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Approccio integrato ai problemi della depressione.18 giugno 2010-Arezzo-Ospedale San Donato

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Lo psichiatra, il servizio e il medico di base nel trattamento del paziente depresso.

Paolo Ricciarini

Cooperativa Etruria Medica

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I numeri della depressione in Italia

In Italia almeno 1,5 milioni di persone soffrono di depressione 10% della popolazione italiana, cioè circa 6 milioni di persone, hanno sofferto almeno una volta, nel corso della loro vita, di un episodio depressivo.

Secondo le previsioni dell.Organizzazione Mondiale della Sanità, nell’anno 2020 la depressione sarà la seconda causa di malattia, dopo le malattie cardiovascolari, in tutto il mondo, Italia compresa

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Quantificazione del problema

LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ

IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS

cardiopatia ischemica

depressione maggiore (IV posto nel 1990)

incidenti stradali

cerebrovasculopatie

patologie polmonari ostruttive croniche

WHO, 2000

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I familiari coinvoltiLa depressione è fonte di sofferenza, oltre per chi ne è affetto, anche per i familiari e, tenendo contoche, per ogni paziente, sono coinvolti almeno due-tre familiari, il numero delle persone coinvolteindirettamente dal disturbo depressivo è di 4-5 milioni.

Costo socialeIl costo sociale della depressione, inteso come ore lavorative annue perse a causa del suddettodisturbo, è in Italia di circa 4 MLD di € l.anno.

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Le fasce più a rischioLe sindromi depressive colpiscono soprattutto la popolazione anziana (over 65) e il numero dianziani sofferenti di depressione è destinato a salire per il progressivo invecchiamento dellapopolazione.

Per quanto riguarda la diffusione in rapporto al sesso, le donne, soprattutto nella fascia d’etàcompresa tra i 40 e i 50 anni, sono colpite in misura doppia rispetto agli uomini.

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Prevalenza in MG: dal 4% al 29%.

Ustun & Sartorious, 1995

Dati dello Studio O.M.S.Mental Illness in Primary Care

(Ricerca O.M.S. in 15 Paesi , Italia inclusa)

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Patologie riscontrate con maggior frequenza:

Depressione: ……….………………10%

Ansia generalizzata: ……………… 8%

Abuso di bevande alcoliche …..…. 3%

OMS – 1995Diagnostic and Management Guidelines for Mental Disorders in Primary Care

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Depressione e malattie organiche in medicina generale

RISCHIO DI DEPRESSIONE MAGGIORE

Malattie organiche severe OR=2.3, 95% CI 1.0-5.2Malattie org. lievi moderate OR=1.4, 95% CI 0.8-1.9

Family Practice 2002

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Incremento di mortalità in pazienti con patologie organiche e depressione

Ipertensione 2.27x

Stroke 3.00x

Diabete 3.84x

Malattia cardiovascolare 4.04x

Cancro 4.46x

Black e Markides 1999

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Depressione e mortalità(Wulsin et al, 1999)

61 studi: il 72% riportava una correlazione significativa tra depressione e mortalità, il 28% riportava una mancanza di associazione

– Tra i pazienti ricoverati in ospedale per infarto miocardico acuto il tasso di mortalità a sei mesi era 4 volte superiore nei pazienti depressi. (Freasure Smith et al 1993)

– Studi prospettici - Nei maschi con depressione:• rischio 71% più elevato di sviluppare un cardiopatia nei 10 anni successivi • 2,34 maggiori probabilità di morire per la cardiopatia rispetto ai non depressi. (National Health

and Nutrition Survey) (Ferketich et al, 2000) – Possibili meccanismi:

• diminuita variabilità della frequenza cardiaca nei depressi (Gorman and Sloan, 2000); • aumentata aggregazione piastrinica (Pollock et al, 2000); • aumentato livello di marker infiammatori (Miller et al, 2002); • diminuita compliance alle prescrizioni mediche e stili di vita inadeguati (Carney et al, 1995)

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Percorso di collaborazione tra MG e Psichiatria in Valdichiana

Raggruppa 40 Medici di MG

Opera nel Distretto della Valdichiana Aretina

Copre un territorio di 560 Km2 – 5 Comuni

50 000 Pazienti

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

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Scopo dello studio

Valutare la consistenza del disagio psicologico e del disturbo mentale nell’attività quotidiana di un MMG

Valutare l’atteggiamento del medico nell’affrontare questo paziente

Ricavarne regole e comportamenti che saranno la base per un confronto con i locali servizi psichiatrici per una migliore gestione di questi pazienti.

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Scheda di rilevazione del disagio psichico e del disturbo mentale

Gestione:1-Autonoma

2-Inviato al DSM

3-Altro servizio/ospedale

4-Specialusta privato

5-Terapia suggerita

MOTIVAZIONE

1-conferma diagnosi/trattamento

2-gravosità della relazione

3-insorgenza acuta del disturbo

data……………………..

N: età M/F gestione motivazione

1

2

3

4

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Durata: 3 settimane

Medici coinvolti: 40

Medici Partecipanti 26

Popolazione interessata 26.000

Schede compilate 465

Persone contattate: 17.800

Caratteristiche dello studio

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Soggetti contattati 17.800

(il 68% della popolazione assistita)

Soggetti con disagio 1.008

(il 4.8% popolazione assistita

Il 6% della popolazione contattata)

Caratteristiche dello studio

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

0

50

100

150

200

250

0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 7' - 79 80 - 89 90 - 99

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

distribuzione per sesso

327

681

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1

maschi

femmine

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Comportamento del medico– 675 Gestiti in modo autonomo– 78 Inviati al DSM– 35 Inviati ad altro servizio/ospedale– 50 Inviati allo specialista privato– 166 Prescrizioni terapeutiche suggerite

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

L’83% di questi pz, mantenevano un rapporto costante con il MMG che gestiva autonomamente: 16% per ripetizioni ricette e il 67% per visite periodiche.

