Proposta formazione'-'Comitato ospedaleterritorio senza dolore" Preparato per: dir. Sanitario Preparato da: dott. Paola Viola
Con delibera n° 1422 del 21 dicembre 2004. I . Azienda Ospedaliera "Umberto r' ha istituito il
Comitato "Ospedale Ospedale senza Dolore •. la cui durata prevista era di tre anni con convocazione
trimestrale. In considerazione della avvenuta decadenza di tale comitato e per i trascorsi tre anni e
per decadenza dei componenti a vario titolo e in accordo con le nuo\e disposizioni di legge che
ribadiscono e rafforzano la necessità di organizzare la rete di assistenza per la terapia del dolore e
cure palliative, si ritiene che non può essere rinviata la costituzione del comitato ospedale-territorio
senza dolore cosÌ come previsto dall'attuale legislazione.
La legge del 15 marzo 2010 nO 38 che regola l'accesso alle cure palliatin e alla terapia del do
lore, recita:
Art. 6.
(Progetto «Ospedale-Territorio senza dolore»)
Al fine di rafforzare l'attività svolta dai Comitati «Ospedale senza dolore» istituiti in attuazione del
progetto «Ospedale senza dolore» di cui all'accordo tra il Ministro della sanità. le regioni e le pro
vince autonome di Trento e di Bolzano. in data 24 maggio 2001. pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
n. 149 del 29 giugno 2001, che assume la denominazione di progetto «Ospedale-Territorio senza
dolore», è autorizzata la spesa di 1.450.000 euro per l'anno 2010 e di 1.000.000 di euro per l'anno
2011.
2. Con accordo stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano. le risorse di cui al comma 1 sono ripartite e destinate
a iniziative, anche di carattere formativo e sperimentale. volte a s\iluppare il coordinamento del
le azioni di cura del dolore favorendone l'integrazione a livello territoriale
3. Con l'accordo di cui al comma 2 sono altresì stabiliti modalità e indicatori per la verifica dello
stato di attuazione a livello regionale del progetto di cui al comma 1.
La disposizione di legge continua con:
Art. 7.
(Obbligo di riportare la rilevazione del dolore
aWinterno della cartella clinica)
l. All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infennierisrica, in uso presso tutte le
strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evolu
zione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i fannaci utilizzati, i relativi dosaggi
e il risultato antalgico conseguito.
2.
3. 2. In ottemperanza alle linee guida del progetto «Ospedale senza dolore», previste dall'accordo
tra il Ministro della sanità. le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in data 24
maggio 200 l, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 200 L le strutture sanita
rie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati. per la valutazione e
la rilevazione del dolore da riportare all'interno della cartella clinica ai sensi del comma 1.
Provvedimento 24 maggio 2001
Accordo tra il Ministro della sanità, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida
inerente il progetto "Ospedale senza dolore".
(G.U.n.149deI29 06-2001)
Linee guida per la realizzazione dell' " Ospedale senza dolore"
Il presente documento contiene linee guida che consentono la realizzazione. a livello regionale, di
progetti indirizzati al miglioramento del processo assistenziale specificamente rivolto al controllo
del dolore di qualsiasi origine .Omissis
2. Lefasi applicative
Per la applicazione delle linee guida si identificano le seguenti fasi procedurali:
2
2.1. Fase preliminare:
- identificazione delle procedure regionali atte a garantire il coordinamento e lo sviluppo delle linee
guida;
- identificazione a livello delle aziende sanitarie del responsabile per l'applicazione delle linee gui
da;
- costituzione a livello aziendale di un Comitato ospedale senza dolore (COSD), oggi ospedale
territorio, composto da un referente della direzione sanitaria, da esperti della terapia del dolore, da
specialisti coinvolti nel trattamento del dolore post-operatorio e dalle figure professionali abitual
mente dedicate agli interventi di controllo del dolore, con particolare riferimento al personale in
fermieristico (vedi indicazioni specifiche nel capitolo COSD);
- il processo applicativo delle linee guida potrà essere inserito nel sistema aziendale di gestione del
la qualità;
- predisposizione di materiale informatho per gli utenti:
