotto

Direttore Dr. F. Di Vincenzo

Gli esami di laboratorio:

La richiesta, il prelievo, la conservazione, il trasporto

Dr. Claudio Arena

11/04/23 Dr. C. Arena 2

PERCORSO PREANALITICO DEL CAMPIONEPERCORSO PREANALITICO DEL CAMPIONE

RichiestaRichiesta Appropriata modalità di prelievoAppropriata modalità di prelievo Idonea conservazione del campione (stabilità)Idonea conservazione del campione (stabilità) Trasporto Trasporto Ricevimento dei campioniRicevimento dei campioni

FASE PREANALITICA

Quesito

Equipe di laboratorio

Supporto in ambito

diagnostico-terapeutico

Paziente

Medico

Paziente Medico

Fase pre-analitica

Fase analitica

Fase post-analitica

11/04/23 3Dr. C. Arena

PROCESSO ANALITCOPROCESSO ANALITCO

Diagnostico

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FASE PREANALITICA: definizioneFASE PREANALITICA: definizione

Sequenza cronologica di tutti gli eventi relativi ad una analisi chimico-clinica, che avvengono prima dell’ attività analitica vera e propria.

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FASE PREANALITICA: StandardizzazioneFASE PREANALITICA: Standardizzazione

La standardizzazione dei metodi di raccolta e di pre-trattamento dei campioni biologici è una delle fasi più importanti e delicate dell’intero processo analitico, in quanto preservare le peculiarità chimiche, biologiche e morfologiche del campione stesso contribuisce al buon esito dell’analisi di laboratorio.

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Errori % nelle fasi

Preanalitca Analitica PostanaliticaA. Chambers at al (1986) 32.0 14.0 54.0J. W. Ross, D.J. Boone (1991)

46.0 7.0 47.0

R. Lapworth, T.K. Teal (1994)

37.0 38.0 35.0

P.A Nutting et al (1996) 55.6 13.3 27.8M. Plebani, P. Carraro (1997)

68.2 13.3 18.5

M. Astion (2003) 71.0 18.0 11.0

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RICHIESTARICHIESTA

Un’analisi chimico-clinica può definirsi appropriata solo quando sussistono fondate ragioni cliniche per richiederla. Queste ragioni devono essere basate sulle prove di efficacia dell’esame.

Appropriatezza della richiesta

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RICHIESTARICHIESTA

Appropriatezza della richiesta

“ ...la buona medicina non consiste nell’indiscriminata applicazione degli esami di laboratorio ad un paziente, ma piuttosto nell’aver chiaro in mente quali probabilità ci sono che una certa analisi possa avere importanza nella diagnosi....”

W. G. Peabody, Boston med.J., 1922

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RICHIESTARICHIESTA

Decidere cosa bisogna misurare Decidere quale tipo di campione da esaminare

(sangue, urine, feci, tessuti, LCR, etc)

Decidere da dove prelevare il campione (arteria, vena, tampone, etc)

Cosa c’è dietro una richiesta?

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RICHIESTARICHIESTA

Applicare ciò che si conosce sulla stabilità dell’analita (modalità di conservazione e trasporto)

Identificare il momento più adatto di prelievo (conoscenza dei ritmi biologici, delle influenze di farmaci o dieta, etc)

Coinvolgere le persone che sanno come misurare l’analita

Cosa c’è dietro una richiesta?

Interfacciamento con il laboratorio

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RICHIESTA INFORMATIZZATARICHIESTA INFORMATIZZATA

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RICHIESTA INFORMATIZZATA: obiettivoRICHIESTA INFORMATIZZATA: obiettivo

Pianificare l’accesso dei materiali da sottoporre ad indagini diagnostiche di Laboratorio, definire la titolarità delle operazioni per snellire i percorsi e ridurre i tempi di presa in carico dei materiali da parte del Servizio diagnostico.

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Identificazione univoca del paziente Riduzione di errori per scambio di pazienti Ottimizzazione di risorse, tempi e costi Gestione automatica delle attività di preparazione

del campione (fase preanalitica intralaboratorio)

Miglioramento della qualità analitica

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La tracciabilità delle informazioni è totale:Ogni utente è tracciato per le attività che esso svolge e dalle azioni eseguite all’interno della sua mansione.• Inserimento richieste• Modifiche• Cancellazioni• Aggiunte• Visualizzazione di dati sensibili

Per ogni evento viene tracciato l’autore delle azioni, l’oggetto di modifica e di attenzione, il momento in cui ciò avviene ed il set di dati modificati o visionati

