QuadernidiFARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE D I INFORMAZ IONE FARMACOECONOMICA

In questo numeroVALUTAZIONE ECONOMICA

Budget Impact Analysis: stato dell’arte in letteratura e proposta per una definizione in Italia

POLITICA SANITARIA

Indagine sulla gestione regionale della vaccinazione HPV

Quadernidi FARMACOECONOMIAquadrimestrale di informazione farmacoeconomica

Iscrizione al Tribunale di Milano

n. 587 del 22/9/2006

Periodicità quadrimestrale

Direttore scientifico

Livio Garattini

Direttore Responsabile

Alberto Salmona

Progetto grafico e impaginazione

Marzia Manasse, Laura Arcari

Abbonamento annuale

€ 60,00 (€ 100,00 per l’estero)

Numero singolo: € 20,00

Numero arretrato: €. 25,00

Redazione ed Amministrazione

Gruppo Kappadue s.r.l. – Milano

Via Donatello, 6 – 20131 Milano

Tel. +39-0220403080

Fax +39-0236537412

e-mail: gruppokappadue@gmail.com

Stampa

Studio Poliartes - Milano

2011 © copyright by

Gruppo Kappadue s.r.l. – Milano

www.quadernidifarmacoeconomia.eu

Quadernidi

farmacoeconomia

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito

lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realiz-

zazione di questa Rivista:

Abbott S.r.l.

Astra Zeneca S.p.A.

Fresenius Biotech

Grunenthal Prodotti Formenti

Nycomed S.p.A.

Novartis Farma S.p.A.

Sanofi Aventis S.p.A.

Sanofi Pasteur MSD

Vivisol Group S.r.l.

Comitato editoriale

Antonella Barale, Corrado Barbui,

Ettore Beghi, Maurizio Bonati,

Gianluigi Casadei, Erica Daina,

Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore,

Ida Fortino, Loredano Giorni,

Roberto Grilli, Luigi Mezzalira,

Fulvio Moirano, Alessandro Nobili,

Luigi Patregnani, Rosa Prato,

Riccardo Roni, Giovanna Scroccaro,

Francesca Tosolini, Gianvincenzo Zuccotti.

numero 15 maggio 2011

2Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

editoriale

Dove stiamo andando? pag. 5Gianluigi Casadei

Valutazione economica

Budget impact analysis:

stato dell’arte in letteratura e proposta

per una definizione in italia pag. 7Valentina Fantelli, Katelijne Van de Vooren,

Livio Garattini

Politica sanitaria

Indagine sulla gestione regionale

della vaccinazione HPV pag. 15Livio Garattini, Alessandro Curto, Anna Padula, Gianluigi Casadei

oPinioni a confronto

I biosimilari in Germania:

un caso di successo unico in europa pag. 26Intervista a Gisbert Selke, Christoph Vauth

sommario

3Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

destina il tuo 5 per mille dell'irPef

(sul mod. 730 o mod. unico Pf o mod. cud)

con una firma indicando il nostro codice fiscale

03254210150 per aiutare a mantenere

indipendente la ricerca scientifica

dell'istituto mario negri,

una fondazione privata senza scopo

di lucro che da oltre 40 anni opera

nell'interesse degli ammalati.

Per maggiori informazioni:istituto mario negri, Via la masa 19 - 20156 milanotel: +39 02 39014317 - fax: +39 02 3546277 +39 02 39001918internet: www.marionegri.it, mnegri@marionegri.it

Il controllo della spesa farmaceutica è untipico esempio di come si possano ri-solvere i problemi a colpi di provvedi-

menti d’urgenza, momento in cui emergel’”italico ingegno dell’improvvisazione”.Parliamo ovviamente della farmaceutica ter-ritoriale che, con felice intuizione, nel 2008è stata scorporata da quella ospedaliera, ce-duta alla (pirandelliana) responsabilità delleregioni e in breve divenuta il tipico “rubi-netto pubblico” che, con rassicurante co-stanza, “perde” 1-2 miliardi di euro all’anno.La territoriale invece ha sempre rispettatoil tetto di spesa, nonostante nel tempo ilbudget sia diminuito dal 14 al 13,3% delfondo sanitario nazionale e, al contrario, iconsumi siano costantemente aumentati.Infatti, sebbene l’anno scorso le ricette(587,5 milioni) siano aumentate del 2,7%(in termini assoluti +1,3 milioni al mese),alla fine si è realizzato un risparmio di 100milioni di euro.Questo risultato è stato parzialmente otte-nuto riducendo il prezzo dei farmaci fuoribrevetto che, confermando una misura(purtroppo di reale urgenza) del 2009, so-no stati decurtati del 12,5%. In aggiunta,si è urgentemente provveduto a modifica-re i margini ufficiali alla distribuzione, ma,come direbbe Michael Ende, “questa èun’altra storia.”Un’altra ragione, meno pubblicizzata, delsuccesso della territoriale è l’incremento del-la compartecipazione dei cittadini che nel

2010 hanno versato un “tickettone” di qua-si un miliardo di euro (998 milioni),+15,8% rispetto al 2009. Il ruolo contribu-tivo dei pazienti è in realtà il doppio, inquanto bisogna aggiungere un altro miliar-do di spesa privata per i farmaci di classe A;con un semplice calcolo si può stimare che laquota out of pocket (di tasca propria) abbiacoperto il 12-13% della spesa reale per far-maci che, in linea di principio e secondo lospirito ispiratore del SSN italiano, dovreb-bero essere completamente gratuiti. In altreparole, bisogna rendere merito a noi tutti,cittadini, di essere stati i maggiori artefici delrispetto del tetto di spesa territoriale.L’attuale mix per il controllo della spesasembra quindi poggiare su due cardini: ilprimo (assai pubblicizzato) è il taglio deiprezzi dei farmaci fuori brevetto, il secon-do (in toni più sommessi) è l’imposizionedi ticket (o “gabelle” che dir si voglia).La liceità di agire sul prezzo dei farmaci fuo-ri brevetto sembrerebbe confermata da unarecente ricognizione dei prezzi dei genericiin Europa che ha evidenziato come il 60%delle 4.188 specialità inserite nelle liste ditrasparenza avesse un prezzo superiore aquello medio ponderato in Germania,Francia, Spagna e Regno Unito. Questo da-to, che era in qualche modo atteso e si ipo-tizzava potesse spiegare le reazioni semprecontenute degli industriali a fronte dei ri-petuti tagli di prezzo, apre alla domanda seil metodo del prezzo di riferimento sia an-

editorialedi Gianluigi Casadei

Dove stiamo andando?

editoriale

5Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

6Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

editoriale

cora lo strumento più efficace per garantirei migliori prezzi di mercato al SSN. La ri-sposta potrebbe portare a una riflessione sucome riformare il mercato dei farmaci fuo-ri brevetto, da sempre dominato dai cosid-detti branded (20,7% della spesa territoria-le di classe A nel 2009), mentre i generici (oequivalenti) propriamente detti hanno unaquota di mercato tre volte inferiore. È sem-pre vero che un prezzo di riferimento in-fluenzato dai branded sia il “miglior” prez-zo per il SSN? La risposta che i funzionaripubblici frequentemente offrono è che “co-munque” la perdita di brevetto porta a deirisparmi, un’autentica boccata d’ossigenoper i conti. Il citato confronto con mercatidove i generici veri si sono davvero affer-mati (Germania e Regno Unito) indicachiaramente che la risposta è negativa, con-fermando, laddove ce ne fosse bisogno, chesolo una situazione di reale concorrenzapermette di determinare un prezzo (appun-to) competitivo. L’importanza di questa af-fermazione in una prospettiva futura a bre-ve-medio termine emerge chiaramente dal-l’intervista riportata in questo numero diQF sul perché i biosimilari abbiano succes-so in Germania: i generici sono consideratidai pazienti e riconosciuti dalla classe me-dica in tutto e per tutto farmaci, senza dif-ferenze in termini di efficacia, sicurezza edisponibilità. La questione non è accademica, argomen-to buono per i salotti congressuali, dovetutti si affannano a ripetere che i genericisono il maggior contributo alle risorse ne-cessarie per far fronte alla crescita dei con-sumi e ai costi delle novità e dell’innova-zione. Infatti, se il mercato dei genericinon è sufficientemente sviluppato per as-solvere ai suoi compiti di bilancio, è neces-sario trovare altri modi di risparmiare. Sulprimo numero di DIALOGO SUI FARMACIdi quest’anno è stato ampiamente docu-mentato che in anni recenti i branded off-patent non solo dominano il mercato, mahanno iniziato una politica di premiumprice (da cui l’appellativo di generici griffa-ti), con differenze rispetto al prezzo di rife-rimento variabili da 0,50 a 44,50 euro. Lafiliera è contenta: i medici continuano aprescrivere il vecchio marchio e non ci so-no problemi di sostituzione, la distribuzio-ne è retribuita in proporzione al prezzo e le

ASL rimborsano il prezzo di riferimentoperché le differenze sono a carico dei pa-zienti. “Vuole il farmaco che le ha prescrittoil medico o preferisce l’equivalente?”: questaè la domanda che ho sentito ripetere in unafarmacia comunale. La risposta è scontataper la maggior parte dei pazienti, soprat-tutto se anziani, e il successo di mercato èstato immediato.Nel suo editoriale Luigi Bozzini si doman-dava se non ci si trovi di fronte a un tenta-tivo di reintrodurre la classe B e, in termi-ni molto pratici, chiedeva che nella lista ditrasparenza venissero evidenziati prodotti erelative “gabelle”. Non sembra che questosemplice ed efficace suggerimento abbiaancora trovato riscontro. È successo inveceche la manovra di risparmio per 536 mi-lioni di euro sugli off-patent sia stata com-piuta d’ufficio, riducendo il prezzo di rife-rimento e “invitando” le aziende di ade-guarsi. L’“amor/carità di patria” vieta diricordare il reality di comunicati e contro-comunicati che ne è seguito.La reale questione è di politica sanitaria,visto che era troppo prevedibile il rischioche ogni mancato allineamento, in parti-colare degli off-patent più prescritti (cioèquelli griffati), finisse per gravare sui pa-zienti… non è che stiamo davvero ritor-nando verso una compartecipazione tipola vecchia classe B?La pronta reazione della regione Toscana,seguita da altre di segno governativo comeil Piemonte e la Lombardia, fanno pensareche sia in corso un dibattito, a costo di va-nificare i risparmi attesi, per decidere se èarrivato ancora il momento di chiedere aicittadini di mettere mano al portafoglio(già lo fanno). Assolutamente lecito e sen-za pregiudizi, purché sia un dibattito tra-sparente e finalmente si passi dai provvedi-menti d’urgenza alle riforme strutturali. Eallora, prima di chiedere una comparteci-pazione, sul tavolo dobbiamo porre anche(in ordine di fattibilità): i margini di di-stribuzione (come previsto dalla legge122/2010), la spesa ospedaliera (perchécontinuare a tenerla separata dalla territo-riale, visti i deficit del 2008-10?) e il mer-cato dei generici. Se poi emergerà che i cit-tadini devono pagare di tasca propriaun’ulteriore quota dei farmaci rimborsati,almeno così avverrà consapevolmente.

