Una neonata con ipertrofia clitoridea
TutorProf.ssa M. Salerno
AIFDott.ssa M. Cerbone
Casi clinici: 12 dicembre 2012
Giorgia
Nata pretermine (32 ws e 4/7) AGA (1450 gr, 10-25° ct) TC d’emergenza per decelerazione al tracciato cardiotocografico Anamnesi gravidica non contributiva
Trasferimento in Terapia Intensiva Neonatale per: prematurità basso peso genitali ambigui
Genitali ambigui
Valutazione chirurgica: Due grosse pliche cutanee
mimanti un emiscroto da ciascun lato
Centralmente formazione riportabile a pene ipoplastico o clitoride ipertrofico
Valutazione endocrinologica:
Clitoride ipertrofico lungo 1.2 cm e largo 0.7 cm
Grandi labbra lievemente scrotalizzate
Assenza di masse clinicamente palpabili
FEMMINA VIRILIZZATA?
MASCHIO IPOVIRILIZZATO
?
IPERTROFIA CLITORIDEA/PENE IPOPLASTICO
+GRANDI LABBRA SCROTALIZZATE/DUE
EMISCROTICLITORIDOMEGALIA:Lunghezza > 1 cmLarghezza > 6 mm
(metro rigido)
MICROPENE:A termine: L < 2.5 cmPretermine: 34 ws: L < 2 cm 30 ws: L <
1.5 cm 26 ws: L < 1
cm
Quali indagini in prima battuta nel neonato con genitali ambigui?
Cariotipo standard FISH SRY Ecografia addominale e
pelvica Elettroliti sierici Indagini ormonali basali *
Test da stimolo con ACTH/LHRH/hCG Analisi degli steroidi urinari Risonanza magnetica/Cistouretrografia/genitografia Indagini molecolari Chirurgia (biopsia)
Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child
Quali indagini ormonali basali nel neonato con genitali
ambigui?Quali?:17 idrossiprogesterone (17-OH-P), Testosterone, Ormone antimulleriano (AMH), Cortisolo, Androstenedione, LH, FSH
Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child
PRESENZA/ASSENZA GONADI PALPABILI
+17-OHP
+AMH
Quando effettuarli?Variazioni fisiologiche ormoni
TESTOSTERONE
Fattori confondenti nell’interpretazione delle indagini ormonali:età gestazionale , influenza ormoni materni, tecnica di dosaggio
17-OHP CORTISOLO
Quando?:• variazioni fisiologiche degli ormoni• prime 72 ore di vita• “minipuberty” (15-60 gg)
Cariotipo standard: 46, XX FISH SRY: negativa Elettroliti sierici: nella norma (anche in 2-3° settimana) Ecografia addominale e pelvica: Utero mediano, anteroversoflesso, DL 28 mm, con
endometrio visibile. Presenza di alcune formazioni asoniche, a contorni netti, la più voluminosa a sinistra misura 15 mm da riferire a cisti follicolare
Risultati Giorgia
FEMMINAVIRILIZZATA
Quale orientamento diagnostico?
MASCHIO IPOVIRILIZZA
TO
Cariotipo standard: femminile normale FISH per SRY: negativa Clinica + Ecografia addominale e pelvica: assenza di
masse da riferire a testicoli e presenza di utero ed annessi
Risultati Giorgia
ORMONI (3° giornata)
RISULTATI
V.N. per E.G. ed Età
V.N.