Nel 18% si riteneva utile l’intervento di un’altra figura professionale.

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Motivazione di invio al DSM (78 pz)– 48.7 % Per conferma diagnosi/trattamento– 30.7% Per gravosità della relazione– 9.0 % Per insorgenza acuta del disturbo– 11.6% Motivazione sconosciuta

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Motivazione di invio altro servizio/ospedale

(35 pz.)– 43% Per conferma diagnosi/trattamento– 26% Per gravosità della relazione– 8% Per insorgenza acuta del disturbo– 23% Motivazione sconosciuta

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Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Motivazione di invio specialista privato

(50 pz.)– 66% Per conferma diagnosi/trattamento– 12% Per gravosità della relazione– 10% Per insorgenza acuta del disturbo– 12% Motivazione sconosciuta

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Integrazione tra M.G. e U.F.S.M.

Disturbi psichiatrici comuni

Alta prevalenza Profonda sofferenza soggettiva Rilevante disabilità

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Perché è necessaria una integrazione fra MG e Psichiatria?

necessità di individuare tutti i “casi” presenti nella popolazione generale;migliorare l’efficacia dei trattamenti e potenziare il processo di promozione della salute con attività di prevenzione diminuire i “costi” dei trattamenti e migliorare il rapporto “costo/benefico”;liberare “risorse” per i casi “complessi e complicati”.

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Perché è necessaria una integrazione fra MG e Psichiatria?

Il MG si trova di fronte alla complessità del problema della “persona sofferente”, e non solo alla “sua/e malattia/e”.

Utile conoscenza dell’individuo, della sua storia, del suo contesto. Prospettiva migliore per un approccio “centrato sul paziente

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“Aree problematiche” per la gestione dei disturbi psichiatrici nella MG

identificazione dei disturbi (diagnosi)pattern di utilizzo degli psicofarmaciscelta e gestione dei trattamentiformazione di una “competenza psichiatrica” specifica nel medico di MGrelazione e rapporti fra MG e servizi specialistici;linee guida e protocolli diagnostici e terapeutici per la MG

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Tutti gli studi concordano:

Alta prevalenza dei disturbi psichiatrici comuni

Numerosi casi non sono diagnosticati dal medico di MG

Quelli diagnosticati

– Non sempre trattati in modo appropriato

– Non sempre in accordo con le LG

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Necessità di creare modelli evoluti di organizzazione sanitaria che portino

ad una integrazione strutturata tra MG e Psichiatria finalizzata alla

gestione dei “disturbi psichiatrici”

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Integrazione tra MG e UFSM

Il come– Come realizzare questo modello strutturato di

collaborazione ?

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Percorso di collaborazione tra MG e Psichiatria in Valdichiana

Parliamoci

Collaboriamo

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Percorso di collaborazione tra MG e Psichiatria in Valdichiana

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Gruppo di coordinamento di medicina generale e salute mentale

6 medici di medicina generale

1 rappresentante di distretto

1 rappresentante dei comuni

Il responsabile della UFSM

1 psichiatra

1 psicologo

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Gruppo di coordinamento di medicina generale e salute mentale

Osservazione e monitoraggio dello stato di salute della popolazione del distretto della Valdichiana Sviluppo della modalità di collaborazione Scelta di strategie utili al miglioramento della salute psichica del Paziente Scelta di strategie preventive a breve e lungo termine Attività di formazione ed aggiornamento

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Integrazione tra MG e UFSM

I Risultati– Formazione ed aggiornamento– Ricerca– Progetti

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Formazione ed Aggiornamento

La relazione Medico / Paziente– Il counselling

– Il linguaggio verbale e non verbale

– L’atteggiamento del medico e il suo modo di porsi

Le psicosi

La depressione

I disturbi del comportamento alimentare nell’adolescenza

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La Ricerca

Disagio psicologico e disturbo mentale negli ambulatori di MG

Deterioramento cognitivo e disturbi dell’umore nell’anziano

Verifica e Qualità dei rapporti tra medicina generale e servizi psichiatrici

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conclusioni

Non sarà mai abbastanza ricordato come il Medico di Medicina Generale svolga di fatto l’attività di psichiatra per il 30% (a dir poco) del suo tempo. Ne nasce quindi l’inevitabile necessità di un’adeguata formazione sia sul versante diagnostico, sia su quello terapeutico.

Le armi farmacologiche di cui disponiamo oggi rappresentano sicuramente un notevole aiuto, a patto s’intende che impariamo a farne un buon uso.

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conclusioni

Ma il farmaco più importante resta (come affermava Balint) il medico stesso; anche se paradossalmente è il “farmaco”di cui conosciamo meno bene la posologia e gli effetti collaterali. È quindi di fondamentale importanza che la formazione psichiatrica dei Medici di Medicina Generale sia anche formazione alla relazione.

41

conclusioni

In psichiatria la delega del Medico di Medicina Generale allo specialista non potrà mai essere totale, come talvolta succede per altre branche specialistiche. Esistono certamente dei criteri per tentare di stabilire fin dove può spingersi il Medico di Medicina Generale da solo e quando ha invece bisogno della consulenza specialistica. Ma si tratta di un confine estremamente mobile e variabile da un medico all’altro.

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conclusioni

Anche quando si richiede la consulenza, difficilmente potrà essere considerata come un “passaggio in cura”.

Di un paziente psichiatrico dovrebbe sempre prendersi cura non un singolo professionista, ma una rete di persone tra le quali lo Psichiatra e il Medico di Medicina Generale hanno sicuramente pari dignità.

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Grazie per l’attenzione