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Valutazione delle vie aeree Il paziente vigile ed orientato Il paziente parla normalmente Non vi sono evidenze di trauma cranico o del collo Avete valutato e rivalutato il paziente per individuare eventuali segni di deterioramento Come riconoscere ladeguatezza delle vie aeree?

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Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree Elevato indice di sospetto Alterazioni della voce / mal di gola Respiro rumoroso (russio e stridore) Dispnea ed agitazione

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Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree (continua) Tachipnea Anomalie della respirazione Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo)

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Valutazione delle vie aeree Quando intervenire se le vie aeree sono pervie? Incapacit di proteggere le vie aeree Imminente compromissione delle vie aeree Necessit di ventilazione

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Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree (continua) Tachipnea Anomalie della respirazione Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo)

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Valutazione delle vie aeree Imminente ostruzione delle vie aeree

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Come trattare le vie aeree di un paziente traumatizzato? Ossigeno supplementare Tecniche di base Presidi aggiuntivi di base Via aerea definitiva tubo cuffiato in trachea Presidi in caso di intubazione difficile difficolt inattese difficolt previste Trattamento delle vie aeree

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Shock Alterazioni dello stato di coscienza, agitazione Cute fredda e sudata Tachicardia Tachipnea, respirazione superficiale Ipotensione Contrazione della diuresi Il paziente in shock?

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Shock Qual la causa dello shock? Perdita ematica Perdita di liquidi Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Cardiogeno Settico Neurogeno IpovolemicoNon emorragicovs.

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Shock Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?

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Shock Esame obiettivo Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria: esami diagnostici Rx torace Rx bacino FAST / DPL Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?

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Qual la causa dello shock? Nella stragrande maggioranza dei pazienti traumatizzati, lo shock determinato da emorragia Shock

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Provvedimenti Compressione diretta / tourniquet ARRESTARE lemorragia! Ridurre il volume pelvico Angioembolizzazione Immobilizzare le fratture Intervento chirurgico Cosa possibile fare in caso di shock?

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CLASSI DELLO SHOCK

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Provvedimenti Reintegro volemico quali accessi vascolari? quali liquidi? quanto infondere? Monitorare la risposta Prevenire lipotermia! Cosa possibile fare in caso di shock?

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Trauma toracico Causa significativa di mortalit Trauma chiuso: < 10% richiede un intervento chirurgico Trauma penetrante: 15-30% richiede un intervento chirurgico La maggioranza: richiede procedure semplici La maggior parte delle lesioni pericolose per la vita identificata durante la valutazione primaria

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Trauma toracico Lesione laringotracheale / ostruzione delle vie aeree Pneumotorace iperteso Pneumotorace aperto Lembo costale e contusione polmonare Emotorace massivo Tamponamento cardiaco Quali sono le lesioni toraciche immediatamente pericolose per la vita?

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Trauma toracico Ipossia Ipoventilazione Acidosi respiratoria metabolica Inadeguata perfusione tissutale Quali sono le conseguenze fisiopatologiche determinate da queste lesioni toraciche? Devono essere trattate durante la valutazione primaria, non appena vengono identificate

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Lesione laringotracheale Ostruzione delle vie aeree Rara Raucedine Enfisema sottocutaneo Trattare durante la valutazione primaria, il pi presto possibile intubare con cautela tracheostomia

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Pneumotorace iperteso Distress respiratorio Shock Turgore delle vene giugulari Riduzione unilaterale del murmure vescicolare Ipertimpanismo Cianosi (segno tardivo)

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Pneumotorace iperteso Diagnosi clinica, non radiologica Immediata decompressione con ago tubo toracico

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Pneumotorace aperto

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Coprire la lesione su 3 lati Tubo toracico Intervento chirurgico definitivo

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Lembo costale e contusione polmonare

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Ossigeno Riespandere il polmone Intubare se indicato Prudente infusione di liquidi Analgesia

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Emotorace massivo Lacerazione di vasi sistemici / polmonari Perdita ematica: > 1500 ml Vene giugulari collabite o turgide Shock senza murmure vescicolare e/o ottusit alla percussione

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Emotorace massivo Rapida reinfusione volemica Decompressione pleurica e radiografia Autotrasfusione Intervento chirurgico

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Tamponamento cardiaco Riduzione della pressione sistolica Vene giugulari turgide Toni cardiaci ovattati Attivit elettrica senza polso (PEA) Antenna radio

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Tamponamento cardiaco A Assicurare le vie aeree B Ventilare ed ossigenare C Reintegro volemico FAST, intervento chirurgico

