Radioterapia dopo polipectomia endoscopica
o chirurgia dei polipi cancerizzati del retto:
si o no ?
Dr Tino CeschiaSOC Radioterapia Oncologica
Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia
Udine
Considerazioni Generali
Attualmente è accertato il concetto che un discreto numero di carcinomi del colon retto derivi dall’evoluzione di adenomi degenerati.
L’incidenza del carcinoma in stato precoce del retto è molto bassa
Al momento della diagnosi solo il 3-5% sono : Piccoli Esofitici Adenocarcinomi di grado 1 Sono confinati alla sottomucosa
Caratteristiche Istologiche
I polipi maligni quando la componente neoplastica invade la muscolaris mucosae e arriva alla sottomucosa sono considerati carcinomi infiltranti in stadio iniziale con potenzialità metastatiche
Sono caratteristiche istologiche favorevoli: Grado 1 Assenza di invasione linfatica Margini di resezione liberi Dimensioni inferiori a 3 cm
Polyp Guideline : Diagnosis, treatment and Surveillancefor Patients with Colorectal Polyps
Guidelines for clinical practice are intended to suggest preferable approaches to particular medical problems, as established by interpretation and collation of scientifically valid research derived from extensive review of the published literature. When data are not available that will withstand objective scrutiny, a recommendation may be made based on a consensus of experts. Guidelines are intended to apply to the clinical situation for all physicians without regard to specialty. Guidelines are intended to be flexible, not necessarily indicating the only acceptable approach, and should be distinguished from standards of care that are inflexible and rarely violated. Given the wide range of choices in any health care problem, the physician should select the course best suited to the individual patient and the clinical situation presented.
The American journal ofThe American journal of Gastroenterology 2000 Gastroenterology 2000
Linee Guida
La polipectomia può essere considerato un trattamento oncologicamente corretto nel caso di un polipo con carcinoma invasivo a prognosi favorevole
L’escissione locale deve essere riservata a tumori T1, diametro inferiori a 3 cm, non ulcerati, G1 - G2 e può essere estesa in casi selezionati ai T2
La radioterapia post operatoria non è indicata dopo escissione locale delle neoplasia in presenza di caratteristiche istologiche favorevoli
Linee Guida
Linee Guida
Linee Guida
La radioterapia post operatoria può essere indicata dopo escissione locale delle neoplasia in pazienti con Tumore T2 a margini negativo o in pazienti selezionati che presentano caratteristiche istologiche favorevoli
Grado nucleare ≤ 2 frammentazione dello specimen le cui caratteristiche
istologiche non possono essere ben definite dall’anatomopatologo
Linee Guida
La radioterapia post operatoria può essere indicata dopo escissione locale delle neoplasia in pazienti con Tumore T2 poiché circa il 25% di questi manifesta una ripresa di malattia dopo trattamento conservativo di asportazione locale
Il rischio è sostanzialmente ridotto se il trattamento chirurgico locale e associato alla radioterapia, mediante radioterapia a fasci esterni o mediante radioterapia andocavitaria
Trattamento radioterapico
Il trattamento radioterapico può essere utilizzato come trattamento combinato alla chirurgia o come trattamento conservativo alternativo alla chirurgia radicale del cancro del retto
Trattamento locale transanale con microchirurgia endoscopica TEM
Radioterapia esterna EBRT o Endocavitaria
Approccio radioterapico
Radiochemioterapia preoperatoria
Radiochemioterapia postoperatoria
Radioterapia endocavitaria
Radioterapia per contatto
Brachiterapia endocavitaria
Approccio radioterapico
Involved field Extended field
Approccio radioterapico
BEV di simulazione
BEV di simulazione
