Post on 05-Aug-2015
TipoAppunto: Altro
Argomento: Chirurgia
Anno: 2001
nomedocente: libro:Colombo
commento: Riassunti,utili da leggere prima dell'esame
nome: Massariello Domenico
facolta: Foggia,università degli studi di Foggia
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INFARTO INTESTINALE
Interessa particolarmente il tenue e se non regredisce evolve in gangrena
intestinale. È un’emergenza chirurgica, più frequente nel maschio,
specialmente sopra i 50 anni.
EZIOPATOGENESI
L’infarto è dato da un’interruzione del circolo che può essere dovuta ad
un’ostruzione del circolo arterioso o di quello venoso, oppure ad una non
ostruzione. Dopo l’ostruzione si instaura un’ischemia, l’intestino è
particolarmente sensibile, dopo alcuni minuti dall’interruzione del circolo
compaiono danni rilevanti all’epitelio, che si estendono a tutta la mucosa,
successivamente si instaura una contrattura muscolare. L’ischemia
comportala liberazione di sostanze vasoattive, che causano edema con
perdita cospicua di plasma all’interno dell’intestino, con attivazione della
flora batterica, particolarmente quella anaerobica; si verifica così uno shock
arterioso, successivamente shock settico, prima che l’ansa intestinale si
perfori.
Ostruzione arteriosa: è la più frequente ed è causata da un trombo o da un
embolo aterosclerotico, raramente da compressione.
Ostruzione venosa: è di tipo trombotico ( tromboflebitica, ipercoagulabilità,
contraccettivi orali).
Ischemia non ostruttiva: è dovuta ad un’insufficienza circolatoria da
cardiopatie gravi come l’infarto del miocardio recente, aritmie, insufficienza
cardiaca o insufficienza del circolo periferico (shock di varia natura).
La frequenza delle tre eventualità è rispettivamente del 55,6%, 22,2%,
22,2%. I soggetti a rischio sono i pazienti portatori di patologie che possono
dare un infarto dell’intestino. Sono soggetti ad ostruzione arteriosa i
fibrillanti (fibrillazione striale) o con infarto del miocardio; sono soggetti a
trombosi venose i peritonitici, gli ipotesi portali, soggetti con sindrome di
ipercoagulabilità. Sono, invece, soggetti a infarti non ostruttivi i gravi
ipotesi, particolarmente quelli con shock. Questo spiega perché sono soggetti
a rischio dio infarto intestinale i soggetti anziani e quelli ricoverati nei
reparti di cura intensiva e nelle unità coronariche.
INFARTO DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE
Se l’ostruzione si verifica a livello dell’ostio dell’arteria mesenterica
superiore (18%), si ha un infarto di tutto il tenue e del colon di destra; se
l’ostruzione avviene sotto l’ostio della colica media (55%) si ha un risparmio
delle prime anse digiunali e l’infarto interessa il resto del tenue, il cieco un
tratto del colon ascendente; se l’ostruzione avviene a livello dell’emergenza
dell’ileo-colica (16%), l’infarto interessa il tenue distale e il cieco; se
l’ostruzione avviene a valle dell’ileo-colica (11%), l’infarto si limita ad
elementi isolati del tenue.
ANATOMIA PATOLOGICA
Il segmento interessato dall’infarto appare infarcito microscopicamente; ha
limiti netti, istologicamente la lesione si estende per qualche tratto a monte o
a valle. Il segmento appare rosso cianotico, la parete ispessita, edematosa e
lucente finché non vi è necrosi. In qualche caso si ricopre di fibrina ed è
friabile. Nel peritoneo è presente liquido emorragico purulento; il meso è
ispessito a causa dell’edema e sono presenti si di esso placche emorragiche e
i linfonodi sono tumefatti. Il contenuto intestinale è abbondante, semi-
liquido, più o meno interamente emorragico.
SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia dipende dal tipo di ostruzione.
