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Acireale 26 Novembre 2004 Acireale 26 Novembre 2004
Università di CataniaDipartimento di ChirurgiaSezione di Chirurgia GeneraleEd Oncologica
Regione SiciliaAzienda OspedalieraVittorio EmanueleFerrarotto e S.BambinoUnità OperativaPatologia Chirurgica
LAPAROCELELAPAROCELE:
Erniazione al di sotto del piano cutaneo di visceri addominali, attraverso una pregressa incisione laparotomica.
Complicanza della chirurgia addominaleComplicanza della chirurgia addominale
1 - 8% delle laparotomie
16% in presenza di determinati fattori di rischio di ordine generale e locale
IncidenzaIncidenza
Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine generale
• Malattie dismetaboliche (obesità, diabete mellito)
• Insufficienza epatica e/o renale
• Stati di malnutrizione
• Aumenti della pressione endoaddominale nell’immediato postoperatorio
• Terapie farmacologiche (citostatici, cortocosteroidi)
• Altro
Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine locale
• Infezione della ferita chirurgicaInfezione della ferita chirurgica• Laparotomie ampie (>10 cm)
• Ri-laparotomie
• Intolleranza al materiale di sutura
• Notevole lassità tissutale
Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori tecnici
• Uso incongruo di divaricatori
• Sezione di strutture nervose e vascolari
• Tipo di sutura utilizzata
• Altro
Classificazione dei laparoceliCriteri anatomo – cliniciCriteri anatomo – clinici:
Laparoceli lateraliLaparoceli laterali::•SottocostaliSottocostali
•InguinoiliaciInguinoiliaci• Pararettali Pararettali •TransrettaliTransrettali•LomboiliaciLomboiliaci•PeristomaliPeristomali
•Incidenza: 10 - 25% del totale•Laparoceli medianiLaparoceli mediani:
•SopraombelicaiSopraombelicai•SottoombelicaliSottoombelicali
•Sopra - sottoombelicaliSopra - sottoombelicali Incidenza:75 - 90%
Classificazione dei laparoceliClassificazione dei laparoceli
Dimensioni:Dimensioni:
• Piccoli laparoceli Piccoli laparoceli (< 5 cm)(< 5 cm)
• Laparoceli intermedi (5 – 10 cm)Laparoceli intermedi (5 – 10 cm)
• Grandi laparoceli (>10cm)Grandi laparoceli (>10cm)
• Laparoceli giganti Laparoceli giganti (>20cm(>20cm)
TRATTAMENTO PRE OPERATORIOTRATTAMENTO PRE OPERATORIO
•Valutazione funzionalità respiratoriaValutazione funzionalità respiratoria
•Valutazione localeValutazione locale
•Trattamento localeTrattamento locale
•ProfilassiProfilassi
Trattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICIIMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI :
per minore numero di recidive rispetto alle suture dirette ( dal 30 – 50% al 5 – 18% )
per biocompatibilità , modellabilità , elasticità , forza di trazione , forza di pulsione , forza di sollevamento del materiale protesico
per uso di codificate tecniche chirurgiche
POLIPROPILENE (prolene , marlex POLIPROPILENE (prolene , marlex surgipro)surgipro)
POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene)POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene)
PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue Patch,MycroMesh Biomaterial)Patch,MycroMesh Biomaterial)
PROTESI COMPOSTEPROTESI COMPOSTE
Caratteristiche biofisiche dei materiali protesiciCaratteristiche biofisiche dei materiali protesici
PROTESI COMPOSTEPROTESI COMPOSTE
• polipropilene + PTFEe
• polipropilene (SHM) + polyglactin
• poliestere + film idrofilico assorbibile
• polipropilene + acido ialuronico ecarbossimetilcellulosa
Protesi di uso limitatoProtesi di uso limitato
protesi riassorbibili : poliglactin ( Vycril ) [30 – 60 gg.] acido poliglicolico ( Dexon ) [assorbimento più lento]
Caratteristiche biofisiche dei materiali protesiciCaratteristiche biofisiche dei materiali protesiciGORE – TEX DUALMESH BIOMATERIALGORE – TEX DUALMESH BIOMATERIAL
Due superfici :
spf. Esternaspf. Esterna : ondulata – microstruttura aperta - fibrille 22micron – buona incorporazione tissutale – posiz. Adiacente al tessuto da incorporare
spf.interna o profondaspf.interna o profonda : liscia – microstruttura non aperta – - micropori < 3 micron – posiz. A contatto con i visceri addominali
Caratteristiche biofisiche dei materiali protesiciCaratteristiche biofisiche dei materiali protesiciRETI RIASSORBIBILIRETI RIASSORBIBILI
impiego nelle urgenzeimpiego nelle sepsiimpiego in associazione con reti non riassorbibilimolto resistenti alle infezionitenuta parietale solo “ temporanea “ ( 60 – 120 gg.)
