SINCOPESINCOPE
Dott.ssa Lidia MaioneDott.ssa Lidia Maione
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
La sincope è una transitoria perdita di La sincope è una transitoria perdita di
coscienza (PdCT) provocata da una coscienza (PdCT) provocata da una
transitoria ipoperfusione cerebrale globale, transitoria ipoperfusione cerebrale globale,
a rapida insorgenza, di breve durata e con a rapida insorgenza, di breve durata e con risoluzione spontanea e completarisoluzione spontanea e completa
ESC Guidelines 2009
Si definisce Si definisce presincopepresincope (una volta definita lipotimia) la sola (una volta definita lipotimia) la sola
sensazione imminente di perdita di coscienza, spesso sensazione imminente di perdita di coscienza, spesso
associata a debolezza muscolare generalizzata, vertigine e associata a debolezza muscolare generalizzata, vertigine e
obnubilamento del visusobnubilamento del visus
Le Le pseudo-sincopi pseudo-sincopi sono sindromi che, pur presentando sono sindromi che, pur presentando
alcuni aspetti clinici di somiglianza con le sincopi (compresa alcuni aspetti clinici di somiglianza con le sincopi (compresa
la perdita di coscienza), la perdita di coscienza), nonnon dipendono da ipoperfusione dipendono da ipoperfusione
cerebrale globale transitoria ( disordini metabolici, epilessia, cerebrale globale transitoria ( disordini metabolici, epilessia,
intossicazioni, TIA…)intossicazioni, TIA…)
CLASSIFICAZIONE (I)CLASSIFICAZIONE (I)Sincope riflessa (neuromediata)Sincope riflessa (neuromediata)
Vasovagale (maggiore nei giovani): mediata da stress emotivo, paura, dolore, emofobia mediata da stress ortostatico
Situazionale: da tosse, starnuto da stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore
viscerale) minzionale (post-minzionale) post-esercizio post-prandiale altre (ad es. risata intensa, uso di strumenti a fiato, sollevamento pesi)Sincope senocarotidea (maggiore negli anziani)
Forme atipiche (senza fattori scatenanti apparenti e/o con presentazione atipica)
Generalmente preceduta da sintomi prodromici di attivazione
vagale(sudorazione,pallore,nausea)
Viene innescata dalla manipolazione meccanica dei seni carotidei
CLASSIFICAZIONE (II)CLASSIFICAZIONE (II)Sincope da ipotensione ortostaticaSincope da ipotensione ortostatica
Insufficienza autonomica primitiva: insufficienza autonomica pura, atrofia multisistemica, morbo di Parkinson
associato ad insufficienza autonomica, demenza a corpi di Lewy
Insufficienza autonomica secondaria: diabete, amiloidosi, uremia, lesioni del midollo spinale
Ipotensione ortostatica da farmaci: alcool, vasodilatatori, diuretici, fenotiazine, antidepressivi
Ipovolemia: emorragia, diarrea, vomito, ecc.
