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Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Corso Elettivo
Elementi di supporto avanzato delle funzioni vitali
Dott.ssa Laura Lorenzini
ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO
L’arresto cardiaco improvviso è responsabile di più del 60% delle morti da cardiopatia ischemica, la
quale, a sua volta, è alla base di circa il 40% delle morti sotto i 75 anni in Europa. In caso di
malattia coronarica il ritmo di presentazione più frequente è una tachicardia ventricolare senzapolso o una fibrillazione ventricolare (TV-FV) cioè un ritmo defibrillabile. Ogni minuto di ritardo
nel praticare la terapia elettrica fa diminuire la probabilità di recupero di circa il 7-10%.
Gli interventi che sicuramente migliorano la sopravvivenza dopo un arresto cardiaco sono la rapida
ed efficace RCP e per TV-FV la defibrillazione precoce. Gli interventi avanzati sulle vie aeree e la
somministrazione di farmaci non hanno mostrato effetti sulla sopravvivenza alla dimissione
dall’ospedale dopo arresto cardiaco, ma sono ancora inclusi tra gli interventi di ALS. L’attenzione
deve quindi essere sempre focalizzata sulla defibrillazione precoce e su una RCP ininterrotta e di
alta qualità.
La standardizzazione degli approcci alla gestione dell’arresto cardiaco permette di ottenere una
maggiore rapidità del trattamento, evitando discussioni. L’agire per algoritmi permette a ogni
membro del team di soccorso di prevedere e prepararsi alle azioni successive, migliorandol’efficienza della squadra.
La "Catena della sopravvivenza" .
La sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco dipende dalla corretta realizzazione di una serie
di interventi; la metafora della "catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso è
mancante, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime.
Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da:
• accesso precoce al sistema di emergenza (118 in sede extraospedaliera, team medico diemergenza-MET- a livello intraospedaliera).
• inizio precoce delle procedure di BLS (con particolare riferimento al BLS messo in atto
dalle persone presenti)
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• defibrillazione precoce
• inizio precoce del trattamento avanzato intensivo.
Dopo il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende l'acquisizione
delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life Support, ACLS): defibrillazione,
intubazione tracheale, impiego di farmaci, ecc. Esse hanno l'obiettivo del ripristino del circolo
spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo arresto cardiaco.
La defibrillazione, anche se inclusa fra le tecniche ACLS, viene sempre più considerata come parte
integrante del BLS: nei sistemi di soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione precoce
si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto cardiaco.
- BLS DELL’ADULTO
II Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure di
rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:
• ha perso coscienza,
• ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi,• è in arresto cardiaco.
L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure sono
finalizzate a:
• prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco in caso di ostruzione respiratoria o apnea,
• provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso di arresto di circolo.
Le procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi internazionali
autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, World Federation of
Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che periodicamente provvedono ad una revisione critica e ad
un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze. Il BLS fa riferimento a linee guida
internazionali aggiornate periodicamente sulle quali l'ltalian Resuscitation Council ha espresso un
consenso (Methodology Consensus Meeting. BLS e Formazione, Monte Conero, Ancona, 24-25
giugno1994).
Le Linee Guida del 2005 sono state recentemente aggiornate (Executive Summary. Resuscitation
81:1219-1276) a seguito di una Consensus Conference che ha preso in considerazione molte
Revisioni Sistematiche riguardanti vari aspetti della Rianimazione Cardio Polmonare.
L'acquisizione delle "abilità" del BLS prevede la frequenza di un corso di tipo pratico-
comportamentale che non può essere sostituito dal solo studio teorico.
La sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di valutazione.
Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC:
A. Apertura delle vie aeree (Airway)
B. Respirazione (Breathing)C. Compressioni toraciche (Circulation).
Fondamentale prima di intraprendere una RCP è la fase di valutazione:
• Valutazione dello stato di coscienza ==> A
• Valutazione della presenza di attività respiratoria ==> B e C
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZADopo aver valutato che la vittima, gli astanti e i soccorritori sono in condizioni di sicurezza, il
primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di
coscienza:
• chiamala a voce alta;
• scuotila delicatamente.
