Valutazione delle vie aeree Il paziente vigile ed orientato Il
paziente parla normalmente Non vi sono evidenze di trauma cranico o
del collo Avete valutato e rivalutato il paziente per individuare
eventuali segni di deterioramento Come riconoscere ladeguatezza
delle vie aeree?
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Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione
delle vie aeree Elevato indice di sospetto Alterazioni della voce /
mal di gola Respiro rumoroso (russio e stridore) Dispnea ed
agitazione
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Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione
delle vie aeree (continua) Tachipnea Anomalie della respirazione
Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo)
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Valutazione delle vie aeree Quando intervenire se le vie aeree
sono pervie? Incapacit di proteggere le vie aeree Imminente
compromissione delle vie aeree Necessit di ventilazione
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Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione
delle vie aeree (continua) Tachipnea Anomalie della respirazione
Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo)
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Valutazione delle vie aeree Imminente ostruzione delle vie
aeree
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Come trattare le vie aeree di un paziente traumatizzato?
Ossigeno supplementare Tecniche di base Presidi aggiuntivi di base
Via aerea definitiva tubo cuffiato in trachea Presidi in caso di
intubazione difficile difficolt inattese difficolt previste
Trattamento delle vie aeree
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Shock Alterazioni dello stato di coscienza, agitazione Cute
fredda e sudata Tachicardia Tachipnea, respirazione superficiale
Ipotensione Contrazione della diuresi Il paziente in shock?
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Shock Qual la causa dello shock? Perdita ematica Perdita di
liquidi Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Cardiogeno
Settico Neurogeno IpovolemicoNon emorragicovs.
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Shock Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?
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Shock Esame obiettivo Presidi aggiuntivi alla valutazione
primaria: esami diagnostici Rx torace Rx bacino FAST / DPL Cosa
fare per identificare la sede di sanguinamento?
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Qual la causa dello shock? Nella stragrande maggioranza dei
pazienti traumatizzati, lo shock determinato da emorragia
Shock
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Provvedimenti Compressione diretta / tourniquet ARRESTARE
lemorragia! Ridurre il volume pelvico Angioembolizzazione
Immobilizzare le fratture Intervento chirurgico Cosa possibile fare
in caso di shock?
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CLASSI DELLO SHOCK
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Provvedimenti Reintegro volemico quali accessi vascolari? quali
liquidi? quanto infondere? Monitorare la risposta Prevenire
lipotermia! Cosa possibile fare in caso di shock?
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Trauma toracico Causa significativa di mortalit Trauma chiuso:
< 10% richiede un intervento chirurgico Trauma penetrante:
15-30% richiede un intervento chirurgico La maggioranza: richiede
procedure semplici La maggior parte delle lesioni pericolose per la
vita identificata durante la valutazione primaria
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Trauma toracico Lesione laringotracheale / ostruzione delle vie
aeree Pneumotorace iperteso Pneumotorace aperto Lembo costale e
contusione polmonare Emotorace massivo Tamponamento cardiaco Quali
sono le lesioni toraciche immediatamente pericolose per la
vita?
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Trauma toracico Ipossia Ipoventilazione Acidosi respiratoria
metabolica Inadeguata perfusione tissutale Quali sono le
conseguenze fisiopatologiche determinate da queste lesioni
toraciche? Devono essere trattate durante la valutazione primaria,
non appena vengono identificate
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Lesione laringotracheale Ostruzione delle vie aeree Rara
Raucedine Enfisema sottocutaneo Trattare durante la valutazione
primaria, il pi presto possibile intubare con cautela
tracheostomia
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Pneumotorace iperteso Distress respiratorio Shock Turgore delle
vene giugulari Riduzione unilaterale del murmure vescicolare
Ipertimpanismo Cianosi (segno tardivo)
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Pneumotorace iperteso Diagnosi clinica, non radiologica
Immediata decompressione con ago tubo toracico
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Pneumotorace aperto
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Coprire la lesione su 3 lati Tubo toracico Intervento
chirurgico definitivo
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Lembo costale e contusione polmonare
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Ossigeno Riespandere il polmone Intubare se indicato Prudente
infusione di liquidi Analgesia
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Emotorace massivo Lacerazione di vasi sistemici / polmonari
Perdita ematica: > 1500 ml Vene giugulari collabite o turgide
Shock senza murmure vescicolare e/o ottusit alla percussione
