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La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzati
Un interessamento a... metà!
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria
Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanza
Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialistico
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EMERGENZA E URGENZA
Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)
rivista diPEDIATRICA
Anno 9 - numero 1 / aprile 2015
Direttore Responsabile
Antonio Vitale
Direttore Scientifi co
Salvatore Renna
Comitato di Redazione
Gianni Messi – Nicola Monterisi
Danilo Vicedomini – Giovanna Villa
sommario1
Anno 9 - numero 1 / aprile 2015
numero
La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzatiV. Talarico, F. Zurlo, S. Zampogna, R. Miniero pag. 9
Un interessamento a... metà!C. Russo, S. Renna, S. Rosina pag. 19
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personaleO. Bellagamba, R. Tallone, S. Rosina, C. Russo, S. Renna pag. 13
Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanzaF. Pisani pag. 5
Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialisticoF.M. Bosetti, R. Rossi, A. Versace, G. Grasso, B. Lauria, E. Castagno,R. Pagliero, A.F. Urbino pag. 23
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soc-corsoR. Tallone, S. Renna, G. Bracciolini pag. 27
Contrasto al child abuse: il network della regione Li-guriaE. Piccotti, I. Negro, M. Romanengo, S. Venezia, M.A. Serra, C. Catzeddu pag. 35
EDITORIALE pag. 3
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Marketing e Comunicazione
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Grafi ca e impaginazione
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EMERGENZA E URGENZA
Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)
Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del 1-10-2008
rivista diPEDIATRICA SIMEUP
SIMEUP
2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 9 - numero 1
ISTRUZIONI GENERALILa lunghezza raccomandata per ogni articolo è di circa 12000 battute totali* (4 pagine circa ad articolo).Le tabelle e le immagini vanno considerate come parte integrante del testo, calcolando per ognuna di esse almeno 2000 battute.
Esempio:• Testo 6000 battute• 2 immagini 4000 battute• 1 tabella 2000 battute• Totale 12000 battute
TESTODeve essere riportato il titolo dell’articolo, l’Autore (nome, cognome), le affi liazioni e l’indirizzo completo (con telefono, fax, e-mail) per l’invio della corrispon-denza. Indicare allo stesso modo anche gli eventuali collaboratori.
ICONOGRAFIAL’iconografi a è costituita da grafi ci, foto e tabelle, corre-date di didascalie.
Foto e grafi ciDovranno essere indicati in ordine progressivo con numeri arabi, con riferimento nel testo, secondo l’ordine in cui vengono citati. Saranno quindi riportati, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato .jpg, .bmp, .pdf ad alta risoluzione. Si prega di non utilizzare im-magini in Power Point o in Word. Le foto che riproducono pazienti non dovranno riportare l’identità del soggetto e comporteranno l’accettato consenso alla pubblicazione da parte del genitore o di chi fa le veci del paziente. Per ogni immagine sottrarre 2000 battute dal computo totale. Le relative didascalie dovranno essere riportate in un ulte-riore documento di testo (.doc/.docx) e indicate in ordine progressivo con numeri arabi.
TabelleDovranno essere indicate con numeri romani, con rife-rimento nel testo, secondo l’ordine in cui sono citate.
Saranno quindi riportate, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato .doc/.docx e /o .xls/.xlsx. Le relative didascalie, in lingua italiana, dovranno essere riportate separatamente in un ulteriore documento di testo (.doc/.docx). Per ogni tabella sottrarre 2000 battute dal computo totale. Nel caso la tabella risultasse strutturata in più di 20 righe, è opportuno sottrarre dal computo totale 3000 battute.
BIBLIOGRAFIARiferimenti alla letteratura rilevante. Dovrà essere ci-tata in ordine progressivo e redatta secondo lo stile consigliato dalla National Library of Medicine per il suo database (MEDLINE). Gli articoli a fi rma di tre o più au-tori riporteranno i nomi degli stessi seguiti da “et al.”. Esempio:
Citazione articoloHoxhaj S, J ones LL, Fisher AS, et al. Nurse staffi ng levels af-
fect the number of Emergency Department patients that leave
without treatment. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): 459-45c.
Citazione di libroVehaskarivivm, Robson AM. Proteinuria. In: Pediatrie Kidney
Disease, edited by Edelman CM Jr, Boston, Little, Brown and
Co., 1992; 531-51.
Citazione atti di ConvegnoMurray C. AIDS and the Global Burden of Disease. Presen-
ted at the 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections (CROI), Seattle, USA, March 5-8, 2012. Paper 128.
LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTODeve essere acclusa al lavoro con le fi rme degli Autori che dichiarano l’originalità del materiale.
INVIO MATERIALEIl materiale, in formato elettronico (contenente la ver-sione fi nale del Lavoro), dovrà essere inviato diretta-mente alla Redazione Scientifi ca Menthalia, a mezzo e-mail, all’indirizzo redazione@menthalia.it, con oggetto Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica.
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EDITORIALE
rivista di EmErgEnza e UrgEnza pediatrica | 3anno 9 - numero 1
Antonio UrbinoPresidente Nazionale SIMEUP
Cari soci SIMEUP,vorrei ringraziare tutti coloro che, rispondendo all’appello fatto in occasione del precedente editoriale, hanno inviato contributi scientifici importanti alla rivista. Il numero che esce oggi mi pare molto ricco di contenuti interessanti e utili nella pratica quotidiana.
Una grande novità di questo numero riguarda la collaborazione tra la SIMEUP e la Società Italiana di Neurologia Pediatrica (SINP) che si concretizza, oggi, con l’uscita sulla nostra rivista di un spazio curato dalla SINP stessa. Troverete un articolo sull’acido valproico a cura del Professor Francesco Pisani, che è un esperto mondiale sulla farmacologia dei farmaci antiepilettici ed è stato membro della Commission ILAE sui farmaci antiepilettici. Un ringraziamento sentito va al Presidente SINP (Prof. Raffaele Falsaperla) e a tutto il direttivo che ha voluto proporre e realizzare questa collaborazione che inizia dalla condivisione di contenuti scientifici, ma sono sicuro si allargherà a tante future interessanti iniziative.
Continua l’organizzazione dell’11° Congresso Nazionale che si terrà il 15-17 ottobre 2015 a Montepaone (Catanzaro) dal titolo “L’urgenza… di sapere sul territorio, in pronto soccorso, in reparto”. Partecipare al Congresso Nazionale è un modo per i soci di vivere la vita societaria più intensamente e con un coinvolgi-mento maggiore. I corsi precongressuli, gli incontri di tutte le commissioni e dei gruppi di lavoro, l’incontro con i presidenti regionali, le sezioni scientifiche sono tutte occasioni per condividere obiettivi e programmi della società coinvolgendo il più possibile i soci. Invito tutti a partecipare all’evento che è ricco di contenuti pratici e utili nell’attività quotidiana di medici e infermieri. Per conoscere il programma, inviare degli abstract e iscrivervi, vi invito a visitare il sito internet dedicato all’evento: http://www.biomedia.net/mws/simeup2015
In questi giorni è stato pubblicato il “Piano Formativo Nazionale” SIMEUP 2015. L’anno scorso c’è stata una buona accoglienza di questa iniziativa tanto da invogliarci a riproporla, arricchita di nuovi e interessanti corsi. Ritengo che gli argomenti trattati debbano diventare un bagaglio culturale di tutti quei professionisti che vogliono migliorare le loro performance nel campo dell’emergenza-urgenza pediatrica. Il progetto è rivolto a pediatri ospedalieri e di famiglia, medici del 118 e anestesisti, infermieri e infermieri pediatrici e a tutti coloro che si possono trovare ad assistere un bambino critico.Oltre ai corsi di triage, PALS, PEARS, PAlarm, quest’anno proponiamo nuovi moduli: BLS SIMEUP, tossi-cologia, ecografia in urgenza, ventilazione non invasiva (NIV) e un corso di simulazione avanzata dedicata alle insufficienze respiratorie. Un pacchetto formativo, quindi, vario e caratterizzato soprattutto da contenuti importanti e innovativi. Tutte queste iniziative SIMEUP e in particolare la pubblicazione della rivista, dimostrano una ricca attività scientifica che ha lo scopo fondamentale di migliorare l’approccio al bambino critico ovunque si trovi a essere assistito.
Augurando una proficua lettura di questo primo numero 2015 della nostra rivista, ringrazio tutti voi che in vario modo rendete viva la SIMEUP.
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5
Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanza
ANNO 9 - numero 1
PRESIDENTERaffaele Falsaperla, CataniaAzienda Ospedaliera-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele
VICEPRESIDENTEPasquale Striano, GenovaIstituto Giannina Gaslini
SEGRETARIOVincenzo Belcastro, ComoAzienda Ospedaliera S. Anna di Como
CONSIGLIERIDonatella Capodiferro, TarantoOspedale SS Annunziata
Valentina Marchiani, BolognaA.O. policlinico S. Orsola - Malpighi
Pasquale Parisi, RomaOspedale San Andrea
Ettore Piro, PalermoUniversità degli studi di Palermo
Agnese Suppiej, PadovaClinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera di Padova
TESORIEREMaurizio Viri, MilanoA.O. Fatebenefratelli e Oftalmico
CONSIGLIO DIRETTIVO SINP
Sezione a cura della SINP
L’acido valproico, largamente conosciuto come il
Depakin del commercio e da sempre protagonista
indiscusso nel trattamento delle epilessie infantili, è
stato oggetto di un vero e proprio terremoto regolato-
rio. I massimi organi che vigilano sull’uso dei farmaci,
infatti, cioè l’EMA (Agenzia Europea dei Medicinali) e
l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) hanno recente-
mente emanato una serie di raccomandazioni rela-
tive all’uso di preparati contenenti acido valproico in
conseguenza di solide evidenze scientifi che relative
ai gravi rischi cui possono andare incontro i bam-
bini nati da madri trattate con tale farmaco durante
la gravidanza. Tali rischi includono (a) malformazioni
congenite, come la palatoschisi e vari difetti del tubo
neurale(1-3), (b) disturbi cognitivi(4, 5), (c) disordini dello
spettro autistico(6). Probabilmente, se tali notizie aves-
sero riguardato qualcuno dei farmaci antiepilettici più
recenti, avrebbero elicitato una sorpresa minore. Per
meglio comprendere tale supposizione, occorre ri-
percorrere qualche tappa indietro nel tempo. Meno di
dieci anni fa, esattamente nel 2006, l’acido valproico
veniva giustamente defi nito il farmaco “gold stan-
dard”, un pilastro per il trattamento dell’epilessia dei
bambini(7). Ciò è stata la naturale conseguenza di tutta
una serie di vantaggi presentati dal farmaco, inclusi
principalmente l’ampio spettro d’azione terapeutica
e il basso rischio di indurre crisi paradosse; più in
particolare, esso è un farmaco di prima scelta per: a)
le epilessie generalizzate idiopatiche; b) le epilessie
con coesistenza di diversi tipi di crisi; c) le epilessie
caratterizzate da crisi miocloniche; d) le epilessie foto-
sensibili; e) le epilessie caratterizzate da frequenti sca-
riche elettroencefalografi che di punta-onda associate
a disturbi cognitivi; f) le epilessie di nuova diagnosi,
sia focali che generalizzate; la sua effi cacia, infatti, è
risultata in studi clinici controllati pari a quella della
carbamazepina, fenitoina e fenobarbital nelle epilessie
focali e alla etosuccimide nelle crisi di assenza(7-8).
L’acido valproico, sintetizzato nel 1882 come analogo
dell’acido valerico, normale componente della vale-
riana, fu utilizzato per molti decenni come solvente
per composti organici, essendo a temperatura am-
biente un liquido chiaro. Nel 1962 un giovane ricer-
catore dell’Università di Lione, Pierre Eymard, utiliz-
zando assieme ai suoi colleghi l’acido valproico come
solvente per testare alcuni composti, scarsamente
F. Pisani
UOSD di Neurofi siopatologia e Disordini del Movimento, Azienda Ospedaliera-Universitaria “G. Martino”, Università degli Studi di Messina
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Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanza
ANNO 9 - numero 1
siano tollerati”. Sulla base di tale indicazione, tutta
una serie di raccomandazioni viene di conseguenza
rimarcata: l’importanza di uno stretto monitoraggio da
parte un esperto epilettologo o un esperto psichiatra,
nel caso di un disturbo bipolare, della terapia con
valproato; un’attenta valutazione del rapporto rischio/
benefi cio da effettuarsi quando si inizia una terapia
con tale farmaco nella popolazione femminile; una
informazione dettagliata sulle varie problematiche, da
effettuare con le pazienti e/o i loro familiari; effi cace
contraccezione in caso di necessità di utilizzare il far-
maco; accurata scelta della dose minima effi cace;
considerare trattamenti alternativi.
In relazione a quest’ultimo aspetto, va sottolineato
come in alcune forme specifi che di epilessia, quelle,
cioè, caratterizzate da crisi di assenza con crisi mio-
cloniche, quali tipicamente l’epilessia mioclonica
giovanile, il valproato è diffi cilmente sostituibile relati-
vamente all’effi cacia e il trattamento con farmaci alter-
nativi non sempre sortisce risposte soddisfacenti(8, 9).
Questa vera e propria bufera farmacologica che inve-
ste l’acido valproico induce a delle rifl essioni che in-
dubbiamente generano nel clinico attento dubbi e in-
certezze nell’ambito di diffi coltà decisionali oggettive.
La prima rifl essione, di ordine fi losofi co-speculativo,
non certamente nuova nel contesto della storia dei
farmaci, è che talvolta occorrono decenni per sco-
prire gravi effetti tossici di un dato composto; dalla
sua introduzione fi no al tempo attuale, epoca cioè
in cui si è consolidata l’evidenza scientifi ca dei rischi
prima elencati, sono trascorsi esattamente 48 anni.
La sorpresa di tale scoperta è tanto maggiore quanto
più il farmaco presenta delle nette peculiarità terapeu-
tiche. Come già accennato precedentemente, l’acido
valproico presenta lo spettro d’azione terapeutico più
ampio di tutti gli altri farmaci antiepilettici, sia di prima
che di ultima generazione e, proprio in conseguenza
di ciò, esso è il farmaco che ha il più elevato numero
di indicazioni nelle epilessie dell’età evolutiva, caratte-
rizzate frequentemente dalla coesistenza di tipi diversi
di crisi. Un’altra caratteristica da sottolineare è rap-
presentata dalle scarse segnalazioni in letteratura, ri-
spetto a quelle relative ad altri farmaci, di induzione di
crisi paradosse. Sulla base di queste considerazioni
e allo stato attuale delle nostre conoscenze, appare
diffi cile identifi care in un altro farmaco il ruolo che
l’acido valproico ha fi nora svolto nel panorama della
terapia antiepilettica. In attesa che la ricerca renda
disponibile un composto con minori effetti tossici e
con la stessa effi cacia, le attuali restrizioni emanate
dall’AIFA e dall’EMA sull’utilizzo dell’acido valproico
comportano da un lato un attento iter decisionale e
dall’altro uno stretto rapporto medico/paziente.
solubili in acqua, come anticonvulsivanti nelle con-
vulsioni da pentilentetrazolo nei ratti, scoprì casual-
mente le sue proprietà antiepilettiche(9). Nel 1967 fu
approvato in Francia e, negli anni a seguire, il farmaco
si guadagnò rapidamente un posto di primo piano in
tutto il mondo nella terapia dell’epilessia. In seguito
ad un suo uso sempre più rutinario sia come farmaco
antiepilettico in tutte le fasce di età e sia, successi-
vamente, in ambito psichiatrico come stabilizzatore
del tono dell’umore nel disturbo bipolare, si è via via
delineato il suo spettro di tossicità. Questo è caratte-
rizzato principalmente da eventi avversi sulla funzio-
nalità epatica, sul pancreas e sulla crasi ematica, da
aumento del peso corporeo, alopecia, tremore e dal
rischio di malformazioni sul tubo neurale in nati da
madri in trattamento con esso(1, 7, 9, 10). Nonostante tali
effetti tossici, il farmaco ha mantenuto fi no a tempi
recenti un ruolo di primo piano nella terapia antie-
pilettica ed ha continuato a essere indicato appena
un anno e mezzo fa, esattamente nel 2013, come un
farmaco di prima scelta in molte forme di epilessia
da una Task Force ad hoc della Lega Internazionale
contro l’epilessia(8). Nello stesso anno e in quello suc-
cessivo, però, l’evidenza scientifi ca a favore dei rischi
di tipo cognitivo, autistico e malformativo a carico dei
bambini esposti al farmaco durante la gravidanza si
è consolidata in modo defi nitivo(3-6). In particolare, i
dati oggi disponibili indicano che i bambini in età pre-
scolare, esposti a valproato durante la gravidanza,
presentano un rischio del 30-40% di avere importanti
disturbi della sfera cognitiva quali riduzione del quo-
ziente intellettivo, disturbi fasici, disturbi mnesici, cui si
può associare ritardo motorio con problemi della de-
ambulazione(4, 5). Inoltre, tali bambini hanno un rischio
tre volte superiore di avere un disturbo dello spettro
autistico(6). Infi ne, da recenti analisi è emerso un ri-
schio del 10% per gravi malformazioni alla nascita,
che includono signifi cativamente la spina bifi da, difetti
del setto interatriale, palatoschisi, ipospadia, polidat-
tilia, craniosinostosi(3, 5); il rischio di tali malformazioni
è signifi cativamente più elevato in confronto sia ai nati
da madri in terapia con altri farmaci antiepilettici che
alla popolazione generale(1-3).
L’acquisizione dell’insieme di tutti questi dati ha in-
dotto l’EMA e l’AIFA a redigere e divulgare delle nuove
e più rigide norme regolatorie sull’uso del farmaco
nelle donne in età fertile e pre-fertile. In particolare,
nella nota informativa pubblicata nel novembre del
2014 si legge testualmente che farmaci a base di val-
proato (di sodio/di magnesio, valpromide) non devono
essere prescritti a “bambine, adolescenti e a donne
in età fertile o in gravidanza, a meno che altri tratta-
menti abbiano dimostrato di essere ineffi caci o non
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Allarme sull’acido valproico: importanti restrizioni indicate dall’AIFA e dall’EMA dopo l’evidenza dei rischi che incombono sui bambini esposti al farmaco durante la gravidanza
ANNO 9 - numero 1
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7. Guerrini R. Valproate as a mainstay of therapy for pediatric
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8. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. Updated
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effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures
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9. Pisani LR, Belcastro V, Oteri G, Pisani F. Principles and
Current Issues of Antiepileptic Drug Therapy. In: Frontiers
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orders (Volume 1), edited by Atta-ur-Rahman, Bentham
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10. Belcastro V, D’Egidio C, Striano P, et al. Metabolic and
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Bibliografi a essenzialeBibliografi a essenziale
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 9
La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzati
V. Talarico1, F. Zurlo2, S. Zampogna3, R. Miniero1
1Cattedra di Pediatria, Università “Magna Graecia” di Catanzaro2Psicologo, Cattedra di Pediatria, Università “Magna Graecia” di Catanzaro3U.O. di Pediatria, Azienda ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” di Catanzaro
ANNO 9 - numero 1
La milza è, a tutti gli effetti, un organo del sistema im-
munitario. Il suo tessuto linfatico sintetizza vari tipi di
anticorpi, in particolare le IgM memoria e le opsonine
(properdina e taftina) e ha un’intensa attività macrofa-
gica e una peculiare “funzione di fi ltro” per la capacità
di rimuovere dal circolo batteri per opsonizzazione o
per fagocitosi diretta.
I pazienti splenectomizzati hanno un rischio 10-50
volte superiore rispetto alla popolazione generale di
sviluppare quadri settici severi, defi niti con l’acronimo
OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infections);
in causa soprattutto lo Streptococcus Pneumoniae
(50-90% dei casi), l’Haemophilus Infl uenzae tipo b
(5%-15% dei casi) e la Neisseria Meningitidis (5%-15%
dei casi). Questi quadri sono caratterizzati in fase ini-
ziale da sintomi aspecifi ci quali malessere, cefalea,
febbre con brividi e disturbi gastrointestinali e, quindi,
da una rapida progressione dell’infezione verso la
sepsi severa con un quadro di shock settico e CID
(Sindrome di Waterhouse-Friderichsen). Si tratta di
un’emergenza medica con evoluzione fatale nel 50-
80% dei casi. Il rischio di sviluppare un’OPSI dipende
sostanzialmente da tre fattori: malattia di base, età del
paziente al momento della splenectomia (il rischio è
50 volte superiore nei bambini al di sotto dei due anni
e diminuisce con il crescere dell’età al momento della
splenectomia) e tempo intercorso dalla splenectomia.
Oltre ai patogeni sovra riportati possono, seppur ra-
ramente, essere presi in causa l’Escherichia Coli, lo
Pseudomonas Aeruginosa, lo Stafi lococcus Aureus
e il Mycoplasma Pneumoniae. Da ricordare anche la
possibilità di OPSI da Capnocytophaga canimorsus
dopo morso di animale (cane e gatto).
Negli anni ’90 sono state pubblicate le prime linee
guida sulla prevenzione di queste complicanze della
splenectomia. Successivamente i contributi della let-
teratura sono stati numerosi, ma l’argomento è tut-
tora di attualità. I cardini dei protocolli di profi lassi
anti-infettiva sono rappresentati dall’immunoprofi lassi,
dall’antibiotico profi lassi, dal self-treatment e da un’a-
deguata informazione ed educazione del paziente e
della sua famiglia sulle misure di prevenzione. Studi
recenti hanno tuttavia evidenziato come l’adesione
dei medici ai vari protocolli proposti e la compliance
dei pazienti è tuttora poco soddisfacente. Ci è quindi
sembrato interessante riproporre ai Pediatri che si
interessano dell’emergenza un riassunto dello stato
dell’arte su questa tematica.
IMMUNOPROFILASSI
Sono disponibili vaccini per gli agenti patogeni che più
frequentemente causano infezioni gravi negli asplenici
ovvero per lo Streptococcus pneumoniae, la Neisse-
ria Meningitidis, l’Haemophilus Infl uenzae. Se la sple-
nectomia è effettuata in elezione, i vaccini devono
essere somministrati almeno due settimane prima
dell’intervento; se, invece, è effettuata d’urgenza, la
vaccinazione antipneumococcica va eseguita im-
mediatamente nel post-operatorio, mentre quella
antimeningococcica e antiemofi lo dopo almeno due
settimane dall’intervento.
10 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzati
ANNO 9 - numero 1
immunitaria ridotta, quando la splenectomia viene
effettuata per ragioni mediche e se il soggetto asple-
nico ha meno di 10 anni.
• Vaccini coniugati tetravalenti contenenti i siero
gruppi A, C, W135 ed Y (MCV4)
La coniugazione con proteina carrier lo rende effi cace
anche nei pazienti splenectomizzati. La schedula vac-
cinale del tetravalente coniugato nei soggetti asplenici
prevede una serie primaria di 2 dosi a distanza di
almeno 2 mesi e una dose di richiamo ogni 5 anni.
• Vaccino antimeningococco B
Un nuovo vaccino verso quattro componenti del siero-
tipo B è disponibile in Italia dal dicembre del 2013. Do-
vrebbe essere somministrato a tutti i soggetti asplenici
ma modalità e schedule non sono ancora state defi nite.