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La condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:
• chiama aiuto e fai attivare il sistema di emergenza o l'equipe di rianimazione avanzata
• posiziona la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti.
Nel caso di trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento in asse di collo e
tronco.
A. APERTURA DELLE VIE AEREE
La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade all'indietro e la
lingua va ad ostruire le prime vie aeree.
Per ottenere la pervietà delle vie aeree:
• ispeziona il cavo orale ed eventualmente svuotalo ruotando il capo (è sconsigliato aiutarsi
con le proprie dita)
• solleva con due dita il mento;
• spingi la testa all'indietro appoggiando l'altra mano sulla fronte.
Questa manovra impedisce la caduta indietro della lingua e permette il passaggio dell'aria. Tecnica
alternativa: posizionandoti dietro la testa del paziente, solleva la mandibola agganciandone gli
angoli con le due mani. In caso di sospetta lesione traumatica cervicale, solleva la mandibola senza
estendere la testa.
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA E DI CIRCOLOUna volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività respiratoria è
presente:
• mantieni il mento sollevato ed il capo esteso;
• avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima;
• ascolta e senti l'eventuale passaggio di aria;
• osserva se il torace si alza e si abbassa.
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Valuta per 10 secondi.
Attenzione: la presenza di "respiro agonico" ("gasping") equivale ad assenza dell'attività
respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senza che venga prodotta una
espansione del torace; è un respiro inefficace.
E’ possibile, mantenendo comunque l’iperestensione del capo, effettuare contestualmente al GAS la
valutazione del polso carotideo posizionando sul collo la mano che sosterrebbe il mento ericercando le pulsazioni con due dita circa 1 cm lateralmente alla cartilagine cricoide, senza
comprimere eccessivamente la zona.
POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZAQualora l'attività respiratoria sia presente e valida ma la vittima rimanga non cosciente, è possibile
utilizzare la posizione laterale di sicurezza, che nell’attesa dei soccorsi sanitari (118) permette di:
• mantenere l'estensione del capo (quindi la pervietà delle vie aeree);
• prevenire la penetrazione nelle vie aeree di materiale presente nella bocca (es. vomito), che
può defluire all'esterno;
• mantenere la stabilità (il corpo non rotola).
Puoi utilizzare questa
posizione in attesa di altri
soccorsi o nel caso tu
debba allontanarti.
Non è indicata in caso di
eventi traumatici.
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RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP)
Qualora l'attività respiratoria sia assente o inefficace, è necessario iniziare la rianimazione
cariopolmonare. Tutti i soccorritori, addestrati e non, dovrebbero effettuare compressioni toraciche
alle vittime di arresto cardiaco. L’'esecuzione di compressioni toraciche di alta qualità è essenziale.
Esecuzione del massaggio cardiaco:
• posizionati lateralmente al paziente in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla
verticale dell'area della compressione;
• metti il “calcagno” (base del palmo) della mano nel centro del torace della vittima
• metti il “calcagno” dell’altra mano sopra la prima.
• Intreccia le mani tra di loro assicurandoti di non esercitare pressione sulle coste, sulla parte
inferiore dello sterno o sull’addome.
• comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza di 80-100/min; il torace si deve abbassare
di 4-5 cm;
• la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata;
• mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco;
• alterna 30 compressioni a 2 insufflazioni (vedi oltre);
• fermati a ricontrollare la vittima SOLO se inizia a respirare NORMALMENTE, altrimenti
non interrompere MAI il BLS.
• la RCP con le sole compressioni toraciche, eventualmente guidata telefonicamente, è
incoraggiata per i soccorritori non addestrati.