Tamponamento cardiaco Riduzione della pressione sistolica Vene
giugulari turgide Toni cardiaci ovattati Attivit elettrica senza
polso (PEA) Antenna radio
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Tamponamento cardiaco A Assicurare le vie aeree B Ventilare ed
ossigenare C Reintegro volemico FAST, intervento chirurgico
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Classificazione dei traumi cranici Trauma chiuso alta o bassa
velocit In base al meccanismo di lesione Trauma penetrante ferite
da arma da fuoco ed altro
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Classificazione dei traumi cranici Volta Infossata / non
infossata Aperta / chiusa In base alla morfologia fratture craniche
Base Con / senza perdita di liquor Con / senza paralisi di nervi
cranici
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Classificazione dei traumi cranici Focali Epidurale
(extradurale) Subdurale Intracerebrale In base alla morfologia
lesioni intracraniche Diffuse Concussione Contusioni multiple
Lesione ipossico / ischemica
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Ematoma epidurale Associato a frattura cranica In genere:
lacerazione dellarteria meningea media Lenticolare / biconvesso
Intervallo lucido Pu essere rapidamente fatale E essenziale una
rapida evacuazione
Ematoma subdurale Lacerazione venosa / cerebrale Ricopre la
superficie cerebrale Morbilit / mortalit dipendono dalla lesione
cerebrale sottostante Si raccomanda una rapida evacuazione
chirurgica, soprattutto in presenza di una deviazione dalla linea
mediana > 5 mm
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Ematoma subdurale
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Ematomi e contusioni intracerebrali Lesioni da colpo /
contraccolpo Pi comune: lobi temporali e frontale Alterazioni TC
generalmente progressive Pazienti pi coscienti: non intervento
chirurgico
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Ematomi e contusioni intracerebrali Ampia contusione frontale
con deviazione della linea mediana
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Lesioni cerebrali diffuse TC normale Lesione diffusa Il range
varia dalla concussione allinsulto ischemico grave
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Classificazioni dei traumi cranici Lieve Moderata Grave Gravit
della lesione in base al punteggio GCS
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Trauma cerebrale lieve Punteggio GCS = 13 15 Anamnesi Escludere
lesioni sistemiche Esame neurologico Radiografie se indicate
Dosaggio di alcool / droghe se indicato Estensivo impiego della TC
cranio Osservazione o dimissioni in base ai rilievi clinici ed
anamnestici
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Trauma cerebrale moderato Punteggio GCS = 9 12 Valutazione
iniziale come per il trauma lieve TC in ogni caso Ricovero ed
osservazione frequenti esami neurologici ripetere la TC cranio
Deterioramento: trattare come un trauma grave
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Trauma cerebrale grave Punteggio GCS = 3 8 Valutazione e
rianimazione Intubare per proteggere le vie aeree Esame neurologico
mirato Rivalutazione frequente Identificare le lesioni
associate
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Indicazioni alla TC
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Punteggio GCS ancora < 15, due ore dopo il trauma Deficit
neurologico Frattura cranica aperta Segni di frattura della base
cranica Et estreme Rischio elevato
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Indicazioni alla TC Dinamica pericolosa Amnesia retrograda di
durata > 30 minuti Cefalea intensa > 2 episodi di vomito
Rischio moderato
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Trattamento Priorit ABCDE Prevenire lesioni cerebrali
secondarie somministrare ossigeno mantenere unadeguata ventilazione
mantenere la PA media > 90 mm Hg
Trattamento Medico Ventilazione controllata obiettivo: PaCO 2
di 35 mm Hg Infusione endovenosa di liquidi normovolemia soluzioni
isotoniche Consultarsi con il neurochirurgo mannitolo utilizzare in
presenza di segni di erniazione tentoriale dosaggio: da 0,25 a 1,0
g / kg e.v. a bolo
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Lesione vertebrale Meccanismo di lesione Paziente incosciente
Deficit neurologico Dolore / dolorabilit della colonna vertebrale
Quando si deve sospettare una lesione vertebrale?
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Droghe, alcool ed altre lesioni possono mascherare una lesione
vertebrale Screening delle lesioni vertebrali Screening clinico
esame neurologico normale e assenza di dolore e dolorabilit
vertebrali Attenzione
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Se il paziente : cosciente collaborante in grado di
concentrarsi sulla colonna cervicale In assenza di dolore o
dolorabilit al collo/al rachide In assenza di dolore o dolorabilit
anche ai movimenti volontari Non necessarie ulteriori radiografie o
valutazioni Rimuovere il collare cervicale Screening delle lesioni
vertebrali
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Le alterazioni del sensorio compromettono la valutazione della
colonna vertebrale Rimuovere al pi presto la tavola spinale ed
effettuare la manovra di log-roll Elevato rischio di formazione di
lesioni da decubito in pazienti incoscienti o sedati Insidie
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Esame neurologico Come deve essere valutato lo stato
neurologico del paziente?