17-OH-P ng/ml 32.48 23.64-37.29 0.5-2.1
TESTOSTERONE ng/dl
737 5-22 20-120
ANDROSTENEDIONE ng/ml
9.27 0.5-4.0 1-4.5
DHEA-S µg/dl 678 122-710 35-430
ACTH pg/ml 11 6-48 10-130
a) Disordini dello sviluppo gonadico
• 46 XX DSD ovotestis e 46 XX DSD testicolare (46 XX maschi)
b) Eccesso di androgeni
• Deficit di 21 idrossilasi
• Deficit di 11 idrossilasi
• Deficit di 3β-idrossisteroidodeidrogenasi (3BHSD)
• Deficit di p450 reduttasi (POR)
• Resistenza familiare ai glucocorticoidi
• Deficit di aromatasi
• Eccesso di androgeni materni
c) Disordini dello sviluppo mülleriano
Cause di 46, XX DSD
Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child
Clinica: riduzione della virilizzazione dei genitali esterni Eco: aumento delle dimensioni uterine e delle cisti ovariche Ormoni: riduzione dei livelli degli androgeni
Giorgia ad 1 mese
DATA 05/06
11/06
18/06
06/07
17-OH-P ng/ml 32.48
30.4 10.8
TESTOSTERONE ng/dl 737 178 48 44
ANDROSTENEDIONE ng/ml
9.27 >10 7.47 2.35
DHEA-S µg/dl 678 438 105 52
ACTH pg/ml 11 62 18 37
CORTISOLO ng/ml 204 <10 14 258
LH mu/ml < 0.1
FSH mu/ml 2
Estradiolo 59
ALFA-FP <1
BETA-HCG 1811
3 gg 30 gg
Utero (DL,mm) 28 32
Ovaie (mm) Dx: 34x30Sx: 42x30
Cisti (diametro max, mm)
15 25
Note Endometrio visibile
Endometrio visibile
Rivalutazione del caso
ANAMNESI NEGATIVA:
ConsanguineitàPrecedenti casiVirilizzazione
materna
IPERTROFIA CLITORIDEA
+GRANDI LABBRA SCROTALIZZATE
LABORATORIO:Aumento T ed
AndrostenedioneCariotipo normale
IMAGING:Cisti ovariche
Utero aumentatoEndometrio visibile
Ipotesi diagnostiche
Virilizzazione da secrezione di androgeni da cisti
ovariche?
Iperandrogenismo materno?
Iperandrogenismo neonatale idiopatico transitorio?
Cisti ovariche neonatali
Epidemiologia: 30% delle neonate alla nascita presenta cisti ovariche Il 50% regredisce spontaneamente entro il 6° mese di vita Incidenza delle cisti ovariche “patologiche”: 1/2500
Akin MA 2010 J Clin Res Ped Endo; Brandt ML 2005 Semin Pediatr Surg
Un po’ di definizioni: Cisti “patologica”: > 2 cm di diametro Cisti piccole: 2-4 cm/Cisti grandi: > 4 cm Cisti semplici: follicolari (funzionali)/Cisti complesse: con pareti spesse, settate
Eziologia:Estrogeni materni, HCG placentare e gonadotropine fetali
Irritabilità, vomito, febbre, distensione addominale, tachicardia, peritonite
Iter diagnostico
Esame clinico
Esami ormonali
Markers tumorali
Imaging
FSH, LH, estradiolo,Progesterone, testosterone
Beta-hCG, LDH ,AlphaFP, Ca125
Ecografia, RMN, TAC
DIAGNOSI PRENATALE:
possibile alla fine del 2° trimestre
parto eutocico
DIAGNOSI POSTNATALE:
monitoraggio clinico ed ecografico
intervento chirurgico
Gestione
Akin MA 2010 J Clin Res Ped Endo
Cisti semplici < 4 cm asintomatiche: follow-up ecografico
Cisti > 4 cm (anche fetali): Eventuale aspirazione eco-guidata per prevenire il rischio di complicanze (emorragia intracistica, torsione, self amputation, ipoplasia polmonare fetale)
Cisti complesse o sintomatiche: intervento chirurgico minimamente invasivo
Follow-up ecografico Giorgia
3 gg 30 gg 37 gg 2 mesi
Utero (DL,mm) 28 32 30 30
Ovaie (mm) Dx: 34x30Sx: 42x30
Dx: 25x16Sx: 45x31
Dx: 29x23Sx: 44x34
Cisti (diametro max, mm)
15 25 26 16
In neonate con segni di virilizzazione in cui sia stata esclusa un’origine surrenalica (emergenza medica!) pensare ad un eccesso di androgeni da altra origine (ovarica o materna)
Distinguere tra cisti ovariche neonatali “fisiologiche” che tendono a regredire spontaneamente e “patologiche” che richiedono un follow-up ecografico/chirurgico
TAKE HOME MESSAGES
Difficoltà nell’interpretazione delle indagini ormonali in età neonatale (lasciarsi guidare dalla clinica)
Conoscere le variazioni fisiologiche degli ormoni in base all’età gestazionale ed all’epoca di vita
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