LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

GLOSSARIO ED ELEMENTI DI

ANATOMOFISIOLOGIA

GLOSSARIODolore

AllodiniaIperalgesia

Iperpatia

Ipersensibilizzazione periferica/centrale

Dolore cronicoDolore acuto

Dolore neuropatico

A parità di stimolo, percepisce più dolore un neonato di 31 settimane o un bambino di 3 anni ? Perché ?

Dolore fittizio

Dolore somatoforme

GLOSSARIO

30’ di… buon lavoro!

GLOSSARIO

RESTITUZIONE

GLOSSARIO

Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed emotiva, associata ad un danno tessutale reale o potenziale, o

descritta nei termini di tale danno.

Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi della

prima infanzia

DOLORE

Il danno tissutale è in grado, attraverso meccanismi di attivazione a cascata,

di amplificare notevolmente la stimolazione del recettore stesso, aumentando pertanto la quota di nocicezione inviata

verso le strutture nervose superiori.

IPERSENSIBILIZZAZIONEPERIFERICA

Stimoli che arrivano dalla periferia a livello midollare, non non coperti da analgesia e ripetuticoperti da analgesia e ripetuti,

possono a causare una amplificazione dello stimolo amplificazione dello stimolo nocicettivonocicettivo,

ed a a livello clinico determinare una riduzione della soglia riduzione della soglia algica algica

IPERSENSIBILIZZAZIONECENTRALE

Percezione dolorosadolorosa di uno stimolo stimolo

normalmente innocuonormalmente innocuo

ALLODINIA

Aumento della risposta ad uno stimolo Aumento della risposta ad uno stimolo normalmente dolorosonormalmente doloroso, con ridotta soglia di percezione del dolore.

• primariaprimaria: se il dolore è sentito nella sede dov’è applicato lo stimolo • secondariasecondaria: se il dolore è percepito in aree diverse

IPERALGESIA

Risposta abnormemente dolorosa ed abnormemente dolorosa ed esagerataesagerata ad uno stimolo, specie se

ripetitivo

IPERPATIA

• Durata > a tre mesi

• Perpetuato da fattori non collegati alla causa fattori non collegati alla causa scatenantescatenante

• PocoPoco associato a iperattività neurovegetativaneurovegetativa

• Accompagnato da importante componente emotivacomponente emotiva (irritabilità, isolamento, depressione) ed alterazione del ritmo circadiano

DOLORE CRONICO

Origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del

sistema nervoso periferico o centrale.

Spesso di cronicizza, e si accompagna a iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni

della sensibilità

DOLORE NEUROPATICO

“consapevole ingannoconsapevole inganno”, dentro un quadro di disagio rappresenta una “richiesta di aiutorichiesta di aiuto”.

E’ un mezzo cosciente per ottenere fini anche inconsci.

Vantaggio secondario

Discrepanza racconto-obiettività

Perdita scolastica

DOLORE FITTIZIO

PsicosomaticoPsicosomatico:espressione fisica di

un problema psicologico,

mezzo incosciente per uscire dal disagio

DOLORE SOMATOFORME

MEMENTO

La chiarezza d’uso dei termini, aiuta nella

definizione della diagnosi, nella valutazione e

misurazione del dolore e nella proposta di un

piano terapeutico

A parità di stimolo, percepisce più dolore un neonato di 31

settimane o un bambino di 3 anni ? Perché ?

PRINCIPI di ANATOMIA PRINCIPI di ANATOMIA e FISIOLOGIAe FISIOLOGIA

……come dalla fisiologia si arriva alla come dalla fisiologia si arriva alla terapia…terapia…

NOCICEZIONENOCICEZIONE

… a livello del recettore una forma di energia viene convertita in impulso nervoso elettrochimico nell’afferente primario.

Non è un fenomeno ON-OFF

Sensibilizzazione periferica

TRASDUZIONETRASDUZIONE

Se viene limitata e inibita la sensibilizzazione limitata e inibita la sensibilizzazione perifericaperiferica,

si riduce il dolore percepitoriduce il dolore percepito

Trauma: l’applicazione di ghiaccio previene la sensibilizzazione periferica: la vasocostrizione determinata dal freddo riduce la flogosi e la liberazione di mediatori, limitando così il fenomeno della sensibilizzazione periferica.

da un PUNTO di VISTA PRATICO …

... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

primo primo

neuroneneurone

fibre Cfibre C dolore sordo terminano in lamina I e II corno posteriore Midollo Spinale

fibre Afibre A dolore pungente

terminano in lamina V corno posteriore Midollo Spinale

corno posteriore Midollo Spinale centralina di elaborazione

SENSIBILIZZAZIONE CENTRALESENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

TRASMISSIONETRASMISSIONE

E’ il razionale della una terapia preventiva (pre-emptivepre-emptive), che usata prima che lo stimolo nocicettivo arrivi a livello midollare, riduce l’entità del dolore e la necessita di farmaci.