- identificazione e predisposizione degli strumenti di rilevazione del dolore da inserire in cartella
clinica
2.2. Fase formativa:
- analisi e valutazione dei fabbisogni fOffilativi, cioè indagare lo stato attuale delle conoscenze sul
dolore del personale curante:
- identificazione degli aspetti principali che saranno oggetto della formazione:
- coinvolgimento della dirigenza sanitaria per l'attivazione di modalità organizzati ve che consenta
no l'attuazione del programma per la misurazione e gestione del dolore:
- predisposizione di adeguati spazi nelle cartelle cliniche per l'indicazione della rilevazione del do
lore e della sua evoluzione;
- programmazione delle attività formative
- verifica dell'efficacia della fOffilazione e certificazione
2.3. Fase informativa: •
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Presentazione plenaria del progetto ospedale-territorio senza dolore e del Comitato ai dirigenti aziendali e sviluppo di adeguati mezzi comunicativi. sotto fornla di materiale illustrativo, da consegnare al paziente al suo ingresso in reparto e da distribuire capillarmente all'interno della struttura sanitaria; predisposizione di adeguati strumenti informativi all'interno delle strutture sanitarie (ad esempio cartellonistica), da prevedere nei punti di maggior passaggio del personale curante, presso i reparti e i servizi ambulatoriali e diagnostici, riportanti tra l'altro la scala dell'OMS di somministrazione dei farmaci analgesici.
2.4. Fase di prima applicazione:
Rilevazione di prevalenza del dolore, che funga da informazione di base. su cui verificare a distanza
le modifiche indotte;
Consegna al paziente del materiale illustrativo del progetto OSD e attivazione delle procedure di
sistematica valutazione e registrazione del sintomo: verifica delle evidenze emerse durante la fase
sperimentale e apporto dei correttivi necessari.
2.5. Fase applicativa ordinaria:
Valutazione periodica del livello applicativo delle linee guida con rilevazione delle criticità; pro
gramma informativo continuo intra-aziendale rivolto agli operatori; verifica dell'et1icacia dell'appli
cazione delle linee guida e ampia divulgazione dei risultati ottenuti
3. Il Comitato ospedale senza dolore
3.1. Introduzione
Per la realizzazione delle linee guida si raccomanda la istituzione di un Comitato ospedale-territorio
senza dolore presso le strutture sanitarie.
3.2. Finalità del Comitato "Ospedale-territorio senza dolore":
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l) assicurare un osservatorio specifico del dolore nelle strutture sanitarie ed in particolare ospeda
liere;
2) coordinare l'azione delle differenti équipe e la fonnazione continua del personale medico e non
medico;
3) promuovere gli interventi idonei ad assicurare nelle strutture sanitarie la disponibilità dei fannaci
analgesici, in particolare degli oppioidi. in coerenza con le indicazioni fomite dall'OMS, assicuran
do inoltre la valutazione periodica del loro consumo:
4) promuovere protocolli di trattamento delle differenti tipologie di dolore.
3.3. Composizione del Comitato "Ospedale senza dolore"
l) il Comitato deve avere una composizione tale da soddisfare i seguenti criteri:
a) i membri del Comitato sono rappresentati da referenti della direzione aziendale e da personale
curante dell'ospedale. Il personale infermieristico deve costituire almeno un terzo dei membri del
Comitato;
b) gli operatori delle strutture di terapia del dolore elo cure palliative nonché di anestesia e rianima
zione devono essere rappresentati nel Comitato:
c) un referente del servizio fannaceutico deve essere incluso nel Comitato:
d) devono essere previste fonne di partecipazioni delle organizzazioni non profit. in particolare di
volontariato, operanti nel settore.
3.4. Funzioni e compiti del Comitato "Ospedale-Territorio senza dolore":
1) promuovere l'educazione continua del personale coinvolto nel processo assistenziale sui principi
di trattamento del dolore, sull'uso dei fannaci e sulle modalità di valutazione del dolore;
2) assicurare il monito raggio dei livelli di applicazione delle linee guida e la valutazione di effica
cia;
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3) promuovere la elaborazione e distribuzione di materiale iniònnativo agli utenti relativo alla cura
del dolore.