Haemophilus Infl uenzae tipo b
Il vaccino disponibile è un vaccino coniugato con il
polisaccaride della capsula legato a una proteina di
trasporto.
• Vaccino esavalente (Haemophilus infl uenzae combi-
nato con difterite, tetano, pertosse, polio, epatite B)
• Vaccino monocomponente contro l’Haemophilus
infl uenzae tipo b
In Italia il vaccino per l’Haemophilus Infl unezae tipo
b viene somministrato a tutti i nuovi nati attraverso
l’esavalente con una schedula vaccinale che prevede
tre dosi. I soggetti asplenici che hanno ricevuto il ciclo
vaccinale completo nel 1° anno di vita non necessi-
tano di ulteriori dosi di vaccino. Per i bambini tra i 12
e 59 mesi non vaccinati o che abbiano ricevuto una
singola dose prima dei 12 mesi, viene raccomandata
la somministrazione di due dosi di vaccino monocom-
ponente ad almeno due mesi di distanza. Se hanno
ricevuto due dosi nel primo anno di vita è suffi ciente
una sola dose. Nei bambini di età superiore a 5 anni,
negli adolescenti e negli adulti è suffi ciente sommini-
strare una singola dose di vaccino monocomponente.
Il calendario vaccinale per i pazienti splenec-
tomizzati varia, quindi, in rapporto all’età del
paziente, e soprattutto dalla sua “storia vacci-
nale”. Da qualche anno, infatti, oltre all’Haemo-
philus inserito nell’esavalente a tutti i nuovi nati
è stata offerta anche la vaccinazione contro lo
pneumococco con un vaccino tredici-valente e
più recentemente, ma limitatamente in alcune
regioni, anche un vaccino quadrivalente con-
tro il meningococco B. Questa situazione ha
fatto sì che il calendario vaccinale per gli sple-
nectomizzati debba essere “tailored” ovvero
disegnato su misura per ciascun soggetto in
relazione alle vaccinazioni già eseguite.
Streptococcus Pneumoniae
• Il vaccino polisaccaridico non coniugato 23-va-
lente (PPSV23)
Contiene il polisaccaride capsulare purifi cato dei 23
sierotipi più diffusi. L’ACIP (Advisory Committee on
Immunization Practices-USA) ne raccomanda l’uso
per i soggetti di età > 2 anni, a maggior rischio di
malattia invasiva da pneumococco. I limiti di questo
vaccino sono: scarsa risposta immunologica protet-
tiva nei bambini di età inferiore a 2 anni, dubbia rispo-
sta fi no a 5 anni di età, incapacità di attivare le cellule
della memoria immunologica, mancata produzione
di anticorpi delle classi IgA presenti sulle mucose
e quindi nessuna infl uenza sullo stato di portatore.
Dopo 5 anni dalla somministrazione del vaccino è
indicata una seconda dose per esaurimento della ri-
sposta immunitaria protettiva.
• Il vaccino coniugato (PCV13)
Si tratta di un vaccino coniugato attivo verso 13 an-
tigeni polisaccaridici dei sierotipi più diffusi (4, 6B,
9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A), coniu-
gati a una proteina di trasporto, che stimola le cellule
della memoria e le cellule T e favorisce l’immunità
mucosale. Il vaccino è effi cace nei bambini di età < 2
anni (da alcuni anni è inserito nell’offerta vaccinale del
primo anno di vita) e nei soggetti splenectomizzati.
Le linee guida ACIP prevedono, nei soggetti
splenectomizzati, la somministrazione, in pri-
mis, del vaccino coniugato (PCV13) e la vac-
cinazione sequenziale con il polisaccaridico
(PPSV23). L’intervallo temporale tra la som-
ministrazione del vaccino coniugato e quella
con il vaccino polisaccaridico deve essere di
almeno 8 settimane. In caso di splenectomia
in elezione si può vaccinare con PPS23 prima
dell’intervento e richiamare con PCV13 dopo
l’intervento.
Neisseria Meningitidis
I sierogruppi più frequentemente implicati in malattie
sistemiche sono A, B, C, Y, W135. In Italia, attual-
mente il sierogruppo B è più diffuso (70%) rispetto
al C (24%).
Sono disponibili in Italia:
• Vaccino polisaccaridico tetravalente contenente i
sierogruppi A, C, W135 ed Y (MPSV4)
• Vaccino coniugato monocomponente contro il sie-
rogruppo C (Men-C)
La coniugazione del polisaccaride con la proteina
carrier rende il vaccino immunogeno dai due mesi
di vita e gli conferisce un’effi cacia pari o superiore
al 90%. Negli asplenici ha dimostrato una risposta
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 11
La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzati
ANNO 9 - numero 1
sione dei processi infettivi nei pazienti asplenici risulta
molto importante un intervento tempestivo per evi-
tare lo sviluppo di forme severe di infezione o, quanto
meno, di rallentarne l’evoluzione consentendone un
miglior controllo. Una delle misure indicate da tutta la
letteratura è il self-treatment, che consiste nell’edu-
care il paziente ad assumere subito in caso di febbre
l’antibiotico (prescritto preventivamente dal medico),
secondo lo schema indicato in Figura 2 e a contat-
tare il medico curante o recarsi in Pronto Soccorso
nel più breve tempo possibile. Il trattamento in acuto
del paziente splenectomizzato febbrile dipende dal
quadro clinico.
La Figura 1 rappresenta la fl ow-chart dell’immuno-
profi lassi in presenza di splenectomia d’urgenza o
d’elezione.
Figura 1.
Flow-chart immunoprofi lassi nei pazienti asplenici
SPLENECTOMIA
EMERGENZA
Immediato
post-operatorio
Vaccino
antipneumococco
Vaccino antiemofi lo
Vaccino antimeningococco
coniugato
Vaccino antipneumococco
Vaccino antiemofi lo
Vaccino antimeningococco
Almeno 2
settimane dopo
l’intervento
Almeno 2
settimane prima
l’intervento
ELEZIONE
PROFILASSI ANTIBIOTICA
La profi lassi immunologica non è in grado di proteg-
gere completamente i pazienti da eventuali infezioni
sia perché non sono coperti tutti i sierotipi sia perché
la risposta anticorpale può non essere ottimale. La
profi lassi antibiotica è quindi raccomandata in tutte
le linee guida, anche se in assenza di studi clinici
controllati.
Gli antibiotici consigliati sono la penicillina (os o im),
amoxicillina o amoxicillina/acido clavulanico e nei sog-
getti allergici a questi antibiotici si possono usare i
macrolidi (eritromicina) o il cotrimossazolo.
Le problematiche aperte riguardano la durata ottimale
del trattamento, l’emergenza di ceppi di pneumo-
cocchi penicillino-resistenti e la compliance al tratta-
mento. Per quanto riguarda la durata del trattamento,
i vari Comitati internazionali danno indicazioni molto
differenti. Si va dal minimo di un anno (se splenecto-
mizzati dopo i cinque anni) al massimo di 5 anni (se
splenectomizzati nei primissimi anni); altri autori rac-
comandano una profi lassi per tutta la vita. Va tuttavia
segnalato come, per altri ancora, lunghi periodi di
antibiotico profi lassi non sembrerebbero vantaggiosi
e aumenterebbero le possibilità di creare resistenze
batteriche.
SELF-TREATMENT E TRATTAMENTO IN ACUTO
Tenuto conto della possibilità di una rapida progres-
Figura 2.Management di un episodio di febbre in un soggetto asplenico
FEBBRE IN UN SOGGETTO ASPLENICO
Valutazione medica
e laboratoristica
incluse analisi
del sangue
Paziente sta male
o si riscontrano
anomalie ai test
di laboratorio
Antibiotici endo-
vena: ceftriaxone e
vancomicina
Ceftriaxone endovena o
intramuscolo
Ricovero in
Ospedale
Ricovero in Ospedale o
gestione ambulatoriale
del paziente, dove venga
garantito il follow-up e il
paziente può recarsi in
ospedale se le condizioni
peggiorano
Paziente dovrebbe assumere una sin-
gola dose di antibiotico per via
orale (preferibilmente, precedente-
mente prescritto e già in possesso
del paziente)
Amoxicillina/acido clavulanico;
Cefalosporine III generazione;
Trimetoprim-sulphametossazolo.
In Adolescenti e in casi selezionati bb
allergici alle penicilline: levofl oxacina,
moxifl oxacina o ciprofl oxacina
Può recarsi in una struttura medica dove potrebbe essere somministrata
terapia antibiotica parenterale entro due ore
SI
SI
NO
NO
modifi cato da Rubin et al
12 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
La prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche nei pazienti splenectomizzati
ANNO 9 - numero 1
profi lassi. Spetta al medico la responsabilità di assi-
curare un’adeguata aderenza ai protocolli di preven-
zione delle infezioni. Il semplice follow-up non esprime
strutturalmente carattere di effi cienza, ciò in particolar
modo per la necessità di educare il paziente al self-
treatment. Il follow-up, necessariamente protratto nel
tempo per la possibilità di OPSI anche a distanza di
oltre 20-40 anni dalla splenectomia, deve avere carat-
tere di controllo e di rafforzamento, non di recupero.
È necessario ristrutturare la percezione stessa alla
base di questi comportamenti ovvero dal cambia-
mento all’apprendimento.
In caso di shock andranno intraprese tutte le oppor-
tune attività per controllare il quadro emodinamico.
Un trattamento tempestivo con amoxicillina-acido cla-
vulanico o con una cefalosporina va iniziato anche in
caso di morso di cane (o di gatto) per ridurre il rischio
di un’infezione da Capnocytophaga canimorus.
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA FAMI-
GLIA
La dimensione della comunicazione con soggetti
asplenici è centrale per il successo di un’adeguata
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following a dog bite in an immunocompromized patient in
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Bibliografi a essenzialeBibliografi a essenziale
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 13
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale
O. Bellagamba1, R. Tallone2, S. Rosina2, C. Russo2, S. Renna1
1DEA IRCCS G. Gaslini2Scuola di specialità in Clinica Pediatrica-Università degli studi di Genova
ANNO 9 - numero 1
pale per alleviare rapidamente l’aumento dramma-
tico del lavoro respiratorio è quello di erogare una
certa quantità di pressione positiva continua (CPAP)(2). Molti studi hanno dimostrato che l’applicazione di
una CPAP nei casi più impegnativi sortisce un buon
effetto apportando modifi cazioni nella ventilazione,
in particolare un aumento del tempo espiratorio che
favorisce l’espirazione passiva e una signifi cativa ri-
duzione del carico di lavoro sui muscoli inspiratori(3-6).
Tuttavia molti piccoli pazienti dimostrano di non tol-
lerare la CPAP nasale (nCPAP) poiché rumorosa e
causa di traumi nasali(7). Le cannule nasali ad alto
fl usso (HFNC) rappresentano una terapia relativa-
mente nuova che consente l’erogazione di gas ad
alto fl usso umidifi cato e riscaldato, con o senza ar-
ricchimento di ossigeno(8, 9).
Per alti fl ussi s’intende ogni erogazione di fl usso
maggiore rispetto al picco inspiratorio intrinseco del
paziente. Il fl usso inspiratorio è dipendente da diversi
fattori che sono a loro volta correlati al peso e all’età
del soggetto. In generale fl ussi superiori a 2-8 L/min
nei neonati sono considerati alti fl ussi(10, 11).
Dopo la studio condotto da Milesi apparso su Inten-
sive Care Medicine nel giugno 2013(12), il calcolo del
fl usso inspiratorio viene effettuato secondo la for-
mula: 2 L/kg/min. È stato infatti dimostrato che solo
a questi valori di fl usso si creano pressioni medie a
livello faringeo uguali o maggiori di 4 cm di H2O con
miglioramento del pattern respiratorio e rapido sca-
rico del lavoro muscolare.
L’HFNC agisce prevenendo la secchezza del muco,
migliorando la clearance mucociliare ed erogando
La bronchiolite è la causa più comune di infezioni del
tratto respiratorio inferiore nel primo anno di vita. Il
virus respiratorio sinciziale rappresenta il patogeno
maggiormente responsabile (30-85% dei casi) ma
possono essere coinvolti altri agenti eziologici: virus
Parainfl uenzale 1, 2, 3, Rhinovirus, il virus Infl uenzale
A e B, l’Adenovirus, il Metapneumovirus, e più rara-
mente, il Mycoplasma Pn. e gli Enterovirus.
Molti bambini presentano una forma lieve e possono
essere gestiti a domicilio con il supporto del Pediatra
del territorio. Tuttavia alcuni pazienti con infezione da
RSV possono avere signifi cativa morbilità e morta-
lità, specialmente se ex-pretermine (< 35 sett.), lat-
tanti con broncodisplasia, fi brosi cistica, cardiopatie
emodinamicamente signifi cative. I casi più severi si
verifi cano solitamente nei pazienti tra i 2 e i 4 mesi
di vita, età in cui si verifi ca il fi siologico nadir degli
anticorpi protettivi materni. In queste forme gravi
della malattia l’infi ammazione delle vie aeree esita in
una severa ostruzione con aumentata resistenza del
sistema respiratorio e air trapping. Le conseguenze
sono un eccessivo lavoro muscolare e un aumento
della frequenza respiratoria che può generare fatica,
ipoventilazione e insuffi cienza respiratoria a causa
dell’aumentata compliance della parete toracica e il
tipo di pattern immaturo delle fi bre muscolari.
Le linee guida di pratica clinica pubblicate a ottobre
2014 su Pediatrics ribadiscono, nei casi moderato-
gravi, l’importanza dell’idratazione (SNG o e.v.) e dei
nuovi approcci di erogazione dell’O2 con eventuale
supporto respiratorio mediante alti fl ussi (HFNC)(1).
Nella bronchiolite virale acuta il meccanismo princi-
14 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale
ANNO 9 - numero 1
una pressione positiva continua che aiuta a mante-
nere aperti gli alveoli, ottimizzano il mismatch ventila-
zione-perfusione e prevenendo la formazione di zone
atelettasiche che si creano frequentemente come
conseguenza fi siopatologica dell’infi ammazione e
dell’ostruzione delle vie aeree terminali.
I meccanismi alla base della loro effi cacia possono
così essere riassunti:
• washout dello spazio morto nasofaringeo, che
contribuisce a stabilire una migliorata frazione
dei gas alveolari;
• distensibilità del nasofaringe: l’HFNC produce
un adeguato fl usso e pertanto riduce signifi ca-
tivamente la resistenza inspiratoria;
• condizionamento ottimale dei gas respiratori(13)
che migliora la conduttanza, la compliance pol-
monare e riduce il lavoro metabolico;
• alto fl usso attraverso il nasofaringe che può
essere titolato per erogare pressioni positive
di distensione per il reclutamento degli alveoli
polmonari.
Quando risulta indicato l’utilizzo degli alti
fl ussi?(14)
Ogni volta che si assiste a un aumento del lavoro
respiratorio con tachipnea e rientramenti, se la FiO2
erogata è > 30%, in caso di infi ammazione delle vie
aeree o di secrezioni dense.
Come iniziare?
Il diametro delle cannule da utilizzare dovrebbe es-
sere < al 50% delle narici e la bocca possibilmente
deve essere chiusa. Due sono i device per l’eroga-
zione di alti fl ussi: il Vapotherm (VPT) 2001 e Fisher-
Paykel (F&P) (Figure 1, 2 e 3)(15).
La letteratura sull’utilizzo di HFNC nei bambini con
distress respiratorio comincia dal 2009 in ambito di
Terapie Intensive Pediatriche. Su Journal of Intensive
Care Medicine(16) vengono descritti 46 pazienti di età
media pari a 2,8 anni ammessi in PICU per fallimento
dell’O2 terapia convenzionale e sottoposti a HFNC
con 8-10 volte la ventilazione/minuto. Si è assistito a
un miglioramento del COMFORT score, della sat. O2
dopo 60/90 minuti e dell’aerazione alla radiografi a del
torace in 40 su 46 bambini.
Nell’aprile 2010 appare una seconda segnalazione
su Journal of Pediatrics riguardo all’utilizzo di HFNC
nei lattanti con bronchiolite (McKiernan et al.)(8). Si
tratta di uno studio retrospettivo su lattanti < 24 mesi
ricoverati in PICU (58 nell’anno 2010 e 57 in quello
precedente). Lo studio dimostra una diminuzione dei
giorni di ricovero in PICU da 6 a 4, il 64% in meno
Figura 1.Precision Flow Vapotherm
Figura 2.Cannula nasale: Optifl ow
di intubazioni rispetto alla precedente stagione, una
diminuzione signifi cativa della frequenza respiratoria
entro un’ora dall’applicazione.
Nel 2011 su Intensive Care Medicine Schibler et al.(9)
pubblicano uno studio retrospettivo a conferma della
Circuito monouso (non è necessaria la disinfezione)
Tubo di erogazione (coassiale a triplo lume)
Innovativo sistema a cartuccia (umidifi cazione del gas con vapore ac-queo senza alcun contatto diretto con l’acqua)
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 15
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale
ANNO 9 - numero 1
Figura 3.Terapia ad alto fl usso - Apparecchiature
Dal 2012 compaiono i primi lavori su HFNC in bron-
chiolite utilizzati al di fuori delle Terapie Intensive, nei
reparti di Pediatria generale. Viene pubblicato su Eur.
J. Ped. da Bressan et al(17) uno studio pilota su 27
lattanti con primo episodio di bronchiolite moderata-
severa (score > 5), età media 1,3 mesi, trattati nella
stagione 2011-2012. Gli scopi dello studio sono: la
fattibilità dell’uso di HFNC in reparti non intensivi e
le variazioni dei parametri ventilatori prima e dopo
HFNC. Il sistema utilizzato è quello della F&P con
cannule Optifl ow e i fl ussi secondo la regola: peso (in
Kg) +1 (max 8 L/min), T 37°C. I parametri per il moni-
toraggio sono costituiti da sat. O2, EtCO
2, frequenza
respiratoria rilevati al tempo 0, 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48
ore dall’inizio dell’applicazione. Le conclusioni dello
studio pilota sono che HFNC risultano applicabili nei
reparti di Pediatria generale e sono effi caci nel miglio-
rare l’EtCO2 e la frequenza respiratoria già dalla prima
ora. Non vengono segnalati eventi avversi (PNX, epi-
stassi, vomito), nessun trasferimento in PICU, nessun
caso di interruzione di HFNC.
riduzione della percentuale di intubazione dopo l’in-
troduzione di HFNC dal 37 al 7%.
Un lavoro del 2013 condotto da Matecki et al su 21
lattanti < 6 mesi affetti da bronchiolite per valutare
la capacità di HFNC di generare pressione positiva,
rileva che un fl usso superiore a 2 L/kg/min genera
una pressione media faringea maggiore o uguale a 4
cm di H2O. L’incremento del fl usso da 1 a 7 L/min è
correlato con a signifi cativa riduzione della frequenza
respiratoria e dello score clinico mentre non si riscon-
tra nessun cambiamento nel fabbisogno di O2.
IS TREATMENT WITH HFNC EFFECTIVE IN BRONCHIOLITIS?
A PHYSIOLOGIC STUDY
Patients: 21 bronchiolitis infants < 6 months
Aim: to evaluate the capacity of HFNC to generate positive airway
pressure
Methods: pharyngeal and esophageal pressure measured at in-
creasing fl ow (1, 4, 6, 8 L/min)
Results: a fl ow ≥ 2L/Kg/min a mean PP of 4 cmH2O with im-
proved breath in pattern and rapid unloading of respiratory muscles
Matecki ATS 2013
Descrizione generale • Tutti i dispositivi forniscono gas riscaldato e umidifi cato mediante cannula nasale
• La portata è regolabile e tutti i dispositivi hanno un miscelatore di aria e ossigeno controllato da un motore incorporato e allarmi relativi
• Usato in strutture sanitarie e a domicilio
Produttore/modello Vapotherm
Precision Flow
Fisher & Paykel
Airvo
TNI
20 Oxy
Dispositivi
Articoli monousi
16 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale
ANNO 9 - numero 1
HFNC THERAPY FROM THE EMERGENCY DEPARTMENT TO
THE PEDIATRIC WARD – SAFETY AND QUALITY
Patients: 61 HFNC, 33 standard treatment
Aim: to investidate the safety of HFNC treatment in a pediatric
setting
Flow rate: 2L/Kg/Min (max fl ow 10L/min)
Results:
• feasible in a pediatric ward setting
• reduced admission to PICU
• no adverse effects
Mayfi eld, Schibler ATS 2013
Tutti i lavori riportati non evidenziano eventi avversi
causati dall’utilizzo di HFNC; solo un report del feb-
braio 2013 su Pediatrics(19) segnala serie complicanze
tipo “air leak syndrome” in tre casi trattati. Va sottoli-
neato però che in due di essi sono stati utilizzati fl ussi
molto superiori alla ventilazione/minuto del paziente.
A luglio 2013 il Children Hospital di Westmead(20) ha
stilato delle linee guida per l’utilizzo dell’HFNC nei
lattanti con peso massimo 15 kg con bronchiolite e
distress moderato-grave che non rispondono all’O2
a bassi fl ussi a partire dal Pronto Soccorso e nel re-
parto di Pediatria generale. Nel lavoro di Kelly et al,
pubblicato su Pediatric Emergency Care(21) di agosto
2013, ci vengono date le indicazioni per riconoscere
già in Pronto Soccorso quei bambini con distress
respiratorio acuto di qualsiasi natura che non si gio-
veranno dell’applicazione di HFNC: F.R. al triage >
90°C per l’età, pCO2 venosa iniziale > 50 mmHg
e pH venoso < 7,3. Viene, inoltre segnalato che la
diagnosi di bronchiolite acuta risulta protettiva nei
confronti della possibilità di intubazione dopo l’uso
di HFNC.
A gennaio 2014 viene pubblicata una Cochrane
Database Systematic Review(22) sull’effi cacia della
terapia con HFNC nei lattanti < 24 mesi affetti da
bronchiolite che così conclude: non ci sono evidenze
suffi cienti per determinarne l’effi cacia, pur dichia-
rando la revisione di bassa qualità, basata su un
piccolo studio non adeguato a valutare gli effetti e
riconoscendo la fattibilità e la buona tolleranza della
terapia con HFNC.
È del marzo 2014 un’altra Cochrane Database Sy-
stematic Review(23) fatta per valutare se la terapia
con HFNC sia più effi cace di altri tipi di supporto non
invasivo (incluso CPAP e BIPAP) nei pazienti pedia-
trici con insuffi cienza respiratoria. La conclusione è
ancora una volta che non c’è nessuna evidenza che
permetta la determinazione dell’effi cacia e della sicu-
HFNC O2 FOR BRONCHIOLITIS IN A GENERAL PEDIATRIC
WARD: A PILOT STUDY
Nel 2013 Schibler et al(18) dell’Università di Queen-
sland, Australia, hanno condotto uno studio su 61
lattanti < 12 mesi affetti da bronchiolite per deter-
minare la sicurezza e la praticità di utilizzo di HFNC
già in Pronto Soccorso e poi nel reparto di Pedia-
tria. L’HFNC è stata avviata con fl ussi di 2 L/kg/min
fi no a un massimo di 10 L/min e con FiO2 titolate per
raggiungere sat. O2> 94%. Il gruppo di controllo era
costituito da 33 soggetti con gli stessi criteri di inclu-
sione ma trattati con O2 standard.