CLASSIFICAZIONE (III)CLASSIFICAZIONE (III)Sincope cardiaca (cardiovascolare)
Aritmia come causa principale:Bradicardia: disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia-tachicardia) disturbi della conduzione atrioventricolare malfunzionamento di dispositivi impiantabiliTachicardia: sopraventricolare ventricolareBradicardia indotta da farmaci e tachiaritmie
Cardiopatia strutturale:Cardiaca: cardiopatia valvolare (soprattutto stenosi aortica), infarto miocardico
acuto/ischemia, cardiomiopatia ipertrofica, masse cardiache (mixoma atriale, tumore, ecc.), malattia del pericardio (tamponamento pericardico), disfunzione di protesi valvolare
Altre: embolia polmonare, dissezione aortica acuta, ipertensione polmonare
• Solo una minima parte dei pazienti con sincope si rivolge ad una struttura sanitaria. (Framingham Offspring Study: 44% dei partecipanti con un episodio di PdC ha riferito di non aver cercato assistenza medica)
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• La prevalenza di un primo episodio di sincope è più elevata nei soggetti tra i 10 e 30 anni, in cui la sincope riflessa è la forma più comune.Un altro picco si nota dopo i 65 anni, con un drastico aumento dopo i 70 anni
• La frequenza degli accessi in Pronto Soccorso per sincope è costante, con una incidenza che si aggira intorno allo 0,9% degli accessi complessivi (studio OESIL condotto nel Lazio)
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Prevalenza delle causePrevalenza delle cause
La sincope riflessa è la forma di più frequente La sincope riflessa è la forma di più frequente riscontroriscontro
La sincope cardiogena è la seconda causa più La sincope cardiogena è la seconda causa più frequente, prevalentemente nei soggetti anzianifrequente, prevalentemente nei soggetti anziani
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DIAGNOSIDIAGNOSI
AnamnesiAnamnesi Esame obiettivo e misurazione PA in ortostatismoEsame obiettivo e misurazione PA in ortostatismo ECGECG
1) Si tratta di un episodio sincopale?2) Ci sono elementi anamnestici che suggeriscono
subito una diagnosi?3) È una sincope ad alto rischio?
DIAGNOSI (I):DIAGNOSI (I): ANAMNESIANAMNESI
La PdC è stata completa?La PdC è stata completa? La PdC è stata transitoria con insorgenza rapida e di La PdC è stata transitoria con insorgenza rapida e di
breve durata?breve durata? La ripresa è stata spontanea, completa e senza La ripresa è stata spontanea, completa e senza
conseguenze?conseguenze? La PdC è stata accompagnata da perdita del tono La PdC è stata accompagnata da perdita del tono
posturale?posturale?
Se la risposta è positiva, la probabilità che si tratti di un episodio sincopale è molto alta. Qualora la risposta ad uno di questi interrogativi sia negativa, bisogna escludere altre forme di PdC
Domande sulle circostanze precedenti la sincopeDomande sulle circostanze precedenti la sincope Posizione (supina, seduta, in piedi)Posizione (supina, seduta, in piedi) Attività (riposo, cambio posturale, durante esercizio fisico, Attività (riposo, cambio posturale, durante esercizio fisico,
durante o dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione)durante o dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (luoghi caldi, affollati, prolungato Fattori predisponenti (luoghi caldi, affollati, prolungato
ortostatismo, periodo post prandiale) e precipitanti (paura, ortostatismo, periodo post prandiale) e precipitanti (paura, dolore)dolore)
Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopaleDomande sull’insorgenza dell’attacco sincopale Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo, Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo,
sudorazione, aurasudorazione, aura CardiopalmoCardiopalmo
Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale(ai testimoni)Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale(ai testimoni) Modalità della caduta, colorito della pelle (pallore, cianosi, Modalità della caduta, colorito della pelle (pallore, cianosi,
arrossamento)arrossamento) Durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici, Durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici,
tonico-clonici) e loro durata, morsicatura della linguatonico-clonici) e loro durata, morsicatura della lingua
