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21/10/14

Dr,ssa Antonella Milo

Le cure palliative e il fine vita Dr.ssa Antonella Milo

LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASI DEL PDTA PER PAZIENTI

CON TUMORE DEL POLMONE

21/10/14 Dr,ssa Antonella Milo

Le cure palliative: definizione

… cura totale della persona affetta da una malattia non più responsiva alle terapie aventi come scopo la guarigione.

Lo scopo delle cure palliative è quello di ottenere la massima qualità di vita possibile per il paziente e i familiari.

Ventafridda, 1997

Dr.ssa Antonella Milo

21/10/14 Dr,ssa Antonella Milo

IL PAZIENTE IN CURE PALLIATIVE� REQUISITI DI LEGGE� Pazienti affetti da malattie progressive e in fase

avanzata, in via prioritaria malattie neoplastiche, a rapida evoluzione ed a prognosi infausta, per le quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata

� Aspettativa di vita presunta assai limitata, non superiore ai 4 mesi

� Performance status secondo la scala di Karnofsky uguale o inferiore a 50

D.G.R. n° 15 – 7336 del 14 ottobre 2002 Dr.ssa Antonella Milo

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• Centralità del malato e possibilità di scelte autonome

• Comunicazione della prognosi e finalità delle cure intese come obiettivi condivisi (se, come , quando, a chi)

• Considerazione degli effetti indesiderati di terapia per ridurre la sofferenza (teoria del doppio effetto)

• Utilità/futilità degli interventi invasivi

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DOVE?

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CASA � La casa è il posto ideale per i pazienti in cure

palliative, l’organizzazione gira intorno al paziente e non viceversa ma non sempre è una soluzione praticabile

HOSPICE

deve essere la casa per chi non può stare a casa

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L’assistenza a domicilio: requisiti

� Consenso alle cure domiciliari� Indicazione, in pazienti in fase avanzata, al

trattamento di tipo palliativo finalizzato al miglioramento della qualità della vita ed al controllo dei sintomi

� Ambiente abitativo e familiare idoneo� Livello di complessità ed intensità delle cure

compatibili con l’ambiente domestico� Disponibilità della famiglia a collaborare

D.G.R. n° 15 – 7336 del 14 ottobre 2002

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Qualche suggerimento

� Definizione esplicita di un contratto� Fornire l’opportunità di raccontare la “storia”� Riconoscere e accettare le diverse emozioni� Aiutare ad esprimere i sentimenti difficili� trasferire le competenze� Fornire l’opportunità di ritagliarsi spazi personali

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UGO

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� Ugo è un uomo di circa 70 anni

� Nel 2010 diagnosi di cancro del polmone con mts epatiche

� Fra novembre 2010 ed aprile 2011 più cicli di chemioterapia sospesi per tossicità

� Maggio giugno 2011 ancora cicli di chemio

� Gennaio 2012 comparsa di mts ossee

� Maggio 2012 progressione di malattia a livello del mediastino con compressione esofagea. Idropneumotorace dx.

� Maggio 2012: chemioterapia IV linea interrotta ad agosto 2012. Rilievo di mts polmonari multiple

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UGO

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� Agosto 2012: chemioterapia interrotta per polmonite

� Ottobre 2012: comparsa di empiema pleurico con fistolizzazione esofago polmonare. Totali divieto ad alimentarsi

� Applicato drenaggio toracico in aspirazione

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UGO

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� 28 novembre 2012 Ugo viene ricoverato in hospice

� Ugo viene presentato come parzialmente consapevole di diagnosi e non consapevole della prognosi (consenso INFORMATO????)

� P.te allettato per presenza drenaggio pleurico (Drena circa 300 cc al giorno liquido siero ematico)

� Nutrizione parenterale totale

� Nonostante la proibizione Ugo riceve cibo dall’esterno (compliance????)

� Alvo regolare (senza lassativi????)