Valutazione economica

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria“Angelo e Angela Valenti”, Ranica (BG)

2 UVEF, Unità di Valutazione EfficaciaFarmaco, Verona

Budget Impact Analysis: stato dell’arte in letteratura e proposta

per una definizione in Italia

Valentina Fantelli,1,2 Katelijne Van de Vooren,1 Livio Garattini 1

Abstract

Le Valutazioni Economiche (VE) complete sono spesso condotte su un oriz-zonte temporale di medio-lungo periodo, che non risponde alla domanda piùimmediata e frequente del decisore sulla sostenibilità finanziaria a breve ter-mine (usualmente 1-3 anni) in una specifica area territoriale. Per corrispon-dere a questo bisogno, gli economisti sanitari hanno recentemente sviluppa-to una tecnica di valutazione finanziaria, la Budget Impact Analysis (BIA).L’obiettivo del presente lavoro è stato quello di valutare lo “stato dell’arte” del-la BIA sotto il profilo metodologico, cercando successivamente di fornire aidecisori una possibile proposta per il suo utilizzo nell’ambito del nostroServizio Sanitario Nazionale (SSN).È stata effettuata una ricerca della letteratura internazionale recensita daPubMed riferita al periodo 2001-2011, con lo scopo di reperire tutti i con-tributi metodologici relativi alla BIA pubblicati in lingua inglese; sono statialla fine selezionati solamente quattro articoli che hanno descritto la BIA dalpunto di vista metodologico.La revisione della letteratura ha evidenziato un quadro non del tutto soddi-sfacente degli aspetti metodologici che dovrebbero caratterizzare una BIA.Complessivamente, non appaiono chiari e condivisi alcuni aspetti cruciali,quali l’inclusione o meno di una valutazione dell’efficacia clinica differenzia-le fra la nuova tecnologia proposta e quelle esistenti, nonché le voci da in-cludere nell’ambito dei costi sanitari. Abbiamo quindi cercato di fornire una definizione della BIA valida per il no-stro SSN, riassumibile nei due aspetti seguenti:a) una VE effettuata nel breve periodo, secondo la prospettiva del soggetto

pagante e in un contesto geografico ben specificato; in cui:b) i risultati sono espressi come differenza fra il costo sanitario complessivo

della nuova tecnologia e quello del mix di terapie correntemente utilizza-te nel contesto analizzato, valutando anche l’impatto del differenziale at-teso di efficacia clinica fra le due alternative qualora sia probabile si ma-nifesti nel breve periodo.

P A R O L E C H I A V E : BUDGET IMPACT ANALYSIS,VALUTAZIONE ECONOMICA,REVISIONE LETTERATURA

7Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

8Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

INTRODUZIONE Le Valutazioni Economiche (VE) in cam-po sanitario si pongono l’obiettivo di cor-rispondere alla necessità di razionalizzarel’allocazione e l’utilizzo delle risorse dispo-nibili (scarse per definizione), offrendo aldecisore sanitario criteri di valutazione og-gettivabili (in ragione delle informazionidisponibili e della loro affidabilità), tali darendere giustificabili le scelte.Negli ultimi anni, da un lato la pressionedei governi al rispetto dei budget di spesasanitaria, conseguenza anche della contin-gente e perdurante crisi economica mon-diale (oltre che dell’invecchiamento dellapopolazione), dall’altro la costante cresci-ta dei costi sanitari, alimentata dall’au-mento dei consumi e dalla proposta ditecnologie sanitarie ad alto costo (farmacibiologici, dispositivi medici, tecniche chi-rurgiche, programmi di prevenzione pri-maria) hanno amplificato il bisogno disupporto economico alle decisioni, esten-dendo il campo delle VE dai farmaci a tut-te le tecnologie, sotto il “denominatorecomune” del Health Technology Assessment(HTA). Inoltre, la richiesta di VE si sta ra-pidamente estendendo dal tradizionale li-vello nazionale (l’agenzia sanitaria che va-luta il costo-beneficio durante il processodi rimborsabilità della nuova tecnologia)ai decisori locali (amministratori regiona-li, ospedalieri) che si trovano nella neces-sità di misurare se e a quali condizioni lanuova tecnologia sia finanziariamente so-stenibile.In linea generale, le VE complete, conparticolare riferimento alle analisi costo-efficacia (ACE) e alle analisi costo-utilità(ACU), sono spesso condotte su un oriz-zonte temporale di medio-lungo periodo,che non risponde alla domanda più im-mediata e frequente del decisore sulla so-stenibilità finanziaria a breve termine(usualmente 1-3 anni). Per corrisponderea questo bisogno, gli economisti sanitarihanno recentemente sviluppato (e offertoai decisori) una tecnica di valutazione fi-nanziaria, la Budget Impact Analysis (BIA),che si propone di stimare nel breve perio-do le conseguenze finanziarie di adozionee diffusione di una nuova tecnologia sani-taria in una specifica area territoriale.L’obiettivo del presente lavoro è stato

quello di valutare lo “stato dell’arte” dellaBIA sotto il profilo metodologico, cercan-do successivamente di fornire ai decisoriuna chiara definizione delle potenzialità edei limiti, nonché una possibile propostaper il suo utilizzo nell’ambito del nostroServizio Sanitario Nazionale (SSN).

REVISIONE DELLA LETTERATURA

MetodiÈ stata effettuata una ricerca della letteratu-ra internazionale recensita da PubMed rife-rita al periodo 2001-2011, con lo scopo direperire tutti i contributi metodologici rela-tivi alla BIA pubblicati in lingua inglese. La ricerca è stata condotta in aprile 2011utilizzando la parole chiave: “budget im-pact”. Dei 184 articoli identificati in lin-gua inglese, 180 sono stati esclusi per leseguenti ragioni:

116 erano analisi dei costi, revisioni diVE classiche, ACE o ACU; 64 erano studi veri e propri di BIAcontenenti analisi di tecnologie speci-fiche e, quindi, non rilevanti ai fini diquesta revisione di carattere pretta-mente metodologico.

Di conseguenza, sono stati alla fine sele-zionati solamente quattro articoli chehanno descritto la BIA dal punto di vistametodologico, qui di seguito singolar-mente analizzati in ordine cronologico.

Risultati

a) Trueman et al, 2001 1

È il primo contributo metodologico sul-la BIA, che viene definita come un’anali-si complementare (e non alternativa) auna VE classica. Infatti, la VE può aiuta-re a stabilire la priorità degli interventisanitari, ma non è sufficiente a deciderese la tecnologia è adottabile rispetto allerisorse disponibili. Gli autori sottolinea-no come le aziende produttrici di nuovetecnologie debbano essere in grado difornire solide analisi di impatto finanzia-rio dei nuovi trattamenti sui bilanci deisistemi sanitari, rendendo accessibili talianalisi e permettendo quindi ai decisori

Valutazione economica

9Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

sanitari di adattarle alle proprie esigenze.Viene inoltre evidenziato come per il de-cisore sanitario l’orizzonte temporale ri-levante sia spesso molto più breve diquello preso in considerazione da uneconomista: non è facile per un decisoreinvestire una quota significativa del pro-prio budget annuale ipotizzando che ibenefici di questo investimento si realiz-zeranno nel lungo periodo. Gli autori incoraggiano inoltre l’analisi deiseguenti aspetti: a) stima del grado di so-stituzione della terapia esistente, b) valuta-zione dell’impatto sulla fornitura degli al-tri servizi sanitari influenzabili dalla nuovatecnologia sanitaria, c) identificazione del-la popolazione potenziale di pazienti. Trueman et al. hanno proposto i criteri diuna linea guida su come condurre e valu-tare una BIA secondo la prospettiva del-l’acquirente/decisore.1. Trasparenza. La BIA dovrebbe con-

sentire una chiara comprensione ditutti i dati impiegati per l’analisi (in-put), evidenziando la sensibilità dei ri-sultati in ragione delle variabili consi-derate. Per tale motivo è opportunosviluppare un modello trasparente eaccessibile, in cui i parametri utilizza-ti siano referenziati e le modalità dicalcolo costruite in modo tale da esse-re standardizzate e riproducibili in di-verse realtà.

2. Prospettiva. Gli autori suggerisconodi adottare il punto di vista del re-sponsabile del budget sanitario (bud-get holder), focalizzando l’analisi suicosti sanitari diretti.

3. Fonte dei dati. Come in tutte le ana-lisi economiche, anche in questo casole fonti dovrebbero essere chiaramen-te indicate; in mancanza di dati qual-siasi ipotesi o assunzione dovrebbe es-sere chiaramente descritta, in mododa permettere di condurre un’analisidi sensibilità.

4. Relazione tra end-point intermedio efinale. Nella maggior parte dei casisarà inevitabile basare la BIA su mo-delli e/o ipotesi di efficacia, in assenzadi dati sperimentali nella normale pra-tica clinica (effectiveness) e di studi cli-nici di lungo periodo condotti su tec-nologie innovative.

5. Penetrazione della nuova tecnologia.Al momento dell’effettuazione dellaBIA, due fattori chiave sono da valu-tare nel prevedere il tasso di assorbi-mento della nuova tecnologia: a) so-stituzione dei trattamenti esistenti eb) induzione della domanda (conconseguente aumento potenziale deiconsumi complessivi). Qualora sianogià disponibili trattamenti alternativi,dovrebbe essere sufficiente sostituirela nuova terapia con quelle già utiliz-zate. Nel caso (raro) di terapie total-mente innovative sarà presumibil-mente più difficile prevederne la pe-netrazione.

6. Sottogruppi di popolazione. La BIApotrebbe essere applicata a sottopopo-lazioni di pazienti dove è atteso un mi-gliore costo-beneficio sulla base delleVE.

7. Risultati. Dovrebbero essere espressiin unità naturali (ad esempio, visitemediche e ricoveri ospedalieri) e fi-nanziarie (cioè i costi veri e propri).

8. Ridistribuzione delle risorse. Tra imaggiori ostacoli nell’adozione dinuove tecnologie in sostituzione delleesistenti viene individuata la rialloca-zione delle risorse risparmiate fra di-versi fondi sanitari.

9. Orizzonte temporale. La BIA dovreb-be considerare un orizzonte tempora-le breve (1-5 anni), cioè quello di spe-cifico interesse del budget holder.

10. Analisi di sensibilità. Gli autori sotto-lineano l’importanza di effettuareanalisi di sensibilità, ma non si soffer-mano a discuterne i dettagli metodo-logici, lasciando libertà di scelta inmerito alle variabili da sottoporre e aimetodi di analisi.

b) Mauskopf et al, 2007 2

Particolare importanza sembrano aver as-sunto le più recenti raccomandazionipubblicate nel 2007 dalla Task Force diISPOR (Intenational Society forPharmacoeconomics and OutcomesResearch). Il documento è il risultato di unlavoro realizzato da un gruppo di esperti,il cui obiettivo è stato quello di fornire unorientamento comune sulla metodologiadi analisi, cercando di promuovere la stan-

Valutazione economica

10Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Valutazione economica

dardizzazione e la trasparenza della BIA alivello internazionale.Le singole indicazioni fornite dagli autorisono in realtà basate sugli elementi fonda-mentali descritti nel 2001 da Trueman etal. Gli autori pongono particolare enfasisulla prospettiva dell’analisi, l’utilizzo deidati locali e l’analisi di sensibilità. Anchela Task Force raccomanda lo svolgimentodell’analisi dal punto di vista del budgetholder, ma uno spunto aggiuntivo riguar-da il suggerimento dell’utilizzo di dati lo-cali che, per poter articolare una BIA, do-vrebbero riflettere sei elementi chiave: 1)dimensione e caratteristiche della popola-zione interessata, 2) mix di trattamentiesistenti senza il nuovo intervento, 3) co-sto del mix dei trattamenti esistenti, 4)nuovo mix di trattamenti con l’aggiuntadel nuovo intervento, 5) costo del mix deinuovi trattamenti, 6) utilizzo e costi di al-tri trattamenti sanitari collegati alla nuo-va tecnologia.Particolare enfasi viene attribuita all’ana-lisi di sensibilità: non è sufficiente consi-derare un’unica stima, ma è necessario cal-colare una serie di risultati che riflettanoun esito compreso in un intervallo di va-riabilità ragionevole e utile al decisore sa-nitario. È opportuno considerare sia loscenario più favorevole che quello più sfa-vorevole alla nuova tecnologia, costruiti econdivisi con il budget holder, la personapiù indicata per formulare delle ipotesirealistiche e fornire i vari parametri stima-ti nell’analisi. Inoltre, si dovrebbero effet-tuare diverse tipologie di analisi di sensi-bilità (univariata, multivariata, probabili-stica, etc.), la cui utilità dipenderà dallaquantità e dalla qualità dei dati disponibi-li, nonché dalle esigenze del budget holder.Tutti i risultati e i parametri utilizzati nel-la BIA dovrebbero essere presentati in for-ma disaggregata per ciascun anno consi-derato e come intervallo di valori, piutto-sto che come singola stima. Infine, nonviene reputato necessario scontare i costianche qualora l’orizzonte temporale supe-ri l’anno, in quanto i budget holders sonointeressati ai maggiori costi (o risparmi)del budget di ciascun periodo (anno),piuttosto che ai maggiori costi (o rispar-mi) complessivamente riconducibili a unanuova terapia nel tempo.