•Conformazionale
•3 o 4 Campi
MultiLeaf Collimator
tecnica di trattamento
tecnica di trattamento
Trattamento radioterapico
Selezione dei pazienti che possono essere avviati al trattamento radio-chemioterapico
Pazienti che presentano fattori di rischio per metastasi linfonodali
Accurata stadiazione delle lesioni linfonodali presenti mediante UES
Accurata stadiazione della lesione rettale mediante diagnostica
Radiochemioterapia : razionali
Non esistono lavori randomizzati di confronto fra chirurgia vs chirurgia + chemioradioterapia
L’uso della radiochemioterapia rappresenta una variabile in casistiche monoistituzionali nel terapia del cancro del retto trattato con escissione locale
La differenza nei risultati dei singoli studi è da imputarsi al diverso timing di trattamento, alla dose, al frazionamento
Radiochemioterapia : razionali
1. Risultato ottimo nei pazienti responders
2. Bassa percentuale di pazienti con metastasi linfonodali pN1 o pN2 nei pazienti con downstaging pT0
3. Risultato equivalente nei pazienti sottoposti a resezione locale a quello che si ottiene con chirurgia radicale
OS e RFS per pCR, >95%, <95% Risposta Patologica
RFSOS
months
Pro
po
rtio
n R
ela
pse
Fre
e
Pro
po
rtio
n S
urv
ivin
g
months
pCR
>95% Response
<95% Response
pCR>95% Response
<95% Response
P=0.003 P=0.002
MSKCC 1998-02 (n=297)
Escissione locale dopo chemioradioterapia
Bonnen M et al. IJROBP 2004;60:1098–105
Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer - outcome
Classificazione patologica di casi trattati con TME
Diagnosi patologica finale
diagnosi iniziale
n adenoma no HG
adenoma HG
Tis T1 T2 T3 Tx L1 carcinoidi
altro
benigni 83 65 8 1 4 1 1 3
HGD 26 17 3 5 1 1
Tis 11 7 1 2 2
T1 14 11 1 1
Tx 3 1 1
Carcinoidi
4 4
Altri 3 3
totale 144 65 25 12 21 5 5 4 6
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer - outcome
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer – cancer outcome
One T1 patient with mucinous histological characteristics underwent adjuvant chemoradiotherapy with 5FU no evidence of disease after 79 months’ follow-up
Two T1 cancerous recurrences in case of well-differentiated T1
Patients with T2 disease in final pathologic analysis one survived 85 months after TEM other remains DF after 64 months
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer – cancer outcome
One patient with T2 exerienced disease relapse after 18 months and he proceeded to salvatage APR
One T3 disease with lymphatic invasion had chemoradiotherapy before formal surgery and he was alive at 17 months.
One patients with positive deep margins and adenocarcinoma histology had lung metastasis and died 32 months after
Ganai Ann. Surg. Oncol 2006
LE e Radiochemioterapia adiuvante
Studio fase II RTOG
65 pazienti T1-T3 senza evidenza di metastasi linfonodali TC Dimensioni inferiori a 4 cm < 40% della parete rettale interessata
pazienti a rischio basso radiochemioterapia 45 Gy
Pazienti a rischio elevato radiochemioterapia 55,80 Gy
Digestive Surgery 2005,22:9-15
LE e Radiochemioterapia adiuvante
follow up minimo 5 anni media 6,1 anni
stadio T1 T2 T3
Ripresa locale e metastasi a distanza
4% 16% 23%
mortalità complessiva 25 %
nessuna differenza statisticamente significativa su OS e DFS
Digestive Surgery 2005,22:9-15
Conclusioni
La radioterapia non trova indicazione nel trattamento dei polipi cancerizzati in stadio T1-T2 N0 a prognosi favorevole
Essa trova indicazione nelle condizioni di T2 Nx (margini negativi) in associazione a chemioterapia
Il trattamento chemioradioterapico può essere indicato in pazienti con istologia favorevole non candidabili a trattamento chirurgico radicale
Il trattamento ottiene un buon controllo locale della malattia con conservazione dello sfintere e un tasso di complicanze basso ed accettabile
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