I pazienti che hanno richiesto il trasferimento in PICU
non hanno dimostrato variazioni nella frequenza car-
diaca e respiratoria dopo 3 ore dall’inizio dell’applica-
zione mentre c’è stata una diminuzione signifi cativa
nei pazienti che sono rimasti nel reparto di Pediatria
(p < 0,02). Nel gruppo di studio il 13% ha richiesto il
trasferimento in PICU rispetto al 31% del gruppo di
controllo. I risultati di questo studio hanno indicato
che l’utilizzo precoce dell’HFNC nel Dipartimento di
Emergenza ha portato a una diminuzione signifi cativa
(2,4 volte) della necessità di trasferimento in PICU e
non si sono registrati eventi avversi.
80 infants < 1
year hospitalized
for bronchiolitis
38 clinical score > 5
(moderate-severe bron-
chiolitis)
27 infants with moder-
ate-severe bronchiolitis
11 excluded:
2 HS heart disease
2 Neurologic disorder
1 BPD
5 HFNC not available
(al devices in use)
1 incomplete param-
eters before HFNC
42 clinical score ≤ 5
(mild bronchiolitis)
Wang et al ARRD 1992 Bronchiolitis score
Season
2011-2012
Bressan Eur J Ped (submitted)
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 17
Bronchiolite e supporto respiratorio: revisione della letteratura ed esperienza personale
ANNO 9 - numero 1
un caso, RSV+ in 8 casi, PCR> 0,8 in 2 casi, Na <
135 mEq/L in un caso e presenza di ipodiafania in
5 casi (in un caso apicale). Per un paziente è stato
necessario il trasferimento in UTI, in 2 casi è stata ap-
plicata CPAP con casco in Reparto con buon esito.
In conclusione, la terapia con HFNC è ben tollerata,
i pazienti di tutte le età (da 0 a 12 mesi), sia ex-pre-
termine che non, possono benefi ciare e rispondere a
essa, il suo utilizzo generalmente diminuisce il lavoro
respiratorio e la pCO2.
Questa terapia è diventata il primo intervento di
supporto respiratorio step-up o step-down dopo la
tradizionale supplementazione di O2. È importante in-
coraggiarne l’utilizzo precoce nei casi moderati-gravi
per evitare il peggioramento del distress respiratorio
e la necessità di utilizzo di presidi invasivi.
A dimostrazione del crescente interesse sull’argo-
mento e delle singole positive esperienze appare in-
dispensabile avviare a breve una multicentrica che
dimostri effi cacia, tollerabilità e contenimento dei
costi, utilizzando prima possibile HFNC nelle bron-
chioliti medio-gravi.
rezza di HFNC come forma di supporto respiratorio.
Eppure il clinico che abbia modo di utilizzare HFNC
nella pratica quotidiana in pazienti con distress re-
spiratorio e fabbisogno di O2, in particolare in lattanti
con bronchiolite, non può che constatarne l’effi cacia,
nella grande maggioranza dei casi, già entro un’ora
dall’applicazione.
La nostra esperienza sul campo inizia dal gennaio
2012. I casi totali di bronchiolite trattati nel periodo
gennaio-aprile 2012 sono stati 135, di cui 62 in ri-
covero ordinario, 24 in OBI e dimessi 49. La terapia
con HFNC è stata necessaria in tre casi (due maschi,
una femmina), di età media un mese, peso<4 kg in 2
casi, RSV+ in 2 casi, PCR>0,8 in un caso, Na < 135
mEq/L, con presenza di ipodiafania in un caso. In
due casi è stato necessario il trasferimento in UTI per
peggioramento dello score clinico.
Nella stagione 2012-2013 (novembre-febbraio) i casi
di bronchiolite sono stati 190, di cui 81 in ricovero or-
dinario, 41 in OBI e 68 dimessi da PS. Sono state ap-
plicate HFNC in 11: 6 maschi, 5 femmine, età media
3 mesi (range 15 gg-6 mesi e 19 gg), peso< 4 kg in
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rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 19
Un interessamento a... metà!
C. Russo1, S. Renna2, S. Rosina1
1Scuola di specializzazione in Clinica Pediatrica-Università degli Studi Genova2DEA IRCCS G. Gaslini
ANNO 9 - numero 1
D.M., 2 anni e 10 mesi, giunge alla nostra osser-
vazione dopo accordi intercorsi con altra struttura
sanitaria in merito a sospetta encefalomielite acuta
disseminata (ADEM) in forma atipica.
In anamnesi familiare si evidenzia trait talassemico in
entrambi i genitori e viene negata familiarità per altre
patologie di rilievo.
Anamnesi patologica remota: riscontro all’ecografi a
transfontanellare di formazioni cistiche subependimali
in epoca neonatale, con EEG e RM riferiti nella norma;
regolare sviluppo psicomotorio, quadro ecografi co
normalizzato a un successivo controllo.
A metà settembre 2014, episodio di fl ogosi delle alte
vie respiratorie trattato con antibioticoterapia con
esito favorevole. Dopo circa un mese accesso c/o PS
di altro Istituto per condizione febbrile persistente (da
5 gg rialzo termico con T max di 38,5°C), inappetenza
e turbe del comportamento che i genitori riferivano
di aver notato da circa tre settimane. In particolare,
segnalati tre episodi caratterizzati da ipertono agli arti,
sguardo fi sso e mancata risposta allo stimolo verbale,
di brevissima durata e a risoluzione spontanea.
Dimessa con sospetto episodio infettivo e con indi-
cata terapia antibiotica, la piccola veniva ricondotta,
lo stesso giorno, in PS per persistenza di tali episodi
“critici”. Veniva anche riferita regressione del controllo
sfi nterico (enuresi) in concomitanza con la comparsa
della sintomatologia “critica”.
All’ingresso la piccola si presentava in condizioni ge-
nerali scadenti per disidratazione mucocutanea, sep-
pur vigile e normoreattiva. Gli esami ematici eseguiti
all’arrivo evidenziavano soprattutto leucocitosi neu-
trofi la (GB 20.000 cc/uL con N 77%) con piastrine ai
limiti superiori (PLT 396000 cc/uL) e lieve aumento
della PCR (0.55 mg/dL). Profi lo coagulativo, funzione
epatorenale e assetto ionico nei limiti della norma.
Per il subentrare di sopore e rigidità nucale veniva
eseguita TC encefalo (“in sede temporale dx area
ipodensa dubbia per artefatto o lesione, modico
ampliamento del ventricolo laterale destro rispetto al
controlaterale, ispessimento della mucosa dei seni
mascellari e delle celle etmoidali”), rachicentesi (liquor
limpido incolore, proteine 44 mg/dL, glucosio 63 mg/
dL, cellule 70 cc/mm3) ed EEG (negativo all’ingresso
e a un secondo controllo dopo pochi giorni).
Si avviava terapia con ceftriaxone, acyclovir e desa-
metasone nel sospetto di meningoencefalite. Dopo
24-36 ore dall’ingresso, miglioramento delle condi-
zioni cliniche generali della paziente ma comparsa
di ipotonia emilato di sinistra con RCP in estensione
omolateralmente, disartria, atassia e dismetria, per cui
veniva eseguita RM encefalo (“sfumata alterazione del
segnale interessante alquanto diffusamente la bianca
cerebellare di sinistra sino in prossimità del peduncolo
cerebellare medio con caratteristiche di iperintensità
T2. Tale alterazione di segnale mostra nelle immagini
di diffusione un aspetto di soffusa restrizione e nel
suo contesto un piccolo focolaio con caratteristiche
di segnale di più recente insorgenza. Il quadro po-
trebbe essere espressione di una lesione encefalitica
con piccolo più recente focolaio encefalitico stesso
o vascolare ischemico sovrapposto; da considerare
CASE REPORT
20 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Un interessamento a... metà!
ANNO 9 - numero 1
giorni in totale e poi proseguita per os (prednisone
con dosaggio iniziale di 2 mg/kg/die, seguito da gra-
duale decalage); veniva anche proseguita terapia con
acyclovir e con ceftriaxone per i primi 5 giorni di de-
genza nel nostro reparto.
Con i trattamenti eseguiti si assisteva a progressivo
graduale miglioramento della paziente che veniva di-
messa in dodicesima giornata di ricovero con quadro
neurologico sostanzialmente normalizzato (nervi cra-
nici esplorabili apparentemente indenni, tono musco-
lare nei limiti della norma eccetto lieve aumento del
tono distale all’arto inferiore sinistro, buon utilizzo e
buona motricità di entrambe le mani, ROT presenti e
simmetrici ai 4 arti, RCP in fl essione bilateralmente,
deambulazione autonoma, con appoggio in piattismo
bilaterale). Alla dimissione indicata prosecuzione del
tapering steroideo fi no a sospensione (durata totale
della terapia steroidea pari a 45 giorni circa), controllo
neuroradiologico a circa 3 mesi per monitoraggio
evoluzione.
DISCUSSIONE
Atassia cerebellare acuta e cerebellite acuta sono
termini spesso usati in maniera intercambiabile, no-
nostante ciò queste condizioni differiscono in maniera
sostanziale in termini di prognosi e outcome clinico.
La cerebellite acuta, a differenza dell’atassia cere-
bellare acuta, clinicamente caratterizzata da soli sin-
tomi e segni evocativi di coinvolgimento cerebellare
(atassia, dismetria, nistagmo, tremore intenzionale,
disartria, adiadococinesia, vertigini, dissinergia), può
presentare uno spettro più ampio di sintomi, com-
prendenti anche nausea, vomito, cefalea, febbre, me-
ningismo, crisi convulsive e alterazione dello stato di
coscienza.
In caso di atassia cerebellare acuta le neuroimmagini
sono solitamente negative, al contrario la cerebellite
acuta è caratterizzata alla RM da alterazione di se-
gnale focale o diffusa a carico del cervelletto. L’emi-
cerebellite è una forma particolare di cerebellite acuta
che è caratterizzata dalla presenza di un’alterazione di
segnale nelle sequenze T2 pesate a carico di un solo
emisfero cerebellare, associato o meno alla presenza
di edema consensuale.
Nella nostra paziente il quadro neuroradiologico era
evocativo di tale patologia (tenue e sfumata iperinten-
sità T2/FLAIR della corteccia dell’emisfero cerebellare
di sinistra, in assenza di restrizione della diffusione
e di enhancement dopo mdc; minimo rigonfi amento
corticale con riduzione delle fessura da tale lato).
L’incidenza della cerebellite acuta e dell’emicerebellite
è sconosciuta ma si ritiene che entrambe siano sot-
anche la possibile natura ischemica o vasculitica della
lesione. Non enhancement patologico dopo mdc.
Studio angio-RM nella norma”) ed eseguita seconda
rachicentesi (liquor limpido incolore, proteine 37 mg/
dL, glucosio 66 mg/dL, cellule 55 cc/uL - 80% mo-
nomorfe, e riscontro di sintesi intratecale di IgG). PCR
su liquor negativa per: L. monocitogenes, S. pneu-
moniae, Adenovirus, H. infl uenzae, K. pneumoniae,
E. coli, EBV, CMV, VZV, HHV6, Enterovirus, HHV8,
HSV1/2 e M. pneumoniae.
Quantiferon e screening coagulativo (proteina C e
S, D-dimero, antitrombina III, fi brinogeno, fattore V
di Leiden, mutazione G20210A fattore II, TT) nella
norma.
In accordo con i colleghi, che ci avevano contattati
per un trasferimento, veniva avviata terapia steroide
(metilprednisolone endovena 30 mg/kg/die) e dopo 3
giorni di tale terapia la paziente giungeva alla nostra
osservazione.
All’esame obiettivo: rilievo di eloquio spontaneo po-
vero (dato peraltro già riscontrato nella sede ospe-
daliera di provenienza), lieve rallentamento psicomo-
torio, sguardo attonito, irritabilità, dubbia ipomotilità
dell’arto superiore sinistro, adeguato mantenimento
della posizione seduta con rifi uto del carico, RCP in
fl essione bilateralmente, non clono, nervi cranici va-
lutabili apparentemente indenni. Agli esami emato-
chimici, leucocitosi neutrofi la (in riduzione) (GB 11540
cc/uL con N 62,4%), piastrinosi (PLT 544000 cc/uL),
PCR negativa.
Dopo 5 giorni veniva ripetuta RM encefalo e midollo:
“scomparsa dell’area di restrizione della diffusione in
corrispondenza del nucleo dentato di sinistra (come
fi siologica evoluzione di evento infi ammatorio acuto),
comparsa di tenue e sfumata iperintensità T2/FLAIR
della corteccia dell’emisfero cerebellare di sinistra, in
assenza di restrizione della diffusione e di enhance-
ment dopo mdc. Minimo rigonfi amento corticale con
riduzione delle fessura da tale lato. DVA in sede tem-
porale dx. Probabile ipotesi di cerebellite attualmente
in fase subacuta”. Tra gli altri accertamenti risultati ne-
gativi o non signifi cativi si segnalano ADNasiB, TASL,
esame urine, urinocoltura, funzionalità epato-renale,
sierologie per EBV, HSV1/2 Adenovirus, Infl uenza A
e B, M. Pneumoniae e Parvovirus B19, ricerca su
sangue dell’acido nucleico di Adenovirus, EBV e
Parvovirus B19. Si segnala positività su sangue della
PCR per HHV6, positività della PCR per Rhinovirus al
tampone orofaringeo e sierologia per CMV indicativa
di pregressa infezione. EEG privo di evidenti caratteri
patologici.
La terapia steroidea con metilprednisolone (30 mg/
kg/die) veniva proseguita per via parenterale per 5
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 21
Un interessamento a... metà!
ANNO 9 - numero 1
è risultato ripetutamente nella norma, così come nella
maggior parte dei casi riportati in letteratura. In riso-
nanza magnetica l’emicerebellite si presenta con un
segnale ipointenso a localizzazione cerebellare nelle
immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2-
pesate e in FLAIR; caratteristico di tale patologia è
il contrast enhancement defi nente i folia cerebellari.
Il riscontro di cambiamenti reversibili nel segnale dei
metaboliti cerebrali alla spettroscopia in risonanza
magnetica può contribuire alla diagnosi differenziale
tra emicerebellite e tumori cerebrali.
A livello radiologico s’impone la diagnosi differenziale
con encefalopatie mitocondriali, vasculiti, processi
infiammatori su base tossica, malattie demieliniz-
zanti (come encefalomielite acuta disseminata, en-
cefalomielite multifasica demielinizzante, stadi iniziali
della malattia di Krabbe), lesioni della fossa cranica
posteriore (gliomi diffusamente infi ltranti, linfomi e
linfoistiocitosi emofagocitica). La diagnosi differen-
ziale tra l’emicerebellite e i tumori della fossa cranica
posteriore può essere diffi cile ed è stato per questo
coniato il termine di “emicerebellite pseudotumorale”.
Gli indizi utili per una corretta diagnosi radiologica
comprendono l’assenza di una massa o eterogeneità
ben defi nita, l’assenza di anomalie cerebrali o a carico
del tronco encefalico, l’enhancement soprattutto piale
lungo i folia cerebellari e il miglioramento/scomparsa
delle alterazioni alle valutazioni longitudinali.
Nella nostra paziente la risonanza magnetica eseguita
all’esordio aveva condotto i colleghi del Centro tra-
sferente a un’erronea diagnosi di stroke cerebellare;
alla valutazione delle stesse immagini da parte dei
neuroradiologi pediatri del nostro Centro tale ipotesi
diagnostica era stata sostituita dalla diagnosi di so-
spetta CIS (sindrome clinicamente isolata), che aveva
comportato l’avvio di un trattamento steroideo paren-
terale, con noi concordato, ancora prima dell’arrivo
presso di noi. Soltanto la ripetizione dello studio neu-
roradiologico a distanza di circa 10 giorni dall’esordio
ha permesso di arrivare a una diagnosi defi nitiva di
emicerebellite.
CIS è il termine attualmente utilizzato in neurologia
per descrivere il primo episodio clinico nel quale il
paziente mostra segni e sintomi suggestivi di un di-
sordine infi ammatorio demielinizzante del sistema
nervoso centrale. Spesso è la prima manifestazione
clinica della sclerosi multipla(5).
I trattamenti riportati in letteratura sono molto variabili,
a seconda della presentazione clinica e della causa
sottostante sospettata. In considerazione dell’ezio-
logia verosimilmente infettiva e del rischio potenziale
di edema a livello della fossa cranica posteriore, la
cerebellite acuta rappresenta un’emergenza medica.
todiagnosticate. L’età mediana d’esordio dell’emice-
rebellite è di circa 8 anni con un range compreso tra
3 e 18 anni e il sesso femminile è più frequentemente
colpito(1, 2). Per quanto concerne l’eziologia, la cerebel-
lite acuta si manifesta di solito come un disordine pri-
mariamente infettivo, post-infettivo o post-vaccinale;
in letteratura(3, 4) viene riportata nel 24% dei casi un’as-
sociazione con agenti infettivi (quali VZV, EBV, HSV1,
RSV, Virus Infl uenzale, Coxsackie, Salmonella, Str.
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Al contrario,
l’emicerebellite nel 64% dei casi è stata descritta in
concomitanza oppure a distanza di 2-3 settimane da
un episodio intercorrente (infezioni del tratto respira-
torio superiore, sindromi simil-infl uenzali, gastroente-
rite, varicella, febbre tifoide, LES, rash aspecifi ci). Tra
gli agenti infettivi associati all’emicerebellite vi sono
VZV, EBV, Virus Infl uenza A, Rotavirus e Salmonella;
soltanto in 2 casi in letteratura è stata dimostrata la
presenza di un agente infettivo nel liquor cerebrospi-
nale (Coxiella Burnetii e Enterovirus). Considerato il
neurotropismo dell’HHV6 (capace di provocare me-
ningoencefaliti in soggetti sani e anche noto per l’en-
cefalite limbica post-trapianto), riteniamo verosimile
che la sintomatologia neurologica sviluppata dalla
nostra paziente possa esser correlata a tale virus. In
letteratura non abbiamo trovato descrizione di casi di
emicerebellite associate a infezione da HHV6.
In relazione alla sua origine post-infettiva e al riscon-
tro, in bambini e adulti, di autoanticorpi (diretti con-
tro le cellule del Purkinje, centrosomi, recettori del
glutammato, cardiolipina, decarbossilasi dell’acido
glutammico, gangliosidi), nella patogenesi dell’emi-
cerebellite è stato suggerito anche un meccanismo
di tipo autoimmune.
Sebbene le ipotesi infettiva e autoimmune appaiano
plausibili, la fi siopatologia dell’emicerebellite resta ad
oggi ignota. Clinicamente l’emicerebellite può presen-
tarsi in modo molto eterogeneo, l’emisfero destro è
più frequentemente coinvolto rispetto al controla-
terale. Oltre ai sintomi già descritti in precedenza,
è necessario ricordare la possibilità di sviluppo di
complicanze gravi, quali erniazione (tonsillare e/o
transtentoriale), idrocefalo, crisi convulsive e coma;
in letteratura non è riportato alcun decesso in pazienti
con emicerebellite. Le alterazioni del liquor cefalora-
chidiano note in letteratura comprendono pleiocitosi
liquorale (>5 leucociti/uL) e iperproteinorrachia (>40
mg/dL); non sono descritti casi di emicerebellite in cui
sia stata riportata la presenza di bande oligoclonali,
riscontrate all’esame liquorale della nostra paziente
(con i limiti della scarsità numerica degli episodi in cui
tale indagine è stata effettuata).
Lo studio elettroencefalografi co nella nostra paziente
22 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Un interessamento a... metà!
ANNO 9 - numero 1
clinica dell’emicerebellite nella maggioranza dei pa-
zienti, in una minoranza viene segnalata la persistenza
di lievi sintomi cerebellari o lieve/moderato defi cit co-
gnitivo. Non è stata dimostrata alcuna associazione
statisticamente signifi cativa tra l’utilizzo di steroidi nel
trattamento e la percentuale di sequele.
Il follow-up neuroradiologico dei pazienti affetti da
emicerebellite ha mostrato nella metà circa dei pa-
zienti lo sviluppo di atrofi a emicerebellare omolaterale
o una residua iperintensità nelle immagini T2 pesate,
suggestiva per gliosi. Non è stata dimostrata alcuna
associazione statisticamente signifi cativa tra lo svi-
luppo di atrofi a emicerebellare alla RM di controllo
e lo sviluppo di sequele, pertanto la rilevanza clinica
dell’atrofi a nell’emicerebellite resta non chiara. Nella
nostra paziente è stata programmata RM di controllo
a 3 mesi dall’esordio per valutare l’evoluzione neuro-
radiologica del quadro cerebellare.
Nell’emicerebellite l’avvio di terapia antimicrobica deve
essere sempre preso in considerazione, in quanto l’a-
tassia può essere una caratteristica di presentazione
sia dell’encefalite virale che della meningite batterica.
L’utilizzo di terapia steroidea è controverso, gli esperti
ne raccomandano l’utilizzo in caso di cefalea grave
o alterazioni dello stato di coscienza accompagnate
da diffuso edema cerebellare alla risonanza magne-
tica. È stato riportato un buon outcome dall’utilizzo
di terapia immunomodulante con immunoglobuline o
plasmaferesi in pazienti con atassia cerebellare acuta.
I pazienti con emicerebellite possono richiedere inter-
vento neurochirurgico di drenaggio ventricolare e/o
decompressione della fossa cranica posteriore nel
caso sviluppino idrocefalo ostruttivo grave o segni
di compressione del tronco encefalico nonostante il
trattamento medico.
In letteratura viene riportata una completa risoluzione
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Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialistico
F.M. Bosetti1, R. Rossi1, A. Versace2, G. Grasso2, B. Lauria2, E. Castagno1, R. Pagliero2, A.F. Urbino1
1A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita - S.C. Pediatria d’Urgenza, Torino2A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita - Centro Cefalee dell’Età Evolutiva, S.C. Pediatria d’Urgenza, Torino
ANNO 9 - numero 1
INTRODUZIONE
Le cefalee primarie, in particolare l’emicrania e la
cefalea tensiva, rappresentano il più frequente tipo
di cefalea del bambino e dell’adolescente(1). La dia-
gnosi di emicrania è clinica e si fonda sui criteri dia-
gnostici stabiliti dall’International Headache Society
(IHS) nell’International Classifi cation of Headache
Disorders, attualmente giunta alla terza edizione
pubblicata nel 2013 (ICHD III beta)(2). Alcuni pazienti
emicranici possono presentare episodi sincopali im-
mediatamente prima o dopo l’insorgenza del dolore
cefalico(3), costituendo una sfi da diagnostica per il
pediatra di pronto soccorso.
Riportiamo due casi a diversa eziologia di emicrania
associata a perdita di coscienza, in due pazienti af-
feriti al nostro Centro.