Ostruzione arteriosa: il soggetto è colto da improvviso dolore, di tipo colico,
all’epigastrio o al mesogastrio, associato al vomito e a volte a diarrea
ematica. L’esame obiettivo dell’addome in questa fase è negativo, non
compare né contrattura di difesa, né distensione dell’addome.
All’auscultazione si odono borborigmi intestinali, la radiografia è negativa.
Dopo questa fase, che dura circa 2 o 3 ore, si passa ad una fase che dura
10-12 ore di relativa calma. In questa fase in cui il dolore è attenuato, la
lesione intestinale evolve, si ha distensione delle anse digiunali e la presenza
di strie gassose per l’impianto di germi gassosi. In laboratorio si rilevano
iperazotemia, ipercreatinemia, aumento della potassemia e della
fosfatasemia e leucocitosi. A questo stadio segue quello finale, in cui si ha
perforazione dell’intestino, peritonite e stato di shock tossico-infettivo che
porta ad exitus il soggetto.
Ostruzione venosa e non ostruttiva: l’ischemia si instaura lentamente e il
quadro clinico solo dopo 1-3 giorni si manifesta completamente.
DIAGNOSI
La diagnosi è difficile, specialmente nei soggetti che sono ricoverati in unità
intensiva. Un certo aiuto è fornito dai soggetti che in stato relativo benessere
vengono ricoverati per un addome acuto. Gli esami di laboratorio e quelli
radiografici non danno molte informazioni; è un aiuto prezioso l’anamnesi
che può fornirci un sospetto diagnostico specialmente nei soggetti anziani
con fibrillazione atriale che induce a sospettare un’embolia, deficit
circolatorio in altre sedi, ateriosclerosi; lo stesso vale per soggetti sofferenti
di angina abdominis dovuta ad un’insufficienza del circolo celiaco
mesenterico.
Un’indagine risolutiva e affidabile è l’arteriografia selettiva dell’arteria
mesenterica superiore, che consente di definire il tipo di ostruzione, se
artero-venoso o non ostruttivo. Si può eseguire un’eco-doppler che, se
positivo per un’alterazione del flusso nei peduncoli vascolari, fornisce
indicazione per l’arteriografia. La prognosi dell’infarto intestinale si aggrava
con il passare del tempo dalla diagnosi.
Solo la diagnosi precoce può, con un intervento d’urgenza, migliorare la
prognosi. Un soggetto con infarto intestinale è in una situazione
d’emergenza e se l’infarto ha già dato la necrosi e lo shock, la metà dei
soggetti non è più operabile, l’altra metà ha una mortalità operatoria
superiore all’80% sia nell’infarto arterioso che venoso.
TERAPIA
Nell’ostruzione arteriosa entro 12 ore si può attuare un intervento di
vascolarizzazione con embolectomia con catetere di Fogarty, dopo 12 ore la
rivascolarizzazione deve essere accompagnata da una resezione dell’ansa
che ha già i segni della necrosi, anche per evitare la sindrome da
rivascolarizzazione. Nelle ischemie da trombosi venosa si pratica una terapia
medica con anticoagulanti e fibrinolitici ad azione locale, ed una resezione
dell’intestino. Nell’ischemia non ostruttiva si deve risolvere l’insufficienza
circolatoria con farmaci e attenuare il vasospasmo periferico con la
papaverina (con il catetere da angiografia) e la trombosi con anticoagulanti;
successivamente si pratica la resezione intestinale. Si cerca di evitare
l’exeresi massiva per scongiurare un grave malassorbimento intestinale. Si
può intervenire in due tempi praticando delle stomie cutanee e verificando in
un secondo tempo come l’ileo terminale o il colon destro possano essere
riammessi nel circolo intestinale.
BIBLIOGRAFIA
L. Okolicsanyi, A. Pernacchia, Malattie dell’apparato gastrointestinale,
Mc.Graw-Hill, 1998
C. Colombo, A.E. Paletto, Trattato di chirurgia, Minerva Medica, 1999
LO STUDENTE
Domenico Massariello