Domande sulla fine dell’attacco sincopaleDomande sulla fine dell’attacco sincopale Nausea,vomito, sudorazione,confusione mentale,dolori Nausea,vomito, sudorazione,confusione mentale,dolori
muscolari,traumi,dolore precordiale,incontinenza urinaria e muscolari,traumi,dolore precordiale,incontinenza urinaria e fecalefecale
Domande ulteriori:Domande ulteriori: Storia familiare di morte improvvisa o sincopeStoria familiare di morte improvvisa o sincope Pregressa malattia cardiacaPregressa malattia cardiaca Storia di malattia neurologica (parkinson, epilessia,narcolessia)Storia di malattia neurologica (parkinson, epilessia,narcolessia) Affezioni metabolicheAffezioni metaboliche Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi, Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi,
antiaritmici, diuretici) e alcoolantiaritmici, diuretici) e alcool In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive
(intervallo di tempo tra gli episodi) e sulla frequenza degli (intervallo di tempo tra gli episodi) e sulla frequenza degli attacchiattacchi
DIAGNOSI (II):DIAGNOSI (II):ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
Polsi arteriosi perifericiPolsi arteriosi perifericiPA (dopo 3 minuti di clinostatismo, dopo 3 PA (dopo 3 minuti di clinostatismo, dopo 3
minuti di ortostatismo, al braccio destro e al minuti di ortostatismo, al braccio destro e al braccio sinistro)braccio sinistro)
GlicemiaGlicemiaAuscultazione di cuore, polmoni, vasi del Auscultazione di cuore, polmoni, vasi del
collo e regione addominalecollo e regione addominaleEsame neurologico (GCS, facies, diametri e Esame neurologico (GCS, facies, diametri e
riflessi pupillari, motilità e sensibilità arti, riflessi pupillari, motilità e sensibilità arti, segni meningei, Babinsky, prove cerebellari, segni meningei, Babinsky, prove cerebellari, prove extrapiramidali)prove extrapiramidali)
DIAGNOSI (III):DIAGNOSI (III): ECGECGRicerca alterazioni in atto o pregresse per la Ricerca alterazioni in atto o pregresse per la
stratificazione del rischio prognosticostratificazione del rischio prognostico
Criteri diagnostici elettrocardiograficiCriteri diagnostici elettrocardiografici Ischemia miocardicaIschemia miocardica Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpmBradicardia sinusale sintomatica <40 bpm Blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 sec.Blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 sec. Blocco atrioventricolare 2°Mobitz II o 3° gradoBlocco atrioventricolare 2°Mobitz II o 3° grado Blocco di branca destro e sinistro alternanteBlocco di branca destro e sinistro alternante Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossisticaTachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica Malfunzionamento di pacemakerMalfunzionamento di pacemaker
Questionario “da camice” per il medico di PSQuestionario “da camice” per il medico di PS
Orientarsi verso una diagnosi eziologicaOrientarsi verso una diagnosi eziologica
Altri esami….Altri esami….
EcocardiografiaEcocardiografia:: per valutazione parametri per valutazione parametri emodinamici funzionali e strutturaliemodinamici funzionali e strutturali
Test da sforzoTest da sforzo:: indicato nei pazienti con sincope indicato nei pazienti con sincope da sforzo fisicoda sforzo fisico
Valutazione psichiatricaValutazione psichiatrica:: 1.1. diversi farmaci possono indurre sincope diversi farmaci possono indurre sincope
provocando OH e allungamento del QTprovocando OH e allungamento del QT2.2. Pseudosincope psicogena Pseudosincope psicogena Valutazione neurologicaValutazione neurologica:: Epilessia, TIA, drop Epilessia, TIA, drop
attackattack
Massaggio del Seno CarotideoMassaggio del Seno Carotideo
La pressione sul punto di biforcazione dell’arteria carotide comune La pressione sul punto di biforcazione dell’arteria carotide comune genera un effetto bradicardizzante e un calo della PA.genera un effetto bradicardizzante e un calo della PA.
Sindrome seno carotidea (CSSSindrome seno carotidea (CSS):):riproducibilità della sincope se presente asistolia >3 sec e/o riduzione riproducibilità della sincope se presente asistolia >3 sec e/o riduzione della PAS>50mmHgdella PAS>50mmHg
Il massaggio deve essere evitato in pz con pregresso TIA o ictus negli Il massaggio deve essere evitato in pz con pregresso TIA o ictus negli ultimi 3 mesi o nei pz con soffi carotidei.ultimi 3 mesi o nei pz con soffi carotidei.