CASO 1
Yasser è un bambino di 12 anni con familiarità per
emicrania senz’aura (madre) e anamnesi personale
di emicrania senz’aura insorta all’età di 9 anni e dia-
gnostica secondo i criteri ICHD II allora in vigore. È
stato condotto presso il nostro Ambulatorio dopo
aver presentato 4 episodi di emicrania nell’ultimo
mese, tutti caratterizzati da dolore di forte intensità,
seguito dopo pochi minuti dalla sua insorgenza da
una breve sincope con ripresa spontanea dello stato
di coscienza. All’esame obiettivo al momento della vi-
sita ambulatoriale, il bambino era in buone condizioni
generali, con obiettività negativa in particolare a livello
neurologico. In considerazione della ricorrenza ste-
reotipata degli episodi descritti, sono state richieste
una visita oculistica completa con esame del fundus
oculi e un EEG, entrambi risultati nella norma. In se-
guito ad una valutazione cardiologica completa con
ECG ed ecocardiogramma, è stata posta diagnosi di
sincope vaso-vagale. A completamento diagnostico,
inoltre, è stata eseguita la RMN encefalica, che ha
evidenziato una cisti del setto pellucido con mode-
sta compressione dei ventricoli laterali, ma senza
indicazioni immediate di carattere neurochirurgico e
diffi cilmente correlabile alla sintomatologia descritta,
ma meritevole di monitoraggio radiologico.
Nei successivi 6 mesi di follow-up Yasser ha conti-
nuato a presentare episodi settimanali di emicrania,
ma in un solo caso è stata associata anche perdita
di coscienza.
CASO 2
Luca è un ragazzo con familiarità per emicrania con
aura (madre) sporadici episodi di cefalea sin dall’età
di 3 anni. A 13 anni ha presentato un episodio di
cefalea preceduta per alcuni minuti da disturbi visivi,
ipostenia alla mano sinistra e disfasia. In tale occa-
sione è stato sottoposto ad angioRMN encefalica,
che non ha evidenziato alterazioni signifi cative. L’anno
successivo, mentre era in bicicletta, Luca ha presen-
tato un episodio di perdita di coscienza con caduta a
terra; al risveglio riferiva cefalea intensa e non ricor-
dava nulla di quanto accaduto nei minuti precedenti.
CASE REPORT
24 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialistico
ANNO 9 - numero 1
pano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti, durano
meno di 60 minuti e che generalmente precedono,
ma talora accompagnano la fase algica; più rara-
mente si può assistere ad aura senza emicrania.
La diagnosi di emicrania è clinica e, come già ricor-
dato, si basa sui criteri ICHD, giunti alla terza edizione
(Tabella I). A differenza dell’adulto, in età pediatrica il
dolore emicranico, compatibilmente con le capacità
descrittive del bambino, è più frequentemente bila-
terale e di durata variabile da 1 a 72 ore(4). Talvolta
i pazienti emicranici possono presentare una fase
premonitoria, da alcune ore ad alcuni giorni prima
della comparsa del dolore, e una fase di risoluzione.
I sintomi tipici della fase premonitoria e di risoluzione
sono rappresentati da iper- o ipoattività, depressione
del tono dell’umore, ricerca di cibi particolari, sbadigli
ripetuti e molti altri sintomi peculiari per ogni singolo
soggetto.
Studi epidemiologici sull’adulto hanno evidenziato
che la prevalenza di disturbi disautonomici quali sin-
cope, lipotimia e ipotensione ortostatica è signifi cati-
vamente aumentata nei soggetti emicranici rispetto
alla popolazione sana, tuttavia non è chiaro se vi sia
effettivamente una correlazione eziopatogenetica
fra l’insorgenza del dolore e tali manifestazioni(5).
Secondo alcuni, infatti, la sincope e l’ipotensione
ortostatica possono verificarsi tra un episodio di
emicrania e l’altro come anomalie parossistiche in
assenza di una chiara disfunzione autonomica. Altri
autori, invece, sostengono che nei pazienti emicranici
vi sia una lieve disfunzione del sistema nervoso auto-
nomo, sulla base del riscontro in tali soggetti di ridotti
livelli plasmatici di noradrenalina e di un aumentato
tono α-adrenergico(6). Nel nostro primo caso, in cui è
stata posta diagnosi di sincope vaso-vagale, solo un
follow-up prolungato permetterà di chiarire se la sin-
cope è stata casualmente concomitante all’emicrania
o conseguenza del dolore intenso, oppure se si è
Condotto in Pronto Soccorso, è stato sottoposto a
TC cerebrale, ecocardiogramma ed ECG, risultati
tutti nella norma. L’EEG eseguito in veglia ha regi-
strato anomalie irritative multifocali; ripetuto nel sonno
a distanza di una settimana e di due mesi, tuttavia,
non ha più mostrato alterazioni.
Durante il follow-up intrapreso presso il nostro Cen-
tro, il ragazzo ha continuato a manifestare attacchi
mensili di emicrania con aura (diagnosticata secondo
i criteri ICHD II allora in uso), simili al primo ma non
più accompagnati da sincope, fi no all’età di 17 anni
quando si è verifi cato un episodio di perdita di co-
scienza con caduta a terra e conseguente trauma
contusivo alla spalla sinistra, con cefalea intensa al
risveglio e amnesia dell’evento. In tale occasione il
ragazzo è stato condotto in un altro Pronto Soccorso,
ove non erano apprezzabili segni neuropatologici
all’esame obiettivo. È stato nuovamente sottoposto
a TC dell’encefalo, risultata negativa, ed EEG, che ha
nuovamente evidenziato anomalie irritative multifocali.
Dopo tale secondo episodio, è stata posta diagnosi
di epilessia ed è stata intrapresa terapia con valpro-
ato di sodio.
DISCUSSIONE
L’emicrania è una delle più frequenti forme di cefa-
lea nell’adulto come nel bambino e nell’adolescente
e ad ogni età costituisce una causa importante di
disabilità, tanto da essere posta dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità al 19° posto fra le patologie
disabilitanti(1, 2). La sua incidenza cresce all’aumentare
dell’età, raggiungendo nell’adolescenza la prevalenza
riportata nell’adulto e costituisce una frequente causa
di accesso in pronto soccorso.
Classicamente, sono distinte due forme principali di
emicrania: senza aura e con aura, quest’ultima ca-
ratterizzata da sintomi neurologici focali che si svilup-
A – Almeno 5 attacchi che soddisfi no i criteri B-D
B – Durata di 4-72 ore (1-72 ore nel bambino, non trattata o trattata senza successo)
C – Cefalea con almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1 – localizzazione unilaterale (ma nel bambino è più spesso bilaterale)
2 – tipo pulsante
3 – dolore con intensità media/forte
4 – aggravata da o che limiti le attività fi siche routinarie
D – Alla cefalea si associa almeno 1 delle seguenti condizioni:
1 – nausea e/o vomito
2 – fotofobia e fonofobia
E – Non attribuita ad altra condizione o patologia
Tabella I. Criteri diagnostici dell’emicrania senza aura (modifi cato da ICHD III beta)
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 25
Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialistico
ANNO 9 - numero 1
detta migralepsy, termine con cui sono defi nite crisi
epilettiche che si verifi cano tra l’aura e la fase algica
dell’emicrania, un’evenienza eccezionale di cui sono
riportati solo pochissimi casi in letteratura(2, 7).
Nel nostro secondo caso, solo il proseguimento del
follow-up permetterà di circostanziare meglio la dia-
gnosi di epilessia, l’effi cacia della terapia e le eventuali
modifi cazioni delle caratteristiche cliniche dell’emi-
crania con aura.
CONCLUSIONI
L’emicrania è un disturbo frequente e invalidante an-
che in età pediatrica, in cui può assumere caratteri-
stiche differenti rispetto all’adulto, presentandosi ge-
neralmente con dolore bilaterale, e in cui rappresenta
una frequente causa di accesso in pronto soccorso.
Fenomeni disautonomici quali sincope e lipotimia
sono riportati in letteratura con incidenza aumentata
nei soggetti emicranici, mentre i rapporti fra crisi epi-
lettiche ed emicrania sono complessi e non del tutto
chiariti. Benché la valutazione clinico-strumentale sia
fondamentale, solo un attento follow-up permette di
defi nire con maggior precisione la diagnosi nel pa-
ziente pediatrico.
trattato di una vera e propria manifestazione di aura.
Nel secondo caso, invece, la perdita di coscienza è
stata interpretata come manifestazione di epilessia in
un ragazzo affetto da emicrania con aura. Il rapporto
fra emicrania ed epilessia è tutt’oggi ampiamente di-
battuto. Se da un lato, infatti, alcuni fattori di rischio
genetici e ambientali possono aumentare l’eccitabilità
neuronale o ridurre la soglia per entrambi i disturbi,
dall’altro crisi emicraniche e crisi epilettiche possono
coesistere nello stesso soggetto indipendentemente,
senza che le une costituiscano un fattore di rischio
per le altre(7). Peraltro, taluni studi riportano un’elevata
incidenza di emicrania in alcune forme di epilessia
(ad esempio l’epilessia occipitale benigna e l’epilessia
rolandica benigna), mentre la comparsa di cefalea o
emicrania post-convulsiva è ben nota, tanto da costi-
tuire un’entità nosologica a sé stante secondo l’ICHD
III beta(2). Inoltre, lesioni strutturali encefaliche, quali
ad esempio le malformazioni arterovenose, possono
presentarsi clinicamente sia con le caratteristiche
dell’emicrania con aura, sia con convulsioni accom-
pagnate da cefalea. Infi ne, completano il panorama
due forme rare quali l’hemicrania epileptica, costituita
da episodi di cefalea sincrona a una crisi epilettica
parziale e omolaterale alla scarica ictale, e la cosid-
26 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Quando l’emicrania si associa a perdita di coscienza: dal pronto soccorso all’ambulatorio specialistico
ANNO 9 - numero 1
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Bibliografi a essenzialeBibliografi a essenziale
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 27
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
R. Tallone1, S. Renna2, G. Bracciolini1, 1Università degli Studi di Genova2Dipartimento di Medicina D’Urgenza, Istituto G. Gaslini
ANNO 9 - numero 1
INTRODUZIONE
Le piastrine nascono dalla frammentazione dei mega-
cariociti presenti nel midollo osseo. Il primo segnale
per la produzione dei megacariociti è la trombopoie-
tina (TPO). La TPO è necessaria per indurre la diffe-
renziazione della cellula progenitore nel midollo osseo
a megacariocitica, promuovendo la frammentazione
del megacariocita stesso e la successiva produzione
di piastrine. Altri importanti segnali sono il GM-CSG,
IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 e l’eritropoietina.
Dalla frammentazione di un megacariocita originano
circa 4000 piastrine e la loro vita media è di circa 7-10
giorni. In condizioni fi siologiche, il numero di piastrine
circolanti è compreso tra 150.000 e 400.000. Si defi -
nisce piastrinopenia o trombocitopenia una la conta
delle stesse che scende sotto in 150.000. Va però
considerato che il 5% della popolazione “normale”
mostra una conta piastrinica inferiore a 150.000/mm3.
Inoltre la conta piastrinica, di per sé, è un predittore
di rischio emorragico impreciso, poiché questo ul-
timo può essere infl uenzato da diversi fattori come
l’effi cienza del sistema emostatico o la coesistenza
di difetti di funzionalità piastrinica.
Distinguiamo una piastrinopenia in:
• Lieve: numero di piastrine 150.000-100.000/mm3;
• Moderata: numero di piastrine 100.000-50.000/
mm3;
• Severa: numero di piastrine 50-20.000/mm3;
Al di sotto delle 20.000 piastrine c’è indicazione alla
trasfusione1.
CLASSIFICAZIONE
È in uso classifi care i diversi tipi di piastrinopenie in
base alla causa che le determina (Tabella I). Le cause
di trombocitopenia le possiamo suddividere in 3 gruppi:
1) da ridotta produzione su base congenita o acquisita;
2) da aumentata distruzione di tipo non-immunologico
e immunologico 3) da alterata distribuzione2.
Pseudopiastrinopenia
È causata dall’aggregazione in vitro delle piastrine da
parte di agglutinine IgM fredde in presenza di basse
concentrazioni di calcio secondarie all’anticoagula-
zione con acido etilendiaminotetracetico (EDTA). È da
sospettare se la conta piastrinica è variabile e non
corrisponde al quadro clinico o se sono visibili aggre-
gati piastrinici allo striscio di sangue periferico o se
questi vengono segnalati dal counter. Va confermata
ripetendo l’emocromo e utilizzando come anticoagu-
lante sodio citrato o eparina.
Trombocitopenie microangiopatiche
Comprendono coagulazione intravascolare diffusa
(CID), porpora trombotica trombocitopenica (TTP),
sindrome uremico emolitica (HUS), sindrome HELLP
e sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi catastrofi ca
(CAPS), emoglobinuria parossistica notturna (NPH)
e sono caratterizzate da attivazione e aggregazione
piastrinica nel microcircolo, associata o meno anche
all’attivazione del sistema della coagulazione. Da un
punto di vista clinico si presentano con ischemia d’or-
gano sistemica con manifestazioni microcclusive e,
28 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
Raccolta dati anamnestici e segni d’allarme
Una dettagliata storia anamnestica costituisce un indi-
spensabile aiuto per giungere a una diagnosi precisa.
L’aspetto più importante che va investigato include:
• familiarità per trombocitopenia, poliabortività;
• recenti infezioni (virali o batteriche);
• vaccinazioni mediante formazione di immunocom-
plessi (maggiore correlazione con MPR anche se
è documentata in letteratura con incidenza minore
trombocitopenia acuta dopo vaccinazione per
pneumococco, H. infl uenzae, HBV e VZV);
• viaggi recenti;
• trasfusioni;
• farmaci fi no a 1-2 settimane prima (antinfi amma-
tori non steroidei, uso di aspirina, beta lattamici,
beta bloccanti et al.). Esistono, infatti, due tipi di
secondariamente, tendenza al sanguinamento in re-
lazione al grado di riduzione dei trombociti e/o di al-
terazione dei parametri emocoagulativi. Le differenze
tra queste diverse entità cliniche sono riassunte in
Tabella II. Il pronto riconoscimento di queste forme
rappresenta un’emergenza clinica poiché, se non ri-
conosciute e trattate, possono portare a invalidità e
morte.
IL PEDIATRA DI PRONTO SOCCORSO
All’arrivo del bambino in Pronto Soccorso è fonda-
mentale che venga eseguita un’accurata raccolta
dei dati anamnestici per l’orientamento diagnostico-
differenziale e l’esame obiettivo deve anche mirare a
riconoscere eventuali segni di sanguinamento in atto.
Piastrinopenie da alterata o diminuita piastrinopoiesi Piastrinopenia da aumentata distruzione Piastrinopenia da alterata distribuzione
Congenite
AD
Mediterranea
May-Haggling
Alport e varianti
Paris-Trousseau
Quebec, vW IIb
AR
Bernard Soulier
Trombocitopenia
Amegacariocitica
TAR
Chediak-Higashi
Hermansky-Pudlak
Anemia di Fanconi
X-linked
Wiskott-Aldrich
Acquisite
Leucemie, mielofi brosi
SMD, PNH
Anemia aplastica
Sdr amegacariocitica
Idiopatica
Mieloftisi
Agenti chimici o fi sici
Infezioni (HBV, HIV)
Defi cit di Vit. B12 e/o folati
Farmaci
Non Immunologica
TMA: TTP, HUS, CID, HELLP, CAPS
PNH
Sepsi, vasculiti
Protesi vascolari, CEC
Dialisi
Ipersplenismo
Emangiomi cavernosi
Malattie cardiogene cianotizzanti
Immunologica
Pseudopiastrinopenia da EDTA
ITP Primaria “idiopatica”
ITP Secondaria a:
Malattie autoimmuni: LES,
Tiroidite, APS
Infezioni virali: HIV, HCV, CMV,
VZV
Infezioni batteriche: HP,
Plasmodio M.
Vaccini (>MPR)
Linfomi: LLC, HD, CVID
Farmaci: Eparina (HIT), Anti
GpIIb-IIIa
Alloanticorpi (HLA, HPA) porpora
Sequestro
Ipersplenismo
Ipotermia
Ustioni
Legenda
SMD: Sindromi Mielodisplastiche; PNH: Emoglobinuria parossistica notturna; AD: Autosomica dominante AR: Autosomica recessiva; TAR: Trombocitopenia con assenza del radio; TMA: Mi-
croangiopatie trombotiche: TTP: Porpora trombotica trombocitpenica; HUS: Sindrome uremico emolitica; CID: Coagulazione intravasale diffusa; HELLP: Hemolysis elevated liver enzyme, low
platelets syndrome; (C)APS: Syndrome da anticorpi anti fosfolipidi (catastrofi ca); CEC: circolazione extracorporea; EDTA: Acido etilendiamminotetracetico; ITP: Trombocitopeniaimmune; LES:
Lupus eritematoso sistemico; LLC: Leucemia linfatica acuta; HD: Linfoma di Hodgkin; HIT: Trombocitopenia indotta da eparina; MPR: morbillo-parotite-rosolia.
Tabella I
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 29
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
meccanismi di trombocitopenia indotta da farmaci:
il primo, mediato da un immunosoppressione mi-
dollare, il secondo, mediato da una reazione idio-
sincratica (drug induced immune trombocitopenia
DITP). È inoltre importante sottolineare come la
piastrinopenia sia un indicatore di eventi avversi
da farmaco (farmacovigilanza). La diagnosi di
piastrinopenia indotta da farmaci può facilmente
sfuggire. In tal caso, i pazienti con piastrinopenia
indotta da farmaci vengono trattati per piastri-
nopenia autoimmune e possono avere due o tre
ricadute prima che il farmaco che causa il pro-
blema sia identifi cato. Sebbene non sia comune,
può avere conseguenze devastanti e anche fa-
tali. È molto importante che i clinici abbiano una
conoscenza generale di questa condizione e dei
farmaci che possono causarla (Tabella III).
Piastrinopenia indotta da eparina (HIT)
L’uso di eparina può causare una trombocitopenia mo-
derata più frequentemente dopo circa 5-10 gg. dalla
somministrazione. Nel caso di trattamento con eparina
CID TTP/HUS HIT HELLP NPH (C) APS
Patogenesi Consumo Autoimmune Autoimmune Consumo Cq mediata Autoimmune
Trombocitopenia i ii i i/iii i i
Anemia Emolitica
Coombs negativa
Presente Presente Assente Presente Presente Assente
Schistociti Spesso Sempre Assenti Sempre Assenti Assenti
PT INR N / h N N N N Nh
Fibrinogeno ii N N N N N
FDP hh N Nh N Nh Nh
LDH h hhh N h hhh N
Enzimi epatici N / h N N hh N N
Malattie sottostanti Sepsi
Neoplasie
Chirurgia
Ostetricia
Idiopatica
Gravidanza
Farmaci
GVDH
Neoplasie
Terapia con eparina Gravidanza Anemia aplastica
MDS
Mielofi brosi
Idiopatica LES
Febbre Presente elevata Presente Assente Variabile Variabile Assente
Emorragie Presenti Presenti Assenti Assenti Presenti Assenti
Trombosi Presenti
Microangiopatiche
Presenti
Microangiopatiche
Presenti
Macroangiopatiche
Presenti
Microangiopatiche
Presenti
Macroangiopatiche
Presenti
Microangiopatiche
Caratteristiche
cliniche
Varie
Danno multi organo
fegato/rene
TIA, Ictus, IMA
Aborto
Insuffi cienza renale
Diarrea
EP, TVP
Embolia arteriosa
Necrosi cutanea
Trombosi
Cateteri
Proteinuria
Ipertensione
Abortività
Emoglobina TVP
“sedi anomale”
Gastroenteropatia
Impotenza
Poliabortività
EP, TVP, TIA, Ictus
CID: coagulazione intravascolare diffusa; TTP/HUS: porpora trombocitopenica/sindrome uremico emolitica; HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets; PT: tempo di protrombina;
N: normale; FDP: frammenti di degradazione del fi brinogeno; LDH: lattico deidrogenasi; HIT: trombocitopenia da eparina; (C) APS: sindrome da anticorpi antifosfolipidi (catastrofi ca); TIA: attacco
ischemico transitorio; EP: embolia polmonare; TVP: trombosi venosa profonda; NPH: emoglobinuria parossistica notturna.
Farmaci comunemente implicati come agenti scatenanti piastrinopenia
Categoria di farmaci Altri Farmaci
Eparine
Eparine non frazionate,
eparine a basso peso
molecolare
Alcaloidi della Cincona Chinino, chinidina
Inibitori piastrinici Abciximab, eptifabitide,
tirofi ban
Agenti antireumatici Sali d’oro D-penicillamina
Agenti antimicrobici Linezolid, rifampicina,
sulfonamidi, vancomicina
Sedativi e anticonvulsivanti Carbamazepina,
fenitoina, acido valproicoDiazepam
Antagonisti dei recettori
istaminici Cimetidina Ranitidina
Diuretici Clorotiazide Idroclorotiazide
Chemioterapici e immu-
nosoppressori Fludarabina, oxaliplatino
Ciclosporina,
rituximab
Analgesici Paracetamolo, diclofenac,
naprosseneIbuprofene
Tabella II
Tabella III
30 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
Ematoma: ecchimosi estesa che infi ltra il tessuto
sottocutaneo o muscolare con discromie e defor-
mazioni del piano cutaneo. Non scompare con la
compressione. Può essere associato a:
• difetto coagulativo come nell’emofi lia;
• infi ltrazione midollare, ad es. in corso di leucemia;
• iperfi brinolisi, ad es. CID);
• incongrua somministrazione di anticoagulanti orali.
Presenza di sintomi/segni associati:
• febbre;
• ittero;
• edemi/insuffi cienza renale acuta;
• esantemi;
• segni di trombosi venosa o arteriosa;
• segni di interessamento neurologico;
• linfoadenomegalia e splenomegalia.
Per quanto riguarda il sanguinamento acuto, questo
può interessare le mucose: epistassi, emorragie del
tratto gastrointestinale e vaginale, ma anche ematuria
micro-macroscopica. Una possibile emorragia acuta
del SNC, evenienza rara ma prognosticamente grave,
può determinarsi con valori estremamente bassi di
piastrine (<5000/mm3).
Va peraltro ricordato che anche valori estremamente
ridotti di piastrine (<10.000/mm3) possono non asso-
ciarsi a signifi cative manifestazioni.
Quali esami ematici?