� Terapia antalgica: Fentanyl transdermico 100, mediamente 1-2 episodi di dolore episodico intenso

� Dopo tre giorni incremento terapia antalgica: Fentanyl 125

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UGO

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Speranze di Ugo: �muoversi,

�mangiare

� Si decide di provare a staccare il drenaggio per un’ora al giorno (che man mano diventeranno due e poi quattro) (autonomia> beneficenza).

� Si valuterà il posizionamento di uno stent esofageo per permettere il transito del cibo senza rischi

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UGO

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� 13 dicembre viene posizionato lo stent� Il 17 dicembre Ugo ricomincia ad alimentarsi� 20 dicembre Ugo dichiara:� «abbiamo risolto un problema, però rimane tutto il

resto…» (consapevolezza???)� 22 dicembre sia Ugo che la moglie chiedono di

riprendere la NPT (muore perché non mangia o non mangia perché sta morendo?)

� Ugo ha paura a rimanere da solo

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UGO

� 31 dicembre comparsa di dispnea (ossigeno e morfina)

� 2 gennaio colloqui con moglie e figli sull’aggravamento.

� I parenti imputano il peggioramento alla terapia (sedazione terminale)

� Ugo muore il 7 gennaio

DISPNEA;TRATTAMENTO

� Individuare e trattare la causa, considerando le condizioni del paziente, la severità del sintomo, la sopravvivenza attesa e il luogo di cura

� Valutare che un trattamento sia utile per il Paziente e per la sua Famiglia

� Discutere le opzioni terapeutiche con il Paziente ed i suoi Familiari

OPZIONI TERAPEUTICHE

� Terapia farmacologica

� Terapia inalatoria

� Ossigeno-terapia

� Fisioterapia / Riabilitazione respiratoria

� Trattamenti oncologici (mono-CT, RT palliativa)

TERAPIA FARMACOLOGICA

OPPIOIDI

� Possono indurre depressione del centro del respiro, compensata dalle riserve respiratorie

� Riducono la frequenza respiratoria

� Riducono la sensazione di fame d’aria

� Determinano analgesia

� Riducono il precarico cardiaco (VD)

TERAPIA CON MORFINA

� Paziente già in trattamento:

Dispnea controllata con una somministrazione di morfina pari al 25% della dose somministrata ogni 4 ore( es. morfina a rilascio controllato 30 mg x 2/24 h; ogni 4 ore=10 mg. Per controllare la dispnea:2.5-5 mg)

Consigliato di iniziare con il 25% della dose e modificare il dosaggio in base alla risposta, valutando più volte il paziente

� Paziente non in trattamento:

Iniziare con 5 mg ogni 4 ore

BENZODIAZEPINE

Utili nei casi in cui coesista ANSIA SEVERA e negli ATTACCHI di PANICO RESPIRATORIO:

� lorazepam 0,5-2,5 mg per os-sublinguale-rettale 3-4/die

� diazepam 5-10 mg per os-im-rettale 2-4/die

� midazolam: inizialmente 5-10 mg/die fino a 100 mg/die

Meccanismo di automantenimento della dispnea

CORTICOSTEROIDI

Utilizzati ad alto dosaggio in particolare

per:

� ostruzione endobronchiale

� sindrome della vena cava superiore

� linfangite carcinomatosa

� polmonite (es. post-radioterapia)

OSSIGENOTERAPIA

� Va utilizzata SOLO in Pazienti con insufficienza respiratoria documentata (EGA o pulsossimetria); in particolare l’ossigenoterapia è raccomandata quando la saturazione è < 90% (Ripamonti, 1999)

� INDICAZIONE: IPOSSIEMIA

� Può essere CONTINUA o INTERMITTENTE

ULTERIORI ACCORGIMENTI IN CASO DI DISPNEA:

� Tranquilizzare il malato (evitare stress…)

� Attenzione al cavo orale: in caso di dispnea si asciuga

� Mantenere il Paziente in una posizione confortevole (seduto o semiseduto)

