Post on 06-Jan-2016
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Aero Club di Rieti“Alberto Bianchetti”
Seminario di Aggiornamento Istruttori di Volo a Vela
Sicurezza Volo
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S.V. = Operatività in Sicurezza
PRESERVARE LE RISORSE
La S.V. è strumentale alla realizzazione dell’obiettivo
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BLOOD PRIORITY
Afferma che è più facile che una situazione pericolosa venga affrontata e corretta dopo che è successo un incidente e ci è scappato il morto!!!
Dobbiamo combattere la mentalità “non si è rotto, non c’è bisogno di aggiustarlo”
Occorre PREVENIRE l’incidente
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NON CI SONO NUOVE CAUSE DI INCIDENTI
SOLO NUOVI INCIDENTI!!!
Il precedente conosciuto consente di impedire che fatti già accaduti si verifichino nuovamente
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Causa dell’incidente
Evento che ha provocato l’incidente e che se corretto, eliminato o evitato, lo avrebbe probabilmente ridotto o evitato
La sua esistenza è essenziale per l’esistenza dell’incidente
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Cause dell’Incidente
Unsafe Act Unsafe Condition
uso errato di equipaggiamentocomportamenti a rischiodifetto di comunicazione
Equipaggiamento difettosoAvaria Impianto
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Causa dell’incidente
80% - 90% di incidenti sono dovuti ad
UNSAFE ACT
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Causa dell’incidentesolitamente un incidente è il prodotto di più cause collegatein modo casuale
è l’ultimo anello di una catena
(catena degli eventi)
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quando accade un
incidente significa che il
sistema non ha funzionato
correttamente
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Modello delle 5 M
Man (l’Uomo)
Machine (la macchina)
Media (l’ambiente)
Management (la direzione)
Mission (la missione)
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Modello delle 5 M
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Risk Management
valutazione obiettiva delle componenti
di ogni missione di volo (uomo,
macchina, ambiente) per individuarne i
rischi presenti e, attraverso un
processo logico, determinarne la loro
accettabilità o agire per renderli
accettabili
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Risk Management
Rischio=
Probabilità x Gravità
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Risk Management Gravità
Probabilità
Catastrofica Critica Marginale Irrilevante
A Frequente 1 1 1 3
B Probabile 1 1 2 3
C Occasionale 1 2 3 4
D Remoto 2 2 3 4
E Improbabile 3 3 3 4
In situazioni di pericolo dove il livello di rischio risultante tra probabilità e gravità è pari a 1 o 2 occorre intraprendere azioni correttive che modifichino tale valore in 3 o 4
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Risk Management I quattro principi
non accettare rischi non necessari (conciliare la realizzazione della missione con la necessità di esporre il personale, i mezzi e le risorse al minor livello accettabile di rischio)
prendere le decisioni sul rischio al livello opportuno
accettare i rischi quando i benefici superano i potenziali costi
integrare il Risk Management nella pianificazione e nelle operazioni a tutti i livelli
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Risk Management i cinque pilastri
Identificare i pericoli
Valutare i pericoli
Decidere sul rischio
Mettere in pratica le misure correttive
Supervisionare
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Risk Management
Si deve ricorrere alla gestione del rischio anche quando i tempi sono ristretti e vi è una elevata pressione, es. singola missione di volo
Utilizzare strumenti che consentono di identificare i pericoli e valutare i rischi in modo veloce e mirato
Può essere necessario ai fini della sicurezza della missione adottare idonee misure di controllo
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Risk Management
Le misure di controllo per mitigare i rischi di missione dovrebbero risponder al seguente ordine di priorità:
modificare la missione in modo da eliminare le componenti inaccettabili del rischio. E’ la soluzione più radicale e si attua ad esempio modificando il percorso della missione, la composizione degli equipaggi
Introdurre ostacoli fisici o barriere tali da prevenire il rischio. Misura che richiede interventi tecnici
Introdurre limitazioni procedurali o addestrative.
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Risk Management
Le misure di controllo per mitigare i rischi di missione dovrebbero risponder al seguente ordine di priorità:
Attuare misure che consentano di salvaguardare il più alto livello di SITUATIONAL AWARNESS: questa soluzione riduce il fattore probabilità di rischio. Si tratta di intervenire per una migliore distribuzione degli eventi più complessi e più pericolosi durante la missione di volo.
Fare briefing agli equipaggi sui rischi previsti. Riduzione della probabilità e della gravità del rischio in virtù di una maggiore consapevolezza da parte degli equipaggi.
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Modello delle 5 M
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Modello delle 5 M
area di maggiore variabilità e quindi fonte maggiore di rischio.
selezione dell’equipaggio
prestazione: fattori che la condizionano e possono degradarla (es. distrazione, stress, motivazione, carico di lavoro)
fattori personali: aspettative, soddisfazione nel lavoro, famiglia)
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi
MAN
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Modello delle 5 M
insieme delle condizioni esterne legate all’ambiente fisico e operativo.
caratteristiche climatiche
caratteristiche operative (ostacoli naturali, vegetazione, etc)
condizioni igienico ambientali (rumore, vibrazioni, etc)
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi
MEDIA
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Modello delle 5 M
è l’insieme di hardware e software che si interfacciano con l’uomo e le cui limitazioni possono pregiudicarne la capacità prestazionale.
design: affidabilità del mezzo, prestazioni etc manutenzione: disponibilità di tempo, mezzi e strumenti dimanutenzione, pezzi di ricambioLogistica qualità ed organizzazione del supporto logistico per l’attività operativa e di manutenzioneDati tecnici e manualistica: chiarezza, accessibilità, disponibilità agli utenti
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi
MACHINE
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Modello delle 5 M
è l’elemento che dirige il processo attraverso la definizione degli standard, delle procedure e delle misure di controllo.
standard, direttive, regolamenti
procedure: manuali operativi, manuali di impiego check list
controllo: impiego e riposo degli equipaggi limiti imposti di quota e velocità
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi
MANAGEMENT
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Modello delle 5 M
è l’obiettivo finale desiderato.
obiettivi raggiungibili
risultato delle interazioni delle precedenti 4 M
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi
MISSION
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Inconveniente di volo, EventoEvento diverso dall’incidente, associato
all’impiego dell’aeromobile, che pregiudichi o
possa pregiudicare la sicurezza delle operazioni.
ISV 2
Qualsiasi interruzione operativa, difetto, guasto
o altra situazione irregolare che abbia o possa
aver influito sulla sicurezza del volo e non abbia
causato un incidente o un inconveniente grave.
D.lgs.213/06
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Segnalazione di Inconvenienti
La segnalazione inconvenienti ci consente di capire:cosa è accadutocome è accadutoperché è accaduto
di adottare le azioni correttive prima che si verifichi il possibile incidentedi individuare le aree deboli del sistemadi creare una banca dati cui attingere per conoscere e quindi agire sui fattori di rischio (Risk management).
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Segnalazione di Inconvenienti
UN SISTEMA DI SEGNALAZIONE DEGLI INCONVENIENTI SI PONE COME OBIETTIVO ESCLUSIVAMENTE QUELLO DELLA PREVENZIONE E NON MIRA ALLA DETERMINAZIONE DI COLPE O RESPONSABILITÀ!!!
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CAMBIAMENTO
La prevenzione richiede cambiamento
Se vogliamo prevenire che qualche evento accada, dobbiamo effettuare dei cambiamenti.
Il vecchio detto “è sempre stato fatto così” non si sposa con la Sicurezza Volo