4. Appendice
Al fine di agevolare il percorso applicativo si ritiene utile prospettare il seguente iter operativo loca
le in attuazione delle direttive regionali:
4.1. Formazione:
1) l'attività di fonnazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del bisogno fonnativo
presente nelle varie aree ospedaliere e non (medica. chirurgica. oncologica. pediatrica, ostetrica,
ecc.);
2) la fonnazione deve avere carattere multidisciplinare e interdisciplinare e coinvolgere conte
stualmente medici e tutto il restante personale coinvolto nei processi assistenziali;
3) si suggerisce che il Comitato ospedale senza dolore, nella preparazione dei moduli fonnativi, si
riferisca ai seguenti argomenti:
4) - le basi teoriche (concetti di neurofisiologia e tipologia) del dolore;
5) - caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico;
6) - caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto;
7) - concetti di fannacologia clinica, la scala analgesica delrOMS;
8) - nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina;
9) - nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore;
lO) - valutazione del dolore e strumenti di rilevazione:
Il) - aspetti psicologici e comunicativi del paziente con dolore;
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4) l'attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e dovrà pertanto essere
inclusa nelle ore di lavoro del personale;
5) si raccomanda la consulenza dello psicologo per la redazione dei moduli formativi:
6) andranno esposti in tutte le C.U.O.O. ospedali ere i modelli di trattamento del dolore (scala o.MS,
tabella equi-analgesica, ecc.).
4.2. Strumenti per il monÌforaggio del dolore:
l) è auspicabile che nella cartella clinica del paziente siano riportate le caratteristiche del dolore e la
sua evoluzione durante il ricovero:
2) la rilevazione costante del dolore deve essere inserita fra le competenze dell'infermiere, il quale
dovrà ricevere la formazione opportuna per svolgere tale compiti.
4.3. Strumenti di rilevazione del dolore
Esistono diversi strumenti di valutazione del dolore validati in lingua italiana (ad esempio: righelli,
scale analogiche, analogo visivo, scale verbali, scale colori ...). Sarà cura di ogni singolo ospedale
scegliere gli strumenti più adeguati, avendo cura che siano di facile somministrazione.
Il Comitato ospedale senza dolore valuterà quali strumenti sono più idonei per la propria realtà (ad
esempio prevalenza di malati oncologicL pediatrici, geriatrici. portatori di menomazioni e disabilita,
ecc.) e ne promuoverà la messa a disposizione del personale di cura.
4.4. Trattamento del dolore
Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi applicativi:
1) vanno elaborati nelle varie aree ospedaliere protocolli di trattamento del dolore che tengano con
to della scala analgesica dell'OMS;
2) nella valutazione del dolore si deve tener presente un indice di intensità oltre al quale è necessa
rio un intervento urgente;
3) se il dolore rimane al di sopra di tale livello per due rilevazioni consecutive la terapia analgesica
va riconsiderata;
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4) devono essere definite le linee guida e le indicazioni per la somministrazione di oppioidi per vie
alternative a quella orale;
5) devono essere disponibili nelle ditTerenti confezioni e conservati secondo le norme vigenti i far
maci oppio idi, quali la morfina;
6) devono essere disponibili nelle singole aziende dispositivi per l'infusione di farmaci attraverso
varie vie di somministrazione;
7) si auspica che le singole aziende si adoperino affinché vengano costituite (ove non esistenti)
strutture specialistiche di terapia del dolore e cure palliative per la presa in carico delle persone af
fette da dolore cronico di difficile trattamento.
4.5. Valutazione dei risultati del progetto
Si suggerisce di utilizzare i seguenti processi di valutazione dei risultati del progetto:
1) valutazione periodica della prevalenza del dolore in ospedale:
2) valutazione del grado di soddisfazione dei pazienti:
3) verifica del grado di preparazione degli operatori sanitari. utilizzando un questionario su attitudi
m e conoscenze;
4) verifica periodica dell'avvenuta misurazione del dolore e della sua regolare indicazione in cartella
clinica;
5) altre misure di outcome potranno essere stabilite secondo le caratteristiche dei malati afferenti
alle diverse De.OO.;
6) valutazione del consumo di tàrmaci analgesici.
Sportello dolore
Rappresenta l'interfaccia tra ospedale e cittadino, la cui finalità è non solo r ascolto,ma la possibili
tà di indirizzare alle strutture appropriate tutti coloro che ad esso si rivolgono. In esso sì integrano
diverse figure professionali (mediche. psicologi, assistenti sociali ecc) in collaborazione interdisci
plinare.