Esami di laboratorio in Urgenza
Emocromo con formula
(associato a studio
funzionalità epato-renale)
Pancitopenia o trombocitopenia isolata
MPV (volume piastrinico medio" normale
o aumentato: piastrinopenie periferiche)
Diminuito: piastrinopenie centrali)
Numero totale di GR,
Hb e reticolociti
Anemia, indice di funzionalità midollare
Striscio di sangue
periferico
Presenza di piastrine giovani, frammentate
con/senza (ad es. DIC, PTI, HUS)
Markers virali Sierologie per EBV, CMV, Mycoplasma,
Parvovirus, HHV6, HHV8 (eventualmente
HIV e marker epatite)
Indici di emolisi LDH, Test di Coombs diretto e indiretto,
aptoglobina, bilirubina
Screening coagulativo PT, aPTT, fi brinogeno, AT III
Eventuali ulteriori indagini Puntato midollare, test di Coombs
diretto e indiretto, stick urine per micro/
macroematuria, sangue occulto fecale,
vitamina B12 e folati,
nei 100 giorni precedenti, è possibile anche un esordio
rapido, con calo del numero delle piastrine dopo pochi
minuti/ore dalla somministrazione o un esordio tardivo,
con la comparsa di trombocitopenia dopo l’interruzione
del farmaco. La trombocitopenia è di solito asintoma-
tica; le emorragie sono rare. La HIT si associa a rischio
elevato di complicanze trombotiche (embolia polmo-
nare, infarto miocardico, ictus trombotico), con forte
predilezione per la trombosi venosa profonda e delle
arterie degli arti. Essa è dovuta a reazione immunitaria
umorale diretta contro un complesso che coinvolge il
fattore piastrinico 4 endogeno (PF4) e l’eparina eso-
gena: gli auto-anticorpi riconoscono PF4 solo quando
è complessato con l’eparina. Questo complesso im-
munitario attiva le piastrine circolanti attraverso i loro
recettori di superfi cie FcγRIIA, causando trombocito-
penia da consumo e ipercoagulabilità. Sono fattori cri-
tici l’origine dell’eparina (bovina>suina), la formulazione
(non frazionata>basso peso molecolare>fondaparinux),
la dose (profi lattica>terapeutica>temporalizzata), la via
(sottocutanea>endovenosa) e la durata (oltre 4 giorni>4
giorni o meno) di somministrazione.
Sintomatologia e obiettività clinica
Le manifestazioni emorragiche compaiono di solito
per valori inferiori a 50.000 con limiti di variabilità in-
terindividuale. Per valori tra 30.000 e 50.000 piastrine
possono comparire modeste manifestazioni emorra-
giche a livello cutaneo e/o mucoso in conseguenza
di modesti traumi accidentali e in zone sottoposte a
sollecitazione meccanica. Per valori invece tra 10.000
e 20.000 possono comparire emorragie spontanee
anche signifi cative. Tra le più frequenti manifestazioni
emorragiche possiamo distinguere:
Petecchie: lesioni puntiformi di colore rosso che non
scompaiono esercitando una pressione locale; sono il
segno caratteristico dell’emorragia cutanea. Tanto più
pronunciata è la piastrinopenia, tanto maggiore è la
presenza di petecchie e la loro tendenza a confl uire,
formando aree cutanee alterate più o meno estese.
Le petecchie possono comparire anche a livello delle
superfi ci mucose. Ben evidenti sono quelle al cavo
orale dove possono associarsi alla presenza di bolle
emorragiche causate dalla morsicatura accidentale
delle guance o della lingua, oppure ancora dal trauma
provocato da alcuni alimenti.
Porpora: sono petecchie molto numerose con ten-
denza a confl uire in macchie più grandi.
Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai
vasi in seguito a trauma.
Tabella IV
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 31
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
• Aplasie midollari;
• S. di Wiscott-Aldrich.
In Figura 1 è riportato l’algoritmo diagnostico per il
paziente trombocitopenico.
Piastrinopenia immune (ITP)
La trombocitopenia immune (Immune Thrombocyto-
penia, ITP), precedentemente denominata porpora
trombocitopenica idiopatica o immune (Idiopathic
or Immune Thrombocytopenic Purpura) è una en-
tità nosografi ca caratterizzata da due elementi: pia-
strinopenia isolata, ovvero senza alterazioni di altri
parametri ematologici, ed assenza di ogni segno o
sintomo clinico che non sia direttamente correlabile
alla piastrinopenia. I sintomi emorragici, quando pre-
senti, mostrano una gravità generalmente correlata al
grado di piastrinopenia.
Una sintesi della nuova classifi cazione e terminologia
è presentata nella Tabella V (Trombocitopenia im-
mune (Immune Thrombocytopenia, ITP) Defi nizioni e
terminologia26).
L’importanza dell’MPV
Il volume piastrinico medio (MPV) è un parametro
calcolato dallo strumento e rappresenta la media dei
volumi di tutte le piastrine. Le piastrine giovani sono
più grandi quindi il volume piastrinico medio aumenta
con l’immissione in circolo di nuove piastrine. Que-
sto parametro dà al medico informazioni relative alla
produzione di piastrine da parte del midollo emopoie-
tico. Infatti valori normali o aumentati depongono per
piastrinopenie periferiche, valori diminuiti depongono
invece per piastrinopenie centrali.
MPV aumentato
• Piastrinopenie autoimmuni (PTI);
• Macrotrombocitosi mediterranea;
• Malattie mieloproliferative;
• S. Bernard-Soulier;
MPV diminuito
• Ipersplenismo;
• Anemia megaloblastica;
• Chemioterapia;
Figura 1.Algoritmo diagnostico per il paziente trombocitopenico
PLT <100.000Striscio
periferisco
Schistociti
/sferociti
Macrotromboci
topenia
Piastrinopenie
ereditarie
Conferma
emolisi (LDH,
aptoglobina...)
Fare screening
coagulativo
Pos CID
Neg TTP-HUS
Test di Coombs
positivo
S EVANS
Presenza di
aggregatiPseudopiastrinopenia
Piastrinopenia
isolata
Assunzione di
farmaci
Sindromi
mieloproliferative
i v
neoplasie
Se no, pensare
a PTI
Se sì, pensare a
forme farmaco
indotteNon
diagnostico
Biopsia
GR nucleati
neutrofi li bilobati
Macrocitosi
Blasti
Inspiegato
32 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
paiono in genere con la risoluzione dell’infezione e la
conseguente normalizzazione della piastrinopenia25.
La presentazione clinica della PTI consiste di manife-
stazioni emorragiche cutanee (petecchie, ecchimosi),
mucose (epistassi), emorragie gastrointestinali (me-
lena, ematochezia), ematuria, menorragia. La compli-
canza più temibile è l’emorragia cerebrale che però si
verifi ca solo nell’1% dei casi. Essa viene generalmente
suddivisa in:
• tipo A ( asintomatica-paucisintomatica): caratte-
rizzata da poche petecchie e lieve sanguinamento
mucosale;
• tipo B ( intermedia): caratterizzata da numerose
petecchie e emorragie mucosali;
• tipo C (severa): caratterizzata da importanti emor-
ragie cutanee e mucosali e almeno uno dei se-
guenti elementi: emorragie retiniche, intracraniche,
o in altri organi interni3.
Vene ora fatto cenno alle linee guida per il trattamento
della piastrinopenia:
• in pazienti con conta piastrina superiore a 20.000/
mm3 con lievi manifestazioni emorragiche non
andrebbe eseguito alcun trattamento; in questi
pazienti è importante indicare temporanea asten-
sione all’attività motoria, ed evitare alcune proce-
dure chirurgiche (es. estrazione dentale) e uso di
alcuni farmaci (es. aspirina);
Il termine porpora, in precedenza incluso nella de-
nominazione della malattia, è stato ritenuto inappro-
priato dall’International Working group (IWG) consi-
derando che i sintomi emorragici possono essere
assenti o minimi fi no al 50% dei casi. Le forme se-
condarie vanno tenute chiaramente separate dall’ITP
primitiva in quanto spesso la terapia deve essere di-
retta verso la malattia di base o, nel caso dell’ITP
indotta da famaci, evitando l’esposizione ai farmaci
incriminati. Nella maggior parte dei casi la distruzione
è mediata da meccanismi di tipo immunologico con
la produzione di autoanticorpi diretti contro le glico-
proteine presenti sulla superfi cie piastrinica. Le pia-
strine ricoperte dall’anticorpo sono riconosciute dal
recettore Fc dei macrofagi splenici quindi fagocitate
e distrutte precocemente, non compensate da una
produzione midollare massimale. A fronte dei molti
dati sperimentali circa i meccanismi responsabili della
piastrinopenia, rimane in gran parte oscuro il primum
movens all’origine dell’autoimmunità. P er le forme
secondarie a infezione, esso potrebbe consistere
in un meccanismo di molecular mimicry, dimostrato
chiaramente in alcune forme associate a infezione da
HIV, HVC o Helicobacter pylori, nelle quali gli anticorpi
primariamente diretti contro l’agente patogeno cross-
reagivano con epitopi della GP IIIa delle piastrine del
paziente infetto. Questi anticorpi cross-reattivi scom-
ITP primaria
Disordine autoimmune caratterizzato da trombocitopenia isolata (conta piastrinica del sangue periferico < 100 x 109/L) in assenza di altre
cause o disordini che possano essere associati alla trombocitopenia. La diagnosi di ITP primaria viene fatta per esclusione; al momento non
ci sono parametri clinici o di laboratorio affi dabili per poterla diagnosticare in modo accurato. Il principale problema clinico dell'ITP primaria
risiede nell'aumentato rischio di sanguinamento, anche se i sintomi emorragici possono essere sempre presenti.
ITP secondaria
Tutte le forme di trombocitopenia immune, ad esclusione dell'ITP primaria*.
Fasi della malattia
ITP di nuova diagnosi: entro i primi tre mesi dalla diagnosi.
ITP persistente: fra 3 e 12 mesi dalla diagnosi. Comprende qui pazienti che non vanno in remissione spontanea o la cui risposta completa al
termine della terapia iniziale non si mantine nel tempo.
ITP cronica: di durata superiore ai 12 mesi.
ITP severa
Denominazione da riservare ai casi con sintomi emorragici alla presentazione tali da richiedere un intervento terapeutico, o con comparsa di
nuovi sintomi emorragici tali da richiedere terapia aggiuntiva con un trattamento diverso o ad una dose più elevata.
ITP refrattaria (casi adulti)
Devono essere soddisfatti contemporaneamente due criteri: il paziente non ha ottenuto la risposta o è ricaduto dopo la splenectomia ed inoltre
presenta ITP severa o un rischio di sanguinamento che nell'opinione del medico curante richiede terapia. Risposte temporanee ai corticosteroidi
o alle immunoglobuline endovena non escludono la defi nizione di refrattarietà.
*L'acronimo ITP deve essere seguito dal nome della malattia associata tra parentesi, ad esempio: ITP secondaria (associata a Lupus); ITP secondaria (associata ad HIV);
ITP secondaria (indotta da farmaci). Nei titoli di manoscritti, abstract ecc. si possono utilizzare forme abbreviate quali ITP Lupus-associata o ITP HIV-associata.
Tabella V
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 33
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
CONCLUSIONI
1. La diagnosi di PTI è di esclusione ma si può ese-
guire con tranquillità quando ci sono le caratte-
ristiche tipiche.
2. I sanguinamenti maggiori sono praticamente as-
senti quando PLT> 20.000 mm3.
3. L’emorragia intracranica è una complicanza molto
rara e non sembra essere prevenuta dal tratta-
mento.
4. Nel decidere se avviare un trattamento, non do-
vremmo basarci solo sulla conta piastrinica ma
anche sulla clinica.
5. Il trattamento di prima linea della PTI si avvale
delle IGIV e degli steroidi.
6. La trasfusione di piastrine deve essere riservata a
un’emergenza (emorragia intracranica, emorragia
gastrointestinale, intervento chirurgico d’urgenza).
• in pazienti con conta piastrinica inferiore a 20.000/
mm3 e in quelli che presentano emorragie estese è
indicato avviare un trattamento (immunoglobuline
ev (IG Vena)-steroidi). L’infusione di concentrato
piastrinico va limitato solo ai casi di sanguinamento
massivo;
• le possibilità terapeutiche impiegate sono fonda-
mentalmente rappresentate dalle IG Vena e dagli
steroidi. L’infusione di piastrine non offre invece
benefi ci nel trattamento della PTI dal momento che
gli Ag piastrinici, verso cui sono diretti gli autoanti-
corpi, sono presenti sulla superfi cie di tutte le pia-
strine normali e, pertanto, quelle trasfuse vengono
immediatamente distrutte.
ACCENNI DI TERAPIA
Nei casi di accertata piastrinopenia, il rischio emor-
ragico immediato è affi dato al giudizio clinico. Indi-
cazione alla trasfusione si ha, solitamente, per valori
< 20.000/mm3.
Fattori di rischio emorragici aggiuntivi comprendono:
• età neonatale,
• febbre,
• insorgenza acuta,
• polifarmacoterapia,
• splenomegalia,
• manovre invasive chirurgiche e/o rianimatorie,
• degenza in UTI,
• CID,
• leucocitosi,
• pazienti dializzati, trapiantati, oncologici,
• difetti coagulativi associati.
Le possibilità terapeutiche più impiegate sono rap-
presentate dagli steroidi e dalle IGIV ad alto dosaggio.
La terapia medica di prima linea potrebbe essere rap-
presentata da IG Vena (1g/kg/die per 2 gg.). Qualora
dovessero insorgere effetti collaterali è necessario
ridurre la velocità di infusione. Nell’eventualità di una
mancata risposta alla prima dose di IG è consigliabile
somministrare una seconda dose di IG Vena e/o av-
viare terapia con corticosteroidi ad alte dosi (predni-
sone 2-4 mg/kg a scalare).
In casi selezionati in bambini con grave piastrino-
penia, dopo fallimento delle terapie farmacologiche
di prima linea, sono previsti protocolli terapeutici al-
ternativi con immunosoppresori come: azatioprina,
ciclosporina A, ciclofosfamide, danazolo, dapsone,
micofenolato, anti-CD20 di prima generazione (ri-
tuximab), trombopoietino-mimetici (trombopag) e in
ultima battuta la splenectomia.
34 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Piastrinopenia nell’infanzia: approccio in pronto soccorso
ANNO 9 - numero 1
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Bibliografi a essenzialeBibliografi a essenziale
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 35
Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria
E. Piccotti1, I. Negro1, M. Romanengo1, S. Venezia2, M.A. Serra3, C. Catzeddu4
1Pronto Soccorso Medico e Medicina di Urgenza–DEA- IRCCS Gaslini-Genova 2Scuola di Specializzazione in Pediatria-Università di Parma3Direzione Politiche Sociali-Comune di Genova4Dipartimento Salute e Servizi Sociali Servizio Famiglia, Minori, Pari Opportunità- Regione Liguria
ANNO 9 - numero 1
Il maltrattamento e abuso di minore rappresenta un
problema rilevante, dai contorni ancora poco defi niti,
nel nostro Paese. Le connessioni istituzionali “di rete”
a livello nazionale appaiono deboli e sono poche le
realtà regionali strutturate adeguatamente per il con-
trasto al fenomeno. In alcuni contesti locali iniziano a
delinearsi percorsi virtuosi che vedono, tra i protago-
nisti, i servizi di Pronto Soccorso degli ospedali, centri
di assistenza e accoglienza fruibili full-time.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) defi ni-
sce l’abuso o il maltrattamento all’infanzia come “tutte
le forme di maltrattamento fi sico e/o affettivo, abuso
sessuale, incuria o negligenza, nonché sfruttamento
sessuale o di altro genere, che provocano un danno
reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo
sviluppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di una
relazione di responsabilità, fi ducia o potere”.
Nello specifi co, le diverse forme di maltrattamento
sono le seguenti:
• maltrattamento fi sico (punizioni fi siche ricorrenti,
percosse con oggetti, percosse con traumi, ecc.);
• abuso sessuale con o senza contatto fi sico (esi-
bizionismo, molestie verbali, esposizione all’esibi-
zione di materiali pedo-pornografi ci, toccamenti
e atti di masturbazione, tentativi di penetrazione,
penetrazione);
• maltrattamento psicologico (critiche o ironie sva-
lutanti);
• trascuratezza materiale o affettiva (incuria, discuria
o ipercura nei bisogni materiali del bambino o nei
suoi bisogni affettivi);
• violenza assistita (assistere a liti verbali continue
o a liti con aggressioni fi siche fra i genitori o i fa-
miliari, assistere a molestie sessuali o violenze su
altri familiari adulti o minori, ecc.).
Il recente rapporto dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS, 2013) afferma che ancor più frequente
delle singole forme di maltrattamento è l’occorrenza
di forme multiple di essa, le cosiddette “ACE” (Ad-
verse Childhood Experiences). Accade, infatti, sem-
pre più spesso che un bambino o un ragazzo subi-
sca più tipologie di maltrattamento piuttosto che una
soltanto. Come le singole forme di maltrattamento,
l’effetto degli ACE non si esaurisce nell’immediato ma
è cumulativo nel tempo.
La determinazione quantitativa del fenomeno del
maltrattamento su minori in tutte le sue forme non
è facile.
Da tempo, in Italia, è evidente la necessità di rifor-
mulare il sistema informativo attualmente a disposi-
zione. I dati, che oggi si ottengono, appaiono parziali
e spesso scarsamente affi dabili, impedendo la reale
conoscenza dell’entità del maltrattamento all’infanzia
e il suo monitoraggio nel tempo. In effetti, si stima che
un numero considerevole di casi non giunga all’atten-
zione delle fonti uffi ciali (Autorità giudiziaria), né sia in
qualche modo intercettato dai servizi sociali e dalle
istituzioni di tutela.
Come sostiene la stessa OMS, la quantificazione
dell’abuso e dell’abbandono di minori è un processo
diffi coltoso, in quanto la maggior parte di esso è “non
dichiarato”.
36 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria
ANNO 9 - numero 1
tutto esclusa l’incuria. Oltre a considerare solo una
parte delle possibili casistiche, i dati del Ministero
sembrerebbero far emergere i casi verosimilmente
più gravi, cui fa seguito una denuncia da parte della
polizia. Sebbene questi dati (Figura 1) presentino li-
miti non trascurabili, possono restituire un’immagine
del fenomeno dal punto di vista delle fonti uffi ciali, sia
in relazione alla distribuzione sul territorio nazionale
che riguardo all’andamento nel tempo.
Nel 2012 Terre des Hommes e Cismai hanno pro-
mosso una campagna di raccolta dati volta a rilevare
la presenza di vittime di maltrattamento fra gli utenti
dei servizi sociali comunali italiani.
I questionari, distribuiti in 49 Comuni, riportano il
numero di minori maltrattati in carico ai servizi al
31/12/2011 e rappresentano la più recente rilevazione
in materia: il dato di prevalenza stimato da questa
indagine è pari a 0,98%.
Nell’ambito della regione Liguria, il comune di Ge-
nova, città in cui risiede circa la metà dell’intera po-
polazione ligure, ha diffuso recentemente i dati 2013,
relativi al numero dei minori in carico ai Servizi sociali
(8,8% della popolazione minorile): di questi, il 13,1%
risulta preso in carico per maltrattamento, cioè una
percentuale, sui minori residenti, pari a 1,2%.
Questi dati, ancorché non del tutto rappresentativi,
confermano che la situazione, nel nostro territorio, è
particolarmente preoccupante e incentivano a prose-
Inevitabilmente i dati uffi ciali delineano solo la punta
dell’iceberg di un fenomeno che rimane poco cono-
sciuto nelle sue reali dimensioni. Oltretutto tali dati
permettono di risalire soltanto all’incidenza del mal-
trattamento, dal momento che riguardano le denunce
presentate nel corso di ogni anno, vale a dire i nuovi
casi; sfugge invece del tutto il numero complessivo di
persone che, a una certa data, dichiara di aver subito,
nel corso della vita infantile, episodi di abuso, vale a
dire il dato di prevalenza.
Negli ultimi anni i contributi di ricerca sul campo sono
stati svariati e hanno permesso, in vari modi, di giun-
gere a una migliore consapevolezza sul tema, ma, ad
oggi, una rilevazione nazionale che renda possibile da
sola una lettura esaustiva del fenomeno (prevalenza
e incidenza) non esiste.
Il Ministero dell’Interno - Dipartimento di Pubblica Si-
curezza - diffonde ogni anno i dati sui minori vittime di
maltrattamento e sui delitti di maltrattamento minorile.
La fonte da cui provengono tali dati è costituita dalle
denunce delle Forze di polizia all’Autorità Giudiziaria,
che però non comprendono tutte le tipologie di mal-
trattamento esistenti: rientrano solo il maltrattamento
fi sico (lesioni dolose, percosse e minacce), l’abuso
sessuale (violenze sessuali, atti sessuali con mino-
renne, sfruttamento della prostituzione e pornogra-
fi a minorile), il maltrattamento psicologico (nella sola
forma della corruzione di minorenne), mentre è del
Figura 1.Algoritmo diagnostico per il paziente trombocitopenico
Fonte: Ministero dell’Interno – Dipartimento di Pubblica Sicurezza
20050,00%
0,02%
0,04%
0,06%
0,08%
0,10%
0,12%
0,14%
0,16%
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nord
Centro
Sud
Totale Italia
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 37
Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria
ANNO 9 - numero 1
• percorso diagnostico e terapeutico: diagnosi e
primo intervento di cura e sostegno;
• adeguata accoglienza, spazio di ascolto e com-
prensione della persona;
• avvio a percorsi di tutela/protezione e consape-
volezza grazie alla collaborazione con la rete ter-
ritoriale;
• collaborazione con le Forze dell’ordine (112/113),
nei casi previsti dalla vigente normativa.
In particolare il ruolo del medico dell’urgenza diventa
centrale nell’identifi cazione dei casi e assume una
valenza peculiare soprattutto in relazione a:
• rilievo e identifi cazione dei segni e delle manifesta-
zioni cliniche obiettivabili;
• diagnosi differenziale tra segni e manifestazioni cli-
niche a etiologia traumatica e/o patologica;
• diagnosi differenziale tra lesione traumatica acci-
dentale e non accidentale;
• diagnosi differenziale tra lesione patologica natu-
rale e indotta;
• supporto clinico per la valutazione dell’ipotesi di
reato e della perseguibilità di uffi cio.
Il dipartimento di Emergenza dell’Istituto Gaslini
rappresenta il punto di riferimento pediatrico per il
sistema sanitario regionale ligure (Hub) e riveste un
ruolo centrale per la Child Protection sia in ambito
metropolitano che regionale/sovra regionale.
Dal 2010, il PS-DEA dell’Istituto coordina un gruppo
di lavoro multiprofessionale (sanitario e psicosociale)
interno che ha avviato una attività integrata con tutte
le strutture dell’Istituto, al fi ne di favorire l’intervento
“coordinato” sanitario (diagnostico-terapeutico) e psi-
cosociale su tutti i casi individuati.
Il gruppo di lavoro, con i suoi professionisti, costituisce
inoltre l’interfaccia sanitaria con i servizi sociali territo-
riali, la Magistratura e le Forze dell’ordine, operando
sinergicamente nell’ambito della rete.
Compiti:
• consultivo e di collaborazione per la presa in carico
del paziente e stesura del piano di cura utilizzando
le U.O. e i servizi diagnostici specialistici di II e III
livello disponibili in ospedale;
• raccolta dati;
• raccordo con le agenzie territoriali sociali e giudi-
ziarie e la Pediatria di famiglia secondo un proto-
collo condiviso;
• presa in carico del follow-up ambulatoriale al mo-
mento della dimissione;
• informazione e formazione del personale sanitario.
Dal Settembre 2012 è attivo un ambulatorio specifi co
(La Casa sull’Albero) per il follow-up dei casi dimessi
da PS e dalle U.O. di degenza dell’ospedale. Il nostro
guire sulla strada del contrasto al child abuse perse-
guendo l’obiettivo della realizzazione di un modello di
lavoro “in rete”, unica strategia dimostratasi effi cace.