c) Marshall et al, 2008 3

In Canada, in mancanza di un metodostandardizzato, le autorità sanitarie hannoritenuto opportuno redigere delle lineeguida per la conduzione e la presentazio-ne di una BIA, allo scopo di garantirnel’uniformità metodologica. Sulla base di un’indagine nazionale di fatti-bilità, sono emersi sette criteri di “buonsenso” da tenere in considerazione duranteil processo di elaborazione delle linea gui-da: 1) facilità d’impiego e interattività; 2)coinvolgimento dell’industria farmaceuti-ca; 3) massima attenzione nell’evitare diraccogliere dati non validabili o comunquenon affidabili; 4) garanzia di rigore meto-dologico; 5) comprensibilità dei risultatiper i decisori; 6) diffusione in formato elet-tronico; 7) applicabilità specifica per le sin-gole realtà (province) canadesi.Sebbene siano state sviluppate secondo iprincipi delineati dall’ISPOR, le lineeguida canadesi sono limitate ai farmaci eovviamente specifiche per il Canada; con-cettualmente sono state suddivise in tresezioni principali.1. Quadro analitico, dove sono sviluppa-

ti nove punti dell’analisi: disegno, pro-spettiva, orizzonte temporale, popola-zione target, costi, scenari di confron-to, analisi di sensibilità, attualizzazionee validazione del modello.

2. Fonte dei dati, necessariamente colle-gate a dati storici o a risultati attesi(obiettivi aziendali di vendita per ilnuovo farmaco), dovrebbero permet-tere di valutare le variabili seguenti: di-mensione del mercato, alternativa piùrilevante, previsione dei diversi scena-ri (farmaco di riferimento e nuovo far-maco), stima di spesa dei farmaciespressa come costo annuale di tera-pia. Le fonti dei dati risultano specifi-che per il farmaco di interesse, i costiunitari coerenti con la prospettivaadottata (federale o provinciale).

3. Reportistica, cioè come dovrebbe esse-re presentata una BIA (introduzione,epidemiologia e trattamento, impattoclinico, impatto economico, informa-zioni sulla tecnologia, fonte dei dati,analisi, etc.); particolare enfasi vieneconferita all’analisi di sensibilità, speci-ficamente all’analisi degli estremi.

11Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

d) Orlewska e Gulasci, 2009 4

Sull’argomento BIA è stata recentementepubblicata anche una revisione della lette-ratura. Gli autori hanno effettuato una ri-cerca della letteratura internazionale suPubMed mirata a selezionare le BIA pub-blicate su riviste scientifiche nel periodo2000-2008. La valutazione metodologicadegli studi selezionati è stata effettuatautilizzando come criterio di riferimento lelinee guida ISPOR precedentemente de-scritte. Sono stati selezionati 34 studi, dueterzi dei quali pubblicati negli ultimi dueanni; circa la metà sono risultati sponso-rizzati dall’industria farmaceutica (54%) erealizzati prevalentemente negli StatiUniti (41%); nel 65% degli studi la BIA èstata il principale obiettivo dello studio,mentre nei rimanenti era riportata comeanalisi complementare a una ACE. Questa revisione ha dimostrato come sia-no state rispettate le raccomandazioni diISPOR per aspetti quali: prospettiva del-l’analisi, tipologia dei costi considerati,scelta dell’alternativa e fonte dei dati.Sono invece emerse eterogeneità perquanto riguarda i diversi metodi utilizzatiper produrre i risultati, l’estensione dell’o-rizzonte temporale e la scelta della popo-lazione di riferimento. Un importanteaspetto critico emerso da questa revisioneè la scarsa trasparenza delle modalità dicalcolo. Infatti, in molti studi non è statarispettata la raccomandazione di forniretutte le informazioni necessarie affinché ildecisore sanitario possa verificare ed even-tualmente modificare i parametri e, diconseguenza, i risultati. A questa criticitàsi aggiunge l’analisi di sensibilità condot-ta in modo insoddisfacente, a giudizio de-gli autori, in circa tre quarti degli studi.Nella maggior parte degli studi è stata ef-fettuata anche l’attualizzazione dei costi,con tassi compresi tra il 3% e il 5% an-nuo, diversamente da quanto raccoman-dato dalle linee guida ISPOR.

DiscussioneLa revisione della letteratura ha evidenzia-to un quadro a nostro avviso non del tut-to soddisfacente, per non dire lacunoso,degli aspetti metodologici che dovrebberocaratterizzare una BIA.

Definita fin dall’inizio da Trueman et alcome una sorta di VE “minore”, mera-mente complementare alle tecniche con-solidate (tipicamente ACE e ACU), e giu-dicata utile esclusivamente per soddisfarele istanze dei decisori sanitari, sempre più“assetati” di evidenze economiche, la BIAstenta in realtà a trovare una collocazioneprecisa nell’ambito della teoria della VE;in tal senso, curioso anche notare comenon si trovi alcuna definizione di BIAnemmeno nel manuale di VE diDrummond et al,5 il più apprezzato e co-nosciuto al mondo, tradotto com’è oramaiin numerose lingue (italiano incluso6).Tutti i contributi che abbiamo analizzatoin letteratura sembrano “affannarsi”, daun lato a puntualizzare dettagli assai spe-cifici (quali la massima durata di una BIA,la necessità di un “foglio di calcolo” perpermettere la riproducibilità dei dati, levarie forme di analisi di sensibilità da con-durre), dall’altro a fornire raccomandazio-ni assai generali sulla necessità di utilizza-re fonti di dati credibili e presentare i ri-sultati nel modo più analitico possibile,quasi come se ciò non valesse per qualsia-si tipologia di VE.Complessivamente, però, non appaionochiari e condivisi alcuni aspetti crucialianche per la conduzione di questo tipo distudi, quali l’inclusione o meno di una va-lutazione dell’efficacia clinica differenzia-le fra la nuova tecnologia proposta e quel-le esistenti, nonché le voci da includerenell’ambito dei costi sanitari (ad esempio,limitata a quella dei farmaci nel caso del-le linee guida canadesi). In sintesi, la definizione di BIA sembraoscillare fra una mera proiezione finanzia-ria dei dati di spesa sanitaria conseguenteall’introduzione di una nuova tecnologiae una nuova tipologia di VE completa daicontorni indefiniti, eccezion fatta per l’o-rizzonte temporale di breve periodo, laprospettiva del sistema sanitario e la valu-tazione dei costi sanitari totali nell’ambi-to di uno specifico contesto territoriale.

SITUAZIONE IN ITALIAContesto AttualePer quanto riguarda il contesto regolato-rio italiano, la procedura di negoziazionedei prezzi dei medicinali tra AIFA e azien-

Valutazione economica

12Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Valutazione economica

de farmaceutiche7 prevede che l’aziendaindichi: a) il numero annuo prevedibile disoggetti interessati al trattamento; b) ilmercato totale dello specifico settore tera-peutico; c) la quota di mercato annua delprodotto stimata dall’azienda nei primitre anni di rimborsabilità. Sebbene la de-libera evidenzi un approccio del tutto fa-coltativo alla presentazione di analisi far-maco-economiche, i parametri richiestipermettono comunque di misurare l’im-patto economico di un nuovo farmaco li-mitatamente al budget farmaceutico.In Italia, inoltre, a partire dal ProntuarioFarmaceutico Nazionale (PFN), si sonosviluppati in molte regioni dei ProntuariRegionali. Ad esempio, in Veneto operada tempo una commissione tecnica delProntuario Terapeutico Regionale(PTORV), a cui se ne è aggiunta più re-centemente una seconda per il Repertoriodei Dispositivi Medici (CTRDM).8 Per ifarmaci è stato approvato un nuovo mo-

dulo per la richiesta di inserimento nelprontuario che, oltre alle prove di effica-cia e sicurezza, richiede specifiche infor-mazioni di carattere economico. In parti-colare, la scheda di valutazione di un nuo-vo farmaco deve contenere una BIAcondotta su una popolazione target, condiversi scenari ipotizzati per la penetrazio-ne della nuova tecnologia nella pratica cli-nica. Per quanto riguarda i dispositivi me-dici (DM), nel modulo per la richiesta divalutazione regionale è stata sviluppatauna sezione che comprende: a) aspettieconomici generali (prezzo medio e con-dizione di vendita del DM, tariffa dellaprestazione ospedaliera correlata all’usodel DM, tariffa della prestazione ambula-toriale, VE pubblicate in materia, etc.),b) una BIA specificamente condotta sulDM in questione. In assenza di una vera epropria analisi, il modulo prevede la com-pilazione di alcune informazioni rilevanti,quali: stima della prevalenza corrente in

Proposta metodologica CESAV per la BIA confrontata con le tecniche di valutazioneeconomica consolidate

Bia acB ace acu

Prospettiva Budget holder Variabile (società, sistema sanitario, Paziente)

alternativa mix di trattamenti esistenti una o più di una, scelta/e a discrezione degli autori

orizzonte temporale ≤3 anni Variabile (breve/medio/lungo periodo)

attualizzazione nessuna da applicare negli studi di medio-lungo periodo

efficacia costi aggiuntivi e risparmi in servizi sanitari monetaria unità naturali qalY

costi sanitari diretti diretti e indiretti in funzione della prospettiva

risultati Δ costi sanitari totali incremental cost effectiveness ratio (icer)

analisi di sensibilità estremi e scenario univariata, multivariata, estremi, soglia, probabilistica

TABELLA 1

acB= analisi costo-Beneficio; ace=analisi costo-efficacia; acu=analisi costo-utilità; Bia=Budget impact analysis; qalY= quality adjusted life Year.

13Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Valutazione economica

Veneto dei pazienti affetti dalla condizio-ne/patologia oggetto di trattamento, sti-ma del numero di pazienti con nuova dia-gnosi, numero di pazienti attualmentetrattati per la condizione oggetto di valu-tazione, numero di pazienti potenzial-mente eleggibili al nuovo trattamento inregione, costo paziente del nuovo DM ecosto paziente del trattamento alternati-vo. I rapporti strutturati di HTA sonopubblicati sul sito.9,10

Proposta CESAVIn assenza di una chiara definizione diBIA riscontrata in letteratura e alla lucedella sentita esigenza di condurre semprepiù spesso questo tipo di studio anche frai budget holders del nostro SSN, abbiamocercato di fornire una definizione autono-ma (e non solo complementare alle VEclassiche) della BIA, fornendo un sinteti-co commento per ognuno dei nove puntichiave che secondo il CESAV costituisco-no la struttura metodologica di una qual-siasi VE.11Le scelte per condurre una BIA dovrebbe-ro a nostro avviso rispettare i seguentiprincipi.1. Prospettiva. Si suggerisce di prendere

in considerazione il punto di vista delbudget holder, specificando chiaramen-te se nazionale, regionale o locale.

