Angioplastica e stenting vascolari

Patologia Aorto-Iliaca e periferica

Angioplastica e stenting vascolari

Patologia Aorto-Iliaca e periferica

Dipartimento di Scienze Diagnostiche - Unità di Radiologia Diagnostica e InterventisticaDipartimento di Scienze Diagnostiche - Unità di Radiologia Diagnostica e Interventistica

Milano - ITALY

Università degli Studi di Milano

Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica

Anno Accademico 2018-2019

Università degli Studi di Milano

Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica

Anno Accademico 2018-2019

Arteriopatia Arti Inferiori

Arteriopatia Arti Inferiori

Arteriopatia Arti Inferiori

Classificazione arteriopatia periferica

Rivascolarizzazione Quando?

Quando la caludicatio è invalidante ed è dovuta a

lesioni aorto/iliache.

Nel caso in cui non si abbia un miglioramento

clinico dopo terapia il trattamento endovascolare

può essere preso in consideraizone.

CLI

ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI

Si verifica quando le lesioni arteriose riducono il flusso di sangue

a tale livello che i requisiti nutritivi dei tessuti NON

possono essere soddisfatti.

La CLI in molti casi è il risultato di una

MALATTIA OCCLUSIVA MULTIDISTRETTUALE

GARANTIRE INFLOW E OUTFLOW !!!!!

CLI

ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI

Si definisce Ischemia Critica la condizione clinica che comporta la presenza di dolore a riposo che perdura per più di 2 settimane, che necessita regolarmente di analgesici ed in cui la pressione registrata a livello di caviglia sia inferiore a 50 mmHg o a livello del I dito del piede sia inferiore a 30 mmHg.

CLI

ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI

Indice pressorio caviglia/braccio ABI(Winsor): fornisce una valutazione quantitativa, sempre ripetibile del flusso e pertanto della gravità della patologia correlata alla sintomatologia riferita dal paziente.ABI > 0.9: NORMALE 0.9 <ABI< 0.4: ISCHEMIA FUNZIONALE. ABI < 0.4: ISCHEMIA CRITICA

CLI

ISCHEMIA CRONICA CRITICA DEGLI ARTI

TcPO2: rilievo della tensione di ossigeno, utile nella definizione della perfusione tissutale, riflette accuratamente il grado di ischemia presente. TcPO2 > 60 mmHg: NORMALE 30<TcPO2<60 mmHg: ISCHEMIA FUNZIONALE10<TcPO2<30 mmHg: ISCHEMIA MODERATATcPO2<10 mmHg: ISCHEMIA GRAVE

CLIDOPO 1 ANNO SENZA TRATTAMENTO

ALTO RISCHIO DI INFARTO MIOCARDICO E ICTUS

50% sopravvive senza amputazione

25% amputato

25% muore

Rivascolarizzare Cosa?

Stenosi emodinamicamente significative

Stenosi emodinamicamente significative

Stenosi emodinamicamente significative

Stenosi emodinamicamente significative

Stenosi emodinamicamente significative

Rivascolarizzare come?DIPENDE

DISTRETTO

CARATTERISTICHE DELLA LESIONE

Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO

LESIONI TIPO A

Stenosi uni o bilaterale arteria iliaca interna

Piccola singol stenosi unilaterale arteria iliaca esterna

(≤3cm)

ENDOVASCOLARE

Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO

LESIONI TIPO B

•Piccola stenosi dell’aorta infrarenale (≤3cm)