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Classificazione dei traumi cranici Trauma chiuso alta o bassa velocit In base al meccanismo di lesione Trauma penetrante ferite da arma da fuoco ed altro

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Classificazione dei traumi cranici Volta Infossata / non infossata Aperta / chiusa In base alla morfologia fratture craniche Base Con / senza perdita di liquor Con / senza paralisi di nervi cranici

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Classificazione dei traumi cranici Focali Epidurale (extradurale) Subdurale Intracerebrale In base alla morfologia lesioni intracraniche Diffuse Concussione Contusioni multiple Lesione ipossico / ischemica

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Ematoma epidurale Associato a frattura cranica In genere: lacerazione dellarteria meningea media Lenticolare / biconvesso Intervallo lucido Pu essere rapidamente fatale E essenziale una rapida evacuazione

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Ematoma epidurale Ematoma epidurale temporale Erniazione delluncus

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Ematoma subdurale Lacerazione venosa / cerebrale Ricopre la superficie cerebrale Morbilit / mortalit dipendono dalla lesione cerebrale sottostante Si raccomanda una rapida evacuazione chirurgica, soprattutto in presenza di una deviazione dalla linea mediana > 5 mm

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Ematoma subdurale

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Ematomi e contusioni intracerebrali Lesioni da colpo / contraccolpo Pi comune: lobi temporali e frontale Alterazioni TC generalmente progressive Pazienti pi coscienti: non intervento chirurgico

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Ematomi e contusioni intracerebrali Ampia contusione frontale con deviazione della linea mediana

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Lesioni cerebrali diffuse TC normale Lesione diffusa Il range varia dalla concussione allinsulto ischemico grave

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Classificazioni dei traumi cranici Lieve Moderata Grave Gravit della lesione in base al punteggio GCS

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Trauma cerebrale lieve Punteggio GCS = 13 15 Anamnesi Escludere lesioni sistemiche Esame neurologico Radiografie se indicate Dosaggio di alcool / droghe se indicato Estensivo impiego della TC cranio Osservazione o dimissioni in base ai rilievi clinici ed anamnestici

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Trauma cerebrale moderato Punteggio GCS = 9 12 Valutazione iniziale come per il trauma lieve TC in ogni caso Ricovero ed osservazione frequenti esami neurologici ripetere la TC cranio Deterioramento: trattare come un trauma grave

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Trauma cerebrale grave Punteggio GCS = 3 8 Valutazione e rianimazione Intubare per proteggere le vie aeree Esame neurologico mirato Rivalutazione frequente Identificare le lesioni associate

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Indicazioni alla TC

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Punteggio GCS ancora < 15, due ore dopo il trauma Deficit neurologico Frattura cranica aperta Segni di frattura della base cranica Et estreme Rischio elevato

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Indicazioni alla TC Dinamica pericolosa Amnesia retrograda di durata > 30 minuti Cefalea intensa > 2 episodi di vomito Rischio moderato

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Trattamento Priorit ABCDE Prevenire lesioni cerebrali secondarie somministrare ossigeno mantenere unadeguata ventilazione mantenere la PA media > 90 mm Hg

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Trattamento Esame neurologico mirato Punteggio GCS Pupille Segni di lato Precoce consulenza neurochirurgica

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Trattamento Medico Ventilazione controllata obiettivo: PaCO 2 di 35 mm Hg Infusione endovenosa di liquidi normovolemia soluzioni isotoniche Consultarsi con il neurochirurgo mannitolo utilizzare in presenza di segni di erniazione tentoriale dosaggio: da 0,25 a 1,0 g / kg e.v. a bolo

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Lesione vertebrale Meccanismo di lesione Paziente incosciente Deficit neurologico Dolore / dolorabilit della colonna vertebrale Quando si deve sospettare una lesione vertebrale?

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Droghe, alcool ed altre lesioni possono mascherare una lesione vertebrale Screening delle lesioni vertebrali Screening clinico esame neurologico normale e assenza di dolore e dolorabilit vertebrali Attenzione

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Se il paziente : cosciente collaborante in grado di concentrarsi sulla colonna cervicale In assenza di dolore o dolorabilit al collo/al rachide In assenza di dolore o dolorabilit anche ai movimenti volontari Non necessarie ulteriori radiografie o valutazioni Rimuovere il collare cervicale Screening delle lesioni vertebrali

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Le alterazioni del sensorio compromettono la valutazione della colonna vertebrale Rimuovere al pi presto la tavola spinale ed effettuare la manovra di log-roll Elevato rischio di formazione di lesioni da decubito in pazienti incoscienti o sedati Insidie

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Esame neurologico Come deve essere valutato lo stato neurologico del paziente?

