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PICC E TROMBOSI VENOSA
Michele Di Giacomo
WWW.IVNURSE.CO.UK
Azioni hanno conseguenze…
Alcune conseguenze sono positivi
Azioni hanno consequenze…
Alcune conseguenze non sono cosi positivi
Azioni hanno conseguenze..
Lo stesso principio e’ vero per la
terapiaendovenosaePICCs……
LE AZIONI INFERMIERISTICHE FANNO
LA DIFFERENZA
OBIETTIVI
1. Descrizionedeielementibasicidiemostasietrombosi
2. Descrizionedei 3 fattoricontributivinell’
occorenzadellapatologiadellatrombosivenosanelpazien
te con PICC
3. Analisierevisionedellecomunistrategie per la
miniminizzazione del rischioditrombosivenosa
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UN SANO ENDOTELIO
FATTI…
CELLULE ENDOTELIALI RIVESTONO IL CUORE E I VASI
SANGUIGNI
TRA I 4000E I 7000 METRI QUADRATI= APPROX. 6 CAMPI
DA TENNIS
MOLTI PIU FATTI…
LE CELLULE ENDOTELIALI CONTROLLANO LA
VASODILATAZIONE
SECREZIONE DI OXIDE NITRICO, PROSTACICLINA E
ENDOTELIN 1 = DILATAZIONE
RECEPTORI ENDOTELIALI RESPONSABILI PER
VASOCOSTRIZIONE, NOREPINEFRINA, ACETHILCOLINE,
BRADICHINE, SEROTONINA E SOSTANZA P
ENZIMI RESPONSABILI PER LA CONVERSIONE DI ANGIOTESINA
LOCATI SULLA SUPERFICE DELLE CELLULE ENDOTELIALI
MOLTI PIU’ FATTI ..
TROMBO RESISTENZA DOVUTA DALLA
GENERAZIONE E SECREZIONE DI :
TROMBOMODULINA
CELLULE ENDOTELIALI PROTEINA C RECETTORI
HEPARINA SULFATA
Tpa
PLASMINOGENO ATTIVATORE
PIU FATTI…..
CARICHE NEGATIVE RESPINGONO PIASTRINE
CAPACITA DI ACCELLERARE IL FLUSSO SANGUIGNO
PER RIMUOVERE PICCOLE AGGREGAZIONI
PIASTRINICHE
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UN ENDOTELIO DANNEGGIATO UN ENDOTELIO DANNEGGIATO
PERDITA DELLE PROPRIETA ANTIADERENTI
COLESTEROLO LDL PERMETTE AI MONOCITI DI ADERIRE ALLA
SUPERFICIE ENDOTELIALE CON COSEGUENZE
ARTERIOSCLEROTICHE
RIDOTTA PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO
IPERGLICEMIA, FUMO,IPERTENSIONE INIBISCONO LA
PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO CHE RIDUCE LE CAPACITA
DILATATIVE
AUMENTATA PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO IN EPISODI
DI SEPSIS
FATTORI CHE CONTRIBUISCONO A
DANNEGGIARE LA TUNICA INTIMA
FATTORI CHIMICI
NITROGLICERINA E NITROPRUSSIADE
ACE INHIBITORS
BETA BLOCCANTI
ASPIRINA
FATTORI MECCANICI
FATTORI INFETTIVI
IL CONTROLLO DELLA FORMAZIONE
TROMBOTICA E RISOLUZIONE
TROMBOSI E UN PROCESSO CONTROLLATO DA NATURALI
ANTICOAGULANTI
TROMBOMODULINA
ANTICOAGULANTI ATIII,PC,PS
L’ESPASIONE DEL TROMBO E LIMITATA DAL PROCESSO
FIBRINOLITICO
UROKINASI E tPAconvertonoplasminogeno in plasmina
Plasmina dissolve itrombi
Plasminaealla fine disattivata per prevenirefibrinogenolisi
I trombirecentipossonoessereriassorbiti ma vecchitrombi non
possonoessereriassorbitiedevonoessere “riorganizzati “.
