PULMONARY PULMONARY ENDARTERECOTMYENDARTERECOTMY

Surgical techniqueSurgical technique

Piero M.MikusPiero M.Mikus

Az.Ospedaliera e UniversitariaAz.Ospedaliera e UniversitariaS.Orsola-MalpighiS.Orsola-Malpighi

BolognaBologna

CTEPHCTEPH

Progressive and fatal right vent. failure

Ipertensione Polmonare Ipertensione Polmonare Cronica TromboembolicaCronica Tromboembolica

PEAPEA

3500 casi nel mondo3500 casi nel mondo (1991-2004)(1991-2004)

SopravvivenzaSopravvivenza

3 mesi 95% - 76%3 mesi 95% - 76%

5 anni 75% - 80%5 anni 75% - 80%

TX PolmoneTX Polmone

SopravvivenzaSopravvivenza

LTLT

3 mesi 72%3 mesi 72%

5 anni 44%5 anni 44%

HLTHLT

3 mesi 72%3 mesi 72%

5 anni 41%5 anni 41%

PULMONARY PULMONARY ENDOARTERECTOMYENDOARTERECTOMY

(PEA)(PEA) Indicazioni chirurgicheIndicazioni chirurgiche

- Ipertensione polmonare cronica trombo-- Ipertensione polmonare cronica trombo-embolica con stenosi o ostruzioni dei rami embolica con stenosi o ostruzioni dei rami polmonari prossimali (lobari o segmentali) polmonari prossimali (lobari o segmentali)

- Classe funzionale NYHA III - IV- Classe funzionale NYHA III - IV

- PVR medie preoperatorie 4 - 12,5 WU- PVR medie preoperatorie 4 - 12,5 WU

Nazzareno Galiè - Istituto Cardiologia

Università di Bologna

Paola Bertaccini Radiologia III Ospedale S.Orsola-Bologna

Paola Bertaccini- Radiologia III- S.Orsola. BO

Paola Bertaccini Radiologia III Ospedale S.Orsola-Bologna

Paola Bertaccini- Radiologia III- S.Orsola. BO

Paola Bertaccini Radiologia III Ospedale S.Orsola-Bologna

Arterie bronchialiArterie bronchiali

Paola Bertaccini Radiologia III Ospedale S.Orsola-Bologna

Tommaso Bartalena - Radiologia III S.Orsola-Bologna

PEA PEA Strategia ChirurgicaStrategia Chirurgica

Il problema da risolvere era il circolo Il problema da risolvere era il circolo bronchiale refluobronchiale refluo

Dal 1990 si adottano uno o due arresti di Dal 1990 si adottano uno o due arresti di circolo a 18°-20°C inferiori ai 20 min circolo a 18°-20°C inferiori ai 20 min ciascuno ( media complessiva riferita ciascuno ( media complessiva riferita 36+/-11 min)36+/-11 min)

PEA PEA Strategia ChirurgicaStrategia Chirurgica

SVANTAGGISVANTAGGI

- Aumento delle resistenze vascolari- Aumento delle resistenze vascolari

- Riduzione della portata cardiaca- Riduzione della portata cardiaca

- Emoconcentrazione ed aumento della Emoconcentrazione ed aumento della viscosità ematica viscosità ematica

( microembolie)( microembolie)

- Ridotta capacità coagulativa- Ridotta capacità coagulativa

- Ridotta perfusione d’organo- Ridotta perfusione d’organo

PEAPEAStrategia AlternativaStrategia Alternativa

SCOPOSCOPO

Ottenere un campo esangue in ipotermia Ottenere un campo esangue in ipotermia moderatamoderata

METODOMETODOPriming “nobile”Priming “nobile”Creazione di una depressione nelle cavità sn.Creazione di una depressione nelle cavità sn.Modulazione della portata in base SVO2Modulazione della portata in base SVO2Riperfusione a bassa pressioneRiperfusione a bassa pressione