Si compone di un centro di ascolto nella struttura e la creazione di un sito intemet
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Proposta di scheda per la valutazione del dolore da inserire nella cartella clinica del paziente
TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO
Dolore peri operatorio
I pazienti vanno tipizzati in relazione alla complessità de li ' intervento chirurgico, all'età e all' ASA
Sempre più importanza si dà all'inizio dell'analgesia già prima dell'intervento ,onde prevenire o
ridurre lo sviluppo dell'ipereccitabilità neuronale indotta dallo stimolo nocicettivo a livello del si
stema nervoso centrale e conseguente riduzione della necessità di analgesici (pre-emptive analgesi
a).
I farmaci raccomandati sono i fans, gli oppioidi deboli, la morfina e i morfinosimili, gli anestetici
locali. I presidi oggi più usati, oltre alla normale dotazione, sono i sistemi d'infusione con l1usso
predefinito, ma anche con la possibilità di bolo predeterminato per il dolore incidente controllato
dal paziente.
DIARIO DEL DOLORE
Il dolore acuto post-operatorio elo peri-opratorio viene valutato durante la visita anestesiologica o
all' ingresso del paziente nel reparto di appartenenza.
Durante la visita viene concordata la terapia e richiesto il consenso informato al paziente.
Il diario del dolore viene redatto in duplice copia, una inserita nella cartella clinica del pazien
te,l'altra viene conservata nell'ambulatorio di terapia antalgica ed annessa alla cartella anestesiolo
gica a completamento della terapia.
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Cartella di Analgesia Perioperatoria
Reparto di provenienza .................................... cart.anest..no............ ..
Cognome...............N ome .................................Età............ sesso ..... .
Data.............................. .Intervento di ................................ .
Tipo di Anestesia ............Alle ore .................. bolo analgesico con ........... .
Modalità di analgesia P.c.A. _ E.V. continua E.V. a boli = Peridurale S.C.continua
Sotto fasciale. Altro ......... ..
Composizione soluzione antalgica: ................................ .
Velocità infusione mllb ..........Bolo aggiuntivo mI ...... Inizio infusione: ora .. .
VRS ......................Sedation Score ................. firma..................... .
1° controIlo data............... ora.............VRS ............ Sedation Score ..... .
note ....................................................................... .
Velocità infusione mlJb .........Bolo aggiuntivo ml. .. tim1a ............................. ..
2° controllo data ...............ora............ VRS .............Sedation Score ..... .
note ................................................ ..
Velocità infusione ml/h Bolo aggiuntivo ml. .............. fim1a ....... ..
3° controllo data ...............ora............ VRS ............ Sedation Score ..... .
note .............................................................. .
Velocità infusione mI/h .........Bolo aggiuntivo ml. ....... firma ............... .
\O
Valutazione del dolore
VRS (Scala Verbale Dolore) 1-5: 1: nessun dolore 2:dolore leggero 3: dolore
severo 4: dolore molto severo 5: dolore fortissimo
Sedation Score ( 0-3) : o: paziente sveglio 1: assopito, ma risvegliabile 2:
assopito ma risvegliabile con stimoli tìsici 3: soporoso, diftìcilmente risvegliabile
Localizzazione del dolore
(O nessun dolore lO dolore massimo)
La cartella analgesica va compilata anche per i pazienti non chirurgici
TRATTAME~TO DEL DOLORE CRONICO
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Nel trattare il dolore cronico. non si può prescindere dalla valutazione della sua eziologia e
dell'ausilio e la collaborazione di diverse figure professionali.
Le procedure usate sono, in larga misura, simili a quelle del dolore acuto. ma la gradualità
dell'intervento è dettata dalla scala a tre gradini raccomandata dall'O.M.S. inoltre nel dolore da
cancro, soprattutto in fase terminale, occorre avvalersi delle cure palliative (chemioterapia, radiote
rapia, ablazione dei gangli simpatici, cordotomia, ricovero in Hospice)e del supporto psicologico
utile non solo al paziente, ma anche. e soprattutto, ai familiari.