VENTILAZIONE- Tecnica della respirazione bocca-bocca:
• posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano sulla fronte
e solleva il mento con due dita dell'altra mano;
• appoggia la tua bocca bene aperta sulla bocca della vittima;
• soffia due volte lentamente nelle vie aeree della vittima in modo da gonfiare i suoi polmoni;
• mentre insuffli osserva che il torace si alzi; L’insufflazione dovrebbe avere la durata di circa
1 sec.
• tra un'insufflazione e l'altra osserva che la gabbia toracica si abbassi.
II pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell'insufflazione.
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Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibile insufflare
attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento per
chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della testa
provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica e vomito.
Qualora il soccorritore non sia capace o sia riluttante ad effettuare la ventilazione bocca a bocca
verranno effettuate solo le compressioni toraciche.
- Ventilazione pallone-maschera .Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena possibile,
ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non rientrare nel pallone e quindi
di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda
che venga utilizzato o meno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato. Per flussi di
10-12 lt/min la concentrazione inspirata di O2 senza reservoir è del 40-50%, mentre con reservoir
raggiunge l’80-90%.
Tecnica:
• posizionati dietro la testa del paziente;
• appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la mano sinistra;
• comprimi il pallone con la mano destra. L’insufflazione dovrebbe avere la durata di circa 1sec.
Insufflazioni brusche o eseguite senza una adeguata pervietà delle vie aeree possono provocare
distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è necessario passare subito ad un
altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca).
La difficoltà di mantenere una buona aderenza della maschera e di garantire un sufficiente volume
corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una manualità adeguata.
In luoghi angusti o in circostanze particolari l’RCP può essere effettuata anche posizionandosi alla
testa del paziente e sporgendosi verso il torace per effettuare le compressioni ovvero, con 2
soccorritori, ponendosi a gambe divaricate sopra l’addome del paziente.
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- PRINCIPI DI ALS
Stante l’importanza delle compressioni toraciche precoci e ininterrotte, l’ ALS consiste
nell’approccio terapeutico standardizzato dell’arresto cardiaco con defibrillazione elettrica e
supporto farmacologico.
Come già detto i ritmi associati alla condizione di AC sono suddivisi in due gruppi: ritmidefibrillabili (tachicardia ventricolare senza polso e fibrillazione ventricolare) e non defibrillabili
(asistolia ed attività elettrica senza polso –PEA).
Una volta confermato l’arresto cardiaco va sempre chiamato aiuto e richiesto il defibrillatore,
incominciando la RCP come descritto in precedenza. Appena il defibrillatore è disponibile debbono
essere applicate sul torace le piastre o le placche autoadesive per diagnosticare il ritmo. Se la
FV/TV è confermata si segue l’algoritmo sotto descritto.
Occorre comunque sempre rendere minime le pause (senza compressioni) sia pre che
postdefibrillazione, in particolare si raccomanda di continuare il massaggio durante la carica del
defibrillatore che, insieme alla immediata ripresa delle compressioni dopo la defibrillazione,
comporta un tempo disponibile per lo shock non superiore ai 5 secondi.
La sicurezza dei soccorritori rimane un aspetto primario; allo stesso tempo si vuole ricordare che irischi “elettrici” per i soccorritori sono molto bassi, soprattutto se si indossano guanti. Si enfatizza
quindi la rapidità dei controlli di sicurezza pre-shock per minimizzare l’interruzione delle
compressioni.
Restano invariate le azioni correlate alla gestione delle via aeree ed al supporto del circolo
(massaggio cardiaco esterno -MCE, posizionamento via venosa e infusione di farmaci) nonché
l’identificazione e la correzione dei fattori causali reversibili.
Nelle LG 2010 è aumentata l’enfasi sull’utilizzo di “sistemi di rilevazione e allertamento” (track
and trigger) per riconoscere il paziente instabile e per porre in atto trattamenti che possano
prevenire l’arresto cardiaco intra-ospedaliero, ma anche sui segni di allarme associati ad un
potenziale rischio di morte cardiaca improvvisa extra-ospedaliera.