PEAPEA

Schema del circuito di CECSchema del circuito di CEC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Giu.Dic. 04 2005 Ott.2006

PEAPEA

Incremento attivitàIncremento attività

PEAPEAEsperienza personaleEsperienza personale

Giugno 2004-Ottobre 2006Giugno 2004-Ottobre 2006 N° Pazienti 25N° Pazienti 25 Età 61.6 ( 26 - 81 anni)Età 61.6 ( 26 - 81 anni) Sesso M/F 11/14Sesso M/F 11/14 NYHA IV 11NYHA IV 11 NYHA III 14NYHA III 14 IT severa 12IT severa 12 IT moderata 12IT moderata 12 Protesi Tricuspidalica 1Protesi Tricuspidalica 1 Pregressa Tromboflebite AAII 18 Pregressa Tromboflebite AAII 18 Cateteri a permanenza 3Cateteri a permanenza 3 RVP > 1000 dyn/sec/cm.-5) 10RVP > 1000 dyn/sec/cm.-5) 10 Scompenso Cardiaco 1Scompenso Cardiaco 1 Lesioni Monopolmonari 2Lesioni Monopolmonari 2 O2 Domiciliare 13O2 Domiciliare 13

PEAPEAEsperienza personaleEsperienza personale

Giugno 2004-Ottobre 2006Giugno 2004-Ottobre 2006

Conduzione CECConduzione CEC

Temperatura media 25.4°C (21°-28° SD 2.1)Temperatura media 25.4°C (21°-28° SD 2.1)

Tempo di CEC minuti 275.7 (171-427 SD 54.5)Tempo di CEC minuti 275.7 (171-427 SD 54.5)

Arresto CC 1 Caso ( 8’ a 21°C)Arresto CC 1 Caso ( 8’ a 21°C)

Ventilazione Media (h) 31.9 (12-78 SD 20)Ventilazione Media (h) 31.9 (12-78 SD 20)

Cuore Polmonare CronicoCuore Polmonare Cronico

MACROSCOPIC SPECIMENMACROSCOPIC SPECIMEN

MACROSCOPIC SPECIMENMACROSCOPIC SPECIMEN

different degree of medial layer thicknessdifferent degree of medial layer thickness

Ornella Leone, Insitute of Pathology, S.Orsola Hospital of BolognaOrnella Leone, Insitute of Pathology, S.Orsola Hospital of Bologna

PEAPEAEsperienza personaleEsperienza personale

Giugno 2004-Ottobre 2006Giugno 2004-Ottobre 2006

Morbilità e MortalitàMorbilità e Mortalità

Emorragia postoperatoria 2Emorragia postoperatoria 2

ECMO 3ECMO 3

Infezioni Polmonari 2Infezioni Polmonari 2

Decessi a 30 gg. 1 (IMA)Decessi a 30 gg. 1 (IMA)

PEAValutazione emodinamica

0

100

200

300

400

500

600

700

800

RVP

Pre-op

Post-op

0

10

20

30

40

50

PAPm

Pre-op

Post-op

0

200

400

600

800

RVP pre

RVP FU

0

10

20

30

40

50

PAPm pre

PAPm FU

IMMEDIATO POST.OP

p = 0,0001p = 0,0001

FOLLOW UP A 5 MESI (18 PZ.)

P. 0,0001

750 283 48 25

713

314

13/18 < 4 uw 12/18 < 25

48

25

PEA PEA ConclusioniConclusioni

Esperienza iniziale con buoni risultati Esperienza iniziale con buoni risultati immediati e a distanzaimmediati e a distanza

Non induce alcuna ischemia d’organoNon induce alcuna ischemia d’organoE’ sempre possibile convertire la nostra E’ sempre possibile convertire la nostra

strategia in un AC ( 1 /25)strategia in un AC ( 1 /25)Crea un campo esangue e consente un Crea un campo esangue e consente un

intervento radicaleintervento radicale