Possiamo dire che spesso il controllo del dolore da cancro serve a "curare" la fàmiglia. Diverso è il
dolore neuropatico elo non da cancro laddove spesso è causa di disagio sociale per la riduzione del
la capacità lavorativa elo di integrazione familiare.
Il trattamento prevede l'accesso del paziente all'ambulatorio di terapia antalgica, al day-hospital elo
day- surgery ovvero di ricovero in strutture idonee, laddove il trattamento non è gia concordato du
rante un ricovero precedente. Tenendo sempre presente la valutazione interdisciplinare, il trattamen
to si avvale di presidi e di fàrmaci comuni con il dolore acuto, ma anche di nuove tecniche (radio
frequenza, impianto di stimolatori midollari) dove è richiesta la collaborazione del servizio di radio
logia (tecniche tac guidate o l'uso di amplificatore di brillanza) e l'utilizzo della sala operatoria. Il
diario del dolore in questo caso assume valenza di cartella clinica vera e propria dove viene presa in
considerazione interferenza del dolore con le attività quotidiane del: Dormire Mangiare Lavoro
Compiti scuola Attività sociali Lavori in casa Guidare Passeggiare Attività sessuali Altro ... e
ancora Riesce a dom1ire nelletto ... per quante ore .... com'è il suo sonno (agita
to,tranquillo,profondo) .........dorme fuori del letto ... non dom1e
CONCLUSIONI
I risultati attesi sono la migliore soddisfazione dei pazienti. la riduzione della degenza e minori ef
fetti collaterali legati alla permanenza a letto e alla immobilità antalgica del paziente, un aumento
dell' attività ambulatoriale, applicazione di nuove tecniche per il controllo del dolore e soprattutto 12
riduzione della fuga verso altre provinee dei pazienti affetti da dolore cronico. Oggi si parla del do
lore come di emergenza sanitaria e rinvito all' uso di tutti i presidi, i farmaci e le tecniche che pos
sano essere di aiuto nel migliorare la qualità di vita. è sempre più pressante. Non si può più dire che
il dolore fa parte della vita, ne è più possibile considerarlo come prova nel percorso ascetico e parte
integrante del percorso mistico. Il dolore abbrutisce l'individuo ponendolo alla merce della dispera
zione, più forse del sapere vicino il momento del distacco. Togliere o almeno alleviare il dolore de
ve essere oggi r obiettivo di chi si occupa di sanità. non è più scusabile nè il sanitario nè la struttura
che non si ponga il problema del dolore. o lo sottovaluti. sia in un processo di miglioramento della
vita, sia nell'ordine di riduzione dei tempi di degenza. È ormai dimostrato che un paziente chirurgi
co adeguatamente trattato anche per il dolore, guarisce prima ed è meno soggetto a complicanze,
soprattutto respiratorie e questo sicuramente soddisfa un altro obiettivo che è quello della spesa;
ridurre i tempi di degenza significa riduzione della spesa sanitaria a maggior ragione se non si han
no complicanze laddove alla degenza bisogna aggiungere i costi della cura. E cosa dire dei pazienti
affetti da patologie tumorali a cui è utile iniziare il trattamento quando prima. e cosa dire dei pa
zienti tem1inali che aggiungono all'angoscia della fine. quella di dolore al limite della sopportazio
ne umana, che quasi implorano la fine per fuggire da esso. Oggi si può affermare che il dolore è so
ciale e le strutture debbono farsi carico di esso. assistendo chi da esso è colpito cronicamente e non
solo chi transitoriamente lo sperimenta per patologie curabili. Penso ai malati di tumore, penso agli
anziani che si sentono invalidati da tale patologie. portati a considerarsi dei pesi per le famiglie do
ve non hanno più un ruolo attivo. a tutti gli individui che non possono più espletare le loro mansioni
lavorative e che a volte è possibile recuperare con adeguate terapie. perché di cura dobbiamo parla
re anche dove non c'è margine di guarigione. Ospedale-Territorio senza dolore non è una illusione,
non è un punto di partenza, ma una meta. Certo bello sarebbe poter togliere. agire su tutti i dolori,
ma su quello fisico si può, si deve senza scusanti. formare il personale. individuare le tecniche è
compito imprescindibile oggi per ogni struttura, a qualsiasi livello ce lo chiedono le leggi, ce lo sol
lecita la società ce lo impone la coscienza.
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