TRATTAMENTO DEI RITMI DEFIBRILLABILI (FV/TV)
Se il ritmo di arresto è una tachicardia o fibrillazione ventricolare, si procede alla defibrillazione
esterna:
• Shock iniziale con 150-200 Joule per defibrillatori bifasici, 360 J se monofasici.
• Riprendere le compressioni toraciche e la ventilazione 30:2 senza cercare il polso o
rivalutare il ritmo.• Continuare per 2 minuti, poi effettuare una breve pausa e rivalutare il ritmo.
Se FV/TV persiste
• Somministrare secondo shock (150-360 Joule per defibrillatori bifasici, 360 J se monofasici)
• Riprendere le compressioni toraciche e la ventilazione 30:2 senza cercare il polso o
rivalutare il ritmo. Continuare per 2 minuti, poi effettuare una breve pausa e rivalutare il
ritmo.
Se FV/TV persiste,
• somministrare un terzo shock e quindi la prima dose di adrenalina 1 mg e l’amiodarone al
dosaggio di 300 mg dopo aver ripreso le compressioni toraciche.
• L’adrenalina 1 mg va quindi somministrata successivamente ogni 3-5 minuti (ossia a cicli
alterni di RCP).
• Dare ulteriori shock dopo ogni ciclo di RCP alla conferma della persistenza di FV/TV.
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• Si raccomanda l'utilizzo fino a tre shock in rapida successione (stacked) per la fibrillazione
ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV) durante le procedure
emodinamiche o nell’immediato periodo postoperatorio in cardiochirurgia. Questa strategia
dei tre shock può anche essere considerata per le fasi iniziali di un arresto cardiaco (FV/TV)
testimoniato se il paziente è già connesso ad un debrillatore manuale.
Se si osserva attività elettrica compatibile con uno gittata cardiaca CONTROLLARE IL POLSO
• Se il polso è presente iniziare il trattamento post rianimatorio
• Se non c’è polso continuare l’RCP spostandosi sulla branca per i ritmi non defibrillabili.
In caso di asistolia
• Continuare l’RCP spostandosi sulla branca per i ritmi non defibrillabili.
Le compressioni toraciche vanno riprese subito dopo gli shock senza controllare il polso o il ritmo
perchè, anche quando la defibrillazione è efficace, è difficile che si ottenga un polso ben
apprezzabile. Quindi, se l’attività cardiaca non risulta valida, ricercare il polso costituirebbe una
perdita di tempo che va a detrimento della perfusione miocardica.
Se la defibrillazione ricostituisce un ritmo efficace, in ogni caso il MCE non aumenta la probabilità
della reinsorgenza di FV. In caso di asistolia, infine, le compressioni toraciche possono indurre
l’insorgenza di un ritmo defibrillabile.
TRATTAMENTO DEI RITMI NON DEFIBRILLABILI
Asistolia e PEA bradicardico
• RCP 30:2
• Controllare il corretto collegamento del monitor
• Appena possibile posizionare un accesso venoso e somministrare 1 mg adrenalina
• Somministrare una tantum 3 mg atropina (blocco vagale completo). Non più raccomandato
nelle LG 2010.
• Continuare RCP 30:2 fino a che le via aeree non siano state isolate. Continuare quindi in
asincrono (ompressioni e ventilazioni in continuo).
• Controllare il ritmo ogni 2 minuti ed agire di conseguenza
• Somministrare 1 mg adrenalina ogni 3-5 minuti.
PEA con frequenza > 60 bpm
Come sopra ma senza somministrazione di atropina.
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Secondo le LG più recenti non sussiste più la raccomandazione di un predeterminato periodo di
rianimazione cardiopolmonare (RCP) prima della defibrillazione effettuata in ambito extra
ospedaliero in caso di arresto cardiaco non testimoniato dai servizi di emergenza territoriale (118)
ed anche il ruolo del pugno precordiale è stato ridimensionato.