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Livello neurologico segmento midollare pi caudale con funzione motoria e sensitiva conservata il livello motorio e quello sensitivo possono non corrispondere il livello sensitivo pu variare sui due lati Livello osseo sede della lesione vertebrale Come deve essere valutato lo stato neurologico del paziente? Esame neurologico

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Lesione completa Assenza di funzione motoria o sensitiva al di sotto del livello di lesione Lesione incompleta Presenza di qualunque attivit motoria o sensitiva residua al di sotto del livello di lesione Il risparmio sacrale pu essere lunica funzione residua Esame neurologico

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Effetti della lesione midollare su valutazione e trattamento Shock neurogeno Shock spinale Altre conseguenze Fascicolo cuneato Colonne posteriori Fascicolo gracile Fascio corticospinale laterale Fascio spinotalamico

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Alterazioni cardiovascolari determinate da perdita del tono simpatico Associato a lesioni del tratto cervicale o toracico superiore Ipotensione e bradicardia Trattamento: reintegro volemico; occasionalmente atropina e vasopressori Shock neurogeno effetti diretti Effetti della lesione midollare

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Fenomento neurologico, non emodinamico Si verifica poco tempo dopo una lesione midollare Durata variabile Flaccidit e perdita dei riflessi Shock spinale effetti diretti Effetti della lesione midollare

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Ventilazione inadeguata Compromissione della valutazione addominale Sindrome compartimentale occulta Altre conseguenze Effetti della lesione midollare

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Trattamento Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare le lesioni secondarie?

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Trattamento Assicurare ventilazione ed ossigenazione adeguate Mantenere unadeguata pressione arteriosa Mantenere la perfusione midollare Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare le lesioni secondarie?

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Trattamento Individuare uneventuale emorragia associata Sospettare lo shock neurogeno Monitorizzare la diuresi Trattamento dellipotensione ARRESTARE lemorragia!

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Trattamento Fratture instabili Deficit neurologici Chi trasferire? Evitare ritardi nel trasferimento! Attenzione

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Trattamento Fornire un supporto respiratorio, se indicato Escludere altre lesioni pericolose per la vita Immobilizzare correttamente lintero paziente Evitare lipotermia Trattamento dei pazienti che necessitano di trasferimento

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Caso clinico n 1 - 22 anni, operaio caduto da 5 metri con caschetto trovato poco distante Trovato prono su cumulo di detriti del cantiere, NON COSCIENTE, risponde allo stimolo doloroso EO: escoriazioni al volto, PA 95/60, FC 100, FR 24 Arto inferiore sin con sospetta frattura di femore scomposta

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Caso clinico 2 Maschio 60 anni, coinvolto in sparatoria in negozio Al vostro arrivo cosciente, reattivo a stimolo verbale Pallido, sudorazione algida, muove le estremit a comando EO. PA 90/60, FC 110, FR 35 Ematoma reg. later. collo a dx con foro di entrata Raucedine, dispnea, MV a dx ridotto Foro di entrata VI sp. Intercostale dx su emiclaveare Addome disteso, rettorragia

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Caso clinico 3 Donna 19 anni, auto contro albero, no cintura, sterzo piegato, parabrezza rotto dalla testa, estricaz 40 Pallida, sudata, cianosi periferica, risponde al dolore EO: PA 80/40, FC 140, FR 50 superfic, vene del collo distese Trauma facciale con abrasione mandibolare, respiro rumoroso e sangue nel cavo orale Deviazione tracheale a dx, abrasioni emitorace sin e Mv assente a sin, iperfonesi a sin, enfisema sottocutaneo a sin.

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Caso clinico 4 Incid. Strad, pz sbalzato 5 metri, conducente deceduto Pz lucido e orientato, pallido, sudoraz algida EO: PA 95/60, FC 100, FR 25 Abrasioni alle estremit e al torace Dolore in regione occipitale

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Caso clinico 5 45 anni, maschio, trovato a terra in salotto, colpo di fucile attraverso la finestra, dolore toracico bilaterale Grande foro di entrata al 5-8 spazio intercostale ascellare a dx, NO uscita EO: PA 100/85, FC 100, FR 35 Cosciente, ansioso Dispnea e severo dolore toracico