Acireale 26 Novembre 2004 Acireale 26 Novembre 2004

Università di CataniaDipartimento di ChirurgiaSezione di Chirurgia GeneraleEd Oncologica

Regione SiciliaAzienda OspedalieraVittorio EmanueleFerrarotto e S.BambinoUnità OperativaPatologia Chirurgica

LAPAROCELELAPAROCELE:

Erniazione al di sotto del piano cutaneo di visceri addominali, attraverso una pregressa incisione laparotomica.

Complicanza della chirurgia addominaleComplicanza della chirurgia addominale

1 - 8% delle laparotomie

16% in presenza di determinati fattori di rischio di ordine generale e locale

IncidenzaIncidenza

Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine generale

• Malattie dismetaboliche (obesità, diabete mellito)

• Insufficienza epatica e/o renale

• Stati di malnutrizione

• Aumenti della pressione endoaddominale nell’immediato postoperatorio

• Terapie farmacologiche (citostatici, cortocosteroidi)

• Altro

Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine locale

• Infezione della ferita chirurgicaInfezione della ferita chirurgica• Laparotomie ampie (>10 cm)

• Ri-laparotomie

• Intolleranza al materiale di sutura

• Notevole lassità tissutale

Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori tecnici

• Uso incongruo di divaricatori

• Sezione di strutture nervose e vascolari

• Tipo di sutura utilizzata

• Altro

Classificazione dei laparoceliCriteri anatomo – cliniciCriteri anatomo – clinici:

Laparoceli lateraliLaparoceli laterali::•SottocostaliSottocostali

•InguinoiliaciInguinoiliaci• Pararettali Pararettali •TransrettaliTransrettali•LomboiliaciLomboiliaci•PeristomaliPeristomali

•Incidenza: 10 - 25% del totale•Laparoceli medianiLaparoceli mediani:

•SopraombelicaiSopraombelicai•SottoombelicaliSottoombelicali

•Sopra - sottoombelicaliSopra - sottoombelicali Incidenza:75 - 90%

Classificazione dei laparoceliClassificazione dei laparoceli

Dimensioni:Dimensioni:

• Piccoli laparoceli Piccoli laparoceli (< 5 cm)(< 5 cm)

• Laparoceli intermedi (5 – 10 cm)Laparoceli intermedi (5 – 10 cm)

• Grandi laparoceli (>10cm)Grandi laparoceli (>10cm)

• Laparoceli giganti Laparoceli giganti (>20cm(>20cm)

TRATTAMENTO PRE OPERATORIOTRATTAMENTO PRE OPERATORIO

•Valutazione funzionalità respiratoriaValutazione funzionalità respiratoria

•Valutazione localeValutazione locale

•Trattamento localeTrattamento locale

•ProfilassiProfilassi

Trattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICIIMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI :

per minore numero di recidive rispetto alle suture dirette ( dal 30 – 50% al 5 – 18% )

per biocompatibilità , modellabilità , elasticità , forza di trazione , forza di pulsione , forza di sollevamento del materiale protesico

per uso di codificate tecniche chirurgiche

POLIPROPILENE (prolene , marlex POLIPROPILENE (prolene , marlex surgipro)surgipro)

POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene)POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene)

PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue Patch,MycroMesh Biomaterial)Patch,MycroMesh Biomaterial)

PROTESI COMPOSTEPROTESI COMPOSTE

Caratteristiche biofisiche dei materiali protesiciCaratteristiche biofisiche dei materiali protesici

PROTESI COMPOSTEPROTESI COMPOSTE

• polipropilene + PTFEe

• polipropilene (SHM) + polyglactin

• poliestere + film idrofilico assorbibile

• polipropilene + acido ialuronico ecarbossimetilcellulosa

Protesi di uso limitatoProtesi di uso limitato

protesi riassorbibili : poliglactin ( Vycril ) [30 – 60 gg.] acido poliglicolico ( Dexon ) [assorbimento più lento]

Caratteristiche biofisiche dei materiali protesiciCaratteristiche biofisiche dei materiali protesiciGORE – TEX DUALMESH BIOMATERIALGORE – TEX DUALMESH BIOMATERIAL