Inoltre viene ridotta l’enfasi sull’intubazione tracheale precoce a meno che effettuata da operatori
altamente qualificati con una interruzione minima delle compressioni toraciche, con un crescenteruolo della capnometria per la conferma ed il monitoraggio in continuo del corretto posizionamento
del tubo tracheale, della qualità della RCP e del precoce riconoscimento della ripresa della
circolazione spontanea (Return Of Spontaneous Circulation – ROSC).
La somministrazione di farmaci attraverso il tubo tracheale non è più raccomandata e qualora non
si possa ottenere un accesso venoso i farmaci dovrebbero somministrati per via intraossea (IO).
ARITMIE PERI ARRESTO
Esistono alcune aritmie che possono costituire un “campanello d’allarme” per il pericolo di arresto
di circolo in quanto diretta conseguenza di patologie cardiache o comunque di condizioni diipoperfusione. La gravità della situazione deve naturalmente sempre essere valutata in funzione
della clinica, cioè guardando non solo il monitor ma anche e soprattutto come sta il paziente. La
presenza di determinati sintomi o segni (scompenso cardiaco, dolore toracico, ipotensione) dà
ragione dell’urgenza di mettere in atto un trattamento efficace, pur non tralasciando l’opportunità di
richiedere la consulenza di uno specialista non appena possibile. In caso di condizioni cliniche
“preoccupanti”, oltre a monitorizzare il paziente ed eseguire un ECG a 12 derivazioni è
fondamentale reperire una via venosa sicura e somministrare ossigeno.
BRADICARDIA
La bradicardia, definita come una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm, può essere una condizione
fisiologica e non richiedere alcun trattamento. Tuttavia in caso di segni gravi (scompenso,
ipotensione < 90 mmHg, aritmia ventricolare) o se < 40 bpm, è necessario ricorrere a un trattamento
secondo l’algoritmo riportato.
Il primo step consiste nella somministrazione di 0,5 mg di atropina, ripetibile ogni 3-5 min fino ad
un massimo di 3 mg, responsabili di un blocco vagale completo. E’ impotante utilizzare questo
farmaco con prudenza in caso di ischemica o infarto miocardio acuto, in quanto la tachicardia
indotta dall’atropina può peggiorare ulteriormente la perfusione miocardica.
L’indicazione al pacing cardiaco è posta dal rischio di asistolia, determinato dalla presenza di:
• Storia di asistolia recente,
• BAV Moebitz di tipo II
• Pause ventricolari >3 sec
• BAV di III grado (completo), in particolare se con QRS largo o FC < 40 bpm
Il trattamento definitivo è il pacing cardiaco posizionato per via venosa, tuttavia può essere una
efficace alternativa temporanea il pacing transcutaneo, effettuabile solo con alcuni monitor
defibrillatori, o, in emergenza, il percussion pacing .
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TACHICARDIA
La tachicardia senza polso va considerata come arresto di circolo.
Se il polso è presente, va considerata la concomitanza di segni o sintomi gravi (scompenso cardiaco,
FC > 150 bpm, ipotensione < 90 mmHg, sonnolenza o confusione, dolore toracico). La situazione
acuta di periarresto va considerata tale in pazienti acuti (IMA recente, aritmia insorta da poco, doporianimazione da arresto cardiaco), non in situazione croniche, anche se scompensate. Nei casi
considerati di periarresto va tentata la cardioversione elettrica.
La cardioversione è un tipo di terapia elettrica effettuabile solo con alcuni monitor defibrillatori che
prevede l’erogazione di uno shock sincronizzato con l’onda R dell’ECG. Una mancata
sincronizzazione comporterebbe nell’innesco di una fibrillazione ventricolare.