Nel Novembre 2013 sono state approvate dalla Giunta
regionale ligure le “Linee di indirizzo in materia di mal-
trattamento, abuso e sfruttamento sessuale a danno
dei minori” che superano il precedente documento
regionale (2004) e introducono, come elemento in-
novativo, un deciso rafforzamento del collegamento
tra la rete dei servizi territoriali e la rete ospedaliera.
Le recenti linee di indirizzo costituiscono un'impor-
tante cornice di riferimento per i servizi, gli enti e i
diversi soggetti a vario titolo coinvolti nella tematica,
compresi Magistratura e Forze dell’ordine.
Esse evidenziano che il lavoro concernente il mal-
trattamento/abuso sul minore esige il massimo livello
di integrazione tra i professionisti, tra i servizi e tra
quest’ultimi ed enti/agenzie e sottolineano l’impor-
tanza di dotarsi di strumenti operativi condivisi (ad
es. protocolli/procedure) e di predisporre opportune
azioni di sensibilizzazione, formazione nonché stra-
tegie di prevenzione.
Nel rispetto degli assetti locali propongono un mo-
dello di intervento uniforme in ambito regionale in cui
sono stati individuati due livelli:
• livello locale (conferenze territoriali sociali e sani-
tarie/aziende sanitarie ed enti locali) costituzione
gruppi di coordinamento/intervento per l’attua-
zione delle linee di indirizzo;
• livello regionale: formalizzazione di un gruppo di co-
ordinamento con il compito di promuovere azioni di
programmazione, prevenzione, formazione e moni-
torare l’applicazione delle linee di indirizzo.
Mettono in evidenza, inoltre, come la formazione e
la consulenza multidisciplinare costituiscano fattori
agevolanti l’integrazione e l’interscambio tra servizi
e agenzie, aiutino a sviluppare, sostenere e integrare
le risorse disponibili, proteggano i professionisti dal
senso di isolamento.
La rete ospedaliera, a partire da quella dell’area me-
tropolitana genovese, partecipa attivamente al pro-
getto regionale attraverso i servizi di Pronto Soccorso,
che rappresentano un osservatorio privilegiato per
identifi care e accogliere situazioni di maltrattamento.
Gli operatori sanitari delle strutture ospedaliere agi-
scono sulla base di un protocollo comune (in fase
sperimentale di applicazione), dando avvio alla presa
in carico complessiva della persona e indirizzando ai
percorsi di sostegno e protezione.
L’azione del Pronto Soccorso si può riassumere nelle
seguenti funzioni:
• rilevazione e presa in carico precoce di casi di vio-
lenza dichiarata e/o sospetta;
38 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA
Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria
ANNO 9 - numero 1
L’effi cacia del modello ligure per il contrasto al feno-
meno del child abuse, in fase di sperimentazione, in
questa recente riformulazione, potrà essere valutata
nei prossimi anni.
Lo stretto collegamento tra le diverse strutture e istitu-
zioni, regolato dall’indirizzo regionale, si va via raffor-
zando attraverso l’applicazione di accordi, protocolli
e procedure condivise. Si sottolinea l’importanza stra-
tegica del medico e pediatra dell’urgenza nell’ambito
della rete e il ruolo centrale che la regione Liguria ha
inteso recuperare per le strutture di Pronto Soccorso
degli ospedali.
Di pari passo agli aspetti organizzativi, sta proce-
dendo la formazione, tema ritenuto centrale, nell’am-
bito degli indirizzi regionali, allo scopo di diffondere e
migliorare la sensibilità e la cultura specifi ca.
Attualmente, il gruppo di studio regionale sta lavo-
rando per la programmazione di un ampio progetto
formativo che verrà avviato nel prossimo ottobre 2015
e che prevede incontri e seminari volti a sviluppare le
tematiche più rilevanti ma anche confronti e dibattiti
per rafforzare i legami interistituzionali.
ambulatorio s’inserisce nel modello di “rete” come
punto di contatto tra ospedale e territorio nell’intento
di facilitare la presa in carico dei pazienti da parte dei
servizi territoriali da un lato e di proseguire il controllo
riguardo ai bisogni di salute del paziente dall’altro.
Si propone anche come struttura fl essibile all’interno
dell’ospedale Hub come primo punto di contatto e va-
lutazione dei pazienti per Ospedali periferici, pediatri
di famiglia, agenzie del territorio, scuola, Magistratura.
Entità e tipologia della casistica accolta e ge-
stita da PS–IGG nel triennio 2011-2014
172 pazienti (provenienti da area metropolitana, per trasferimento sani-
tario o su disposizione dell’autorità giudiziaria da regione Liguria e regioni
limitrofe per particolare complessità clinico/diagnostica)
• 45% maltrattamento fi sico
• 28% abuso
• 17% patologia delle cure
• 8% violenza assistita
• 2% violenza psicologica
La percentuale di 0,15% per abusi e violenze sul totale degli accessi PS/
anno risulta superiore alla media nazionale dei casi intercettati presso
il PS degli altri Ospedali Pediatrici nazionali che risulta pari a 0,09%.
In particolare nel corso dell’anno 2013 gli interventi di sostegno sociale e
di tutela del bambino attuato dal Servizio Sociale dell’Istituto Gaslini hanno
riguardato 432 bambini, di cui 191 appartenenti a nuclei famigliari fragili.
Gli operatori sanitari e sociali sono intervenuti più specifi camente in 92
casi in cui sono state rilevate situazioni di abbandono o inadeguatezza dei
genitori o di abuso e maltrattamento. Circa il 70% sono stati segnalati dal
PS, i restanti casi, dai reparti o dagli ambulatori dell’Istituto.
5. Bambine e bambini temporaneamente fuori dalla famiglia
di origine. Quaderni del Centro nazionale di documen-
tazione e analisi sull’infanzia e l’adolescenza, Firenze.
Questioni e documenti 19. Disponibile su www.minori.it.
6. Prevalenza, caratteristiche e fattori di rischio nel maltrat-
tamento infantile: una overview dei risultati di uno stu-
dio nazionale in 9 servizi di Pronto Soccorso Pediatrico.
Gruppo nazionale PES-2000, Australian Institute of Health
and Welfare (2012).
7. Child protection Australia 2010–11. Child Welfare series
n. 53. Cat. n. CWS 41. Canberra: AIHW. Istat. Sistema
informativo territoriale della Giustizia. Tavole di dati.
8. Studio nazionale: “Tagliare sui Bambini è davvero un ri-
sparmio?” Cismai-Terre des Hommes Partner Scientifi co
Università Bocconi Milano, 2013.
9. Regione Liguria–Dipartimento Salute e Servizi Sociali: Linee
di indirizzo in materia di maltrattamento, abuso e sfrutta-
mento sessuale a danno dei minori. DRL n 1502, 2013.
1. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (2002).
Violenza e salute nel mondo: Rapporto dell’Organizza-
zione Mondiale della Sanità. Milano: CIS Editore. Ori-
gine: World Health Organization (2002). World Report
on Violence and Health. Geneva: WHO Press, World
Health Organization.
2. Bianchi, D. Moretti E. (2006). Vite in bilico, Indagine retro-
spettiva su maltrattamenti e abusi in età infantile. Quaderni
del Centro nazionale di documentazione e analisi sull’in-
fanzia e l’adolescenza (Firenze), Questioni e documenti
40. Disponibile su www.minori.it.
3. Child protection Australia 2010–11. Child Welfare series
n. 53. Cat. n. CWS 41. Canberra: AIHW.
4. Le violenze sessuali sui bambini. Quaderni del Centro na-
zionale di documentazione e analisi sull’infanzia e l’ado-
lescenza, Firenze. Questioni e documenti 19. Disponibile
su www.minori.it.
Bibliografi a essenzialeBibliografi a essenziale
rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 39
Contrasto al child abuse: il network della regione Liguria
ANNO 9 - numero 1
BREVE INQUADRAMENTO GIURIDICO
Il maltrattamento, in Italia, fa riferimento alla normativa vigente in materia di violenza in
famiglia e in particolare agli articoli 571 c.p. (abuso dei mezzi di correzione e disciplina) e
572 c.p. (maltrattamenti in famiglia e verso fanciulli). Più precisamente, il reato di maltrat-
tamento ai sensi dell’art. 572 c.p. si concretizza in presenza di una condotta caratterizzata
da ripetuti comportamenti, sia commissivi sia omissivi, che determinano una sofferenza
fi sica e morale del soggetto passivo. Il reato è perseguibile d’uffi cio e non riguarda solo le
persone di famiglia, ma anche altre situazioni interpersonali, secondo una connotazione
ampia del concetto di famiglia. Il carattere di abitualità della condotta e l’assenza di una
volontà motivata da particolari fi nalità permettono di differenziare, dal punto di vista giuri-
dico, il reato di maltrattamento dal reato di “abuso di mezzi di correzione o di disciplina”, nel
quale esiste invece una fi nalità particolare, quella disciplinare o correzionale (il cosiddetto
animus corrigendi) esercitata da parte di coloro cui i minori sono stati affi dati per ragioni
di istruzione, cura, ecc.
L’art. 572 c.p. prevede la reclusione da uno a cinque anni per chiunque “maltratti” un minore
degli anni 14, la reclusione da quattro a otto anni se dal fatto deriva una lesione perso-
nale grave e da sette a quindici anni se ne deriva una lesione gravissima; la pena infi ne è
ovviamente aumentata nel caso che i responsabili del maltrattamento siano i genitori (art.
585 c.p. circostanze aggravanti).
Per il reato di cui all’art. 571 c.p. si applicano le pene previste per le lesioni personali (art.
582 e 583 c.p).
Per quanto riguarda la violenza sessuale, l’attuale normativa è contenuta nella Legge 15
febbraio 1996, n. 66 che ha introdotto la nozione di atti sessuali, da intendersi come tutti
quegli atti indirizzati verso zone erogene e che siano idonei a compromettere la libera
determinazione del soggetto passivo o a entrare nella sua sfera sessuale.
La costrizione a compiere atti sessuali, con violenza o minaccia o mediante abuso di au-
torità, integra il reato di “violenza sessuale” e come tale è punibile a querela della persona
offesa, ad eccezione dei seguenti casi per i quali si procede d’uffi cio e vige l’obbligo del
referto:
• violenza sessuale su minore degli anni 14;
• violenza sessuale su minore degli anni 16 nei casi in cui il fatto sia commesso dal geni-
tore, anche adottivo o dal di lui convivente, il tutore ovvero da altra persona cui il minore
è affi dato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia;
• atti sessuali su minore degli anni 10.
Per quanto concerne i bambini prepuberi, l’abuso sessuale include uno spettro di attività
molto vasto che può andare dallo stupro all’abuso meno intrusivo e riguardare quindi tutte
le forme di contatto oro-genitale, genitale o anale, l’esibizionismo senza contatto diretto,
il voyeurismo fi no all’utilizzo del bambino per materiale pornografi co.
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S I M E U PSocietà Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica
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1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALETACHIPIRINA 500 mg compresseTACHIPIRINA 500 mg granulato effervescenteTACHIPIRINA 125 mg granulato effervescenteTACHIPIRINA 120 mg/5 ml sciroppoTACHIPIRINA 120 mg/5 ml sciroppo senza zuccheroTACHIPIRINA 100 mg/ml gocce orali, soluzioneTACHIPIRINA Neonati 62,5 mg supposteTACHIPIRINA Prima Infanzia 125 mg supposte TACHIPIRINA Bambini 250 mg supposte TACHIPIRINA Bambini 500 mg supposte TACHIPIRINA Adulti 1000 mg supposte
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVATACHIPIRINA 500 mg compresseOgni compressa contiene:principio attivo: paracetamolo 500 mg.
TACHIPIRINA 500 mg granulato effervescente Ogni bustina contiene:principio attivo: paracetamolo 500 mgeccipienti: aspartame, maltitolo, 12,3 mmoli di sodio per bustina
TACHIPIRINA 125 mg granulato effervescente Ogni bustina contiene:principio attivo: paracetamolo 125 mgeccipienti: aspartame, maltitolo, 3,07 mmoli di sodio per bustina
TACHIPIRINA 120mg/5 ml sciroppo5 ml di sciroppo contengonoprincipio attivo: paracetamolo 120 mgeccipienti: saccarosio, metile paraidrossibenzoato.
TACHIPIRINA 120mg/5 ml sciroppo senza zucchero5 ml di sciroppo contengonoprincipio attivo: paracetamolo 120 mgeccipienti: sorbitolo, metile paraidrossibenzoato.
TACHIPIRINA 100mg/ ml gocce orali, soluzione1 ml di soluzione contieneprincipio attivo: paracetamolo 100 mgeccipienti: sorbitolo, glicole propilenico
TACHIPIRINA Neonati 62,5 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 62,5 mg
TACHIPIRINA Prima Infanzia 125 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 125 mg
TACHIPIRINA Bambini 250 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 250 mg
TACHIPIRINA Bambini 500 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 500 mg
TACHIPIRINA Adulti 1000 mg supposteOgni supposta contieneprincipio attivo: paracetamolo 1000 mg
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere par. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA Compresse. Compressa bianca divisibile, rotonda, biconvessa, con linea di frattura centrale su un lato. Granulato effervescente. Granulato da bianco a leggermente giallo.Sciroppo. Sciroppo senza zucchero. Soluzione di consistenza
sciropposa limpida da incolore a leggermente gialla.Gocce orali, soluzione. Soluzione sciropposa limpida di colore arancio.Supposte. Supposte da bianco a color crema.
4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeutiche Come antipiretico: trattamento sintomatico di affezioni febbrili quali l’influenza, le malattie esantematiche, le affezioni acute del tratto respiratorio, ecc.Come analgesico: cefalee, nevralgie, mialgie ed altre manifestazioni dolorose di media entità, di varia origine.
4.2 Posologia e modo di somministrazionePer i bambini è indispensabile rispettare la posologia definita in funzione del loro peso corporeo, e quindi scegliere la formulazione adatta. Le età approssimate in funzione del peso corporeo sono indicate a titolo d’informazione.Al di sotto dei tre mesi, in caso di ittero, è opportuno ridurre la dose singola per via orale.Negli adulti la posologia massima per via orale è di 3000 mg e per via rettale è di 4000 mg di paracetamolo al giorno (vedere par. 4.9).Il medico deve valutare la necessità di trattamenti per oltre 3 giorni consecutivi.Lo schema posologico di Tachipirina in rapporto al peso corporeo ed alla via di somministrazione è il seguente:
Compresse da 500 mg Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): ½ compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno (3 compresse).
Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Adulti: 1 compressa alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno. Nel caso di forti dolori o febbre alta, 2 compresse da 500 mg da ripetere se necessario dopo non meno di 4 ore.
Granulato effervescente da 500 mg in bustineSciogliere il granulato effervescente in un bicchiere d’acqua.
Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Adulti: 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno. Nel caso di forti dolori o febbre alta, 2 bustine da 500 mg da ripetere se necessario dopo non meno di 4 ore.
Granulato effervescente da 125 mg in bustineSciogliere il granulato effervescente in un bicchiere d’acqua.
Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 1 bustina alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 13 e 20 kg (approssimativamente tra i 2 ed i 7 anni): 2 bustine alla volta (corrispondenti a 250 mg di
TACHIPIRINA®
PARACETAMOLO
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): 2 bustine alla volta (corrispondenti a 250 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Sciroppo da 120 mg/5 mlAlla confezione è annesso un bicchierino-dosatore con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml.
Sciroppo da 120 mg/5 ml senza zuccheroAlla confezione è annessa una siringa dosatrice con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 2,5 ml e 5 ml e un bicchierino-dosatore con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml.
Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 5 ml alla volta (corrispondenti a 120 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 5 ml alla volta (corrispondenti a 120 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 13 e 20 kg (approssimativamente tra i 2 ed i 7 anni): 7,5 - 10 ml alla volta (corrispondenti rispettivamente a 180 e 240 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): 10 ml alla volta (corrispondenti a 240 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 15-20 ml alla volta (corrispondenti rispettivamente a 360 e 480 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 20 ml alla volta (corrispondenti a 480 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 20 ml alla volta (corrispondenti a 480 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Adulti: 20 ml alla volta (corrispondenti a 480 mg), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
La confezione in sciroppo contiene un regolo posologico per facilitare il calcolo della dose del prodotto in funzione del peso corporeo.
Gocce orali, soluzione da 100 mg/mlUna goccia di Tachipirina gocce orali corrisponde a 3,1 mg.
Bambini di peso compreso tra 3,2 e 6 kg (approssimativamente tra la nascita ed i 6 mesi): 14-20 gocce alla volta (corrispondenti rispettivamente a 43,4 e 62 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 35-40 gocce alla volta (corrispondenti rispettivamente a 108,5 e 124 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 35-40 gocce alla volta (corrispondenti rispettivamente a 108,5 e 124 mg di paracetamolo), da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Supposte Neonati da 62,5 mg Bambini di peso compreso tra 3,2 e 5 kg (approssimativamente tra la nascita ed i 3 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Supposte Prima Infanzia da 125 mg Bambini di peso compreso tra 6 e 7 kg (approssimativamente tra i 3 ed i 6 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 7 e 10 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 18 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 - 6 ore, senza superare le 5 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare le 6 somministrazioni al giorno.
Supposte Bambini da 250 mg Bambini di peso compreso tra 11 e 12 kg (approssimativamente tra i 18 ed i 24 mesi): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 8 ore, senza superare le 3 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 13 e 20 kg (approssimativamente tra i 2 ed i 7 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Supposte Bambini da 500 mg Bambini di peso compreso tra 21 e 25 kg (approssimativamente tra i 6 ed i 10 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 8 ore, senza superare le 3 somministrazioni al giorno.
Bambini di peso compreso tra 26 e 40 kg (approssimativamente tra gli 8 ed i 13 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Supposte Adulti da 1000 mg Ragazzi di peso compreso tra 41 e 50 kg (approssimativamente tra i 12 ed i 15 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 8 ore, senza superare le 3 somministrazioni al giorno.
Ragazzi di peso superiore a 50 kg (approssimativamente sopra i 15 anni): 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Adulti: 1 supposta alla volta, da ripetere se necessario dopo 6 ore, senza superare le 4 somministrazioni al giorno.
Insufficienza renaleIn caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min), l’intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 8 ore.
4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al paracetamolo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Pazienti affetti da grave anemia emolitica (tale controindicazione non si riferisce alle formulazioni orali da 500mg).
Grave insufficienza epatocellulare (tale controindicazione non si riferisce alle formulazioni orali da 500mg).
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiegoNei rari casi di reazioni allergiche, la somministrazione deve essere sospesa e deve essere istituito un idoneo trattamento. Usare con cautela in caso di alcolismo cronico, eccessiva assunzione di alcool (3 o più bevande alcoliche al giorno), anoressia, bulimia o cachessia, malnutrizione cronica (basse riserve di glutatione epatico) disidratazione, ipovolemia.Il paracetamolo deve essere somministrato con cautela a pazienti con insufficienza epatocellulare da lieve a moderata (compresa la sindrome di Gilbert), insufficienza epatica grave (Child-Pugh>9), epatite acuta, in trattamento concomitante con farmaci che alterano la funzionalità epatica, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, anemia emolitica.Dosi elevate o prolungate del prodotto possono provocare alterazioni a carico del rene e del sangue anche gravi, perciò la somministrazione nei soggetti con insufficienza renale deve essere effettuata solo se effettivamente necessaria e sotto il diretto controllo medico.In caso di uso protratto è consigliabile monitorare la funzione epatica e renale e la crasi ematica.Durante il trattamento con paracetamolo prima di assumere qualsiasi altro farmaco controllare che non contenga lo stesso principio attivo, poiché se il paracetamolo è assunto in dosi elevate si possono verificare gravi reazioni avverse.Invitare il paziente a contattare il medico prima di associare qualsiasi altro farmaco. Vedere anche il par. 4.5.
Informazioni importanti su alcuni eccipientiTachipirina gocce, soluzione contiene:- sorbitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi
ereditari di intolleranza al fruttosio.- glicole propilenico che può causare sintomi simili a quelli causati
dall’alcool.Tachipirina sciroppo contiene:- saccarosio: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi
ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi; di ciò si tenga conto, inoltre, per l’uso in pazienti diabetici e in pazienti che seguono regimi dietetici ipocalorici.
Tachipirina sciroppo e sciroppo “senza zucchero” contengono:- metile paraidrossibenzoato che può causare reazioni allergiche
(anche ritardate).Tachipirina sciroppo senza zucchero contiene:- sorbitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi
ereditari di intolleranza al fruttosio. Tachipirina 125 mg granulato effervescente contiene:- aspartame, è una fonte di fenilalanina. Può essere dannoso in caso
di fenilchetonuria (deficit dell’enzima fenilalanina idrossilasi) per il rischio legato all’accumulo dell’aminoacido fenilalanina. maltitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio.
- 3,07 mmoli di sodio per bustina: da tenere in considerazione in
persone con ridotta funzionalità renale o che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.
Tachipirina 500 mg granulato effervescente contiene:- aspartame, è una fonte di fenilalanina. Può essere dannoso in caso
di fenilchetonuria (deficit dell’enzima fenilalanina idrossilasi) per il rischio legato all’accumulo dell’aminoacido fenilalanina.
- maltitolo: usare con cautela in pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio. 12,3 mmoli di sodio per bustina: da tenere in considerazione in persone con ridotta funzionalità renale o che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione L’assorbimento per via orale del paracetamolo dipende dalla velocità dello svuotamento gastrico. Pertanto, la somministrazione concomitante di farmaci che rallentano (ad es. anticolinergici, oppioidi) o aumentano (ad es. procinetici) la velocità dello svuotamento gastrico può determinare rispettivamente una diminuzione o un aumento della biodisponibilità del prodotto.La somministrazione concomitante di colestiramina riduce l’assorbimento del paracetamolo. L’assunzione contemporanea di paracetamolo e cloramfenicolo può indurre un aumento dell’emivita del cloramfenicolo, con il rischio di elevarne la tossicità.L’uso concomitante di paracetamolo (4 g al giorno per almeno 4 giorni) con anticoagulanti orali può indurre leggere variazioni nei valori di INR. In questi casi deve essere condotto un monitoraggio più frequente dei valori di INR durante l’uso concomitante e dopo la sua interruzione.Usare con estrema cautela e sotto stretto controllo durante il trattamento cronico con farmaci che possono determinare l’induzione delle monossigenasi epatiche o in caso di esposizione a sostanze che possono avere tale effetto (per esempio rifampicina, cimetidina, antiepilettici quali glutetimmide, fenobarbital, carbamazepina). Lo stesso vale nei casi di etilismo e nei pazienti trattati con zidovudina.La somministrazione di paracetamolo può interferire con la determinazione dell’uricemia (mediante il metodo dell’acido fosfotungstico) e con quella della glicemia (mediante il metodo della glucosio-ossidasi-perossidasi).