Sedi di posizionamento delle Sedi di posizionamento delle protesiprotesi
Intraperitoneale
Retromuscolare prefasciale (properitoneale)
Soprafasciale
PERITONEO INTEGRO O BEN RICOSTRUITOPERITONEO INTEGRO O BEN RICOSTRUITO
PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE• polipropilene (PP)polipropilene (PP)• poliestere (POL)poliestere (POL)
PERITONEO RICOSTRUITO CON PICCOLI DIFETTIPERITONEO RICOSTRUITO CON PICCOLI DIFETTI
•Protesi composta intraparietaleProtesi composta intraparietale•PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile)PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile)
PERITONEO NON RICOSTRUIBILEPERITONEO NON RICOSTRUIBILE
PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE• PTFEe (Goretex DualMesh)PTFEe (Goretex DualMesh)• protesi compostaprotesi composta
Tecnica della protesi intraperitonealeTecnica della protesi intraperitonealePrima fase:Prima fase:
incisione cutaneaisolamento sacco erniarioapertura sacco erniarioviscerolisipreparazione margini porta erniaria
Tecnica della protesi intraperitonealeTecnica della protesi intraperitonealeSeconda faseSeconda fase: utilizzo di protesi DualMeshprotesi DualMesh
Posizionamento protesi in sede intraperitoneale “Sutura per apposizione” Ancoraggio protesi alla superficie profonda
della parete addominale Controllo tensione della protesi Copertura protesi con parete residua Posizionamento drenaggi
Protesi in PTFEe Protesi in PTFEe intraperitonealeintraperitoneale
Sutura in PTFEeSutura in PTFEe
Protesi compostaProtesi composta
Tecnica della protesi retromuscolare prefascialeTecnica della protesi retromuscolare prefascialeSeconda fase:Seconda fase:
esposizione del piano retromuscolare prefascialechiusura della cavità peritonealeposizionamento protesi con TECNICA di RIVESTECNICA di RIVES
Laparocele mediano sopraombelicaleLaparocele mediano sopraombelicale
Sede retromuscolare prefascialeSede retromuscolare prefasciale
Posizionamento della protesiPosizionamento della protesi
Protesi di dimensioni maggioriProtesi di dimensioni maggioririspetto al difetto parietalerispetto al difetto parietale(“sutura per apposizione”)(“sutura per apposizione”)
Ancoraggio della protesiAncoraggio della protesi
Punti ad U passati a 3-5 cmPunti ad U passati a 3-5 cmdai margini della porta erniariadai margini della porta erniaria
Posizionamento diPosizionamento didrenaggio aspirantedrenaggio aspirante
Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICIIMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI :
indicazioni assoluteindicazioni assolute
nei laparoceli di grandi dimensioni ( porta erniaria >10cm )nei laparoceli associati una retrazione muscolarenei laparoceli associati ad atrofia muscolarenei laparoceli con “ perdita di sostanza “nei laparoceli con alterato trofismo dello strato muscolo –
- aponeurotico parietale nei laparoceli con presenza di fattori di rischionei laparoceli recidivi nei laparoceli “di confine”
Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICIIMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI
controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute
situazioni ad alto rischio setticocontemporanea esecuzione di interventi addominali “ contaminati “ presenza di laparoceli complicati con lesioni cutanee infettepresenza di laparoceli complicati con fistole entero – cutaneepresenza di laparoceli complicati con anse intestinali strozzate ed
in sofferenza vascolarepresenza di focolai settici parietali di pregressa ferita chirurgica
ComplicanzeComplicanze
Complicanze “parietali”
Complicanze “intestinali”
Complicanze nell’utilizzo di protesiComplicanze parietali: Sieromi Sieromi (Protesi I/II Amid)Ematomi Ematomi (Protesi retromuscolo-prefasciali)
InfezioniInfezioni : 2 – 10% Protesi tipo II e III di Amid Trattamento : apertura ferita ; esposizione della protesi , effettuazione di lavaggi (antibiotici , Betadine ). RIMOZIONE PROTESIRIMOZIONE PROTESI
Fistole cutaneeFistole cutanee (Asportazione Protesi o Protesi riassorbibile)
Dislocazione di protesiDislocazione di protesi (PTFEe)
Lesioni ischemico necrotiche della cuteLesioni ischemico necrotiche della cute
Complicanze dell’utilizzo di protesiComplicanze intestinali:
sindrome aderenzialeocclusione intestinalepenetrazione protesi in viscere cavofistole entero – cutanee
COMPLICANZECOMPLICANZE
PROTESI RETROMUSCOLARE PREFASCIALEPROTESI RETROMUSCOLARE PREFASCIALE
COMPLICANZE DI PARETECOMPLICANZE DI PARETE - sieromi- sieromi 1 - 41 - 4 - ematomi- ematomi 2 - 72 - 7 - infezioni sup.- infezioni sup. 1 - 61 - 6
- infezione profonda- infezione profonda 0 - 30 - 3 - dislocazioni protesi- dislocazioni protesi 0 - 10 - 1 - altre- altre 0 - 30 - 3
COMPLICANZE INTESTINALICOMPLICANZE INTESTINALI 0 - 30 - 3sindrome aderenziale, occlusione intestinalesindrome aderenziale, occlusione intestinalefistole entero-cutanee, penetrazione protesicafistole entero-cutanee, penetrazione protesica
Revisione della Revisione della letteraturaletteratura
Medline 2000-2003Medline 2000-2003
COMPLICANZECOMPLICANZE
PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE
COMPLICANZE DI PARETECOMPLICANZE DI PARETE - sieromi- sieromi 3 -123 -12 - ematomi- ematomi 1 - 41 - 4 - infezioni sup.- infezioni sup. 1 - 51 - 5 - infezione profonda- infezione profonda 0 - 40 - 4
- dislocazioni protesi- dislocazioni protesi 0 - 30 - 3 - altre- altre 0 - 40 - 4
COMPLICANZE INTESTINALICOMPLICANZE INTESTINALI 0 – 70 – 7sindrome aderenziale, occlusione intestinalesindrome aderenziale, occlusione intestinalefistole entero-cutanee, penetrazione protesicafistole entero-cutanee, penetrazione protesica
Revisione della Revisione della letteraturaletteratura
Medline 2000-2003Medline 2000-2003
CASISTICA PERSONALE (2000 - 2003)CASISTICA PERSONALE (2000 - 2003)
82 INTERVENTI82 INTERVENTI34 uomini34 uomini
48 donne48 donne
82 INTERVENTI82 INTERVENTI34 uomini34 uomini
48 donne48 donne
12 paz. (14,6%): laparocele recidivo12 paz. (14,6%): laparocele recidivo
(porta erniaria >10 cm)(porta erniaria >10 cm)
Età media 65 anni (range 42-79)Età media 65 anni (range 42-79)
• polipropilene polipropilene 32 32 39 39
• PTFE-e PTFE-e 16 16 19,5 19,5
• protesi compostaprotesi composta 3434 41,5 41,5
Biomateriali protesici utilizzatiBiomateriali protesici utilizzati N° paz. %N° paz. %
Tot. 82 paz.Tot. 82 paz.