•Occlusione unilaterale arteria iliaca comune

•Singola o multiple stesnosi di 3-10cm

interessanti la EIA che non si estendono alla

CFA

•occlusione unilaterale EIA non coinvolgente

l’origine IIA o della CFA

PREFERIBILE ENDOVASCOLARE

Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO

LESIONI TIPO D

• Occlusione aorto-iliaca infrarenale

• Malattia diffusa interessante l’aorta ed entrambe le

iliaache

• Multiple stensosi diffuse della CIA, EIA, CFA

unilaterale

• Occlusione unilaterale entrambe CIA E EIA

• Stenosi iliache in pzienti con AAA richiedenti

trattamento e non suscettibili di posizionamento di

endoprotesi o altre lesioni che richiedono chirurgia

tradizionale aorto-iliaca

CHIRURGICO

Rivascolarizzare come?DISTRETTO AORTO ILIACO

LESIONI TIPO C

• Occlusione BILATERALE CIA

• Stenosi unilaterale EIA estesa alla CFA

• Occlusione unilaterale EIA che coinvolge

l’origine della IIA e/o CFA

• OCCLUSIONE UNILATERALE MOLTO

CALCIFICA EIA con o senza coinvolgimento

dell’origine dell’iliaca interna e/o CFA

PREFERIBILE CHIRURGICO

Stenosi iliache

Stenosi serrata IC Posizionamento Stent Controllo post rilascio

Stenosi Iliache

Stenosi iliache

PTA e stenting aorto-iliaco

• l’impiego di stent permette di ottenere risultati migliori nell’immediato ed a distanza e di trattare lesioni non altrimenti affrontabili per via endovascolare

• lo stenting deve essere selettivo

• non vi sono dati che indichino che gli stent-graft siano più efficaci

• i risultati a distanza della chirurgia nel trattamento delle occlusioni sono migliori

Stenosi dell’arteria

iliaca destra

Angioplastica

con pallone

Controllo:

ricanalizzazione

Stenosi dell’arteria iliaca

stenosi iliaca < 3 cm

Dissezione post-PTA

Stent

ostruzione cronica CIA

Ricanalizzazione e Stent assi iliaci

Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO

LESIONI TIPO A

•Singola stenosi di lunghezza ≤ 10cm

•Singola occlusione ≤ 5cm

ENDOVASCOLARE

Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO

LESIONI TIPO B

•Multiple lesioni (stenosi o occlusioni) ciascuna ≤ 5cm.

•Singola stenosi oocclusione ≤5cm non coinvolgente

l’arteria poplitea infragenicolata

•Singole o multiple lesioni in assenza di vasi tibiali

continui per migliorare l’afflusso di sangue ne by-pass

distale

•Occlusione calcifica severa di lunghezza ≤ 5cm

•Singola stenosi poplitea Occlusione aorto-iliaca

infrarenale

PREFERIBILE ENDOVASCOLARE

Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO

LESIONI TIPO C

•Multiple stenosi od occlusioni di lunghezza ≤15cm con

o senza calcificazioni

•Stenosi od occlusioni ricorrenti che necessitano di

trattamento dopo due interventi endovascolari

PREFERIBILE CHIRURGICO

Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO

LESIONI TIPO D

• Occlusione cronica di CFA o SFA ( 20cm,

coinvolgente l’arteria poplitea)

• Occlusione cronica totale dell’arteria poplitea e

della triforcazione vasale prossimale

CHIRURGICO

Rivascolarizzare come?DISTRETTO FEMORO POPLITEO

LESIONI TIPO D

• Occlusione cronica di CFA o SFA ( 20cm,

coinvolgente l’arteria poplitea)

• Occlusione cronica totale dell’arteria poplitea e

della triforcazione vasale prossimale

CHIRURGICO

Occlusione Femorale

Occlusione Rientro Superamento Occlusione

Occlusione Femorale

Occlusione Femorale

Out flow prima Out flow dopo

Distretto femoro-popliteo

Distretto femoro-popliteo

Distretto sottogenuale

TUCClassificazione ulcere in piede diabetico

TUC

TUC

Arteria tibiale posteriore

Arteria tibiale posteriore

Arteria tibiale anteriore

Arteria tibiale posteriore

Arteria tibiale posteriore

Arteria Peroniera

BTK

BTK

BTK

BTK

BTK

TASSI DI PERVIETÀ

Lo stenting delle arterie iliache rappresenta un trattamento

durevole e curativo, con un tasso di pervietà a 3 anni del

41%-92% per le stenosi e un tasso di pervietà a 3 anni del

64%-85% e a 4 anni del 54%-78% per le occlusioni (Tabella 3

e 4). Murphy et al. [67] recentemente hanno riportato un

tasso di pervietà primaria dopo 8 anni dal posizionamento

dello stent del 74% e Schurmann e al. hanno trattato 126

lesioni iliache (66 stenosi e 60 occlusioni) riportando un

tasso di pervietà a 10 anni del 46% [32].