Due superfici :

spf. Esternaspf. Esterna : ondulata – microstruttura aperta - fibrille 22micron – buona incorporazione tissutale – posiz. Adiacente al tessuto da incorporare

spf.interna o profondaspf.interna o profonda : liscia – microstruttura non aperta – - micropori < 3 micron – posiz. A contatto con i visceri addominali

Caratteristiche biofisiche dei materiali protesiciCaratteristiche biofisiche dei materiali protesiciRETI RIASSORBIBILIRETI RIASSORBIBILI

impiego nelle urgenzeimpiego nelle sepsiimpiego in associazione con reti non riassorbibilimolto resistenti alle infezionitenuta parietale solo “ temporanea “ ( 60 – 120 gg.)

Sedi di posizionamento delle Sedi di posizionamento delle protesiprotesi

Intraperitoneale

Retromuscolare prefasciale (properitoneale)

Soprafasciale

PERITONEO INTEGRO O BEN RICOSTRUITOPERITONEO INTEGRO O BEN RICOSTRUITO

PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE• polipropilene (PP)polipropilene (PP)• poliestere (POL)poliestere (POL)

PERITONEO RICOSTRUITO CON PICCOLI DIFETTIPERITONEO RICOSTRUITO CON PICCOLI DIFETTI

•Protesi composta intraparietaleProtesi composta intraparietale•PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile)PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile)

PERITONEO NON RICOSTRUIBILEPERITONEO NON RICOSTRUIBILE

PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE• PTFEe (Goretex DualMesh)PTFEe (Goretex DualMesh)• protesi compostaprotesi composta

Tecnica della protesi intraperitonealeTecnica della protesi intraperitonealePrima fase:Prima fase:

incisione cutaneaisolamento sacco erniarioapertura sacco erniarioviscerolisipreparazione margini porta erniaria

Tecnica della protesi intraperitonealeTecnica della protesi intraperitonealeSeconda faseSeconda fase: utilizzo di protesi DualMeshprotesi DualMesh

Posizionamento protesi in sede intraperitoneale “Sutura per apposizione” Ancoraggio protesi alla superficie profonda

della parete addominale Controllo tensione della protesi Copertura protesi con parete residua Posizionamento drenaggi

Protesi in PTFEe Protesi in PTFEe intraperitonealeintraperitoneale

Sutura in PTFEeSutura in PTFEe

Protesi compostaProtesi composta

Tecnica della protesi retromuscolare prefascialeTecnica della protesi retromuscolare prefascialeSeconda fase:Seconda fase:

esposizione del piano retromuscolare prefascialechiusura della cavità peritonealeposizionamento protesi con TECNICA di RIVESTECNICA di RIVES

Laparocele mediano sopraombelicaleLaparocele mediano sopraombelicale

Sede retromuscolare prefascialeSede retromuscolare prefasciale

Posizionamento della protesiPosizionamento della protesi

Protesi di dimensioni maggioriProtesi di dimensioni maggioririspetto al difetto parietalerispetto al difetto parietale(“sutura per apposizione”)(“sutura per apposizione”)

Ancoraggio della protesiAncoraggio della protesi

Punti ad U passati a 3-5 cmPunti ad U passati a 3-5 cmdai margini della porta erniariadai margini della porta erniaria

Posizionamento diPosizionamento didrenaggio aspirantedrenaggio aspirante

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICIIMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI :

indicazioni assoluteindicazioni assolute

nei laparoceli di grandi dimensioni ( porta erniaria >10cm )nei laparoceli associati una retrazione muscolarenei laparoceli associati ad atrofia muscolarenei laparoceli con “ perdita di sostanza “nei laparoceli con alterato trofismo dello strato muscolo –

- aponeurotico parietale nei laparoceli con presenza di fattori di rischionei laparoceli recidivi nei laparoceli “di confine”