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Livello neurologico segmento midollare pi caudale con funzione
motoria e sensitiva conservata il livello motorio e quello
sensitivo possono non corrispondere il livello sensitivo pu variare
sui due lati Livello osseo sede della lesione vertebrale Come deve
essere valutato lo stato neurologico del paziente? Esame
neurologico
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Lesione completa Assenza di funzione motoria o sensitiva al di
sotto del livello di lesione Lesione incompleta Presenza di
qualunque attivit motoria o sensitiva residua al di sotto del
livello di lesione Il risparmio sacrale pu essere lunica funzione
residua Esame neurologico
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Effetti della lesione midollare su valutazione e trattamento
Shock neurogeno Shock spinale Altre conseguenze Fascicolo cuneato
Colonne posteriori Fascicolo gracile Fascio corticospinale laterale
Fascio spinotalamico
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Alterazioni cardiovascolari determinate da perdita del tono
simpatico Associato a lesioni del tratto cervicale o toracico
superiore Ipotensione e bradicardia Trattamento: reintegro
volemico; occasionalmente atropina e vasopressori Shock neurogeno
effetti diretti Effetti della lesione midollare
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Fenomento neurologico, non emodinamico Si verifica poco tempo
dopo una lesione midollare Durata variabile Flaccidit e perdita dei
riflessi Shock spinale effetti diretti Effetti della lesione
midollare
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Ventilazione inadeguata Compromissione della valutazione
addominale Sindrome compartimentale occulta Altre conseguenze
Effetti della lesione midollare
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Trattamento Come trattare i pazienti con trauma midollare e
limitare le lesioni secondarie?
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Trattamento Assicurare ventilazione ed ossigenazione adeguate
Mantenere unadeguata pressione arteriosa Mantenere la perfusione
midollare Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare
le lesioni secondarie?
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Trattamento Individuare uneventuale emorragia associata
Sospettare lo shock neurogeno Monitorizzare la diuresi Trattamento
dellipotensione ARRESTARE lemorragia!
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Trattamento Fratture instabili Deficit neurologici Chi
trasferire? Evitare ritardi nel trasferimento! Attenzione
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Trattamento Fornire un supporto respiratorio, se indicato
Escludere altre lesioni pericolose per la vita Immobilizzare
correttamente lintero paziente Evitare lipotermia Trattamento dei
pazienti che necessitano di trasferimento
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Caso clinico n 1 - 22 anni, operaio caduto da 5 metri con
caschetto trovato poco distante Trovato prono su cumulo di detriti
del cantiere, NON COSCIENTE, risponde allo stimolo doloroso EO:
escoriazioni al volto, PA 95/60, FC 100, FR 24 Arto inferiore sin
con sospetta frattura di femore scomposta
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Caso clinico 2 Maschio 60 anni, coinvolto in sparatoria in
negozio Al vostro arrivo cosciente, reattivo a stimolo verbale
Pallido, sudorazione algida, muove le estremit a comando EO. PA
90/60, FC 110, FR 35 Ematoma reg. later. collo a dx con foro di
entrata Raucedine, dispnea, MV a dx ridotto Foro di entrata VI sp.
Intercostale dx su emiclaveare Addome disteso, rettorragia
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Caso clinico 3 Donna 19 anni, auto contro albero, no cintura,
sterzo piegato, parabrezza rotto dalla testa, estricaz 40 Pallida,
sudata, cianosi periferica, risponde al dolore EO: PA 80/40, FC
140, FR 50 superfic, vene del collo distese Trauma facciale con
abrasione mandibolare, respiro rumoroso e sangue nel cavo orale
Deviazione tracheale a dx, abrasioni emitorace sin e Mv assente a
sin, iperfonesi a sin, enfisema sottocutaneo a sin.
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Caso clinico 4 Incid. Strad, pz sbalzato 5 metri, conducente
deceduto Pz lucido e orientato, pallido, sudoraz algida EO: PA
95/60, FC 100, FR 25 Abrasioni alle estremit e al torace Dolore in
regione occipitale
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Caso clinico 5 45 anni, maschio, trovato a terra in salotto,
colpo di fucile attraverso la finestra, dolore toracico bilaterale
Grande foro di entrata al 5-8 spazio intercostale ascellare a dx,
NO uscita EO: PA 100/85, FC 100, FR 35 Cosciente, ansioso Dispnea e
severo dolore toracico