TRATTAMENTO POST RIANIMATORIO
L’obiettivo dell’ALS non è solo il recupero del circolo spontaneo (ROSC), ma soprattutto una
ripristino delle condizioni neurologiche precedenti all’arresto e una stabilizzazione della funzionecardiaca.
Nella fase post-rianimatoria, prima del necessario trasferimento ad una unità di Terapia Intensiva
(Rianimazione UTIC ecc.) è necessario mantenere un monitoraggio adeguato, avviare le opportune
indagini diagnostiche, ottimizzare il supporto delle funzioni vitali ed organizzare un trasporto in
condizioni di sicurezza. La realizzazione di un protocollo esauriente e strutturato per il trattamento
post-rianimatorio può migliorare la sopravvivenza dopo il ROSC delle persone colpite da arresto
cardiaco.
In particolare:
• L'utilizzo dell'angioplastica coronarica percutanea primaria nei pazienti eleggibili (inclusi
soggetti in coma) con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco.
• Il controllo della glicemia: negli adulti con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco dovrebbero
essere trattati valori di glicemia > 180 mg/dl mentre deve essere evitata l'ipoglicemia.
• L’'ipotermia terapeutica in pazienti in coma sopravvissuti ad arresto cardiaco con ritmo di
presentazione sia defibrillabile che non defibrillabile. Viene riconosciuto un minor livello di
evidenze per l'uso dopo arresto cardiaco con ritmo non defibrillabile.
Inoltre nelle recenti LG è stato riconosciuto un danno potenziale causato dall'iperossiemia dopo la
ripresa della circolazione spontanea: la saturazione dell'ossigeno nel sangue arterioso (SaO2) può
essere controllata in modo affidabile (tramite pulsiossimetria o emogasanalisi arteriosa) per regolare
l'ossigeno inspirato in modo da ottenere una SaO2 compresa tra il 94% e il 98 %
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Algoritmo
universale ALSper la gestione
dell’arresto
cardiaco
nell’adulto
Cause reversibili
• Ipossia • Tamponamento
• Ipovolemia • PneumoTorace iperteso
• Ipotermia • Tossici
• Ipo-/iperkaliemia e disturbi metabolici
• Trombosi (tromboembolia polmonare otrombosi coronarica)
Ricominciaimmediatamente
RCP 30:2 per 2
min
Durante la RCP:
correggere le cause reversibili
se non già fatto:
- Controllare elettrodi, posizione delle
piastre, connessioni
- Tentare/verificare: Vie aeree e O2,
Accesso venoso
- Somministrare adrenalina ogni 3-5
m’
Considerare: atropina, amiodarone,
magnesio
No FV/TV
1 shock
(150-360 J bifasico
360 J monofasico)
2 min di RCP
30:2
FV/TV
NON RISPONDE?
Apri le vie aeree
Cerca segni di vita
CHIAMA IL TEAM ELERGENZE
RCP 30:2 fino a connessione al
monitor defibrillatore
VALUTARE IL
RITMO
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12
BRADICARDIA
Esitopositivo?
Ci sono segni avversi?
PAS < 90 mmHg
FC< 40 bpm
Aritmie ventricolari
Scompenso cardiaco
Atropina
0.5 mg e.v.
NO
SI NO
Ci sono rischi di asistolia?
Asistolia recente
BAV Moebitz II
Blocco completo con QRS larghi
Pause ventricolari > 3 sec
SI
Misure temporanee:
Atropina 0.5 mg e.v. fino a un
max di 3 mg
Pacing transcutaneo esterno
Adrenalina 2-10 µg/min
Farmaci alternativi*
NO
SI
OSSERVA
ORGANIZZAPACING
TRANSVENOSO
*Farmaci alternativi
Aminofillina
Isoprenalina
Dopamina Glucagone (per intossicazione da beta bloccanti o calcio antagonisti
Glicopirrolato (in alternativa all’atropina)
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LARGO STRETTO
QRS stretto (<0,12sec)?