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE
Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica
PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi36 interventi
PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi46 interventi
43,9%43,9%
56,1%56,1%
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE
PROTESI INTRAPARIETALE PROTESI INTRAPARIETALE (36 interventi)(36 interventi)
• 32 paz.: Polipropilene32 paz.: Polipropilene
• 4 paz.: Protesi composta4 paz.: Protesi composta
• 16 paz.: DualMesh16 paz.: DualMesh
• 30 paz.: Protesi composta30 paz.: Protesi composta
PROTESI INTRAPERITONEALE PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi46 interventi
RISULTATIRISULTATI
• Tempi operatori mediTempi operatori medi 108 minuti108 minuti
• Complicanze “locali”Complicanze “locali” 9,8%9,8%
• Complicanze generaliComplicanze generali 4,9%4,9%
• MortalitàMortalità - -- -
• Degenza ospedaliera mediaDegenza ospedaliera media 7,1 giorni7,1 giorni
- Ripresa attività lavorativa- Ripresa attività lavorativa- Costi (diretti / indiretti)- Costi (diretti / indiretti)- Dolore - “discomfort” postop.Dolore - “discomfort” postop.- RecidiveRecidive
““Discomfort postoperatorio”Discomfort postoperatorio”
• no discomfortno discomfort 29 80,5 29 80,5• sforzi fisicisforzi fisici 4 11,14 11,1• attivita’ normaleattivita’ normale 2 5,62 5,6• continuocontinuo 1 2,81 2,8
• parestesieparestesie 13 36,1 13 36,1
n° paz n° paz %%
PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi 36 interventi
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE82 pazienti82 pazienti
• no discomfortno discomfort 39 39 84,8 84,8• sforzi fisicisforzi fisici 4 4 8,7 8,7• attivita’ normaleattivita’ normale 2 4,32 4,3• continuocontinuo 1 2,21 2,2
• parestesieparestesie 13 28,3 13 28,3
CHIRURGIA OPEN CON PROTESI DEI GRANDI LAPAROCELICHIRURGIA OPEN CON PROTESI DEI GRANDI LAPAROCELI
““Discomfort postoperatorio”Discomfort postoperatorio”
n° paz n° paz %%
PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi 46 interventi
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE82 pazienti82 pazienti
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE82 pazienti82 pazienti
ComplicanzeComplicanze
Incidenza complessivaIncidenza complessiva
9,8%9,8%(8/82 pazienti)(8/82 pazienti)
n° %n° %
Totale 4 Totale 4 8,78,7
ComplicanzeComplicanze
PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi 46 interventi
• SIEROMASIEROMA 22 4,34,3
• EMATOMAEMATOMA 11 2,22,2
• FISTOLA CUTANEAFISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto)(su pregresso sieroma infetto) 11 2,22,2
• COMPLICANZE “INTESTINALI”COMPLICANZE “INTESTINALI” ---- -- --
• SIEROMASIEROMA 22 4,34,3
• EMATOMAEMATOMA 11 2,22,2
• FISTOLA CUTANEAFISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto)(su pregresso sieroma infetto) 11 2,22,2
• COMPLICANZE “INTESTINALI”COMPLICANZE “INTESTINALI” ---- -- --
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE
• SIEROMA (post drenaggio)SIEROMA (post drenaggio) 22 5,65,6
• EMATOMAEMATOMA 11 2,82,8
• INFEZIONEINFEZIONE 11 2,82,8
• SIEROMA (post drenaggio)SIEROMA (post drenaggio) 22 5,65,6
• EMATOMAEMATOMA 11 2,82,8
• INFEZIONEINFEZIONE 11 2,82,8
n° %n° %
PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi 36 interventi
CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE
Totale 4 Totale 4 11,111,1
ComplicanzeComplicanze
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Peritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilenePeritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilene o poliestere (POL) INTRAPARIETALEo poliestere (POL) INTRAPARIETALE
In assenza di peritoneo: protesi composteIn assenza di peritoneo: protesi composte o PTFE-e INTRAPERITONEALEo PTFE-e INTRAPERITONEALE
Con tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime eCon tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime e buoni i risultati funzionalibuoni i risultati funzionali