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Esami routine

Urgenze

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Urgenze

E’ compito e responsabilità di ciascuna U.O. provvedere al trasferimento dei campioni da sottoporre ad indagine d’urgenza.Il personale del laboratorio subentra nella responsabilità dei materiali al momento della presa in carico mediante check-in manuale (TAT: elaborazione statistica relativa ai tempi di esecuzione, validazione e stampa degli esami)

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RICHIESTA INFORMATIZZATA: eventi indesideratiRICHIESTA INFORMATIZZATA: eventi indesiderati

Nel caso in cui si verificassero eventuali incongruenze per dati anagrafici di pazienti o si necessita l’aggiunta di un’ulteriore test analitico, il medico di reparto deve contattare telefonicamente il Servizio di Patologia Clinica e contestualmente inviare un fax che autorizzi la modifica telematica della richiesta precedentemente effettuata.

Correzione/modifica dati anagrafici

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RICHIESTA INFORMATIZZATA: eventi indesideratiRICHIESTA INFORMATIZZATA: eventi indesiderati

Nel caso in cui si verificassero blocchi nella comunicazione telematica da e per il laboratorio si può procedere ad effettuare una richiesta di indagini laboratoristiche con modello cartaceo (scheda ottica).

Inagibilità rete telematica

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PRELIEVOPRELIEVO

Preparazione del punto per il prelievo Scelta del campione Condizioni ambientali Procedura di raccolta/prelievo Contenitori Additivi Etichettatura e codifica Preparazione ed identificazione del paziente Condizioni di conservazione Pericoli per il paziente

Il NCCLS* distingue in 10 punti le fasi della raccolta dei campioni

*National Committee for Clinical Laboratory Standards (USA, 1984)

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PRELIEVOPRELIEVO

Il prelievo e/o la raccolta di liquidi o materiali biologici forniscono “la materia prima” per l’esecuzione degli esami di laboratorio.

E’ il momento iniziale che si concluderà, attraverso fasi successive, con il referto di laboratorio.

Un prelievo errato o non eseguito correttamente pregiudica tutte le fasi successive e determina uno spreco di risorse e nessun beneficio (se non danno) per il paziente.

11/04/23 Dr. C. Arena 21

PRELIEVOPRELIEVO

Sangue venoso, siero o plasma Sangue arterioso Sangue dai capillari Urine Feci Fluido cerebrospinale (LCS) Tessuto o cellule Calcoli Aspirato (fluido della pleura, asciti, fluido sinoviale, fluido intestinale…) Liquido amniotico

Possono essere oggetto degli esami di laboratorio tutti i campioni biologici (fluidi, tessuti, frammenti bioptici) purchè siano rappresentativi dei sistemi da investigare

Il tipo di campione dipende dalle indagini da eseguire:

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PRELIEVOPRELIEVO

Il personale che effettua il prelievo è responsabile della modalità di raccolta, della corretta identificazione, conservazione e trasporto.

Standardizzazione del prelievo dei campioni biologici

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PRELIEVO :PRELIEVO : Standardizzazione Standardizzazione

E’ noto che “il prelievo va effettuato sul paziente riposato e a digiuno da almeno 6-8 ore”, ma ci sono numerose condizioni che possono influenzare i risultati analitici:

Alimentazione Attività fisica Postura Azione farmacologica e metabolica Ritmi cronobiologici Metodo di prelievo

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PRELIEVO:PRELIEVO: ritmi cronobiologici ritmi cronobiologici

Alcuni analiti hanno una variazione di concentrazione ritmica.

Il ritmo più comune è quello circadiano, che ha come sincronizzatore più comune l’alternanza luce-oscurità, sonno-veglia, assunzione di cibo, ecc.

VES, ACTH, cortisolo, gonadotropine, sideremia, cloruremia, calcemia, 5-idrossitriptamina, catecolamine, sodio, potassio e fosfati presentano variazioni cronobiologiche.

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PRELIEVO: etichette identificativePRELIEVO: etichette identificative

In accordo con le raccomandazioni International Patient Safety Goals del WHO/OMS richiesti dalla JCI (Joint Commission International), le provette devono essere etichettate prima del prelievo, mai successivamente

Il codice a barre posizionato al centro dell’etichetta è l’unico riferimento che le strumentazioni di laboratorio sono in grado di riconoscere e attraverso il quale possono individuare i test richiesti.

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PRELIEVOPRELIEVO

La prima operazione che il prelevatore è tenuto ad assolvere è quella di accertare l’identità del paziente, chiedendo chiaramente al paziente di pronunciare il proprio cognome e nome e verificando la corrispondenza degli stessi sull’etichetta posta sulle provette.