Ricadute praticheRicadute pratiche : • l’uso di piccole dosi di farmaco oppioide prima di iniziare un intervento

chirurgico;

• l’uso dell’anestesia locale in una sede prima di procedere a incisione e/o procedure diagnostiche terapeutiche in quella stessa sede;

• la somministrazione ad orario…

da un PUNTO di VISTA PRATICO …

SecondoSecondo

neuroneneurone

sinapsi con le vie efferenti motorie vie efferenti motorie - il riflesso di fuga e sottrazione

Attivazione dei riflessi simpaticiriflessi simpatici

... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

TRASMISSIONETRASMISSIONE

Fascio spinotalamicoFascio spinotalamicoPer la maggior parte fibre che ascendono alle strutture nervose superiori dopo essere passate controlateralmente a livello del midollo spinale.

3° neurone3° neuroneA livello talamico, le fibre prendono sinapsi con fibre che trasmettono l’informazione alla corteccia somatosensoriale.

... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

Via proprio spinale polisinaptica (fascio Dorso-Via proprio spinale polisinaptica (fascio Dorso-laterale)laterale)Omolaterale, polisinaptica con connessioni a livello ascendente e discendente con la sostanza gelatinosa di Rolando. Trasmissione delle afferenze a livello della sostanza reticolare del midollo allungato e da qui su tutta la corteccia cerebrale.

TRASMISSIONETRASMISSIONE

... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa

Le connessioni con i centri superiori (sede delle capacità emotive e cognitive) e della sostanza reticolare condizionano e modulano il percepito.

EFFETTO DEL RICORDO NEGATIVOEFFETTO DEL RICORDO NEGATIVO

EFFETTO DELLO STRESSEFFETTO DELLO STRESS

TRASMISSIONETRASMISSIONE

La ricaduta clinicaLa ricaduta clinica :

annullare un ricordo negativoannullare un ricordo negativo (controllando sempre ed in ogni occasione il

dolore) e e limitare lo stresslimitare lo stress (con adeguata terapia farmacologica e non

farmacologica) limitano la percezione del dolorelimitano la percezione del dolore in ogni situazione e

modificanomodificano in maniera importante la sofferenza emotivala sofferenza emotiva che

l’accompagna.

da un PUNTO di VISTA PRATICO …

…Attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore…

- Centrale - Midollare – Periferica …

Le tecniche non farmacologiche

aumentanoaumentano la modulazione

inibitoria

2º neurone2º neurone

n. Rafe n. Rafe MagnoMagnoBulboBulbo

fibra Cfibra C

CortecciaCorteccia

nocicettorenocicettore

mesencefalomesencefalo grigiogrigioperiacqueduttaleperiacqueduttale

MODULAZIONEMODULAZIONE

Le tecniche non farmacologichetecniche non farmacologiche aumentanoaumentano a

diversi livelli l’attività di modulazione inibitoriamodulazione inibitoria:

quindi il loro uso, non disgiunto dalla terapia

farmacologica, permette un più efficace controllo

del dolore

da un PUNTO di VISTA PRATICO …

… Processo attraverso il quale l’attività dei neuroni nocicettivi di trasmissione produce un fenomeno soggettivo

Produzione del fenomeno soggettivo

DOVE ?DOVE ?

PERCEZIONEPERCEZIONE

Il risvolto clinico che ne deriva è che una terapia

antalgica corretta, non può prescindere da un

approccio globale ed individualizzato approccio globale ed individualizzato

da un PUNTO di VISTA PRATICO …

… il dolore NON è riducibile alla semplice conduzione dello stimolo, ma è il risultato di una complessa interazione fra strutture e fenomeni diversi che continuamente modulano ampiezza e qualità della percezione:

è una ESPERIENZA ESPERIENZA

SOMATO – PSICHICA SOGGETTIVASOMATO – PSICHICA SOGGETTIVA

A parità di stimolo, percepisce più dolore un neonato di 31

settimane o un bambino di 3 anni ? Perché ?

MEMENTO

1. Il neonato ed il bambino percepiscono il dolore

2. A parità di stimolo, il neonato percepisce più dolore

3. Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano

modificazioni strutturali e funzionali persistenti del sistema nocicettivo

4. A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia traccia nella memoria

5. A tutte le età è possibile la cronicizzazione del dolore

6. Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi attuale e futura, sono

maggiori in età neonatale-pediatrica rispetto le età successive

7. Una adeguata terapia antalgica, annulla tutti gli effetti negativi del

dolore (attuali ed a distanza)

MEMENTO