4.6 Gravidanza e allattamentoNonostante studi clinici in pazienti gravide o in allattamento non abbiano evidenziato particolari controindicazioni all’uso del paracetamolo né provocato effetti indesiderati a carico della madre o del bambino, si consiglia di somministrare il prodotto solo in casi di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariTachipirina non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesideratiDi seguito sono riportati gli effetti indesiderati del paracetamolo organizzati secondo la classificazione sistemica e organica MedDRA. Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire la frequenza dei singoli effetti elencati.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Trombocitopenia, leucopenia, anemia, agranulocitosi
Disturbi del sistema immunitarioReazioni di ipersensibilità (orticaria, edema della laringe, angioedema, shock anafilattico)
Patologie del sistema nervoso VertiginiPatologie gastrointestinali Reazione gastrointestinale
Patologie epatobiliari Funzionalità epatica anormale, epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Eritema multiforme, Sindrome di Stevens Johnson, Necrolisi epidermica, eruzione cutanea
Patologie renali ed urinarieInsufficienza renale acuta, nefrite interstiziale, ematuria, anuria
4.9 SovradosaggioEsiste il rischio di intossicazione, specialmente nei pazienti con malattie epatiche, in caso di alcolismo cronico, nei pazienti affetti da malnutrizione cronica, e nei pazienti che ricevano induttori enzimatici. In questi casi il sovradosaggio può essere fatale.SintomiIn caso di assunzione accidentale di dosi molto elevate di paracetamolo, l’intossicazione acuta si manifesta con anoressia, nausea e vomito seguiti da profondo decadimento delle condizioni generali; tali sintomi compaiono in genere entro le prime 24 ore. In caso di sovradosaggio il paracetamolo può provocare citolisi epatica che può evolvere verso
la necrosi massiva e irreversibile, con conseguente insufficienza epatocellulare, acidosi metabolica ed encefalopatia, che possono portare al coma e alla morte. Simultaneamente vengono osservati un incremento dei livelli di transaminasi epatiche, lattico-deidrogenasi, e bilirubinemia, ed una riduzione dei livelli di protrombina, che possono manifestarsi nelle 12-48 ore successive all’ingestione. TrattamentoI provvedimenti da adottare consistono nello svuotamento gastrico precoce e nel ricovero ospedaliero per le cure del caso, mediante somministrazione, il più precocemente possibile, di N-acetilcisteina come antidoto: la posologia è di 150 mg/kg e.v. in soluzione glucosata in 15 minuti, poi 50 mg/kg nelle 4 ore successive e 100 mg/kg nelle 16 ore successive, per un totale di 300 mg/kg in 20 ore.
5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: analgesici ed antipiretici, anilidi-Codice ATC: N02BE01L’effetto analgesico del paracetamolo è riconducibile ad un’azione diretta a livello del Sistema Nervoso Centrale, probabilmente mediata dal sistema oppioide e serotoninergico, oltre che da una azione di inibizione della sintesi delle prostaglandine a livello centrale. Inoltre, il paracetamolo possiede una spiccata attività antipiretica.
5.2 Proprietà farmacocineticheAssorbimentoL’assorbimento del paracetamolo per via orale è completo e rapido. Le massime concentrazioni nel plasma sono raggiunte tra 30 e 60 minuti dopo l’ingestione.Distribuzione Il paracetamolo si distribuisce uniformemente in tutti i tessuti. Le concentrazioni nel sangue, nella saliva e nel plasma sono paragonabili. Il legame con le proteine plasmatiche è debole.MetabolismoIl paracetamolo è metabolizzato principalmente nel fegato. Due le vie metaboliche principali: coniugazione con acido glucuronico e solfo-coniugazione. Quest’ultima via è saturabile rapidamente a dosi superiori alle dosi terapeutiche. Una via minore, catalizzata dal citocromo P450 (in particolare CYP2E1), conduce alla formazione di un intermedio reattivo, l’N-acetil-p-benzochinoneimina, che, in normali condizioni d’impiego, è rapidamente detossificata dal glutatione ed eliminata nelle urine dopo coniugazione con la cisteina e l’acido mercapturico. Al contrario, durante le intossicazioni gravi, la quantità di questo metabolita tossico è aumentata.EliminazioneEssa è essenzialmente urinaria. Il 90% della dose ingerita è eliminata dai reni in 24 ore, soprattutto come glucuronide (da 60 a 80%) e come solfoconiugati (da 20 a 30%). Meno del 5% viene eliminato in forma immutata. L’emivita di eliminazione è di circa 2 ore.Insufficienza renaleIn caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min) l’eliminazione del paracetamolo e dei suoi metaboliti è ritardata.
5.3 Dati preclinici di sicurezzaGli studi di tossicità acuta e cronica non hanno evidenziato effetti negativi. La DL 50 per il paracetamolo somministrato per os varia da 850 a oltre 3000 mg/kg a seconda della specie animale impiegata.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1 Elenco degli eccipienti
Compresse: cellulosa microcristallina, povidone, croscarmellosa sodica, magnesio stearato, silice precipitata.
Granulato effervescente: maltitolo, mannitolo, sodio bicarbonato, acido citrico anidro, aroma agrumi, aspartame, sodio docusato.
Sciroppo: saccarosio, sodio citrato, saccarina sodica, metile paraidrossibenzoato, potassio sorbato, Macrogol 6000, acido citrico monoidrato, aroma fragola, aroma mandarino, acqua depurata.
Sciroppo senza zucchero: macrogol, glicerolo, sorbitolo, xilitolo, sodio citrato, gomma xantana, acido citrico, aroma mandarino, potassio sorbato, metile paraidrossibenzoato, aroma fragola, sucralosio, acqua depurata.
Gocce orali: glicole propilenico, Macrogol 6000, sorbitolo, saccarina sodica, aroma agrumi vaniglia, propile gallato, caramello (E150a), sodio edetato, acqua depurata.
Supposte: gliceridi semisintetici solidi.
6.2 IncompatibilitàNon sono note incompatibilità chimico-fisiche di paracetamolo verso altri composti.
6.3 Periodo di validitàCompresse, sciroppo e supposte da 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg: 5 anni.La validità dopo prima apertura dello sciroppo è di 1 anno.
Supposte da 62,5 mg: 3 anni.Granulato effervescente: 3 anni.Gocce orali: 2 anniLa validità dopo prima apertura delle gocce è di 1 annoSciroppo senza zucchero: 2 anni.La validità dopo prima apertura dello sciroppo senza zucchero è di 1 anno.
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Compresse, granulato effervescente, sciroppo e sciroppo senza zucchero, gocce orali, soluzione: nessuna speciale precauzione per la conservazione.Supposte: conservare a temperatura non superiore a 25°C.
6.5 Natura e contenuto del contenitoreTachipirina 500 mg compresse:Astuccio da 10 compresse divisibili: 1 blister bianco in polivinil cloruro (PVC) termosaldato con un foglio di alluminio rivestito con un film termosaldante per polivinil cloruro (PVC) contenente 10 compresse da 500 mg.Astuccio da 20 compresse divisibili: 2 blister bianchi in polivinil cloruro (PVC) termosaldato con un foglio di alluminio rivestito con un film termosaldante per polivinil cloruro (PVC) contenenti ciascuno 10 compresse da 500 mg.Astuccio da 30 compresse divisibili: 3 blister bianchi in polivinil cloruro (PVC) termosaldato con un foglio di alluminio rivestito con un film termosaldante per polivinil cloruro (PVC) contenenti ciascuno 10 compresse da 500 mg.
Tachipirina 500 mg e 125 mg granulato effervescente: Astuccio da 20 bustine termosaldate in poliaccoppiato carta-allumino-polietilene.
Tachipirina 120 mg/5ml sciroppo:Astuccio contenente un flacone in vetro ambrato chiuso da una capsula in polipropilene con sottotappo in polietilene (PE) contenente 120 ml di sciroppo. Alla confezione è annesso un bicchierino-dose in polipropilene con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml.
Tachipirina 120 mg/5 ml sciroppo senza zucchero:Astuccio contenente un flacone di vetro ambrato chiuso da una capsula in polipropilene con sottotappo in polietilene, contenente 120 ml di sciroppo. Alla confezione è annesso un bicchierino-dose in polipropilene con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 5 ml, 7,5 ml, 10 ml, 15 ml e 20 ml e una siringa dosatrice in polietilene con indicate tacche di livello corrispondenti alle capacità di 2,5 ml e 5 ml.
Tachipirina 100 mg/ml gocce orali, soluzione:Astuccio contenente un flacone in vetro ambrato chiuso da una capsula in polipropilene provvista di contagocce in vetro trasparente e pompetta in gomma contenente 30 ml di soluzione.
Tachipirina 62,5 mg, 125 mg, 250, 500 e 1000 mg supposte:Astuccio da 10 supposte: 2 blister bianchi in polivilclururo (PVC)/polietilene (PE) contenenti ciascuno 5 supposte.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazioneIl medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOAziende Chimiche Riunite Angelini Francesco - A.C.R.A.F. S.p.A.Viale Amelia, 70 - 00181 ROMA
8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOTachipirina 500 mg compresse - 10 compresse 012745028Tachipirina 500 mg compresse - 20 compresse 012745093Tachipirina 500 mg compresse - 30 compresse 012745168Tachipirina 500 mg granulato effervescente - 20 bustine 012745117Tachipirina 125 mg granulato effervescente - 20 bustine 012745129Tachipirina 120 mg/5ml sciroppo flacone da 120 ml con bicchierino-dosatore 012745016Tachipirina 120 mg/5ml sciroppo senza zucchero flacone da 120 ml con bicchierino-dosatore e siringa dosatrice 012745218Tachipirina 100 mg/ml gocce orali, soluzione - flacone 30 ml 012745081Tachipirina Neonati 62,5 mg supposte - 10 supposte 012745271Tachipirina Prima Infanzia 125 mg supposte - 10 supposte 012745079Tachipirina Bambini 250 mg supposte - 10 supposte 012745042Tachipirina Bambini 500 mg supposte - 10 supposte 012745055Tachipirina Adulti 1000 mg supposte - 10 supposte 012745067
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE01.08.1957/01.06.2010
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTOFebbraio 2015
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
TACHIPIRINA 100 mg/ml gocce orali, soluzione flacone da 30ml; Classe C - SOP TACHIPIRINA 120 mg/5ml sciroppo; Classe C - SOPTACHIPIRINA 120 mg/5ml sciroppo senza zucchero; Classe C - SOPTACHIPIRINA 125 mg granulato effervescente; conf. da 20; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg granulato effervescente; conf. da 20; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg compresse; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg compresse; conf. da 20; Classe C - SOPTACHIPIRINA 500 mg compresse; conf. da 30; Classe C - SOP TACHIPIRINA Neonati 62,5 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Prima infanzia 125 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Bambini 250 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Bambini 500 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOPTACHIPIRINA Adulti 1000 mg supposte; conf. da 10; Classe C - SOP
Dep AIFA in data 19.03.2015
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALETACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAUna bustina contiene 250 mg di paracetamolo.Eccipienti con effetti noti: Una bustina contiene sorbitolo (E420) 600 mg e saccarosio 0,1 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.3. FORMA FARMACEUTICA Granulato Granulato bianco o quasi bianco. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche TACHIPIRINA OROSOLUBILE è indicato per il trattamento sintomatico del dolore da lieve a moderato e della febbre. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Le dosi dipendono dal peso corporeo e dall’età. Una singola dose va dai 10 ai 15 mg/kg di peso corporeo fino a un massimo di 60 – 75 mg/kg per la dose totale giornaliera. L’intervallo di tempo tra le singole dosi dipende dai sintomi e dalla dose massima giornaliera. In ogni caso, non deve essere inferiore alle 4 ore. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere utilizzato per oltre tre giorni senza consultare il medico. Bustine da 250 mg
Peso corporeo (età) Dose singola [bustina] Dose massima
giornaliera [bustine]17 – 25 kg (4 – 8 anni)
250 mg paracetamolo (1 bustina)
1000 mg paracetamolo (4 bustine)
Modo di somministrazione Solo per uso orale. Il granulato va assunto ponendolo direttamente sulla lingua e deve essere deglutito senza acqua. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere assunto a stomaco pieno.Popolazioni speciali Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di tempo tra le somministrazioni. Pazienti con insufficienza renale Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 10 ml/min.), va rispettato un intervallo di tempo tra le somministrazioni di almeno 8 ore.Alcolismo cronico Il consumo cronico di alcol può abbassare la soglia di tossicità del paracetamolo. In questi pazienti, l’intervallo di tempo tra due dosi deve essere di almeno 8 ore. Non deve essere superata la dose di 2 g di paracetamolo al giorno. Pazienti anziani Negli anziani non è richiesto l’adeguamento della dose. Per tutte le indicazioni: Adulti, anziani e bambini di età superiore ai 12 anni: la dose abituale è 500 – 1000 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 3 g al giorno. La dose non deve essere ripetuta prima di quattro ore. Insufficienza renale La dose deve essere ridotta in caso di insufficienza renale.
Filtrazione glomerulare Dose10 – 50 ml/min. 500 mg ogni 6 ore< 10 ml/min. 500 mg ogni 8 ore
La dose efficace giornaliera deve essere considerata, senza eccedere 60 mg/kg/giorno (senza eccedere i 3 g/giorno), nelle situazioni seguenti:
Adulti di peso inferiore a 50 kg Insufficienza epatocellulare (da lieve a moderata) Alcolismo cronico Disidratazione Malnutrizione cronica
Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di somministrazione. La formulazione in bustine non è consigliata nei bambini di età inferiore a 4 anni. Ai bambini di età maggiore (4 – 12 anni) si possono somministrare 250 – 500 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 4 dosi nell’arco di 24 ore. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con grave disfunzione epatica (Child-Pugh > 9). grave insufficienza renale o epatica (Child-Pugh >9) epatite acuta trattamento concomitante con prodotti medicinali che influenzano le funzioni epatiche deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi anemia emolitica abuso di alcol
grave anemia emolitica 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Per evitare il rischio di sovradosaggio, occorre verificare che gli eventuali altri farmaci assunti in concomitanza non contengano paracetamolo.Il paracetamolo deve essere somministrato con
particolare cautela nei seguenti casi: insufficienza epatocellulare grave insufficienza renale
(clearance della creatinina < 10 ml/min [vedere paragrafo 4.2]) sindrome di Gilbert (ittero familiare non emolitico). In presenza di febbre alta o segni di infezione secondaria o se i sintomi persistono per oltre 3 giorni, occorre consultare il medico. In generale, i medicinali contenenti paracetamolo possono essere assunti solo per pochi giorni e a basse dosi senza aver consultato il medico o il dentista. In caso di uso scorretto prolungato di analgesici a dosi elevate, possono verificarsi episodi di cefalea che non dovrebbero essere trattati con dosi più elevate di farmaco. In generale, l’assunzione abituale di analgesici, specialmente di una associazione di diverse sostanze analgesiche, può determinare una lesione renale permanente con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici). L’uso prolungato o frequente è sconsigliato. I pazienti devono essere avvertiti di non assumere contemporaneamente altri prodotti contenenti paracetamolo. L’assunzione di più dosi giornaliere in una singola somministrazione può danneggiare gravemente il fegato. In tal caso, il paziente non perde conoscenza, tuttavia occorre consultare immediatamente un medico. L’uso prolungato in assenza di supervisione medica può essere dannoso. Nei bambini trattati con 60 mg/kg al giorno di paracetamolo, l’associazione a un altro antipiretico non è giustificata tranne che in caso di inefficacia. L’interruzione improvvisa dell’assunzione di analgesici dopo un periodo prolungato di uso scorretto, a dosi elevate, può provocare cefalea, spossatezza, dolore muscolare, nervosismo e sintomi autonomici. Questi sintomi da astinenza si risolvono entro qualche giorno. Fino a quel momento, l’ulteriore assunzione di analgesici deve essere evitata e non deve essere ripresa senza aver consultato il medico. Occorre prestare attenzione in caso di assunzione di paracetamolo in associazione agli induttori del citocromo CYP3A4 o all’uso di sostanze che inducono gli enzimi epatici quali la rifampicina, la cimetidina e gli antiepilettici quali la glutetimide, il fenobarbital e la carbamazepina. Occorre prestare attenzione quando si somministra il paracetamolo a pazienti affetti da insufficienza renale (clearance della creatinina £ 30 ml/min., vedere paragrafo 4.2) o insufficienza epatocellulare (da lieve a moderata). Il consumo di alcol deve essere evitato durante il trattamento con il paracetamolo. I rischi di sovradosaggio sono maggiori nei pazienti affetti da epatopatia alcolica non cirrotica. Occorre prestare attenzione in caso di alcolismo cronico. Nei pazienti con abuso di alcol la dose deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.2). In questo caso, la dose giornaliera non deve eccedere i 2 grammi. Questo medicinale contiene sorbitolo e saccarosio. I pazienti con rari problemi ereditari quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccarasi-isomaltasi devono evitare di assumere questo medicinale. In presenza di febbre alta o di segni di infezione secondaria o di persistenza dei sintomi oltre i 3 giorni, deve essere effettuata una rivalutazione del trattamento. Le dosi superiori a quanto raccomandato implicano il rischio di gravissima lesione epatica. Deve essere somministrato appena possibile il trattamento con l’antidoto (vedere paragrafo 4.9). Il paracetamolo deve essere utilizzato con cautela in caso di disidratazione e malnutrizione cronica.4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’assunzione di probenecid inibisce il legame del paracetamolo all’acido glucuronico, determinando una riduzione della clearance del paracetamolo all’incirca di due volte. Nei pazienti che assumono in concomitanza il probenecid, la dose di paracetamolo deve essere ridotta. Il metabolismo del paracetamolo è aumentato nei pazienti che assumono medicinali che inducono gli enzimi, quali la rifampicina e alcuni antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidone). Alcune segnalazioni isolate descrivono epatotossicità imprevista nei pazienti che assumevano medicinali induttori enzimatici. La somministrazione concomitante di paracetamolo e AZT (zidovudina) accresce la tendenza alla neutropenia. Pertanto, la co-somministrazione di questo farmaco insieme all’AZT deve avvenire esclusivamente su consiglio del medico. L’assunzione concomitante di farmaci che accelerano lo svuotamento gastrico, come la metoclopramide, accelera l’assorbimento e l’insorgenza dell’azione del paracetamolo. L’assunzione concomitante di farmaci che rallentano lo svuotamento gastrico può ritardare l’assorbimento e l’insorgenza
dell’azione del paracetamolo. La colestiramina riduce l’assorbimento del paracetamolo e, pertanto, non può essere somministrata prima che sia trascorsa un’ora dalla somministrazione del paracetamolo. L’assunzione ripetuta di paracetamolo per periodi superiori a una settimana aumenta l’effetto degli anticoagulanti, in particolare il warfarin. Pertanto, la somministrazione di paracetamolo a lungo termine nei pazienti trattati con anticoagulanti deve avvenire soltanto sotto la supervisione del medico. L’assunzione occasionale del paracetamolo non ha effetti significativi sulla tendenza al sanguinamento. Effetti sui test di laboratorio Il paracetamolo può interferire con le determinazioni dell’uricemia che utilizzano l’acido fosfotungstico e con quelle della glicemia che utilizzano la reazione glucosio-ossidasi-perossidasi. Il probenecid causa una riduzione di quasi due volte della clearance del paracetamolo inibendone la coniugazione con l’acido glucuronico. Deve essere presa in considerazione una riduzione del paracetamolo in caso di trattamento concomitante con il probenecid. Il paracetamolo aumenta i livelli plasmatici dell’acido acetilsalicilico e del cloramfenicolo. 4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza I dati epidemiologici ricavati sull’uso di dosi terapeutiche orali di paracetamolo non indicano alcun effetto indesiderato sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato. I dati prospettici sulle gravidanze esposte a sovradosaggi non hanno mostrato un aumento del rischio di malformazione. Gli studi riproduttivi con somministrazione orale non hanno mostrato alcuna malformazione o effetto fetotossico. Di conseguenza, in normali condizioni d’impiego, il paracetamolo può essere utilizzato per tutta la durata della gravidanza, dopo aver eseguito una valutazione dei rischi e benefici. Durante la gravidanza, il paracetamolo non deve essere assunto per lunghi periodi, a dosi elevate o in associazione ad altri farmaci poiché la sicurezza d’impiego in questi casi non è stabilita. Allattamento Dopo assunzione orale, il paracetamolo viene escreto nel latte materno in piccole quantità. Non sono stati segnalati effetti indesiderati nei neonati allattati al seno. Durante l’allattamento possono essere utilizzate dosi terapeutiche di questo medicinale. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariTACHIPIRINA OROSOLUBILE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Viene usata la classificazione MedDRA per sistemi/organi con le seguenti frequenze: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 , < 1/10), non comune ( ≥ 1/1.000 ,< 1/100), raro (≥ 1/10.000 ,< 1/1.000), molto raro (<1/10.000).