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICIIMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI

controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute

situazioni ad alto rischio setticocontemporanea esecuzione di interventi addominali “ contaminati “ presenza di laparoceli complicati con lesioni cutanee infettepresenza di laparoceli complicati con fistole entero – cutaneepresenza di laparoceli complicati con anse intestinali strozzate ed

in sofferenza vascolarepresenza di focolai settici parietali di pregressa ferita chirurgica

ComplicanzeComplicanze

Complicanze “parietali”

Complicanze “intestinali”

Complicanze nell’utilizzo di protesiComplicanze parietali: Sieromi Sieromi (Protesi I/II Amid)Ematomi Ematomi (Protesi retromuscolo-prefasciali)

InfezioniInfezioni : 2 – 10% Protesi tipo II e III di Amid Trattamento : apertura ferita ; esposizione della protesi , effettuazione di lavaggi (antibiotici , Betadine ). RIMOZIONE PROTESIRIMOZIONE PROTESI

Fistole cutaneeFistole cutanee (Asportazione Protesi o Protesi riassorbibile)

Dislocazione di protesiDislocazione di protesi (PTFEe)

Lesioni ischemico necrotiche della cuteLesioni ischemico necrotiche della cute

Complicanze dell’utilizzo di protesiComplicanze intestinali:

sindrome aderenzialeocclusione intestinalepenetrazione protesi in viscere cavofistole entero – cutanee

COMPLICANZECOMPLICANZE

PROTESI RETROMUSCOLARE PREFASCIALEPROTESI RETROMUSCOLARE PREFASCIALE

COMPLICANZE DI PARETECOMPLICANZE DI PARETE - sieromi- sieromi 1 - 41 - 4 - ematomi- ematomi 2 - 72 - 7 - infezioni sup.- infezioni sup. 1 - 61 - 6

- infezione profonda- infezione profonda 0 - 30 - 3 - dislocazioni protesi- dislocazioni protesi 0 - 10 - 1 - altre- altre 0 - 30 - 3

COMPLICANZE INTESTINALICOMPLICANZE INTESTINALI 0 - 30 - 3sindrome aderenziale, occlusione intestinalesindrome aderenziale, occlusione intestinalefistole entero-cutanee, penetrazione protesicafistole entero-cutanee, penetrazione protesica

Revisione della Revisione della letteraturaletteratura

Medline 2000-2003Medline 2000-2003

COMPLICANZECOMPLICANZE

PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE

COMPLICANZE DI PARETECOMPLICANZE DI PARETE - sieromi- sieromi 3 -123 -12 - ematomi- ematomi 1 - 41 - 4 - infezioni sup.- infezioni sup. 1 - 51 - 5 - infezione profonda- infezione profonda 0 - 40 - 4

- dislocazioni protesi- dislocazioni protesi 0 - 30 - 3 - altre- altre 0 - 40 - 4

COMPLICANZE INTESTINALICOMPLICANZE INTESTINALI 0 – 70 – 7sindrome aderenziale, occlusione intestinalesindrome aderenziale, occlusione intestinalefistole entero-cutanee, penetrazione protesicafistole entero-cutanee, penetrazione protesica

Revisione della Revisione della letteraturaletteratura

Medline 2000-2003Medline 2000-2003

CASISTICA PERSONALE (2000 - 2003)CASISTICA PERSONALE (2000 - 2003)

82 INTERVENTI82 INTERVENTI34 uomini34 uomini

48 donne48 donne

82 INTERVENTI82 INTERVENTI34 uomini34 uomini

48 donne48 donne

12 paz. (14,6%): laparocele recidivo12 paz. (14,6%): laparocele recidivo

(porta erniaria >10 cm)(porta erniaria >10 cm)

Età media 65 anni (range 42-79)Età media 65 anni (range 42-79)

• polipropilene polipropilene 32 32 39 39

• PTFE-e PTFE-e 16 16 19,5 19,5

• protesi compostaprotesi composta 3434 41,5 41,5

Biomateriali protesici utilizzatiBiomateriali protesici utilizzati N° paz. %N° paz. %

Tot. 82 paz.Tot. 82 paz.