CHIEDI
AIUTO AD
UN ESPERTO
CONSIDERA
FA con blocco di brancatrattare come se a
complessi stretti
FA con preeccitazioneconsiderare amiodarone
TV polimorfa Mg 2 g in
10 min
QRS LARGO
QRS regolare?
REGOLAREIRREGOLARE
CONSIDERA
Tachicardia ventricolareAmiodarone 300 mg in 30-60
min, poi 900 mg in 24h
TSV con blocco di brancavedi tachicardia a compl.stretti
QRS STRETTO
QRS regolare?
CONSIDERA
Fibrillazione atriale
Controllo frequenza con:
Beta bloccanti ev
Digossina ev
Se inizio <48h
Amiodarone 300 mg in 30-
60 min, poi 900 mg in 24h
CONSIDERA Manovre vagali Adenosina 6 mg in bolo rapido;
se inefficace 12 mg; se
inefficace ancora 12 mg.
Monitoraggio ECG continuo
Ri ristinato il ritmo sinusale?
NOSI
CHIEDI
AIUTO AD
UN ESPERTO
Probabile TPSV da rientro
ECG 12 derivazioni
Considerare profilassi antiaritmica
Probabile Flutter atriale
Controllare la frequenza
(per esempio beta bloccanti)
Il paziente è instabile?
PAS < 90 mmHg
Riduzione liv di coscienza
Dolore toracico
Scompenso cardiaco
CARDIOVERSIONE
SINCRONIZZATA
Amiodarone 900
mg in 24 h
Amiodarone 300
mg in 10-20 min
Ripetereshock
INSTABILE
CHIEDI AIUTO
AD UN
ESPERTO
Tachicardia con polso
ABC: Somministra Ossigeno e reperisci via venosa sicura
Monitoraggio ECG, PA, saturimetria periferica
Eseguire ECG 12 derivazioni
Identificare e trattare cause reversibili
STABILE
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FATTORI GENERALI CHE INFLUENZANO LA TOLLERANZA ENCEFALICA ALL'ISCHEMIA
La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che
diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo. L'attuazione di procedure atte a
mantenere una ossigenazione d'emergenza può interrompere la progressione verso una condizione
di irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo venga ripristinato ma il soccorso sia stato
ritardato o inadeguato, l'anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile:stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della
sfera affettiva, ecc. Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dalla
efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della "Catena
della sopravvivenza".
Al loro ripristino, la circolazione e la respirazione spontanea sono per lo più insufficienti, per i
danni arrecati al miocardio, per cui, durante il tempo di recupero, si ha ancora ipossiemia ed
ipotensione arteriose. Questi fattori allungano la ipossia cerebrale.
Poiché il fabbisogno in O2 cresce in proporzione alla temperatura, la ipertermia costituisce un
fattore di aggravamento, la ipotermia un fattore di protezione. Esistono trial clinici che dimostrano
benefici conseguenti ad un’ipotermia (32-34°C) terapeutica protratta per 12-24 ore post arresto.
L'arresto verificatosi in condizioni di piena ossigenazione viene meglio tollerato dell'arresto
verificatosi in corso di ipossia acuta, non solo per la minore disponibilità in O2 del cervello, ma
anche perchè (in condizioni di ipossia acuta) si sono già avviati i processi metabolici - acidosi -
responsabili della morte biologica.
Un arresto in fase convulsiva è particolarmente sfavorevole per l'intenso aumento di consumo di O2
cerebrale.
L'anemia costituisce un fattore aggravante. Il potere ossiforico del sangue è diminuito e ciò si rende
più evidente durante la fase di bassa gittata e durante la fase di deficit circolatorio e cerebrale
conseguenti all'arresto prolungato.
PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE NEUROLOGICHETenendo conto dell'evoluzione fisiopatologica della ischemia cerebrale, gli obiettivi che si possono
ragionevolmente considerare urgenti sono:
1) prevenzione della stasi venosa cerebrale;
2) prevenzione dell'ipossia cerebrale secondaria;
3) compenso dell'acidosi lattica intracellulare;
4) uso di farmaci attivi contro l'edema cerebrale.