2. Alternativa. L’alternativa alla nuovatecnologia dovrebbe riflettere nel mo-do più fedele possibile il mix di tratta-menti al momento impiegati nel con-testo (nazionale, regionale o locale)analizzato.

3. Orizzonte temporale. Si suggerisce diconsiderare un periodo non superiorea 3 anni.

4. Attualizzazione. Non si ritiene neces-sario, alla luce del punto precedente,applicare alcun tasso di sconto in unostudio di BIA.

5. Popolazione target. È necessario iden-tificare nel modo più dettagliato pos-sibile la dimensione della popolazioneda trattare nel setting analizzato, senzaricorrere a stime derivate da altri con-testi internazionali o nazionali.

6. Efficacia. Dovrebbe essere inclusaqualora la nuova tecnologia possa rea-listicamente influenzare l’utilizzo di

altri servizi sanitari entro l’orizzontetemporale stabilito (3 anni).

7. Costi. Devono essere inclusi tutti i co-sti sanitari che possono differire fra lanuova tecnologia e il mix di quelle cor-rentemente utilizzate.

8. Risultati. I risultati dovrebbero essereespressi come differenza fra i costi sa-nitari totali della nuova tecnologia equelli indotti dal mix delle terapie cor-renti, escludendo quindi il calcolo delrapporto incrementale di costo-effica-cia (ICER) utilizzato nelle ACE e nel-le ACU.

9. Analisi di sensibilità. Si suggerisce dicondurre le seguenti analisi: a) “degliestremi” per valutare l’intervallo mas-simo di variazione; b) “di scenario” perstimare realisticamente l’impatto eco-nomico della possibile penetrazionedella nuova tecnologia.

La Tabella 1 cerca di riassumere le caratte-ristiche analoghe e quelle divergenti fra laBIA così strutturata e le tecniche di VEconsolidate.

CONSIDERAZIONI FINALIIn conclusione, alla luce di questa propo-sta, la BIA verrebbe definita come:a. una VE effettuata nel breve periodo,

secondo la prospettiva del soggetto pa-gante e in un contesto geografico benspecificato; in cui:

b. i risultati sono espressi come differen-za fra il costo sanitario complessivodella nuova tecnologia e quello delmix di terapie correntemente utilizza-te nel contesto analizzato, valutandoanche l’impatto del differenziale atte-so di efficacia clinica fra le due alter-native qualora si manifesti nel breveperiodo.

Al di là della scelta degli aspetti più squi-sitamente tecnici (orizzonte temporale,attualizzazione, analisi di sensibilità), vasottolineato che, mentre il primo aspet-to caratterizza la BIA e viene ripetuto so-stanzialmente in tutti documenti analiz-zati nella revisione della letteratura, il se-condo risulta invece meno esplicito epiù controverso nei suddetti documenti,generando a nostro avviso una certaconfusione anche nell’ambito dei deci-

14Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Valutazione economica

sori sanitari sulle variabili da considera-re in questo tipo di studi. Una voltachiarito definitivamente che anche la va-lutazione di efficacia clinica della nuovatecnologia e il suo conseguente possibi-le impatto nel breve periodo sui costi sa-nitari (ad esempio, riduzione dei ricove-ri ospedalieri) vanno inclusi nella BIA,anche questo tipo di analisi dovrebbetrovare una collocazione più precisa nel-l’ambito della teoria della valutazioneeconomica e, di conseguenza, in quellodella regolamentazione delle autorità sa-

nitarie che decidano di avvalersene.Rimane infine un ultimo punto di buonsenso, sempre e comunque da ricordareper “smorzare” facili ottimismi da partedi chi si approccia da profano alla mate-ria: anche la BIA, analogamente a qual-siasi altra VE, può fornire un supportoconcreto al processo decisionale solo se idati sono affidabili e rappresentano ilcontesto territoriale esaminato; altri-menti, qualora non si disponga di unbuon database, rimane a nostro avvisopreferibile affidarsi al buon senso.

1 trueman P, drummond m, et al. developing guid-ance for budget impact analysis. Pharmacoeconomics 2001; 19:609–21

2 mauskopf, J.a., sullivan sd, et al. Principles of goodpractice for budget impact analysis: report of the is-Por task force on good research practices—budgetimpact analysis. Value Health 2007;10(5), 336–347

3 marshall da, douglas Pr, et al. Guidelines for con-ducting pharmaceutical budget impact analyses forsubmission to public drug plans in canada.Pharmacoeconomics 2008; 26(6): 477-95

4 orlewska e, Gulácsi l, Budget-impact analyses, acritical review of published studies.Pharmacoeconomics 2009; 27(10): 807-27

5 drummond mf, sculphermJ et al. methods for theeconomic evaluation of Health care Programmes.third edition. oxford university Press 2005

6 drummond mf, o’Brien BJ, et al. metodi per la valu-tazione economica dei programmi sanitari. secondaedizione italiana (a cura di: fattore G, Garattini l elucioni c), il Pensiero scientifico editore, 2000

7 delibera ciPe 1 febbraio 2011. individuazione deicriteri per la contrattazione del prezzo dei farmaci.Gu 73 del 28 marzo 2001 http://www.gazzettauffi-ciale.biz/atti/2001/20010073/001a3188.htm (ac-cesso 7/5/2011)

8 delibera Giunta regionale Veneto n. 2517 del 4agosto 2009. Prontuario terapeutico ospedalieroregionale Veneto – repertorio unico regionale peri dispositivi medici

9 regione Veneto. uVef. schede Hta farmaci.http://www.uvef.it/web/index.php?pag=schede-in-formative-sui-farmaci (accesso 7/05/2011)

10 regione Veneto. uVef. schede Hta uVef.http://www.uvef.it/web/index.php?pag=schede-di-valutazione-dei-dispositivi-medici (accesso 7/05/2011)

11 Garattini l. Grilli r. et al. a proposal for italianGuidelines in Pharmacoeconomics. Pharmacoeconomics 1995; 7(1): 1-6

BIBLIOGRAFIA

15Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

P A R O L E C H I A V E : VACCINAZIONE, HPV, REGIONI

Abstract La recente disponibilità in commercio di vaccini contro l’HPV (HumanPapilloma Virus) ha risvegliato aspettative diffuse sul vaccino quale efficace stru-mento di prevenzione di malattie dal grande impatto sociale. Di conseguenza, abbi-amo ritenuto interessante monitorare e documentare la gestione a livello regionaledella campagna di vaccinazione in questione promossa dal Ministero della Salute.L’obiettivo è stato quello di indagare e analizzare i criteri e le modalità organizzativeadottati dalle Regioni per ottimizzare la propria offerta vaccinale contro l’HPV.L’indagine ha coinvolto 12 enti territoriali, tra cui 11 Regioni (Valle d’Aosta,Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Marche,Lazio, Basilicata, Puglia e Sicilia) e una Provincia autonoma (Trento). Inizialmentesono stati intervistati i responsabili dell’area prevenzione di ciascun ente territorialecoinvolto e successivamente è stato inviato loro un questionario mirato a raccogliereinformazioni omogenee e confrontabili sull’organizzazione dei servizi di prevenzionea livello regionale e sulle modalità di offerta territoriale della vaccinazione anti HPV.L’indagine ha confermato, come prevedibile, l’esistenza di un quadro regionale ete-rogeneo sotto il profilo organizzativo. Se, da un lato, lo sforzo nella promozione diattività di prevenzione ha trovato riscontro positivo nel sufficiente livello di coper-tura vaccinale (59,2% a fine 2009) delle ragazze appartenenti alla prima coorte vac-cinata, dall’altro l’obiettivo di raggiungere una copertura con tre dosi di vaccino pa-ri al 95% entro il 2013 sembra essere ancora molto lontano. Dall’analisi dei risultati delle gare regionali, emerge chiaramente una tendenza alladiminuzione del prezzo dei vaccini nel tempo, probabilmente imputabile a una“guerra dei prezzi” fra le due aziende concorrenti. Da sottolineare come il vaccinoquadrivalente sia risultato mediamente più economico rispetto al suo comparatornell’anno 2009, sebbene il prezzo negoziato inizialmente da AIFA a livello naziona-le sia superiore a quello del bivalente. In conclusione, l’analisi condotta può essere considerata un buon punto di partenzaper future valutazioni del programma di vaccinazione anti-HPV, in attesa di daticonsolidati che saranno disponibili solamente a partire dai prossimi anni.

Livio Garattini,1 Alessandro Curto,1 Anna Padula,1 Gianluigi Casadei 1

Indagine sulla gestione regionale della vaccinazione HPV

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria“Angelo e Angela Valenti”

Politica sanitaria

INTRODUZIONELa vaccinazione rappresenta tecnicamen-te uno degli interventi più efficaci e sicu-ri a disposizione della sanità pubblica perla prevenzione primaria delle malattie in-fettive. Tale pratica comporta sia beneficidiretti per i soggetti vaccinati, inducendouna risposta immunitaria simile a quellaprovocata da un’infezione naturale, sia in-diretti a livello collettivo, limitando la dif-fusione dell’agente patogeno e delle sueconseguenti ripercussioni su larga scala(c.d. “effetto gregge”).In base al d. lgs. n. 502 del 30 dicembre1992 (e successive modificazioni), ilMinistero della Salute elabora su basetriennale il Piano Nazionale dei Vaccini(PNV), un documento tecnico-speciali-stico di supporto all’accordo Stato eRegioni sui Livelli Essenziali di Assistenza(LEA) ai sensi del d. lgs. 229/1999 (e suc-cessive modifiche), in tema di “diritto al-la prevenzione di malattie per cui esistonovaccini efficaci e sicuri da garantire a tut-ti i cittadini italiani”. In questo quadro ge-nerale, le Regioni, a cui sono state devo-lute sulla base della riforma del Titolo Vdella Costituzione (L. Cost. n. 3/2001)competenze e responsabilità in materia sa-nitaria, hanno il compito di organizzare eattuare concretamente l’offerta vaccinalesul proprio territorio, nel rispetto deiprincipi fondamentali determinati dalloStato.La recente disponibilità in commercio divaccini contro l’HPV (Human PapillomaVirus), oltre ad aprire una nuova stradaper la strategia di prevenzione dei tumoria livello dell’epitelio anogenitale, orofa-ringeo e cutaneo (tra cui, con maggioreprevalenza, quello della cervice), ha ancherisvegliato aspettative diffuse sul vaccinoquale efficace strumento di prevenzionedi malattie dal grande impatto sociale. Diconseguenza, abbiamo ritenuto interes-sante monitorare e documentare la gestio-ne a livello regionale della campagna divaccinazione in questione promossa dalMinistero della Salute,1 evidenziandonelivello di partecipazione e criticità in rela-zione al tempo, allo spazio e alle modalitàesecutive di realizzazione della stessa.I mezzi di prevenzione disponibili per ladiagnosi precoce delle neoplasie ad essa

connesse sono lo screening tramite Pap-test e il DNA-test: il primo resta tuttoraraccomandato ogni tre anni per le donnetra 25 e 64 anni,2 per la sua capacità diidentificare le lesioni precancerose primache evolvano in carcinoma; il secondo, untest virologico utilizzato per lo più in si-tuazioni di incertezza derivanti da un Pap-test anomalo e non esaustivo, è in gradodi rilevare mediante tecnologia molecola-re la presenza del virus in un campioneuterino appositamente prelevato e im-merso in un liquido.A prescindere dal fatto che la maggior par-te delle infezioni da HPV è fortunata-mente transitoria, in quanto il virus vienenaturalmente eliminato dal sistema im-munitario prima di sviluppare un effettopatogeno, l’introduzione di un vaccinocontro l’HPV ha determinato nuove e in-teressanti prospettive di prevenzione perle neoplasie ad esso connesse; va ricordatoche il tempo intercorrente fra un’infezio-ne persistente e l’insorgenza delle lesioniprecancerose è di circa cinque anni, men-tre il tempo di latenza per l’insorgenza delcarcinoma cervicale può essere di 20-30anni. Attualmente sono stati autorizzati dallaEuropean Medicines Agency (EMA) due ti-pi di vaccini già disponibili sul mercatoche coprono i genotipi HPV maggior-mente oncogeni: il quadrivalenteGardasil® (Sanofi-Pasteur MSD) a coper-tura dell’HPV 6, 11, 16 e 18 (introdottonel 2006)3 e il bivalente Cervarix® (SKF)che protegge dall’HPV 16 e 18 (introdot-to nel 2007).4 Entrambi i vaccini sono al-tamente efficaci nel prevenire le lesioniprecancerose del collo dell’utero connesseall’infezione da tipi di virus 16 e 18, chesi stima siano complessivamente respon-sabili di circa il 70% dei casi di neoplasiedella cervice,5 con il primo avente il mag-gior potenziale oncogeno.6 Il quadrivalen-te Gardasil® è anche altamente efficace nelprevenire condilomi ano-genitali, comu-ne malattia generalmente riconducibile ainfezione da HPV tipi 6 e 11.Su proposta del Ministero della Salute,l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)ha deliberato con la Determina del 28febbraio 2007 (G.U. n. 52 del 3 marzo2007) e del 29 ottobre 2007 (G.U. n.

16Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

271 del 21 novembre 2007) il regime dirimborsabilità e il prezzo di vendita deidue vaccini anti-HPV, classificati inclasse H e in regime di gratuità per lepre-adolescenti nel corso del dodicesimoanno di vita. In linea con le indicazionidell’Organizzazione Mondiale dellaSalute (OMS) in materia,7 tale scelta digratuità è dettata dal fatto che l’età con-siderata è compresa nella finestra dimassima risposta immunogenica al vac-cino (9-13 anni) e dalla concomitanzatemporale con altre vaccinazioni (vacci-no antidifto-tetanico-pertossico, MPR,antimeningococco C, varicella), poten-zialmente in grado di aumentare l’ade-sione alla proposta vaccinale. Inoltre, èaltamente improbabile che a tale età siagià iniziata l’attività sessuale e, con essa,il rischio di acquisizione del virus, non-ché gravidanze in corso.Dal punto di vista operativo, il ciclo vac-cinale consiste nella somministrazione pervia intramuscolare di tre dosi, di cui la se-conda e la terza a distanza variabile dallaprima in base al tipo di vaccino: 2 e 6 me-si per Gardasil®;3 1 e 6 mesi per Cervarix®.4La conferma nella proposta del PNV2010-2012 della gratuità dei due vaccinicontro l’HPV per lo stesso target potreb-be presagire a un loro futuro inserimentostabile nel calendario dei vaccini dell’etàevolutiva, insieme a quelli contro la difte-rite, il tetano, la poliomielite, l’epatite B(obbligatori per legge) e gli altri contro lapertosse acellulare, H. influenzae b, ilmorbillo, la rosolia e la parotite.Come descritto nell’Intesa Stato, Regionie Province Autonome siglata nel 2007,l’obiettivo dichiarato del programma divaccinazione HPV è il raggiungimento diuna copertura con tre dosi di vaccino pa-ri al 95% entro 5 anni dall’avvio del pro-gramma di immunizzazione.Lo scopo della seguente ricerca è quello diindagare e analizzare i criteri e le modalitàorganizzative adottati dalle Regioni perottimizzare la propria offerta vaccinalecontro l’HPV, il grado di copertura contre dosi di vaccino (al 31 dicembre 2009),nonché l’aderenza dell’azione a iniziocampagna agli obiettivi prefissati, in atte-sa di valutarne ulteriormente gli effetti nelmedio-lungo termine.

MATERIALI E METODIL’indagine è stata condotta successiva-mente alla prima attivazione del program-ma nazionale di vaccinazione control’HPV e ha coinvolto 12 enti territoriali:11 Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte,Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia,Emilia-Romagna, Marche, Lazio,Basilicata, Puglia e Sicilia) e la Provinciaautonoma di Trento. Il campione selezio-nato può considerarsi sufficientementerappresentativo del quadro nazionale, co-stituendo il 71% della popolazione resi-dente al 1/1/20088 e il 70,5% della spesaannuale 2008 sostenuta dal ServizioSanitario Nazionale (SSN).9Dopo una pre-analisi dei bisogni infor-mativi necessari per la ricerca, sono statiintervistati i responsabili regionali dell’a-rea vaccinale del campione in esame, conl’obiettivo di elaborare un quadro preli-minare sulla gestione della vaccinazionecontro l’HPV a livello regionale.Successivamente è stato inviato ai parteci-panti un questionario, con domandeaperte e chiuse, mirato a raccogliere infor-mazioni omogenee e confrontabili sull’or-ganizzazione e le modalità di offerta terri-toriale della vaccinazione. Le informazio-ni sono state riferite agli anni 2008 e2009, allo scopo di seguirne l’andamentooltre il periodo di lancio dell’iniziativa e ditracciare eventuali tendenze riscontrabiliin ogni Regione, anche a discapito di datinon ancora consolidati. A tale proposito,occorre sottolineare che i dati raccolti so-no stati aggiornati e integrati nella fase dielaborazione con quelli attualmente di-sponibili nei principali database naziona-li e regionali a libero accesso. Particolareattenzione è stata rivolta all’analisi deiprezzi dei vaccini e dei bandi di gara d’ac-quisto centralizzati. Sotto il profilo quali-tativo, la ricerca si è focalizzata sui se-guenti aspetti:

quadro normativo di riferimento, conl’individuazione dei provvedimenti re-gionali con cui è stata deliberata lacampagna di prevenzione vaccinalecontro l’HPV e la data di effettiva at-tivazione della vaccinazione;dati epidemiologici, con raccolta deidati relativi a casi diagnosticati comecancro alla cervice, cellule tumorali

17Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

maligne di tipo squamocellulare oghiandolare e relative incidenze, totaledecessi causati o riconducibili in parteal carcinoma della cervice;screening, con verifica dell’esistenza omeno di programmi di prevenzioneper sottoporsi a un Pap-test gratuitoper le donne tra i 25 e i 64 anni e del-l’eventuale esistenza di test virologici,oltre alle modalità di invito alla pre-venzione e al tasso di adesione allecampagne stesse; vaccinazione anti-HPV, con particola-re riferimento alle coperture per ognu-na delle tre dosi previste, alla tipologiadi strutture coinvolte, all’eventualecoinvolgimento dei Pediatri di LiberaScelta (PLS) e alla disponibilità diprezzi agevolati per soggetti non inclu-si nella coorte del trattamento gratui-to;modalità di comunicazione, con parti-colare riferimento ai media coinvolti,ai destinatari delle campagne informa-tive di sensibilizzazione e alle organiz-zazioni (sanitarie e non) coinvolte;formazione del personale, con verificadell’esistenza o meno di piani di for-mazione per gli operatori sanitari, nu-mero e tipologia di operatori che han-no partecipato ai corsi e monte ore adessi dedicato;prezzi e gare d’acquisto, con verificadell’espletamento di eventuali gare re-gionali d’acquisto del vaccino e relati-vi criteri di aggiudicazione, periodo disvolgimento, tipologia di vaccino ag-giudicatario e prezzo conseguente.

Una volta ricevuti i questionari, è statodeciso di escludere dall’analisi i dati epi-demiologici e gran parte di quelli relativialla formazione, a causa dell’indisponibi-lità o della lacunosità delle risposte forni-te dalla maggioranza dei soggetti coinvol-ti. Inoltre, al fine di chiarire possibili dub-bi e incomprensioni, i dati preliminarisono stati discussi e verificati in un’appo-sita riunione tenuta a Ottobre 2010 pres-so la nostra sede di Milano, a cui hannopartecipato quasi tutti i responsabili re-gionali coinvolti. Nella stessa circostanzaè stato poi concordato l’invio di un ulte-riore brevissimo questionario supplemen-

tare focalizzato esclusivamente su scree-ning, vaccinazioni eseguite, coperture al31 dicembre 2009 e andamento dei prez-zi dei vaccini, al fine di colmare le residueesigenze informative sorte a posteriori.

RISULTATIDal punto di vista normativo, tutte leRegioni incluse nell’indagine hanno for-malmente provveduto all’attuazione delprogramma di vaccinazione mediante ap-posite Delibere della Giunta Regionale,eccezion fatta per la Regione Sicilia e laProvincia Autonoma di Trento che hannoutilizzato, rispettivamente, una Deliberadell’Assessorato Sanità e un sempliceComunicato. Peraltro, sono trascorsi inmedia tre mesi fra l’approvazione delprovvedimento legislativo e la sua concre-ta implementazione, con una punta mas-sima di sei riscontrata nelle regioni cen-trali.Prima di procedere ulteriormente alla de-scrizione dei risultati della rilevazione, èopportuno premettere che in tutte leRegioni analizzate sono stati avviati pro-grammi di screening fin dagli anniNovanta, eccezione fatta per quelle meri-dionali, dove l’introduzione è avvenuta inepoca più recente. È oramai previstaovunque la possibilità di sottoporsi a unPap-test gratuito per le donne tra i 25 e i64 anni: nell’anno 2009 sono state invita-te a sottoporsi al test poco più del 37%delle donne residenti, delle quali solo il45% ha aderito all’invito alla campagna diprevenzione, con una partecipazione piùalta nel Nord Italia, dove più del 50% del-le donne ha deciso di sottoporsi al con-trollo. A completezza del dato, bisognatuttavia tener presente che quello dell’areacentrale è fortemente distorto a causa del-l’assenza dei dati della Regione Lazio,mentre quello dell’area settentrionale ri-sente della mancanza dei dati dellaRegione Piemonte (Grafico 1). Le coperture vaccinali medie nazionalidelle ragazze appartenenti alla coorte del1997, target privilegiato del programmadi prevenzione anti-HPV nell’anno 2009,sono risultate pari a 66,9% per la primasomministrazione, 63,4% per la seconda

18Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

e 56,3% per la terza, oscillando tra il va-lore minimo (30,1%) della Sicilia e quel-lo massimo (78,2%) della Puglia nell’ulti-ma somministrazione (Grafico 2). Vaperò rilevato che il dato in questione èparzialmente disomogeneo sotto il profilotemporale, con particolare riferimento al-le regioni Basilicata e Piemonte (dato ag-giornato al 30/06/2010) e al Veneto (da-to riferito al 30/09/2009); in particolare,la copertura riferita alla terza dose delVeneto dovrebbe quindi essere molto sot-tostimata rispetto a quella delle altre re-

gioni. Ad ogni modo, al 31 dicembre2009, solo un terzo delle regioni analizza-te si trovava al di sotto del valore medio(aritmetico) di 59%, cioè la quota per-centuale di ragazze che mediamente han-no portato a termine il trattamento vacci-nale (Grafico 2). A livello nazionale, sembra altresì impor-tante sottolineare il maggior tasso di ab-bandono dell’iter vaccinale al Nord(11,6%), seguito dal Sud (8,7%) e in mi-sura nettamente inferiore dal Centro(4,8%), anche se, come appena accenna-

Grafico 1. Inviti e adesioni per screening (Pap-test)

Grafico 2. Copertura vaccinale anti-HPV per dose e Regione*

* il dato della regione Veneto è riferito al terzo trimestre 2009.

19Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

20Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

to, tale dato andrebbe riconsiderato in re-lazione alla disomogeneità di alcune rile-vazioni. D’altra parte, in tutte le tre ma-cro-aree considerate (Nord, Centro, Sud eIsole) si è assistito comunque a un rad-doppio della percentuale di abbandonodopo ciascuna delle prime due sommini-strazioni (Grafico 2).In due terzi delle regioni oggetto di inda-gine è stato deciso di attivare altre coorti aofferta gratuita, ma solo in due casi su ot-to in un numero superiore all’unità(Tabella 1). In linea con una generale ten-denza di estensione e promozione dellavaccinazione, si è osservato che quasiovunque, con la sola esclusione diPiemonte e Lombardia (fino al 2009), èstata attivata la possibilità per le minori di26 anni di poter usufruire, previa prescri-zione medica, di un prezzo agevolato per

il vaccino (Tabella 1), peraltro assai varia-bile da regione a regione. Dai dati parzia-li in nostro possesso, fa comunque riflet-tere il differenziale massimo di prezzo delvaccino (comprensivo di somministrazio-ne) praticato nelle varie regioni, che arri-va a sfiorare i 44 euro (con il valore mini-mo di 56,65 euro riscontrato nella regio-ne Lazio e quello massimo di 99,90 euronella regione Marche).In riferimento ai luoghi coinvolti operati-vamente nella campagna di vaccinazione,la somministrazione delle dosi di vaccinoè avvenuta per la quasi totalità presso i di-stretti sanitari delle ASL, con la sola ecce-zione della Valle d’Aosta dove sono statiutilizzati anche i consultori. Inoltre, non si evince alcun ruolo stretta-mente operativo da parte dei PLS e deiMMG, nonostante l’Intesa Stato-Regioni

Modalità di comunicazione, piani di formazione e offerta ad altre coorti della vaccinazione HPV

TABELLA 1

regioni modalità di comunicazione Principali destinatari

Basilicatalibretto informativo, lettere d'invito, richiamo e sollecito, mass media locali e manifesti

famiglie e ragazze

emilia romagnalibretto informativo, lettere d'invito, richiamo e sollecito, stampa locale e manifesti

famiglie e ragazze

friuli VeneziaGiulia

libretto informativo, lettere d'invito, mass media locali e manifesti famiglie

lazio lettere d'invito, richiamo e sollecito e manifesti famiglie e ragazze

lombardia libretto informativo, lettere d'invito, stampa locale e manifesti famiglie e ragazze

marchelibretto informativo, lettere d'invito, richiamo e sollecito, stampa locale e manifesti

famiglie

Piemonte libretto informativo, lettere d'invito, richiamo e sollecito e manifesti famiglie e ragazze

Puglia libretto informativo, lettere d'invito, richiamo e sollecito e manifesti famiglie e ragazze

sicilia lettere d'invito, richiamo e sollecito e manifesti famiglie e ragazze

trentolibretto informativo, lettere d'invito, richiamo e sollecito, stampa locale e manifesti

famiglie

Valle d'aosta lettere d'invito, richiamo e sollecito, mass media locali famiglie

Veneto lettere di invito famiglie

21Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

del 2007 ne avesse sottolineato l’impor-tanza ben al di là del loro ruolo naturaledi supporto tecnico-informativo alla po-polazione. Inoltre, emerge in tutte le re-gioni una particolare attenzione alla for-mazione dell’intero personale coinvolto,anche se il trend è fortemente in calo già apartire dall’anno successivo all’introdu-zione della vaccinazione, quando menodella metà delle regioni considerate di-chiara di avere ancora svolto appositi cor-si di formazione (Tabella 1).A sostegno del programma di vaccinazio-ne, tutte le regioni hanno attivato, di con-certo con il Ministero della Salute, unacampagna informativa attraverso i media einternet volta al coinvolgimento di tutti gliattori, al fine di dare un’immagine unita ecompatta della sanità pubblica italiana e li-mitare il rischio di disorientare operatori

sanitari e cittadini con una molteplicità dimessaggi sovrapponibili o contraddittori.Nonostante ciò, dai dati in nostro posses-so emergono discrepanze temporali e pras-si eterogenee nelle strategie di comunica-zione e di fornitura delle prestazioni sani-tarie da parte delle regioni oggettod’indagine. È interessante notare come laquasi totalità della comunicazione sia sta-ta indirizzata ai nuclei familiari coinvolti,mentre solo la metà di questa è stata rivol-ta anche alle ragazze direttamente interes-sate (Tabella 1). I materiali adoperati sonostati prevalentemente lettere d’invito, co-municazioni di richiamo e sollecito, oltrea manifesti, opuscoli e libretti informativi;solo in poche regioni si è deciso di utiliz-zare i mass media locali (Tabella 1). In ri-ferimento ai luoghi oggetto della campa-gna informativa, si è preferito concentrare

Modalità di comunicazione, piani di formazione e offerta ad altre coorti della vaccinazione HPV

Principali destinatari Principali luoghi e strutture pubbliche coinvoltePiani di formazione annuali

altre coorti con offerta gratuitadel vaccino

Prezzo vaccinoagevolato per utenti di altre coorti (<26 anni)

famiglie e ragazzestrutture sanitarie, scuole, università, studi medici e/o farmacie, uffici comunali, sito web

2008, 2009 14, 17 e 24 anni si

famiglie e ragazzestrutture sanitarie, scuole, università, studi medici e/o farmacie

2008, 2009 13 anni si

famiglie n.d. 2008 15 anni si

famiglie e ragazze strutture sanitarie, scuole, università 2008 12 anni si

famiglie e ragazzestrutture sanitarie, studi medici e/o farmacie, uffici comunali

2008, 2009 no no

famiglie strutture sanitarie, studi medici e/o farmacie 2008 n.d. si

famiglie e ragazze strutture sanitarie, studi medici e/o farmacie 2008 16 anni no

famiglie e ragazze strutture sanitarie, siti web, regione e oer 2008 no si

famiglie e ragazze scuole, università, studi medici e/o farmacie 2008, 2009 no si

famiglie strutture sanitarie, studi medici e/o farmacie 2008, 2009 no si

famiglie strutture sanitarie 2008, 2009 16 anni si

famiglie strutture sanitarie, studi medici e/o farmacie 2008 12 e 13 anni si

gli sforzi su strutture sanitarie, studi medi-ci e farmacie. È interessante evidenziarecome al Centro-Sud si sia investito moltoanche sugli interventi informativi nellescuole e nelle università; marginale e pocosignificativa è stata invece la comunicazio-ne negli uffici comunali.Per quanto riguarda infine le procedured’acquisto dei vaccini somministrati, sievidenziano anche qui ampie differenzeda regione a regione. Escludendo la Valled’Aosta, in cui è presente un’unica ASLper ragioni di dimensione demografica egeografica, l’approvvigionamento perl’anno 2008 è stato effettuato in nove ca-si su undici con procedura centralizzata,tramite i c.d. Centri Regionali Acquisti;tra queste, cinque regioni si sono aggiudi-cate il bivalente, quattro il quadrivalente.Nelle due restanti, Basilicata e Sicilia, l’ap-provvigionamento si è invece concretizza-to attraverso bandi di gara delle singoleASL, con l’aggiudicazione del Gardasil® inambedue i casi. Laddove sono state adot-tate procedure d’acquisto centralizzate, ilcriterio di aggiudicazione prevalente è sta-to quello del prezzo più basso; solo in treRegioni (Emilia Romagna, Veneto eSicilia) il criterio è stato quello del prez-zo/qualità. A questo proposito, sebbeneavessimo a disposizione i soli capitolatitecnici di aggiudicazione 2009 delleRegioni Emilia-Romagna e Veneto, ab-biamo riscontrato comunque modalitàdifferenti. Più precisamente, l’impatto delcriterio qualità in Emilia-Romagna è sta-to del 35% rispetto al punteggio totale,mentre nel Veneto è salito al 50%. Tra levariabili considerate nel primo caso com-paiono: 1) l’efficacia protettiva del vacci-no verso lesioni precancerose e cancerose,valutata in base a studi clinici e immuno-logici pubblicati su riviste di rilevante“impact factor” (12/35 punti), 2) la dura-ta della protezione superiore a cinque an-ni dimostrata con studi clinici o immu-nologici, anche con l’applicazione di mo-delli predittivi (10/35 punti), 3) ladimostrazione di reattività incrociata ver-so altri sierotipi di HPV ad alto rischio di-versi da 16 e 18 (6/35 punti), 4) l’impli-cazione economica di costo efficacia dellaprevenzione delle lesioni non tumorali da

HPV valutata mediante stime prospetti-che a lungo termine (7/35). Nel secondocaso sono state considerate: 1) l’efficaciadi prevenire tumori dovuti ad HPV(25/50 punti), 2) la reattività crociata conaltri singoli sierotipi oncogeni di HPV(10/50 punti), 3) la durata dell’efficaciadel vaccino (6/50 punti), 4) gli eventi av-versi (5/50 punti) e 5) l’efficacia nel pre-venire lesioni non tumorali (4/50 punti).Nell’anno successivo non emergono gros-se differenze, avendo otto Regioni su un-dici provveduto all’acquisto dei vaccini at-traverso una gara regionale. In questa oc-casione però, diversamente dall’annoprecedente, le Regioni Sicilia e Basilicatahanno indetto una gara centralizzata re-gionale, mentre in Puglia le singole ASLhanno provveduto all’acquisto del vacci-no singolarmente (le ASL di Bari, Lecce,Foggia, e Taranto si sono aggiudicate il bi-valente; l’ASL di Brindisi il quadrivalen-te). In termini di tipologia di vaccinoadottato a livello regionale, le uniche va-riazioni sono state riscontrate inPiemonte, dove dal bivalente si è passati alquadrivalente, e a Trento, dove è accadu-to l’opposto. Per quanto riguarda l’andamento deiprezzi dei due vaccini, è stato registrato uncalo “fisiologico” del prezzo medio pervaccino dal 2008 al 2009, conseguenza diuna generale tendenza alla diminuzionedel prezzo d’acquisto nel tempo (Grafico3); il dato più sorprendente è che il qua-drivalente Gardasil® è risultato media-mente più economico nell’anno 2009 ri-spetto al bivalente Cervarix®, nonostanteil prezzo fissato a livello nazionale sia lie-vemente più alto (188,15 euro vs 156,79euro come prezzi al pubblico -IVA inclu-sa- negoziati inizialmente da AIFA). A li-vello di gara, nel nostro campione regio-nale Gardasil® passa da un prezzo mediodi 85,7 euro nel 2008 a 50,0 euro nel2009, Cervarix® da 77,6 euro a 60,7 euro.