Ad ogni momento o livello di un processo diagnostico possono essere individuati rischi, così come ad ogni livello può manifestarsi un evento avverso

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PRELIEVOPRELIEVO

Applicazione prolungata del laccio Contaminazione da infusione venosa Emolisi Incompleto riempimento della provetta Uso di provette con anticoagulanti e conservanti non

idonei

Fonti di errore nella fase del prelievo

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PRELIEVOPRELIEVO

Biologica (anemie emolitiche) Meccanica (ago di calibro troppo piccolo - eccessiva forza di

aspirazione in siringa – agitazione vigorosa della provetta) Chimica ed osmotica (presenza di alcool o detergenti sulla pelle

nella zona del prelievo) Fisica (conservazione del campione in condizioni non idonee.

Il congelamento provoca la cristallizzazione dell’acqua endoritrocitaria e la rottura delle membrane)

• Fisica

Emolisi Uno dei più importanti fattori che causano interferenzenelle determinazioni su campioni di siero o plasma

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PRELIEVOPRELIEVO

Selezione delle provetteRossa Nessun additivo Raccolta siero

Rosso/nero Gel separatore Raccolta siero

Azzurra Citrato Plasma o sangue intero

Viola EDTA Plasma o sangue intero

Verde Eparina Plasma o sangue intero

Grigio Ossalato, iodioacetato Plasma o sangue intero

L’uso di gel separatori, che con la centrifugazione del campione si interpongono tra il siero e la parte corpuscolata del sangue, migliora la conservazione degli analiti e previene interferenze dovute al contatto delle cellule con alcuni analiti del plasma.

11/04/23 Dr. C. Arena 30

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PRELIEVOPRELIEVO

Ordine di prelievo Ordine di prelievo

1. Provette contenenti sodio citrato destinate ad esami di coagulazione 2. Provette di siero con attivatore della coagulazione 3. Provette contenenti litio-eparina 4. Provette contenenti EDTA 5. Provette contenenti eparina/iodoacetato.

L’ CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) raccomanda la seguente sequenza di prelievo:

La qualità del risultato (referto) dipende qualità del prelievo e dalla modalità di conservazione del campione.

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CONSERVAZIONECONSERVAZIONE

Temperatura ambiente 21°- 23°CUmidità relativa 60 - 70%

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Cause di errori preanalitici durante la conservazione

Fisica Chimico-Fisica Biochimica o Biometabolica

Evaporazione Fotolisi Alterazione dei sistemi energetici

Solubilità Denaturazione Alterazione dei gradienti di concentrazione

Adsorbimento Polimerizzazione Alterazione della permeabilità cellulare

Desorbimento Aggregazione Alterazione della concentrazione dei metaboliti

Diffusione

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Glicolisi Ossidazione della bilirubina Decadimento delle attività enzimatiche Alterazione della membrane eritrocitarie Denaturazione parziale delle proteine Alterazioni da contaminazioni microbiche

Alterazioni biochimiche :

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Alterazioni biochimiche :Non tutti gli analiti presentano la stessa stabilità in un campione di sangue intero conservato a temperatura ambiente

Esempi:

Ormoni 1 settimana

Na+, Acido urico, Colesterolo, Trigliceridi 3gg

Amilasi, Transaminasi 2-3 gg

Glucosio, Lipasi meno di 4h

NH3 rapido aumento

Glucosio diminuisce a tutte le temperature, perché viene metabolizzato

K+ aumenta a causa della lisi eritrocitaria e piastrinica

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Evaporazione della CO2 dal plasma (campione tappato) Diminuizione di 5mM/L in 1 h a T. a. La perdita di CO2 causa ↑ del pH (pH 8,5 in 2 h) e distruzione della fosfatasi acida.

La determinazione dei livelli di ammonio in campioni di plasma o siero è fortemente influenzata dalle condizioni prenalitiche e dal tempo di esecuzione. Il trasporto in ghiaccio è raccomandato in associazione alla tempestività all’esecuzione del test.

11/04/23 Dr. C. Arena 37

L’abbassamento da 37°C alla T. ambiente, e modificazioni del pH, causa precipitazione di sali come urati e fosfati che trascinano altre sostanze e componenti cellulari.

Lo sviluppo di flora batterica può seriamente interferire sui valori di pH, glucosio e proteine.

L’ alcalinizzazione del campione, conseguente all’azione batterica, può alterare gli elementi figurati ed in particolare i cilindri.

11/04/23 Dr. C. Arena 38

E’ essenziale che i campioni siano consegnati in laboratorio entro un’ora e siano mantenuti fino a quel momento a temperatura ambiente, questo per conservare indenni le caratteristiche citologiche.