Per ottenere tutto ciò alcune indicazioni utili sono:
Mantenere una Pressione arteriosa media entro il range di normalità per quel paziente.
Mantenere il capo in posizione mediana, non iperteso né flesso, libero da indumenti che
stringano, in posizione piana o lievemente sopraelevata rispetto al tronco. Dal turgore delle venegiugulari esterne ci si può rendere conto di una eventuale stasi venosa, che può essere dovuta
anche ad insufficienza ventricolare destra: questa componente è corretta mediante le operazioni
dirette a migliorare l'efficienza contrattile del miocardio.
Al fine di combattere l'ipossia cerebrale secondaria, è utile iperossigenare il sangue arterioso,
cosicché anche le zone centrali, mal perfuse durante il massaggio e durante la fase di ipotensione
secondaria, alla ripresa della funzione cardiaca ricevano la maggior quota di O2 possibile. E’
tuttavia necessario evitare di iperventilare il paziente, in quanto l’ipocapnia comporterebbe una
vasocostrizione riflessa ed ischemia.
Controllo delle convulsioni, che si presentano nel 10-15% dei casi di ROSC (Benzodiazepine,
Propofol, Fenitoina, Barbiturici). L’infusione di bicarbonato di sodio, che non attraversa facilmente la barriera ematico-encefalica,
non è utile nel compensare l'acidosi cerebrale. Poiché invece i gas si mettono rapidamente in
equilibrio, il miglior modo per elevare rapidamente un pH basso nel distretto endocranico, è di
5/13/2018 Appunti ALS aggiornati - slidepdf.com
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provocare un'ipocapnia attorno a 20-25 mmHg. Questa può essere ottenuta facilmente con la
iperventilazione e può essere facilitata dall'uso del THAM, base aminica che genera bicarbonato,
fissando CO2 e riducendo così la pCO2. L’iperventilazione va continuata per tutto il tempo
richiesto per il recupero della coscienza e quindi talvolta per ore e giorni, in quanto lo
smaltimento dell'acido lattico accumulato nel cervello può essere molto lento ed i disturbi di
circolo, secondari all'episodio ischemico, possono essere causa di acidosi a continuarigenerazione.
Tra i farmaci attivi contro l'edema cerebrale sono raccomandabili i cortisonici: il desametazone
alle dosi di 16-32 mg/die si è dimostrato il più attivo nel prevenire l'edema cerebrale di origine
neoplastica o infiammatoria. Nella fase più acuta, si può raccomandare 500 ml di mannitolo al
20%, che agisce con un semplice meccanismo di dediratazione osmotica.
Ulteriori possibilità terapeutiche potrebbero derivare da un chiarimento sul ruolo della trombosi
intravasale nella microcircolazione cerebrale, dopo un insulto ipossico. Allo stadio attuale,
manca ogni certezza clinica sull'utilità eventuale della eparinizzazione (per combattere la
coagulazione intravasale) o dei farmaci antifibrinolitici, per la loro ipotetica azione protettiva
vascolare, contro l'azione delle chinine, attivate dall'ipossia tissutale.
UN AUSILIO ALLA VENTILAZIONE:LA CANNULA FARINGEA
La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la lingua e la
parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in
caso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera.
Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanico della cannula
provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno
quindi non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento.
Le dimensioni della cannula devono essere in ogni caso appropriate e possono essere stimateprendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
• Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G; European Resuscitation Council. European
Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support.
Resuscitation. 2005 Dec;67 Suppl 1:S39-86
• Nolan JP, Soarb J, Zidemanc DA, Biarentd D, Bossaerte LL, Deakinf C, Kosterg RW, Wyllieh J,
Böttigeri B, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group; European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 81(2010) 1219–1276