DISCUSSIONELo scopo principale della nostra indagineè stato quello di fornire ai decisori sanita-ri una valutazione sulla gestione a livelloregionale dei primi due anni della campa-

22Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

23Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

gna di vaccinazione contro l’HPV, neltentativo di verificarne l’andamento e leeventuali criticità.Un limite potenziale dell’intera ricerca ri-siede nella natura campionaria dell’inda-gine stessa, i cui risultati potrebbero nonrispecchiare pienamente la reale situazio-ne nel Paese. Abbiamo comunque cercatodi raggiungere un campione il più ampiopossibile di realtà territoriali, compren-dente alla fine 11 regioni e una provinciaautonoma rispetto alle 21 esistenti inItalia.Ulteriori incertezze possono derivare dal-l’incompletezza delle risposte ai questio-nari relativamente a specifici temi, soprat-tutto screening e formazione, che potreb-bero alterare significativamente i risultatiottenuti qualora fossero coinvolte regionidal grande impatto demografico. Si è cercato inoltre di limitare eventualiincomprensioni ed alterazioni di signifi-cato delle risposte date, predisponendoquestionari con domande qualitativestandardizzate a risposta multipla (conl’opzione di introdurre la risposta “altro”ove necessario) e con richieste di dati pret-tamente quantitativi. Inoltre, come già ri-levato in precedenza, i dati raccolti sonostati discussi e chiariti in un’apposita riu-nione con quasi tutti i referenti regionaliper la prevenzione. In generale, l’indagine ha confermato, co-me prevedibile, l’esistenza di un quadro

regionale eterogeneo sotto il profilo orga-nizzativo. Emblematiche in questo sensosono le date di attivazione concreta del-l’offerta gratuita del vaccino, comprese inun intervallo di 16 mesi (tra luglio 2007in Basilicata e novembre 2008 inPiemonte), che testimoniano ancora unavolta l’asincronicità delle politiche pub-bliche locali in ambito sanitario. Non acaso, la ricerca ha richiesto un breve que-stionario supplementare che, al di là del-l’obiettivo di colmare ulteriori esigenzeinformative emerse a posteriori, è servitoanche a dare il tempo ad alcune Regionidi inviare dati completi relativamente allecoperture vaccinali per le due annualità inesame. Se, da un lato, lo sforzo sempre maggiorenella promozione dell’attività di preven-zione ha trovato riscontro positivo nel suf-ficiente livello di copertura vaccinale(59,2% a fine 2009) delle ragazze appar-tenenti alla prima coorte vaccinata (targetprioritario del programma di prevenzioneanti-HPV), dall’altro l’obiettivo di rag-giungere una copertura con tre dosi divaccino pari al 95% entro il 2013, così co-me descritto nell’Intesa Stato, Regioni eProvince Autonome siglata nel 2007,sembra essere ancora un traguardo moltolontano. Il dato in questione appare comunqueconfortante se confrontato con la stima diadesione nazionale al Pap-test (45%) del-

Grafico 3. Trend dei prezzi di aggiudicazione differenziati per vaccino

24Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

le donne tra i 25 e i 64 anni. A questo pro-posito, andrebbe valutata con attenzionela scarsa propensione a sottoporsi a talescreening che, nonostante sia previsto eraccomandato ormai da alcuni decenni,rimane ancora a livelli troppo bassi per es-sere giudicati accettabili. In tal senso, vaperaltro precisato che rimane sconosciutoil numero di donne che decidono di sot-toporsi al test su indicazione del proprioginecologo e, quindi, al di fuori dellacampagna pubblica di prevenzione.Una mancanza di uniformità e coordina-mento appare emergere nelle strategie dicomunicazione e informazione che, no-nostante le comprensibili differenze im-putabili alle diverse peculiarità delle varieRegioni, appaiono comunque assai etero-genee. Dal punto di vista comunicativo, èriscontrabile una forte tendenza a infor-mare prevalentemente le famiglie, primaancora delle adolescenti direttamentecoinvolte nella campagna, dando quasiper scontato che queste ultime non sianoin grado di comprendere individualmen-te il valore della prevenzione e della vacci-nazione in questione. In prospettiva, an-drebbe forse rivisto e ampliato il coinvol-gimento attivo delle scuole, con educatorie specialisti del settore, nell’ottica di unapiù efficace promozione di attività extra-curricolari di informazione, sensibilizza-zione ed educazione alla salute, oltre allanecessità di un utilizzo più vasto di mezzidi comunicazione moderni per il coinvol-gimento attivo delle nuove generazioni,tra cui internet relegato finora a un ruolopuramente marginale. Dall’analisi dei risultati delle gare regio-nali, emerge chiaramente una tendenzaalla diminuzione del prezzo dei vaccininel tempo, probabilmente imputabile auna “guerra dei prezzi” fra le due aziendeconcorrenti e, parallelamente, alla c.d.“clausola di salvaguardia” (ai sensi dell’art.89 del D. Lgs. n. 163/2006) che prescriveall’ente aggiudicante di tener conto delmiglior prezzo di mercato ove rilevabile, alfine di valutare la convenienza o menodell’aggiudicazione e non incorrere nell’i-potesi di danno erariale, prefigurabile dal-la Corte dei Conti nel caso di condottacontraria al generale principio di econo-

micità (alla base del “Codice dei contrattipubblici relativi a lavori, servizi e fornitu-re in attuazione delle direttive2004/17/CE e 2004/18/CE”). Tale clau-sola, ad esempio, pare abbia consentito direcente alla Regione Lombardia di conse-guire una riduzione del prezzo del bandodi gara 2009.Da sottolineare come il vaccino quadriva-lente sia risultato mediamente più eco-nomico rispetto al suo comparator nell’an-no 2009, sebbene il prezzo negoziato ini-zialmente da AIFA a livello nazionale siasuperiore a quello del bivalente. Pur es-sendo difficile ricostruire le dinamiche diprezzo in questione, l’andamento registra-to sembrerebbe indicare un forte livello dicompetizione fra i due concorrenti in gio-co, piuttosto che una tacita spartizione diquote mercato in condizione di oligopo-lio; al di là dello scarso potere concorren-ziale manifestato da parte di AIFA neiconfronti delle richieste dei produttori almomento dell’autorizzazione in commer-cio. In tal senso, è interessante segnalareche nelle tre Regioni in cui è stato adotta-to il criterio di selezione prezzo-qualità(Emilia-Romagna, Veneto e Sicilia) ilprezzo aggiudicatario è stato comunquefra i più bassi nelle gare più recenti, qua-si che il fattore qualità non abbia giocatoun ruolo rilevante nella procedura di ag-giudicazione, anche se in due casi su treè prevalso il vaccino quadrivalente, ingrado di coprire più sierotipi oncogeni evalutato come più efficace nel prevenirele lesioni non tumorali. In generale, an-che se le evidenze sono ancora poche,sembrerebbe in ogni caso opportuno pro-cedere sulla strada di acquisti centralizza-ti, potenzialmente in grado di spuntareun miglior prezzo.In conclusione, l’analisi condotta può es-sere considerata un buon punto di par-tenza per future valutazioni del program-ma di vaccinazione anti-HPV, in attesa didati consolidati che saranno disponibilisolamente a partire dai prossimi anni.

RingraziamentiFerma restando la loro esclusiva responsa-bilità per quanto riportato in questo arti-

25Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

Politica sanitaria

colo, gli autori ringraziano gli intervistatidelle Regioni e della Provincia Autonomadi Trento per la fattiva collaborazione di-mostrata. In particolare, si esprime rico-noscenza a: Claudio Angelini, AntonellaBarale, Valter Carraro, Lorenza Ferrara,Tolinda Gallo, Paolo Giorgi Rossi,Francesco Locuratolo, Giancarlo

Malchiodi, Mario Palermo, Maria GraziaPascucci, Rosa Prato, Francesca Russo,Luigi Sudano, Giacomo Vazzana. Il CESAV ha ricevuto un contributo fi-nanziario da Sanofi-Pasteur MSD che hareso possibile lo svolgimento dell’indagi-ne sul campo e l’attività di ECM ad essaconnessa.

1 conferenza stato-regioni, “strategia per l’offerta at-tiva del vaccino contro l’infezione da HPV in italia”,intesa ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5giugno 2003, n. 131. repertorio atti n.: 264/csr del20/12/2007. http://www.statoregioni.it/documenti/doc_016696_264%20csr.pdf (accesso 03/05/2011)

2 intervento del ministro della salute livia turco allaconferenza stampa promossa dall’osservatorionazionale sulla salute della donna (onda).http://www.salute.gov.it/resources/static/primopi-ano/377/vaccino_HPV.pdf (accesso 03/05/2011)

3 ema/429427/2010. http://www.ema.europa.eu/docs/it_it/document_library/ePar_-_summary_for_the_public/human/000703/Wc500021146.pdf(accesso 03/05/2011)

4 ema/423507/2010. http://www.ema.europa.eu/docs/it_it/document_library/ePar_-_summary_for_the_public/human/000721/Wc500024634.pdf(accesso 03/05/2011)

5 WHo. Human papillomavirus vaccines WHo posi-tion paper. http://www.who.int/wer/2009/wer8415.pdf (accesso 03/05/2011)

6 smith Js., lindsay l., et al. Human papillomavirustype distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update.international Journal of cancer 2007; 121: 621-632

7 WHo/unfPa. Preparing for the introduction of HPVVaccines: Policy and Programme Guidance forcountries. Geneva 2006. www.unfpa.org/web-dav/site/global/shared/.../2006/hpv_vaccines.pdf(accesso 03/05/2011)

8 istat. Popolazione residente. http://demo.istat.it/pop2008/index.html (accesso 03/05/2011)

9 ministero della salute. Programmazione sanitaria elea. http://www.salute.gov.it/programmazionesanitariaelea/archiviodocumentiProgrammazionesanitariaelea.jsp?lingua=italiano&menu=documenti(accesso 03/05/2011)

BIBLIOGRAFIA

www.quadernidifarmacoeconomia.eu

da febbraio 2011

puoi seguirci anche su Twitter

che ti segnala le notizie di economia sanitaria

nazionali e internazionali da non mancare

http://twitter.com/farmacoeconomia www.quadernidifarmacoeconomia.eu

La rivista italiana di economia sanitaria

è consultabile anche

on-line da Maggio 2008 con:

notizie dal mondo della farmacoeconomia

indice dell’ultimo numero con abstract

archivio completo di tutti i numeri con possibilità di scaricarli in formato pdf

1 Ricercatore WIdO (WissenschaftlichesInstitut der AOK), Berlino

2 Responsabile Assistenza SanitariaIntegrata, KKH-Allianz, Hannover

Abstract I biosimilari sono prodotti potenzialmente di grande interesse perle autorità sanitarie, essendo meno costosi delle specialità di riferimento econ un rapporto rischio-beneficio comparabile in base alla registrazione ot-tenuta dall’EMA. Ciononostante, i biosimilari hanno fatto registrare ad og-gi una diffusione molto limitata in Europa, eccezion fatta per il mercato te-desco. Al fine di raccogliere informazioni in proposito, abbiamo condottodue interviste con autorevoli esperti locali appartenenti alle krankenkassen (ifondi assicurativi tedeschi). Le interviste sono precedute da un breve quadrodi sintesi del sistema sanitario tedesco.

P A R O L E C H I A V E : BIOSIMILARI, FONDI ASSICURATIVI, GERMANIA

27Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

oPinioni a confronto

I biosimilari in Germania: un caso di successo unico in Europa

Intervista a: Gisbert Selke,1 Christoph Vauth 2

28Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

oPinioni a confronto

il sistema sanitario tedesco è impostato su

una pluralità di fondi assicurativi (c.d. “model-

lo Bismarckiano”). caratterizzato da una forte

decentralizzazione, il potere decisionale è di-

stribuito fra il Governo federale e i 16 Länder

(in tutto equiparabili alle nostre regioni).

il ministero della salute è responsabile delle

materie seguenti.

il quadro normativo generale, mirato a ga-

rantire l’equità territoriale dei servizi sanitari.

la garanzia di adesione individuale alle

krankenkassen e concorrenza fra le

krankenkassen.

i contenuti minimi dei “pacchetti assicura-

tivi” delle krankenkassen (cioè l’estensione

della copertura dei servizi).

la sfera delle negoziazioni fra krankenkas-

sen e categorie professionali sanitarie.

l’appartenenza a una krankenkassen è obbli-

gatoria per il personale dipendente percetto-

re di un reddito inferiore a un determinato li-

vello (i più ricchi possono optare per un’assi-

curazione privata). i contributi sanitari sono

ripartiti fra datori di lavoro e lavoratori. le

krankenkassen sono enti senza fini di lucro

che possono afferire a un’industria piuttosto

che a una categoria professionale; il lavorato-

re ha comunque la possibilità di scegliere la

propria krankenkassen.

l’associazionismo, prevalentemente rappre-

sentato dalle associazioni legali dei medici e

da quelle delle krankenkassen, gioca un ruolo

importante nel sistema sanitario tedesco.

Per controllare la spesa farmaceutica, dal

1989 è stato introdotto un sistema di prezzi

di riferimento (festbetraegssytem), essendo

stata la Germania la prima nazione in europa

ad adottare un sistema del genere. esistono

tre livelli diversi di applicazione del prezzo di

riferimento.