Liquido Cefalorachidiano

Ore dal prelievo

11/04/23 Dr. C. Arena

Ore dal prelievo

11/04/23 Dr. C. Arena

Stabilità di glucosio e lattato su sangue prelevato in fluoruro/eparina e conservato a 15-20 °C

0 2 4 6

Lattato

Glucosio

11/04/23 Dr. C. Arena - Dr. V. Amato 41

11/04/23 Dr. C. Arena - Dr. V. Amato 42

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CONSERVAZIONE: Campioni microbiologiaCONSERVAZIONE: Campioni microbiologia

Un campione prelevato in modo inadeguato, conservato in condizioni non idonee e consegnato tardivamente al laboratorio non consente, in molti casi, l’identificazione del microrganismo responsabile del processo infettivo con possibili ripercussioni negative per il paziente.

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TRASPORTOTRASPORTO

All’interno della nostra Azienda si è predisposto un servizio di raccolta e trasferimento a mezzo di personale dedicato con tempistica predefinita (servizio navetta aziendale)

E’ molto importante che i tempi non siano eccessivi perché influenzano la stabilità del materiale e quindi l’accuratezza della misura.

11/04/23 Dr. C. Arena 45

TRAPORTOTRAPORTO

Quali sono le norme che regolamentano il trasporto dei campioni biologici in Italia?

Il Ministero della Salute ha pubblicato le Circolari n° 16/7/94 e n° 3 del 8/5/2003 che trattano delle “Raccomandazioni per la sicurezza del trasporto di materiali infettivi e di campioni diagnostici”.

11/04/23 Dr. C. Arena 46

TRAPORTOTRAPORTO

Garantire la sicurezza del personale (personale del laboratorio e personale addetto al servizio di traporto)

Impedire la dispersione di agenti potenzialmente infettanti nell’ambiente

Far si che il materiale giunga a destinazione nei tempi e nelle condizioni ottimali al fine di poter essere analizzato garantendo la sicurezza del laboratorio e l’attendibilità dell’esito

11/04/23 Dr. C. Arena 47

TRAPORTO: trans-bagTRAPORTO: trans-bag

Sacchetto in politene a tasche separate per contenere sia il documento di richiesta che il campione biologico in modo da rispettare le normative sulla sicurezza richiesta dal Ministero della Salute col D.Leg. 81/08.

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TRASPORTOTRASPORTO

Il trasporto dei prelievi deve avvenire a temperatura controllata (intorno ai 10 °C) Trasporto in ghiaccio NH3 – PTH – ACTHCrioglobuline 37°C

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RICEVIMENTO DEI CAMPIONI: RICEVIMENTO DEI CAMPIONI: check-incheck-in

Questa funzionalità consente di inserire nel flusso del processo operativo solo i campioni che vengono riconosciuti permettendo il passaggio di stato dalla condizione di «non lavorabile» a quella di «lavorabile».Con questo processo si attiva contestualmente la registrazione dell’avvenuta presa in carico del singolo campione e l’ora dell’inizio della processabiltà.

11/04/23 Dr. C. Arena 50

CRITERI DI NON ACCETTABILITA'CRITERI DI NON ACCETTABILITA'

Identificazione assenteIdentificazione assente Identificazione incompletaIdentificazione incompleta Contenitore inidoneoContenitore inidoneo Contenitore non integroContenitore non integro Prelievo non corretto Prelievo non corretto Quantità insufficienteQuantità insufficiente Rapporto sangue/anticoagulante erratoRapporto sangue/anticoagulante errato Presenza di coaguli (es. emocromocitometrico)Presenza di coaguli (es. emocromocitometrico) Emolisi Emolisi Conservazione a temper. non corretta (emogasanalisi – ammonio)Conservazione a temper. non corretta (emogasanalisi – ammonio) Congelamenti e scongelamenti ripetutiCongelamenti e scongelamenti ripetuti Esposizione a luce solare direttaEsposizione a luce solare diretta

11/04/23 Dr. C. Arena 51

ConclusioniConclusioni

I professionisti della Medicina di Laboratorio sia per le riconosciute competenze analitiche e gestionali che per le loro specifiche conoscenze biologiche e cliniche, sono sempre più coinvolti all’esterno del laboratorio in una efficace attività coordinata e collaborativa di informazione e formazione proattiva rivolta al controllo degli errori extra-analitici e di attiva relazione con il mondo clinico per un’efficace e sicuro utilizzo dei risultati prodotti dal laboratorio.

11/04/23 Dr. C. Arena 52

GRAZIE GRAZIE

PER L’ATTENZIONEPER L’ATTENZIONE

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