FORMAZIONE Vs DISTRUZIONE
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Patologia del processotrombotico
StatidiIpercoagulabilita
Attivazionedellacoagulazione
Tumorimetastatici, leucemiaacuta
Infiammazioneacuta
Sepsis
Compromissione del sistemadicoagulazione
Ereditari: AT deficency
Acquisiti: Gravidanza, contracettiviorali
Anormalitaneifattoridicoagulazione
Mutazione del fattore V Leiden
Relazionetratromboeinfezione
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TROMBOSI VENOSA DOVUTA A
CATETERI VENOSI
TRA 12% E 74% DEI CATETERI VENOSI CENTRALI SONO
RIPORTATI DI CAUSARE CATHETER RELATED
THROMBOSIS(CRT)
CIRCA 70% DEI CRT SONO ASINTOMATICI
UNA MEDIA DEL 12% DI TUTTI I PAZIENTI CON CVC
PRESENTA UN SINTOMATICO CRT
CATETERI VENOSI
CENTRALI
>COSTITUISCONO
UNA SUPERFICIE
TROMBOGENICA
>DANNEGGIANO
L’ENDOTELIO
>PROVOCANO UNA
STASI VENOSA
IL FOGLIO DI FIBRINA
ORGANISMI CUTANEI CONTAMINANO IL CATETERE DURANTE
INSERZIONE
PROTEINE SI ATTACCANO ALLA SUPERFICIE DEL CATETERE IN
POCHI SECONDI
DOPO 5 MIN LA CONCENTRAZIONE DI PROTEINE NELLA SUPERFICIE
DEL CATETERE E UGUALE ALLA CONCENTRAZIONE DELLE
PROTEINE CIRCOLANTI
PIASTRINE A CELLULE BIACHE SI ATTACANO ALLE PROTEINE
FORMAZIONE DELLA MATRICE FIBRONOSA
FOGLII DI 1 MM DI SPESSORE NELLE 24 HRS
OCCORRE NELLA SUPERFICIE INTERNA ED ESTERNA DEL CATETERE
FOGLI DI FIBRINA POSSONO RIMANERE COME “UNA MANICA”
PER IL CATETERE O COSTITUIRE LA FONDAZIONE PER LA
FORMAZIONE DEL TROMBO
FORMAZIONE DEL FOGLIO DI
FIBRINA:
55 SUCCLAVIAN VEIN WITH CVC
ESAMINATI DURANTE AUTOPSIA
100% CON FOGLIO DI FIBRINA
MATERIALI: POLIURETHANI,SILICONE
,TEFLON, NYLON
PROPAGAZIONE DEL FOGLIO DI FIBRINA
DA DUE PUNTI:
DANNEGGIAMENTO DELLA TUNICA INTIMA AL
PUNTO DI ENTRATA
DANNEGGIAMENTO DELLA TUNICA INTIMA
ALLA PARTE TERMINALE DEL CATETERE
OSSERVAZIONI:
SEMPRE COLONIZZAZIONE DA COCCI
CATETERE E TROMBOSI :
DOVE E IL RISCHIO?