Primo livello per i prodotti contenenti lo

stesso principio attivo a brevetto scaduto.

secondo livello per i prodotti contenenti

principi attivi farmacologicamente o tera-

peuticamente simili.

terzo livello per i prodotti con effetti tera-

peuticamente simili, in particolare associa-

zioni di farmaci.

i gruppi di riferimento di secondo e terzo livel-

lo possono includere sia prodotti tuttora co-

perti dal brevetto che a brevetto scaduto.

nel 2009 la G-BA (Gemeinsamer

Bundesausschuss), il comitato federale dei far-

maci, ha riconosciuto la possibilità ai biosimila-

ri di essere inclusi in gruppi di riferimento del

primo livello, sebbene al momento tale decisio-

ne sia stata presa solamente per l’epoetina.

in aggiunta al sistema dei prezzi di riferimento,

le krankenkassen sono state recentemente

autorizzate a condurre delle gare di acquisto

per abbassare i prezzi dei farmaci, soprattutto

quelli dei principi attivi a brevetto scaduto. tali

gare possono includere i biosimilari, a prescin-

dere dal fatto che sia stato formato o meno un

gruppo di riferimento. le gare delle

krankenkassen riguardano esclusivamente i

farmaci dispensati attraverso le farmacie terri-

toriali, cioè quelli prescritti dai medici ambula-

toriali (specialisti inclusi). e’ opportuno rilevare

che, diversamente da quanto accaduto da noi

negli anni recenti, in Germania i farmaci acqui-

stati in ospedale continuano a rappresentare

una percentuale assai modesta del mercato

farmaceutico complessivo.

Quadro Normativo

29Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

oPinioni a confronto

ESISTONO DIFFERENZE NELLACOMMERCIALIZZAZIONE DEIBIOSIMILARI E DEI GENERICI INGERMANIA?

Gisbert SelkeIn Germania, i generici sono storicamen-te commercializzati come branded, noncome unbranded, diversamente dal RegnoUnito. Le grosse aziende di generici tradi-zionalmente presenti sul mercato tedescohanno oramai una posizione consolidatache attribuisce loro un’immagine di affi-dabilità. A prescindere dal fatto che pro-durre biosimilari sia più complesso di pro-durre generici, questa reputazione li faci-lita poiché non sono percepiti come deiproduttori anonimi e sconosciuti. Di con-seguenza, la commercializzazione dei bio-similari appare come un’estensione natu-rale della gamma di prodotti delle grosseaziende di generici, che possono mante-nere la propria immagine di fornitori fullservice, essendo tutti i propri prodotti per-cepiti di qualità come quelli delle aziendefarmaceutiche che commercializzano spe-cialità. In generale, questa situazione haindotto come conseguenza negativa un li-vello dei prezzi dei generici piuttosto altoin Germania, anche se recentemente laconduzione di gare d’acquisto da partedelle krankenkassen li ha drasticamente ri-dotti. Comunque, i prezzi elevati hannoanche permesso a queste aziende di finan-ziare l’attività di ricerca e gli investimentiproduttivi necessari per lanciare una lineadi biosimilari.Riassumendo, non c’è preoccupazionesulla sicurezza dei biosimilari fra pazientie prescrittori in Germania, in quanto i ge-nericisti di maggiori dimensioni hanno ilknow how e le risorse finanziarie necessa-rie per produrre e promuovere i biosimi-lari. Nemmeno il fatto che i biosimilarisiano prodotti o meno in Germania costi-tuisce un problema, prevalendo sottoquesto aspetto la buona reputazione delleaziende e la loro capacità di fornire un’am-pia gamma di prodotti di buona qualità.

Christoph VauthDal punto di vista commerciale, le grosseaziende di generici sono “attori” impor-

tanti anche nel mercato dei biosimilari. Ladifferenza principale fra i due mercati ri-siede nella sostituibilità, in quanto i far-macisti sono abituati a sostituire con i ge-nerici, mentre la sostituzione con i biosi-milari è predominantemente nelle manidel prescrittore. In pratica, ciò significache l’azienda non necessita di informatoriper contattare i prescrittori quando com-mercializza i generici, mentre ha bisognodi fornire informazione medico-scientificaai prescrittori (principalmente sulla sicu-rezza) quando promuove i biosimilari.

LA REGOLAMENTAZIONE ATTUALEDELLA SOSTITUIBILITÀ INFLUENZA IBIOSIMILARI? QUALI SONO GLIINCENTIVI PER MEDICI E PERFARMACISTI A PRESCRIVERE EDISPENSARE BIOSIMILARI?

Gisbert Selke La condizione ordinaria è la c.d. clausolaaut idem: il medico prescrittore che rifiu-ta la sostituzione di una specialità con ungenerico deve segnalarlo sulla ricetta, conun’indicazione specifica su un apposito ri-quadro. La regola per i biosimilari è di-versa, in quanto sono considerati troppocomplessi per essere assoggettati alla pie-na sostituibilità.In generale, non c’è una forte pressioneper far passare i “vecchi” pazienti ai biosi-milari, mentre i nuovi pazienti costitui-scono una realtà a parte. Per i biosimilarisono fissati degli obiettivi (verordnung-mindestquoten) anche nei contratti nazio-nali e regionali fra le associazioni medichee le krankenkassen. Negli anni 2010 e2011 il 30% di tutte le prescrizioni diepoetina avrebbero dovuto essere rappre-sentate da biosimilari in base all’accordoquadro nazionale, sebbene quest’ultimonon sia vincolante per le regioni. Infatti,dipende dai contratti regionali fra pre-scrittori e fondi assicurativi la fissazione diincentivi o sanzioni. L’obiettivo è applica-to anche a livello regionale, ma è l’asso-ciazione medica a decidere se questo pos-sa essere declinato a livello individuale e,comunque, anche gli obiettivi possono es-sere modificati a livello regionale. Non so-no mai stati fissati obiettivi specifici per il

30Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011

oPinioni a confronto

filgrastim, mentre per i biosimilari dellasomatropina era stato fissato un target pa-ri al 7,5% delle prescrizioni totali nel2010, poi cancellato nel 2011.L’indiscrezione sarebbe che alcuni targetgiudicati di scarsa rilevanza sono stati tol-ti dall’accordo quadro federale per ren-derlo di più facile applicazione, probabil-mente anche perché le associazioni medi-che si erano mostrate riluttanti adaccettarli durante il processo negoziale.

Christoph VauthLe farmacie territoriali giocano un ruolomarginale nel mercato dei biosimilari,non essendo autorizzate a sostituire glioriginatori.Le verordnungmindestquoten costituisconoun incentivo per spingere i medici a pre-scrivere biosimilari. Queste quote sono fis-sate dalle associazioni mediche a livello re-gionale (Kassenärztlichen Vereinigungen,KV). Se gli obiettivi non sono raggiunti,aumenta la probabilità che un medico ri-ceva una valutazione di efficienza econo-mica della propria attività prescrittiva (untabulato con l’analisi statistica dei propridati prescrittivi). Può accadere che lekrankenkassen richiedano al medico dirimborsare delle somme di denaro qualo-ra valutino che quest’ultimo non abbiaprescritto in modo efficiente. Un obietti-vo specifico è attualmente fissato solo perl’epoetina, non per gli altri due biosimila-ri (filgrastim e somatropina), probabil-mente perché non hanno ancora raggiun-to una quota di mercato significativa.La Commissione Farmaceuticadell’Associazione Medica Tedesca ha re-centemente dichiarato che non esistonoproblemi di sicurezza nel caso di prescri-zione dei biosimilari,1 citando a supportole linee guida dell’EMA (n.d.r. l’agenziaeuropea del farmaco), in base alle quali iproduttori sono tenuti a sottoporre piùdocumentazione per i biosimilari rispettoai generici.L’obiettivo principale dell’associazione eraquello di convincere i propri associati che

non ci sono problemi nel prescrivere i bio-similari. Naturalmente, queste dichiara-zioni sono state molto apprezzate sia dal-le krankenkassen che dalle aziende produt-trici di biosimilari.

I RISULTATI DELLE GARE DIACQUISTO DELLE KRANKENKASSENDI CUI SONO AGGIUDICATARI IBIOSIMILARI POSSONOINFLUENZARE LA SALUTE DEIPAZIENTI CRONICI?

Gisbert SelkePenso che il dibattito sulla sostituibilitàcon gli originatori sia oramai tanto vec-chio quanto i generici e forse non si spe-gnerà mai! Indubbiamente, il problemadella sostituzione è abbastanza diverso peri biosimilari rispetto ai generici. Sebbenesuppongo che anche per talune categoriedi pazienti cronici affetti da patologie diun certo rilievo clinico e sociale (ad esem-pio, l’epilessia) possano a volte sorgeredelle difficoltà nel passare dalle specialitàai generici, il problema può essere media-mente più rilevante per i biosimilari. Ingenerale, comunque, non viene esercitatauna forte pressione per passare dagli origi-natori ai biosimilari.

Christoph VauthNon solamente per l’epoetina, ma ancheper filgrastim e somatropina, le gare d’ac-quisto delle krankenkassen includono iprodotti biosimilari. Tali gare sono più ri-levanti per i generici, in quanto tali pro-dotti sono sostituibili al 100% da partedel farmacista e i genericisti aggiudicatariconcedono grandi sconti rispetto al prez-zo di riferimento (in media -60%), men-tre lo sconto sui biosimilari è molto più ri-dotto (-10-20%), oltre al problema dellasostituibilità appena citato. Questa scon-tistica ridotta è probabilmente anche ilmotivo per cui le krankenkassen esercitanouna pressione inferiore per la sostituibilitàsui biosimilari rispetto ai generici.

1 http://www.akdae.de/stellungnahmen/Weitere/20081209.pdf

ATTIVITÀ DI FORMAZIONE

Il CESAV offre contributi formativi originali prevalentemente cor-

relati ai propri progetti di ricerca, attività primaria del centro.

VALUTAZIONE ECONOMICA

L'obiettivo di questa linea di ricerca è valutare i costi delle pa-

tologie e i rapporti costo-efficacia delle alternative diagnostico-

terapeutiche disponibili. I tipi di analisi si differenziano a

seconda che si tratti di studi osservazionali di costi della pato-

logia, oppure di studi di valutazione economica in senso com-

pleto (tipicamente analisi costo-efficacia).

ANALISI COMPARATIVA

L'obiettivo di questa linea di ricerca è studiare l'organizzazione

dei sistemi sanitari per trarre delle indicazioni dai confronti si-

stematici fra gli stessi. Le scelte dei legislatori nazionali, a fron-

te di problemi comuni in ogni Paese, variano molto da una

nazione all'altra.

L'intervento pubblico è presente in ogni nazione, poiché il ser-

vizio sanitario non possiede meccanismi regolatori di mercato

collegati alle leggi economiche della domanda e dell'offerta;

pertanto, l'analisi comparativa a livello internazionale di tali

scelte è utile per verificare il livello di razionalità perseguito da

ogni politica sanitaria nazionale.

CESAV Istituto Mario Negri

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, è attivo dal 1992 con sede a Ranica (BG)

presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo

in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consi-

stente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull'analisi comparativa, basata

principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre

al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea.

INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI

i manoscritti devono essere impostati come segue:a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da

un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave.b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in:

-introduzione-materiali e metodi-risultati-discussione-conclusioni-eventuali ringraziamenti-Bibliografia

c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta)d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta)

le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti atutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di com-parsa nel testo stesso.

i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA

Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un nu-mero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazionibibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progres-siva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo.

Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, pos-sibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o me-no, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo etal. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate.

Alcuni esempi Articoli da riviste:Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei:un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148.

Libri o monografie:libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economicevaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997.

Capitoli di libri:arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’as-sistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovativenel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004.

Guidelines

32Quaderni di Farmacoeconomia

15 - maggio 2011