ESC Guidelines 2009
Cause di perdita di coscienza non Cause di perdita di coscienza non riconducibili a sincopericonducibili a sincope
Problemi metabolici: ipossiemia, Problemi metabolici: ipossiemia, iperventilazione con ipocapnia, iperventilazione con ipocapnia, ipoglicemiaipoglicemia
EpilessiaEpilessiaIntossicazioniIntossicazioniT.I.A. vertebro basilare e carotideoT.I.A. vertebro basilare e carotideo
OESIL risk scoreOESIL risk score Età > 65 aa Età > 65 aa
11 ECG patologico 1ECG patologico 1 Sincope senza prodromi1 Sincope senza prodromi1
Cardiopatia pregressa 1Cardiopatia pregressa 1
Alto rischio se ORS ≥ 2Alto rischio se ORS ≥ 2
Basso rischio se ORS < 2Basso rischio se ORS < 2
The EGSYL scoreThe EGSYL score Palpitazioni pre sincope 4Palpitazioni pre sincope 4 ECG patologico 3ECG patologico 3 Sincope durante sforzo 3Sincope durante sforzo 3 Sincope da supino 2Sincope da supino 2 Fattori precipitanti o Fattori precipitanti o
predisponenti -1predisponenti -1 Prodromi neurovegetativi -1Prodromi neurovegetativi -1
Score totale ≥ 3 è indicativo di Score totale ≥ 3 è indicativo di sincope cardiogena sincope cardiogena
Quando ricoverareQuando ricoverareRicovero fortemente raccomandatoRicovero fortemente raccomandato Sincope cardiaca certa o sospettaSincope cardiaca certa o sospetta
o anamnesi personale di cardiopatia strutturale/funzionaleanamnesi personale di cardiopatia strutturale/funzionaleo alterazioni ECGalterazioni ECGo dolore toracico,palpitazioni,sforzo fisico,posizione supinadolore toracico,palpitazioni,sforzo fisico,posizione supinao età>45 annietà>45 annio storia familiare di morte improvvisa/patologia cardiacastoria familiare di morte improvvisa/patologia cardiaca
Anomalie ECG indicative di sincope aritmicaAnomalie ECG indicative di sincope aritmica Sincope che avviene durante sforzo fisicoSincope che avviene durante sforzo fisico Sincope che provoca ferite severeSincope che provoca ferite severe Storia familiare di morte improvvisaStoria familiare di morte improvvisa Segni di scompenso cardiacoSegni di scompenso cardiaco Ipotensione posturale moderata/graveIpotensione posturale moderata/grave Episodi frequenti/ricorrentiEpisodi frequenti/ricorrenti Segni neurologici acutiSegni neurologici acuti
Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (Update 2004)
Ricovero occasionalmente raccomandatoRicovero occasionalmente raccomandato Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è
sospetto per sincope cardiacasospetto per sincope cardiaca Sospetto malfunzionamento di PM o ICDSospetto malfunzionamento di PM o ICD Pazienti con o senza malattia di cuore ma con:Pazienti con o senza malattia di cuore ma con:- inizio improvviso di palpitazioni poco prima della - inizio improvviso di palpitazioni poco prima della
sincopesincope- sincope in posizione supina- sincope in posizione supina- storia familiare sospetta- storia familiare sospetta- trauma secondario significativo- trauma secondario significativo Sincope in paziente con età > 65 anniSincope in paziente con età > 65 anni
Quando ricoverare
Quando non ricoverare Quando non ricoverare
Sincope in assenza di cardiopatie strutturaliSincope in assenza di cardiopatie strutturali ECG non patologicoECG non patologico Trauma non severoTrauma non severo Episodi non frequentiEpisodi non frequenti Assenza patologie concomitantiAssenza patologie concomitanti Sincope associata ad ipotensione ortostatica lieveSincope associata ad ipotensione ortostatica lieve Sincope di sospetta natura neuromediataSincope di sospetta natura neuromediata Pre-sincopePre-sincope