� Umidificare l’ambiente, ridurre la presenza di polveri e fumi, ventilare ed illuminare i locali in maniera adeguata

� Tranquillizzare ed istruire i familiari

� Attuare misure di supporto generale (comprese tecniche di rilassamento)

� Attuare tecniche di fisioterapia respiratoria

SEDAZIONE PALLIATIVA O TERMINALE

Per sedazione palliativa o terminale la riduzione intezionale della vigilanza con mezzi farmacologici fino alla perdita della coscienza allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per i controllo del sintomo che risulta quindi refrattario

Task Force EAPC(Materstvedt, 2003)

SEDAZIONE EUTANASIA

INTENZIONEAlleviare la sofferenza del paziente

Provocare la morte immediata del paziente

PROCEDURAUso di farmaci per il controllo dei sintomi

Somministrazione di farmaci letali

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LA PERDITA DI AUTONOMIA

Il paziente ricoverato in un setting di cure palliative sta attraversando un periodo di cambiamenti.

Spesso ha una notevole diminuzione nelle ADL

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� PRINCIPI DI BIOETICA� EBN – EBM� LINEE GUIDA� VALUTAZIONE CLINICA� CODICE DEONTOLOGICO� LEGISLAZIONE VIGENTE IN MATERIA DI

CURE PALLIATIVE E DI ESERCIZIO PROFESSIONALE

A COSA FARE RIFERIMENTO

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� BENEFICENZA� NON MALEFICENZA� AUTONOMIA� GIUSTIZIA DISTRIBUTIVA

PRINCIPI DI BIOETICA

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LIVERPOOL CARE PATHWAY

� LCP è un percorso di cura integrato che è stato sviluppato nel Regno Unito per trasferire il modello di hospice come prassi verso i morenti negli ultimi giorni e ore di vita

. Le LCP guide i professionisti sanitari nel fornire cure evidence-based per i pazienti morenti e alle loro famiglie a prescindere dal luogo di cura o di diagnosi.

�

Che cosa è un percorso di cura?

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INFORMAZIONE ≠

CONSAPEVOLEZZA

PAZIENTE INFORMATO

≠PAZIENTE

CONSAPEVOLE

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CONSAPEVOLEZZA

- Livello cognitivo

- Livello emotivo

INFORMAZIONE

- Livello cognitivo

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L’informazione è un

evento

La consapevolezza è un

processo

.

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CONSAPEVOLEZZA

� Può non essere stabile Consapevolezza fluttuante

� È un processo dinamico

La consapevolezzazza implica che il paziente elabori le informazioni ricevute.

Il vissuto emotivo è COERENTE con l’informazione ricevuta.

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Informazione SENZA consapevolezza

Consapevolezza SENZA informazione

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FAVORIRE L’ADATTAMENTO

DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA

ALLA MALATTIA

OBIETTIVO

AGEVOLARE LA CONSAPEVOLEZZA È UNO

STRUMENTO PER FAVORIRE

L’ADATTAMENTO,

MA ……..

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PUÒ ESSERCI UN

ADATTAMENTO

EFFICACE ANCHE

NELL’

INCONSAPEVOLEZZA

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Strumento relazionale Il modello dei sei scalini

(modificato da Buckman , 1992)

1.Preparare il colloquio

2. Capire quanto il paziente già sa

3. Capire cosa il paziente vuole sapere

4. Condividere le informazioni

5. Tenere conto delle emozioni

6. Pianificare il procedere

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accettazione

Qualsiasi sia la fase è fondamentale mantenere una forma di speranza.

Il paziente attraversa diverse fasi (Kubler- Ross)

rifiutocollera

compromesso depressione

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Case managementCase management

Case managementCase management

medico

infermiere

specialisti

Assistente

sociale

Assistente

spirituale

OSS Volontario

Fisioterapista

Psicologo

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Grazie dell’attenzione

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