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE

Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica

PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi36 interventi

PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi46 interventi

43,9%43,9%

56,1%56,1%

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE

PROTESI INTRAPARIETALE PROTESI INTRAPARIETALE (36 interventi)(36 interventi)

• 32 paz.: Polipropilene32 paz.: Polipropilene

• 4 paz.: Protesi composta4 paz.: Protesi composta

• 16 paz.: DualMesh16 paz.: DualMesh

• 30 paz.: Protesi composta30 paz.: Protesi composta

PROTESI INTRAPERITONEALE PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi46 interventi

RISULTATIRISULTATI

• Tempi operatori mediTempi operatori medi 108 minuti108 minuti

• Complicanze “locali”Complicanze “locali” 9,8%9,8%

• Complicanze generaliComplicanze generali 4,9%4,9%

• MortalitàMortalità - -- -

• Degenza ospedaliera mediaDegenza ospedaliera media 7,1 giorni7,1 giorni

- Ripresa attività lavorativa- Ripresa attività lavorativa- Costi (diretti / indiretti)- Costi (diretti / indiretti)- Dolore - “discomfort” postop.Dolore - “discomfort” postop.- RecidiveRecidive

““Discomfort postoperatorio”Discomfort postoperatorio”

• no discomfortno discomfort 29 80,5 29 80,5• sforzi fisicisforzi fisici 4 11,14 11,1• attivita’ normaleattivita’ normale 2 5,62 5,6• continuocontinuo 1 2,81 2,8

• parestesieparestesie 13 36,1 13 36,1

n° paz n° paz %%

PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi 36 interventi

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE82 pazienti82 pazienti

• no discomfortno discomfort 39 39 84,8 84,8• sforzi fisicisforzi fisici 4 4 8,7 8,7• attivita’ normaleattivita’ normale 2 4,32 4,3• continuocontinuo 1 2,21 2,2

• parestesieparestesie 13 28,3 13 28,3

CHIRURGIA OPEN CON PROTESI DEI GRANDI LAPAROCELICHIRURGIA OPEN CON PROTESI DEI GRANDI LAPAROCELI

““Discomfort postoperatorio”Discomfort postoperatorio”

n° paz n° paz %%

PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi 46 interventi

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE82 pazienti82 pazienti

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE82 pazienti82 pazienti

ComplicanzeComplicanze

Incidenza complessivaIncidenza complessiva

9,8%9,8%(8/82 pazienti)(8/82 pazienti)

n° %n° %

Totale 4 Totale 4 8,78,7

ComplicanzeComplicanze

PROTESI INTRAPERITONEALEPROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi 46 interventi

• SIEROMASIEROMA 22 4,34,3

• EMATOMAEMATOMA 11 2,22,2

• FISTOLA CUTANEAFISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto)(su pregresso sieroma infetto) 11 2,22,2

• COMPLICANZE “INTESTINALI”COMPLICANZE “INTESTINALI” ---- -- --

• SIEROMASIEROMA 22 4,34,3

• EMATOMAEMATOMA 11 2,22,2

• FISTOLA CUTANEAFISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto)(su pregresso sieroma infetto) 11 2,22,2

• COMPLICANZE “INTESTINALI”COMPLICANZE “INTESTINALI” ---- -- --

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE

• SIEROMA (post drenaggio)SIEROMA (post drenaggio) 22 5,65,6

• EMATOMAEMATOMA 11 2,82,8

• INFEZIONEINFEZIONE 11 2,82,8

• SIEROMA (post drenaggio)SIEROMA (post drenaggio) 22 5,65,6

• EMATOMAEMATOMA 11 2,82,8

• INFEZIONEINFEZIONE 11 2,82,8

n° %n° %

PROTESI INTRAPARIETALEPROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi 36 interventi

CASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE

Totale 4 Totale 4 11,111,1

ComplicanzeComplicanze

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Peritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilenePeritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilene o poliestere (POL) INTRAPARIETALEo poliestere (POL) INTRAPARIETALE

In assenza di peritoneo: protesi composteIn assenza di peritoneo: protesi composte o PTFE-e INTRAPERITONEALEo PTFE-e INTRAPERITONEALE

Con tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime eCon tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime e buoni i risultati funzionalibuoni i risultati funzionali