Tutti pazienti che non vengono ricoverati, devono essere inviati al medico curante o a specifiche strutture dedicate per identificare le cause eziologiche della sincope
VALUTAZIONE INIZIALE(storia, EO, PA clino/orto, ECG, MSC)
NON SINCOPE
Test specificiVis. specialistica
Trattamento
Causacerta
Trattamento e/o ricovero se
necessari
Causasospetta
Causainspiegata
ProbabileCardiogena
ProbabileNeuromediata
test Cardiologici
TrattamentoTilt test
ambulatorio
Trattamento
Episodi severio frequenti
Singolo orari episodi, nofattori di rischio
Rinvio al curante
Considera altradiagnosi
Considera altradiagnosi
pos
neg
pos
neg
SINCOPE
TRATTAMENTOTRATTAMENTOObiettivo principaleObiettivo principale:: Prolungare la sopravvivenza Prolungare la sopravvivenza Limitare i danni fisici Limitare i danni fisici Prevenire le recidivePrevenire le recidive
L’importanza o la priorità di questi obiettivi variano inL’importanza o la priorità di questi obiettivi variano inrapporto alla causa della sincope.rapporto alla causa della sincope.Sincope cardiaca= prolungare la sopravvivenzaSincope cardiaca= prolungare la sopravvivenzaSincope riflessa= prevenire recidive e traumiSincope riflessa= prevenire recidive e traumi
Unità di gestione della SincopeUnità di gestione della Sincope
Metà dei pazienti con PdCT viene Metà dei pazienti con PdCT viene indirizzato ad una Unità per la indirizzato ad una Unità per la
Sincope al fine di garantire la Sincope al fine di garantire la continuità assistenziale e per lacontinuità assistenziale e per la
formulazione della diagnosi e/o della formulazione della diagnosi e/o della terapia secondo standard di terapia secondo standard di
eccellenza clinicaeccellenza clinica
SYNCOPE UNIT in ITALIASYNCOPE UNIT in ITALIA SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Croce MONCALIERI (TO)SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Croce MONCALIERI (TO) SYNCOPE UNIT- Ospedale di ALESSANDRIASYNCOPE UNIT- Ospedale di ALESSANDRIA SYNCOPE UNIT- Ospedale di San Pier d’Arena – GENOVASYNCOPE UNIT- Ospedale di San Pier d’Arena – GENOVA SYNCOPE UNIT- Ospedale Valduce - COMOSYNCOPE UNIT- Ospedale Valduce - COMO SYNCOPE UNIT- Ospedale Niguarda - MILANOSYNCOPE UNIT- Ospedale Niguarda - MILANO SYNCOPE UNIT- Ospedale di BAGGIOVARA SYNCOPE UNIT- Ospedale di BAGGIOVARA SYNCOPE UNIT- Ospedale di SERIATESYNCOPE UNIT- Ospedale di SERIATE SYNCOPE UNIT - Ospedali del Tigullio - LAVAGNA SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Chiara – TRENTO SYNCOPE UNIT- Ospedale di BOLZANO SYNCOPE UNIT- Ospedale di CENTO SYNCOPE UNIT- Ospedale di MESTRE (VE) SYNCOPE UNIT- Ospedale di Reggio Emilia SYNCOPE UNIT- Ospedale di EMPOLI SYNCOPE UNIT- Ospedale CAREGGI - FirenzeSYNCOPE UNIT- Ospedale CAREGGI - Firenze SYNCOPE UNIT- Ospedale S. Maria Nuova - FIRENZESYNCOPE UNIT- Ospedale S. Maria Nuova - FIRENZE SYNCOPE UNIT - Nuovo S. Giovanni di Dio - FIRENZESYNCOPE UNIT - Nuovo S. Giovanni di Dio - FIRENZE SYNCOPE UNIT- Ospedale San Filippo Neri – ROMASYNCOPE UNIT- Ospedale San Filippo Neri – ROMA SYNCOPE UNIT- Ospedale di OSTIA SYNCOPE UNIT- Policlinico Federico II - NAPOLI Responsabile: dott. Maurizio Santomauro SYNCOPE UNIT- Ospedale Garibaldi-Nesima - CATANIASYNCOPE UNIT- Ospedale Garibaldi-Nesima - CATANIA
Grazie Grazie per l’attenzioneper l’attenzione
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