AREZZO

NO RESTRAINT

16 OTTOBRE 2008

Per un’Europa senza manicomi, senza contenzioni, senza torture e senza pena

di morte

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Cosa si intende per no restraint

A) La pratica di non legare mai il paziente al letto

• In Grecia: si incatena

B) La pratica di lavorare con la porta aperta

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Premessa storica• L’utopia della cura in ospedale

(e non nelle segrete)• Pinel – è vero che la medicalizzazione della follia

rappresentò una nuova forma di internamento• Tuke – filantropo e quacchero• Connolly – gestiva l’istituzione all’insegna del rispetto• Simon – il buon governo in nome del lavoro. (La

contenzione per non più di venti minuti)• La psichiatria istituzionale stessa nasce come pensiero

utopico

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L’UTOPIA

è ciò che si persegue sempre e non si raggiunge mai.

Il fatto e la consapevolezza che non raggiungeremo mai l’ utopia non è tuttavia, per chi vi crede, un motivo sufficiente per non continuare a perseguirla …… tutta la vita

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A) Motivi per il NO RESTRAINT1 Terapeutico2 Di buon governo3 Sicurezza (626 in SPDC)4 Dialettica dei percorsi5 La questione dell’ostaggio6 Prevenzione primaria7 Definire la cultura di tutto il servizio8 Contenzione, maltrattamento e tortura9 Uso dei farmaci10 Aspetti etici

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B) Come si realizza11) Organizzazione del Dipartimento

(fra fuori e dentro)12) Clima (responsabilità dal basso verso l’alto)13) Holding14) Limitazione del numero di posti letto15) Allargamento delle fasce orarie dei servizi esterni16) Residenzialità territoriale

a)sufficiente b) ben gestita

17) Controllo della porta o controllo delle persone18) Spostamento del controllo sulla relazione19) Volontà di attuarlo

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A) MOTIVI per il NO

RESTRAINT

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1) Motivi terapeutici per il no restraint

• Legare un paziente non può avere mai un valore terapeutico

• Il fatto di non legare ci costringe alla relazione• Legando un soggetto debole ci si sottrae alla

relazione, si entra in una relazione asimmetrica• Legare significa negare alcun senso al

linguaggio della follia• Legare significa silenziare

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2) Motivo di buon governo del no restraint

• Legare significa creare un clima di paura• La violenza del clima legittima la repressione in reparto• I pazienti provengono dalla società civile• Se non conoscono un reparto “duro” non hanno motivo

di avere paura• Evitare di innescare un circolo vizioso, una spirale di

violenza• Il personale che ha provato non vuol più tornare indietro• Il personale che non sa cosa voglia dire legare

percepisce tale misura come un’umiliazione anche per se stesso.

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3) Motivi di Sicurezza del no restraint

• 626 in SPDC

• l’atmosfera terapeutica

• gli scontri fisici divengono rarissimi

• la holding

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4) Dialettica dei percorsi

• non possiamo organizzare i nostri servizi per il massimo controllo, per la guerra.

• non possiamo calibrarci sull’onnipotenza della psichiatria

• dobbiamo consentire alla gente anche di trasgredirci• si calcolano i rischi, ma un margine di rischio ci deve

essere • senza rischio non c’è pedagogia. • se al bambino non consenti di toccare il fuoco, come

fa ad imparare che scotta?

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5) La questione dell’ostaggio

• Nei reparti chiusi il paziente è ostaggio dei medici (e degli infermieri)

• Nei reparti aperti sono i medici (e gli infermieri) ad essere ostaggio dei pazienti

• Da quel momento in poi puoi cominciare ad essere terapeutico

Franco Basaglia

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6) Prevenzione primaria

• Il reparto chiuso come faro della sragione

• Contaminazione ideologica

• Soprattutto in ospedale

• Ma anche nella comunità extraospedaliera

• Il manicomio in ospedale

• La legittimazione della ragione attraverso la sottolineatura della sragione

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7) Definire la cultura di tutto il servizio

• Il fatto che ci sia anche un solo luogo dove si contiene e si isola determina la cultura di tutto il servizio,

• che si calibra e si modella ideologicamente su quel retroterra

• Bruciare le navi (Cortes)• La commistione fra assistenza e controllo

non è più delegata esclusivamente all’SPDeC

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8) contenzione

COME

MALTRATTAMENTO e

TORTURA

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9) USO dei FARMACI

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10) Aspetti etici

SI TRATTA SEMPLICEMENTE

dei DIRITTI

INTANGIBILI della PERSONA UMANA

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B) COME si

REALIZZA

il NO RESTRAINT

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11) Organizzazione del Dipartimento(fra fuori e dentro)

• Definizione dell’area di riferimento• Un buon criterio per l’identificazione del medico di

riferimento. • Esempio: i medici di base come criterio• Un criterio anche per i (rari) “fuori zona” • Evitare le tentazione dello “scarico” in SPDeC• NO équipe di reparto• Ognuno si segue i suoi dentro e fuori• Principio della continuità dentro e fuori• Un solo medico opera in SPDeC a “part time”• Per il resto è anch’egli territoriale

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12) Clima

• Punto di partenza• Responsabilità dal basso verso l’alto• Fiducia• E insieme punto di arrivo• Allentamento dell’atmosfera• Scioglimento delle tensioni• Le violenze si fanno rarissime• Perdita della memoria storica della contenzione e

dell’isolamento• Cultura dell’accoglienza• Perdita della memoria storica degli “orari di visite”

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13) Holding

• Nei rarissimi casi in cui questo si renda necessario

• Winnicot e l’autismo infantile

• Una contaminazione di corpi

• Una contaminazione di sentiti

• Rischio di contaminazione ideologica

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14) LIMITAZIONE del NUMERO di POSTI LETTO

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15) Allargamento delle fasce orarie dei servizi esterni

• CSM 24 ORE 7 GIORNI SU 7

• o almeno campagne per poterli attuare

• ed ottenere

• La questione del “mobile crisis team”

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16) Residenzialità territoriale

• sufficiente. Numero di p.l. sufficienti

• ben gestita. Affrontare la crisi nelle residenze – senza risolverle in SPDeC

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17) Controllo della porta o controllo delle persone

• Il superamento della contenzione fisica e l’apertura delle porte rappresentano il primo motore della deistituzionalizzazione

• Non è vero che la D.I. sia finita con la chiusura dei manicomi

• All’inizio si chiede: come fare?

• Di solito si inizia con il controllo della porta

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18) Spostamento del controllo sulla relazione

• In una fase successiva si sposta il controllo della porta sul controllo della persona

• Ma quest’ultimo si traduce rapidamente in una relazione.

• Una relazione uno a uno, che diventa assistenza• E’ chiaro che a questo punto è importante il

decentramento delle situazioni acute (CSM 24 ore)

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19) Volontà di attuarlo

• Non ci sono tuttavia ricette né formule per il know how del “no restraint”

• Alla fine prevale la volontà di attuarlo

• Una volta instaurato non si vuole più tornare indietro

• Legare non è dignitoso per nessuno

• Rimane anche una conquista quotidiana

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C) EQUIVOCI

• Equivoco della MEDICALIZZAZIONE

• Equivoco dell’ORDINE PUBBLICO

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D) Mantenere la

CAPACITA’ di

SCANDALIZZARSI

III REICH

Ratzinger

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E)Accreditamento

F) Club degli SPDeC aperti e senza contenzioni

Un club esclusivo dove chiunque può entrare

Confronto con gli “altri” SPDC

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IL NO RESTRAINT

• E’ POSSIBILE

• E CIO’ CHE SI PUO’

• SI DEVE