ARTERIE ILIACHE

TASSI DI PERVIETÀ

I tassi di pervietà primaria cumulativa a 12 e 24 mesi sono

stati del 64% e 53% rispettivamente per la PTA vs.

63% e 58% rispettivamente per lo stenting.

DISTRETTO FEMORO POPLITEO

TASSI DI PERVIETÀ

Il tasso di pervietà primaria della PTA a 6 mesi (65 ± 7,0%)

e 12 mesi (58,1 ± 4,6%) è risultata significativamente

inferiore a quello di un

intervento chirurgico di bypass (85,8 ± 2,1%, p <0,05 e

81,5 ± 2,0%, p < 0.05, rispettivamente), ma non vi

era alcuna differenza significativa in termini di tasso di

salvataggio d'arto a 6 mesi (88,2 ± 4,4% vs 90,9 ±1,9%) e 12 mesi (86,0 ± 2,7% vs 88,5 ± 2,2%).

DISTRETTO SOTTOGENUALE

ALI

ISCHEMIA ACUTA ARTI

ALI

ISCHEMIA ACUTA ARTI

Improvvisa riduzione della perfusione degli arti che determina una

potenziale minaccia per la vitalità dell’arto stesso

L’esordio è normalemente fino a 2 settimane dall’evento.

ALI

ISCHEMIA ACUTA ARTI

I: VITALE

IIA: MARGINALMENTE A RICHIO

IIB: A RISCHIO IMMEDIATO

III: NON VITALE

ALI

ISCHEMIA ACUTA ARTI

I e IIA: ENDOVASCOLARE

IIB: ? ENDOVASCOLARE/ CHIRURGIA

III: AMPUTAZIONE

TERAPIA ENDOVASCOLARE:

TROMBOLISI TROMBOASPIRAZIONE

ALI

07/03/2016 alle 16:07 -

RIFERISCE ALLE 14 INIEZIONE A LIVELLO

INGUINALE DI UNA CP DI TAVOR DA 2,5 MG

TRITURATA. AFFERMA INIEZIONE

INTRAARTERIOSA.

DA ALLORA DOLORE RIFERITO SU TUTTO L'ARTO

INFERIORE SX SOPRATTUTTO DALLA CAVIGLIA IN

PERIFERIA.

PAZIENTE DI 35 aa

ALI

ARTO INFERIORE SX CON MAREZZATURA

DISTALE, INIZIALE CIANOSI A LIVELLO PLANTARE,

POLSI PERIFERICI PEDIDI NON OBIETTIVABILI,

TIBIALE PALPABILE IPOSFIGMICO

BILATERALMENTE, DEBOLE DIFFERENZA DI

TEMPERATURA TRA I DUE ARTI

ALI16.15

Chiamato per paziente che si iniettato in arteria del

diazepam frantumato. Il paziente e' molto sofferente.

L'arto inferiore e' caldo fino alla tibio tarsica, il piede

e' cianotico e ipotermico, polsi arteriosi assenti

(controlateralmente tutti i polsi presenti). Si esegue

ecocolordoppler che dimostra regoalre pervieta'

dell'asse arterioso femoro popliteo tibiale con

segnale trifascio fino alla tibiotarsica. A livello del

piede non si apprezza nessuna arteria se non

un'arcata plantare che non compensa. Alla luce del

quadro clinico ed ecografico, e' indicata angiografia

diagnostica ed eventuale trattamento fibrinolitico o

vasodilatate. Si informa il apziente e si acquisiscono

i consensi per la procedura.

ALI

Posizionato catetere da infusione

ALI

Tempo 12 oreTempo 0 Tempo 6 ore

ALI, Occlusione Stent

Occlusione Rientro Catetere Trombolisi

ALI, Occlusione Stent

Post Actilise Tromboaspirazione Post Stent

GRAZIE

Ce ne sont pas des chaussures