SOC/FREQUENZA Reazioni avverse
Patologie del sistema emolinfopoietico
Raroanemia, anemie non emolitiche e depressione midollare, trombocitopenie
Patologie vascolari:
Raro edemaPatologie gastrointestinali
Rarocondizioni del pancreas esocrino, pancreatite acuta e cronica, emorragie gastrointestinali, dolore addominale, diarrea, nausea, vomito
Patologie epatobiliari
Raro insufficienza epatica, necrosi epatica, itteroDisturbi del sistema immunitario
Rarocondizioni allergiche, reazione anafilattica, allergie a cibi, additivi alimentari, farmaci ed altri prodotti chimici
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raroorticarie, prurito, eruzione cutanea, sudorazione, porpora, angioedema
Molto raroSono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi
Patologie renali e urinarie
Raro nefropatie, nefropatie e disordini tubulari
Il paracetamolo è stato utilizzato diffusamente e le segnalazioni di reazioni avverse sono rare e generalmente associate al sovradosaggio. Sono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi. Gli effetti nefrotossici sono infrequenti e non sono stati segnalati in associazione alle dosi terapeutiche, tranne che dopo una somministrazione prolungata. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio Esiste un rischio di avvelenamento, specialmente nei soggetti anziani, nei bambini piccoli, nei pazienti con epatopatia, in caso di alcolismo cronico e nei pazienti con malnutrizione cronica. Il sovradosaggio può essere fatale in questi casi. I sintomi appaiono generalmente entro le prime 24 ore e comprendono: nausea, vomito, anoressia, pallore e dolore addominale. Il sovradosaggio, ossia la somministrazione di 10 g di paracetamolo o più in una singola dose negli adulti o la somministrazione di 150 mg/kg di peso corporeo in una singola dose nei bambini, causa la necrosi delle cellule epatiche che può indurre una necrosi completa e irreversibile, con conseguente insufficienza epatocellulare, acidosi metabolica ed encefalopatia che può condurre al coma e alla morte. Contemporaneamente, si osserva
l’aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (AST, ALT), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, unitamente all’aumento dei livelli di protrombina che può apparire 12 – 48 ore dopo la somministrazione. Procedura di emergenza: Ricovero immediato in ospedale Prelievo di campioni di sangue per determinare la concentrazione plasmatica iniziale di paracetamolo Lavanda gastrica Somministrazione EV (o orale se possibile) dell’antidoto N-acetilcisteina appena possibile e prima che siano trascorse 10 ore dal sovradosaggio Implementare il trattamento sintomatico. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: altri analgesici e antipiretici, anilidi, codice ATC: N02BE01 Il meccanismo dell’azione analgesica non è stato completamente determinato. Il paracetamolo potrebbe agire prevalentemente inibendo la sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale (SNC) e, in misura minore, mediante un’azione periferica bloccando la generazione degli impulsi dolorosi. Anche l’azione periferica potrebbe essere dovuta all’inibizione della sintesi delle prostaglandine o all’inibizione della sintesi e delle azioni di altre sostanze che sensibilizzano i recettori del dolore alla stimolazione meccanica o chimica. Probabilmente, il paracetamolo produce l’azione antipiretica agendo a livello centrale sul centro di termoregolazione ipotalamico per produrre una vasodilatazione periferica, che determina un aumento del flusso ematico attraverso la pelle, la sudorazione e la perdita di calore. L’azione centrale implica probabilmente l’inibizione della sintesi delle prostaglandine nell’ipotalamo. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento del paracetamolo per via orale è rapido e completo. Le massime concentrazioni plasmatiche si raggiungono 30 – 60 minuti dopo l’ingestione. Distribuzione Il paracetamolo si distribuisce rapidamente in tutti i tessuti. Le concentrazioni nel sangue, nella saliva e nel plasma sono paragonabili. Il legame con le proteine è scarso. Tempo per la concentrazione massima, 0,5 – 2 ore; concentrazioni plasmatiche massime, 5 – 20 microgrammi (μg)/ml (con dosi fino a 50 mg); tempo per l’effetto massimo, 1 – 3 ore; durata d’azione, 3 – 4 ore. Biotrasformazione Il paracetamolo viene metabolizzato principalmente nel fegato seguendo due importanti vie metaboliche: la coniugazione con l’acido glucuronico e la coniugazione con l’acido solforico. La seconda via è saturabile rapidamente a dosi superiori alle dosi terapeutiche. Una via minore, catalizzata dal citocromo P450, conduce alla formazione di un reagente intermedio (N-acetil-p-benzochinonimina) che, in normali condizioni d’impiego, viene rapidamente detossificato dal glutatione ed eliminato nell’urina, dopo la coniugazione con la cisteina e l’acido mercapturico. Al contrario, in caso di grave intossicazione, la quantità di questo metabolita tossico aumenta. Eliminazione L’eliminazione è essenzialmente urinaria. Il 90% della dose ingerita viene eliminata dai reni entro 24 ore, principalmente in forma glucuroconiugata (dal 60 all’80%) e solfoconiugata (dal 20 al 30%). Meno del 5% viene eliminato in forma immodificata. L’emivita di eliminazione è di circa 2 ore. Variazioni fisiopatologiche Insufficienza renale: in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min.), l’eliminazione del paracetamolo e dei relativi metaboliti viene ritardata. Soggetti anziani: la capacità di coniugazione rimane invariata. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Negli esperimenti sugli animali relativi alla tossicità acuta, subcronica e cronica del paracetamolo in ratti e topi, sono state osservate lesioni gastrointestinali, alterazioni delle conte ematiche, degenerazione del fegato e del parenchima renale e necrosi. Le cause di tali alterazioni sono state attribuite da un lato al meccanismo d’azione e dall’altro al metabolismo del paracetamolo. Studi approfonditi non hanno evidenziato un rischio genotossico significativo del paracetamolo alle dosi terapeutiche, ossia non tossiche. Studi a lungo termine su ratti e topi non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti oncogeni significativi a dosi non epatotossiche di paracetamolo. Il paracetamolo attraversa la placenta.Studi sugli animali non hanno prodotto evidenze di tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sorbitolo Talco Butile metacrilato copolimero basico Magnesio ossido leggero Carmellosa sodica Sucralosio Magnesio stearato (Ph.Eur.) Ipromellosa Acido stearico Sodio laurilsolfato Titanio diossido (E 171) Simeticone Aroma di fragola (contiene maltodestrina, gomma arabica (E414), sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), triacetina (E1518), maltolo (E636)) Aroma di vaniglia (contiene maltodestrina, sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), saccarosio) 6.2 Incompatibilità Non pertinente.6.3 Periodo di validità 3 anni 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Bustine di alluminio. Confezioni da 10 o 20 bustine. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni parti-colari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco – ACRAF SpA – Viale Amelia 70, 00181 Roma (Italia)8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO TACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato, 10 bustine AIC n. 040313013 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato, 20 bustine AIC n. 040313025 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 28/04/2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Settembre 2014
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
TACHIPIRINA OROSOLUBILE 250 mg granulato, 10 bustine: Classe C – SOP
Dep. AIFA in data 18.11.2014
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Una bustina contiene 500 mg di paracetamolo. Eccipienti con effetti noti: Una bustina contiene sorbitolo (E420) 801 mg e saccarosio 0,14 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Granulato Granulato bianco o quasi bianco. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche TACHIPIRINA OROSOLUBILE è indicato per il trattamento sintomatico del dolore da lieve a moderato e della febbre. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Le dosi dipendono dal peso corporeo e dall’età. Una singola dose va dai 10 ai 15 mg/kg di peso corporeo fino a un massimo di 60 – 75 mg/kg per la dose totale giornaliera. L’intervallo di tempo tra le singole dosi dipende dai sintomi e dalla dose massima giornaliera. In ogni caso, non deve essere inferiore alle 4 ore. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere utilizzato per oltre tre giorni senza consultare il medico.Bustine da 500 mg
Peso corporeo (età) Dose singola [bustina] Dose massima giornaliera
[bustine]
26 – 40 kg (8 – 12 anni)
500 mg paracetamolo(1 bustina)
1500 mg paracetamolo (3 bustine)
> 40 kg(bambini oltre i 12 anni e adulti)
500 – 1000 mg paracetamolo (1 – 2 bustine)
3000 mg paracetamolo (6 bustine da 500 mg)
Modo di somministrazione Solo per uso orale. Il granulato va assunto ponendolo direttamente sulla lingua e deve essere deglutito senza acqua. TACHIPIRINA OROSOLUBILE non deve essere assunto a stomaco pieno. Popolazioni speciali Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di tempo tra le somministrazioni. Pazienti con insufficienza renale Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 10 ml/min.), va rispettato un intervallo di tempo tra le somministrazioni di almeno 8 ore. Alcolismo cronico Il consumo cronico di alcol può abbassare la soglia di tossicità del paracetamolo. In questi pazienti, l’intervallo di tempo tra due dosi deve essere di almeno 8 ore. Non deve essere superata la dose di 2 g di paracetamolo al giorno. Pazienti anziani Negli anziani non è richiesto l’adeguamento della dose. Bambini e adolescenti di peso ridotto Paracetamolo 500 mg bustine Paracetamolo 500 mg bustine non è adatto ai bambini di età inferiore agli 8 anni e di peso corporeo inferiore a 26 kg. Per questo gruppo di pazienti, sono disponibili altre formulazioni e dosaggi. Per tutte le indicazioni: Adulti, anziani e bambini di età superiore ai 12 anni: la dose abituale è 500 – 1000 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 3 g al giorno. La dose non deve essere ripetuta prima di quattro ore. Insufficienza renale La dose deve essere ridotta in caso di insufficienza renale.
Filtrazione glomerulare Dose
10 – 50 ml/min. 500 mg ogni 6 ore
< 10 ml/min. 500 mg ogni 8 oreLa dose efficace giornaliera deve essere considerata, senza eccedere i 60 mg/kg/giorno (senza eccedere i 3 g/giorno), nelle situazioni seguenti:
Adulti di peso inferiore a 50 kg Insufficienza epatocellulare (da lieve a moderata) Alcolismo cronico Disidratazione Malnutrizione cronica Insufficienza epatica o renale Nei pazienti con insufficienza epatica o renale o sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta oppure deve essere prolungato l’intervallo di somministrazione. La formulazione in bustine non è consigliata nei bambini di età inferiore a 4 anni. Ai bambini di età maggiore (4 – 12 anni) si possono somministrare 250 – 500 mg ogni 4 – 6 ore fino a un massimo di 4 dosi nell’arco di 24 ore. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. ·
grave insufficienza renale abuso di alcol 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Per evitare il rischio di sovradosaggio, occorre verificare che gli eventuali altri farmaci assunti in concomitanza non contengano paracetamolo. Il paracetamolo deve essere somministrato con cautela a pazienti con insufficienza epatocellulare da lieve a moderata (compresa la sindrome di Gilbert), insufficienza epatica
grave (Child-Pugh >9), epatite acuta, in trattamento concomitante con farmaci che alterano la funzionalità epatica, carenza di glucosio-6- fosfato deidrogenasi, anemia emolitica, abuso cronico di alcol, grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 10 ml/min. [vedere paragrafo 4.2]). In presenza di febbre alta o segni di infezione secondaria o se i sintomi persistono per oltre 3 giorni, occorre consultare il medico.In generale, i medicinali contenenti paracetamolo possono essere assunti solo per pochi giorni e a basse dosi senza aver consultato il medico o il dentista. In caso di uso scorretto prolungato di analgesici a dosi elevate, possono verificarsi episodi di cefalea che non dovrebbero essere trattati con dosi più elevate di farmaco. In generale, l’assunzione abituale di analgesici, specialmente di una associazione di diverse sostanze analgesiche, può determinare una lesione renale permanente con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici). L’uso prolungato o frequente è sconsigliato. I pazienti devono essere avvertiti di non assumere contemporaneamente altri prodotti contenenti paracetamolo. L’assunzione di più dosi giornaliere in una singola somministrazione può danneggiare gravemente il fegato. In tal caso, il paziente non perde conoscenza, tuttavia occorre consultare immediatamente un medico. L’uso prolungato in assenza di supervisione medica può essere dannoso. Nei bambini trattati con 60 mg/kg al giorno di paracetamolo, l’associazione a un altro antipiretico non è giustificata tranne che in caso di inefficacia. L’interruzione improvvisa dell’assunzione di analgesici dopo un periodo prolungato di uso scorretto, a dosi elevate, può provocare cefalea, spossatezza, dolore muscolare, nervosismo e sintomi autonomici. Questi sintomi da astinenza si risolvono entro qualche giorno. Fino a quel momento, l’ulteriore assunzione di analgesici deve essere evitata e non deve essere ripresa senza aver consultato il medico. Occorre prestare attenzione in caso di assunzione di paracetamolo in associazione agli induttori del citocromo CYP3A4 o all’uso di sostanze che inducono gli enzimi epatici quali la rifampicina, la cimetidina e gli antiepilettici quali la glutetimide, il fenobarbital e la carbamazepina. Occorre prestare attenzione quando si somministra il paracetamolo a pazienti affetti da insufficienza renale (clearance della creatinina £ 30 ml/min., vedere paragrafo 4.2). Il consumo di alcol deve essere evitato durante il trattamento con il paracetamolo. I rischi di sovradosaggio sono maggiori nei pazienti affetti da epatopatia alcolica non cirrotica. Occorre prestare attenzione in caso di alcolismo cronico. Nei pazienti con abuso di alcol la dose deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.2). In questo caso, la dose giornaliera non deve eccedere i 2 grammi. Questo medicinale contiene sorbitolo e saccarosio. I pazienti con rari problemi ereditari quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccarasi-isomaltasi devono evitare di assumere questo medicinale. In presenza di febbre alta o di segni di infezione secondaria o di persistenza dei sintomi oltre i 3 giorni, deve essere effettuata una rivalutazione del trattamento. Le dosi superiori a quanto raccomandato implicano il rischio di gravissima lesione epatica. Deve essere somministrato appena possibile il trattamento con l’antidoto (vedere paragrafo 4.9). Il paracetamolo deve essere utilizzato con cautela in caso di disidratazione e malnutrizione cronica. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’assunzione di probenecid inibisce il legame del paracetamolo all’acido glucuronico, determinando una riduzione della clearance del paracetamolo all’incirca di due volte. Nei pazienti che assumono in concomitanza il probenecid, la dose di paracetamolo deve essere ridotta. Il metabolismo del paracetamolo è aumentato nei pazienti che assumono medicinali che inducono gli enzimi, quali la rifampicina e alcuni antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidone). Alcune segnalazioni isolate descrivono epatotossicità imprevista nei pazienti che assumevano medicinali che induttori enzimatici. La somministrazione concomitante di paracetamolo e AZT (zidovudina) accresce la tendenza alla neutropenia. Pertanto, la co-somministrazione di questo farmaco insieme all’AZT deve avvenire esclusivamente su consiglio del medico. L’assunzione concomitante di farmaci che accelerano lo svuotamento gastrico, come la metoclopramide, accelera l’assorbimento e l’insorgenza dell’azione del paracetamolo. L’assunzione concomitante di farmaci che rallentano lo svuotamento gastrico può ritardare l’assorbimento e l’insorgenza dell’azione del paracetamolo. La colestiramina riduce l’assorbimento del paracetamolo e, pertanto, non può essere somministrata prima che sia trascorsa un’ora dalla somministrazione del paracetamolo. L’assunzione ripetuta di paracetamolo per periodi superiori a una settimana
aumenta l’effetto degli anticoagulanti, in particolare il warfarin. Pertanto, la somministrazione di paracetamolo a lungo termine nei pazienti trattati con anticoagulanti deve avvenire soltanto sotto la supervisione del medico. L’assunzione occasionale del paracetamolo non ha effetti significativi sulla tendenza al sanguinamento. Effetti sui test di laboratorio Il paracetamolo può interferire con le determinazioni dell’uricemia che utilizzano l’acido fosfotungstico e con quelle della glicemia che utilizzano la reazione glucosio-ossidasi-perossidasi. Il probenecid causa una riduzione di quasi due volte della clearance del paracetamolo inibendone la coniugazione con l’acido glucuronico. Deve essere presa in considerazione una riduzione del paracetamolo in caso di trattamento concomitante con il probenecid. Il paracetamolo aumenta i livelli plasmatici dell’acido acetilsalicilico e del cloramfenicolo.4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza I dati epidemiologici ricavati sull’uso di dosi terapeutiche orali di paracetamolo non indicano alcun effetto indesiderato sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato. I dati prospettici sulle gravidanze esposte a sovradosaggi non hanno mostrato un aumento del rischio di malformazione. Gli studi riproduttivi con somministrazione orale non hanno mostrato alcuna malformazione o effetto fetotossico. Di conseguenza, in normali condizioni d’impiego, il paracetamolo può essere utilizzato per tutta la durata della gravidanza, dopo aver eseguito una valutazione dei rischi e benefici. Durante la gravidanza, il paracetamolo non deve essere assunto per lunghi periodi, a dosi elevate o in associazione ad altri farmaci poiché la sicurezza d’impiego in questi casi non è stabilita. Allattamento Dopo assunzione orale, il paracetamolo viene escreto nel latte materno in piccole quantità. Non sono stati segnalati effetti indesiderati nei neonati allattati al seno. Durante l’allattamento possono essere utilizzate dosi terapeutiche di questo medicinale. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariTACHIPIRINA OROSOLUBILE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Viene usata la classificazione MedDRA per sistemi/organi con le seguenti frequenze: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 , < 1/10), non comune ( ≥ 1/1.000 , < 1/100), raro (≥ 1/10.000 ,< 1/1.000), molto raro (<1/10.000).
SOC/FREQUENZA Reazioni avverse
Patologie del sistema emolinfopoietico
Raroanemia, anemie non emolitiche e depressione midollare; trombocitopenie
Patologie vascolari:
Raro edemaPatologie gastrointestinali
Raro
condizioni del pancreas esocrino, pancreatite acuta e cronica, emorragie gastrointestinali, dolore addominale, diarrea, nausea, vomito
Patologie epatobiliari
Raro insufficienza epatica, necrosi epatica, itteroDisturbi del sistema immunitario
Raro
condizioni allergiche, reazione anafilattica, allergie a cibi, additivi alimentari, farmaci ed altri prodotti chimici
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raroorticarie, prurito, eruzione cutanea, sudorazio-ne, porpora, angioedema
Molto raroSono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi
Patologie renali e urinarie
Raro nefropatie, nefropatie e disordini tubulari
Il paracetamolo è stato utilizzato diffusamente e le segnalazioni di reazioni avverse sono rare e generalmente associate al sovradosaggio. Sono stati segnalati casi molto rari di reazioni cutanee gravi. Gli effetti nefrotossici sono infrequenti e non sono stati segnalati in associazione alle dosi terapeutiche, tranne che dopo una somministrazione prolungata. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili 4.9 Sovradosaggio Esiste un rischio di avvelenamento, specialmente nei soggetti anziani, nei bambini piccoli, nei pazienti con epatopatia, in caso di alcolismo cronico e nei pazienti con malnutrizione cronica. Il sovradosaggio può essere fatale in questi casi. I sintomi appaiono generalmente entro le prime 24 ore e comprendono: nausea, vomito, anoressia, pallore e dolore addominale. Il sovradosaggio, ossia la somministrazione di 10 g di paracetamolo o più in una singola dose negli adulti o la somministrazione di 150 mg/kg di peso corporeo in una singola dose nei bambini, causa la necrosi delle cellule epatiche che può indurre una necrosi completa e irreversibile, con conseguente insufficienza epatocellulare, acidosi metabolica ed encefalopatia che può condurre al coma e alla morte. Contemporaneamente, si osserva l’aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (AST, ALT), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, unitamente all’aumento dei livelli di protrombina che può apparire 12 – 48 ore dopo la somministrazione. Procedura di emergenza: Ricovero immediato in ospedale Prelievo di campioni di sangue per
determinare la concentrazione plasmatica iniziale di paracetamolo Lavanda gastrica Somministrazione EV (o orale se possibile) dell’antidoto N-acetilcisteina appena possibile e prima che siano trascorse 10 ore dal sovradosaggio Implementare il trattamento sintomatico. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: altri analgesici e antipiretici, anilidi, codice ATC: N02BE01 Il meccanismo dell’azione analgesica non è stato completamente determinato. Il paracetamolo potrebbe agire prevalentemente inibendo la sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale (SNC) e, in misura minore, mediante un’azione periferica bloccando la generazione degli impulsi dolorosi. Anche l’azione periferica potrebbe essere dovuta all’inibizione della sintesi delle prostaglandine o all’inibizione della sintesi e delle azioni di altre sostanze che sensibilizzano i recettori del dolore alla stimolazione meccanica o chimica. Probabilmente, il paracetamolo produce l’azione antipiretica agendo a livello centrale sul centro di termoregolazione ipotalamico per produrre una vasodilatazione periferica, che determina un aumento del flusso ematico attraverso la pelle, la sudorazione e la perdita di calore. L’azione centrale implica probabilmente l’inibizione della sintesi delle prostaglandine nell’ipotalamo. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento del paracetamolo per via orale è rapido e completo. Le massime concentrazioni plasmatiche si raggiungono 30 – 60 minuti dopo l’ingestione. Distribuzione Il paracetamolo si distribuisce rapidamente in tutti i tessuti. Le concentrazioni nel sangue, nella saliva e nel plasma sono paragonabili. Il legame con le proteine è scarso. Tempo per la concentrazione massima, 0,5 – 2 ore; concentrazioni plasmatiche massime, 5 – 20 microgrammi (μg)/ml (con dosi fino a 50 mg); tempo per l’effetto massimo, 1 – 3 ore; durata d’azione, 3 – 4 ore. Biotrasformazione Il paracetamolo viene metabolizzato principalmente nel fegato seguendo due importanti vie metaboliche: la coniugazione con l’acido glucuronico e la coniugazione con l’acido solforico. La seconda via è saturabile rapidamente a dosi superiori alle dosi terapeutiche. Una via minore, catalizzata dal citocromo P450, conduce alla formazione di un reagente intermedio (N-acetil-p-benzochinonimina) che, in normali condizioni d’impiego, viene rapidamente detossificato dal glutatione ed eliminato nell’urina, dopo la coniugazione con la cisteina e l’acido mercapturico. Al contrario, in caso di grave intossicazione, la quantità di questo metabolita tossico aumenta. Eliminazione L’eliminazione è essenzialmente urinaria. Il 90% della dose ingerita viene eliminata dai reni entro 24 ore, principalmente in forma glucuroconiugata (dal 60 all’80%) e solfoconiugata (dal 20 al 30%). Meno del 5% viene eliminato in forma immodificata. L’emivita di eliminazione è di circa 2 ore. Variazioni fisiopatologiche Insufficienza renale: in caso di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min.), l’eliminazione del paracetamolo e dei relativi metaboliti viene ritardata. Soggetti anziani: la capacità di coniugazione rimane invariata. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Negli esperimenti sugli animali relativi alla tossicità acuta, subcronica e cronica del paracetamolo in ratti e topi, sono state osservate lesioni gastrointestinali, alterazioni delle conte ematiche, degenerazione del fegato e del parenchima renale e necrosi. Le cause di tali alterazioni sono state attribuite da un lato al meccanismo d’azione e dall’altro al metabolismo del paracetamolo. Studi approfonditi non hanno evidenziato un rischio genotossico significativo del paracetamolo alle dosi terapeutiche, ossia non tossiche. Studi a lungo termine su ratti e topi non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti oncogeni significativi a dosi non epatotossiche di paracetamolo. Il paracetamolo attraversa la placenta. Studi sugli animali non hanno prodotto evidenze di tossicità riproduttiva. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sorbitolo Talco Butile metacrilato copolimero basico Magnesio ossido leggero Ipromellosa Carmellosa sodica Acido stearico Sodio laurilsolfato Magnesio stearato (Ph.Eur.) Titanio diossido (E 171) Sucralosio Simeticone N,2,3-trimetil-2-(propan-2-il) butanamide Aroma di fragola (contiene maltodestrina, gomma arabica (E414), sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), triacetina (E1518), maltolo (E636))Aroma di vaniglia (contiene maltodestrina, sostanze aromatizzanti naturali e/o identiche a quelle naturali, glicole propilenico (E1520), saccarosio) 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Bustine di alluminio. Confezioni da 10, 12, 16 o 20 bustine. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco – ACRAF SpA – Viale Amelia 70, 00181 Roma (Italia) 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 10 bustine AIC n. 040313037 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 12 bustine AIC n. 040313049 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 16 bustine AIC n. 040313052 TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 20 bustine AIC n. 040313064 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 28/04/2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Settembre 2014
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
TACHIPIRINA OROSOLUBILE 500 mg granulato gusto fragola-vaniglia, 12 bustine: Classe C – SOP
Dep. AIFA in data 18.11.2014
17-25 Kg
26-40 Kg
febbreIl paracetamolo resta da solo il farmaco antipiretico di prima scelta 2mod
infiammazioneL’ibuprofene in ambito pediatrico è il farmaco
di scelta per la cura delle patologie dolorose con componente infiammatoria (es. otite) 1
doloreLe formulazioni pronte per il trattamento del dolore nei bambini (es. mal di gola, cefalea, dolore da trauma, dolore addominale, dolore da dentizione, dolore da crescita) 3mod
paracetamolo
paracetamolo ibuprofene
L’appropriatezza terapeutica in pediatria nella febbre, nel dolore e nell’infiammazione 1mod
Bibliografia
1. Position Paper coordinato da FIMP in collaborazione con SIP, SIGENP, SIPPS. Edit-Symposia Pediatria e Neonatologia, Numero Speciale 2012
2. Nota informativa importante AIFA Gennaio 2010. Tachipirina e medicinali contenenti Paracetamolo da solo e/o in associazione: aggiornamento stampati
3. Antonio Tomaino “Il trattamento Farmacologico del Dolore”- Journal of Health Science Luglio 2012, Anno 10 Numero 12
Dep
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