SITO DI INSERZIONE
VENE FEMORALI VERSUS SUCCLAVIAN VEIN VERSUS
INTERNAL JUGULAR VEIN VERSUS PICC
TIPO DI CATETERE, FR, LOCAZIONE
DANNEGGIAMENTO ENDOTELIALE
INSERZIONE TRAUMATICA
LOCAZIONE FINALE
GRADEZZA E RIGIDITA DEL CATETERE
STASI VENOSA
GRANDEZZA DEL CATETERE RAPPORTATA ALLA GRANDEZZA
DELLA VENA
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CVC RELATED TROMBOSI PICC E TROMBOSI
L’IMPORTANZA CLINICA DELLA
TROMBOSI VENOSA DEGLI ARTI
SUPERIORI
PICC VERSUS CVC
COWL ET AL. COMPLICAZIONI E COSTI ASSOCIATI WITH NUTRIZIONE PARENTERALE AMMINISTRATA A PAZIENTI OSPEDALIZZATI VIA CVC O CON PICC. CLINICAL NUTRITION 2000
STUDIO PROSPETTIVO , RANDOMIZZATO
51 PAZIENTI: PICC INSERITI NELLA VENA BASILICA DA INFERMIERI SPECIALIZZATI E CVC INSERITI NELLA VENA SUCCLAVIA DA DOTTORI SPECIALIZZATI
TROMBOSI RICONOSCIUTA E DIAGNOSTICATA CON DOPPLER
SEVERE TROMBOPHLEBITIS
PICC 7.8%
CVC 0%
PICC VERSUS CANNULA
PERIARD ET AL. JOURNAL OF
THROMBOSIS AND
HAEMOSTASIS.2008;6:1281-88
STUDIO PROSPETTIVO E
RANDOMIZZATO
PARAMETRI STUDIATI :
COMPLICAZIONI, EFFICACIA E
SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE
APPROX 1.16 PICC INSERITI VERSUS
1.97 CANNULA
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LOCAZIONE DEL CATETERE
LOCAZIONE PROSSIMALE DEL
CATETERE RISULTA IN
DANNEGGIAMENTO DEL ENDOTELIO
LUCIANI ET AL.CR UEDVT IN CANCER
PATIENTS. RADILOGY 2001
145 PAZIENTI CON TUMORE DEL
OROFARINGE CON CVC
CATETERE CONFIRMATO CON
IMMAGINE RADIOGRAFICA
LOCALIZZAZIONE DEL CATETERE
DIVISA IN 5 SEGMENTI
ADDIZIONALI FATTORI IMPLICATI NEL
DANNEGGIAMENTO ENDOTELIALE
SOLUZIONI IRRITANTI
PRECEDENTI PICC O CVC
POSIZIONE DEL CATETERE NELLA VENA UN PO DI FISICA ….
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PICC E FLUSSO VENOSO
ALTRE CAUSE DI DIMINUITO FLUSSO
VENOSO
ALTO VOLUME DI INFUSIONE
CONCOMITANTE PATOLOGIA DI AUMENTATA VISCOSITA SANGUGNA
DIIDRATAZIONE
POLICETEMIA VERA
ELEVATA LEUCOCITOSI
ALTRI FATTORI
DANNEGGIAMENTO DELLA VENA
COMPRESSIONE DELLA PARETE VASCOLARE
IMMOBILITA DELLE ESTREMITA
DILEMMA: COME IL DIMINUITO FLUSSO
VENOSO CAUSI TROMBOSIS
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QUALE E L’IMPORTANZA CLINICA DI
QUESTO DATO ?
STRATEGIE PER LA RIDUZIONE DEL
RISCHIO TROMBOTICO IN PICC
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
LOCAZIONE DEL CATETERE
STASI VENOSA
CATETERE RAPPORTATO L DIAMETRO DELLA VENA
DANNO VASCOLARE
TRAUMA, LOCAZIONE DEL CATETERE, PRECEDENTE LINEA
CENTRALE, INFUSATI
COMPONENTI DEL ASSESSMENT
VASCOLARE
QUALE E’ L’INFUSATO E IL NUMERO DI LUMI RICHIESTI?
INS STANDARD 38:CATHETER SELECTION
QUALE FARMACO?
DURATA DELLA TERAPIA
MONITORAGGIO DELLA CVP
CAMPIONI DI SANGUE
CONDIZIONI DEL PAZIENTE
CHE COSA PUO ESSERE INSERITO CON SICUREZZA PER IL
PAZIENTE E OPERATORE?
CASO CLINICO
PAZIENTE 58 ENNE , CON RT VENA BASILICA PICC,
AFFETTO DA OSTEOMIELITE PER IL QUALE RICEVE
ANTIBIOTICI IV.
IL PAZIENTE ATTENDE A&E CON CONFERMATA DVT NELLA
VENA ASCELLARE E SUCCLAVIA.
IL PAZIENTE DEVE COMPLETARE ALTRI 3 MESI DI TERAPIA
ANTIBIOTICA……
QUALE SCELTA TERAPEUTICA?
ACCP RECOMMENDATIONS FOR
TREATMENT OF UPPER EXTREMITY
DVT HEPARINA O HEPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE OPPURE
WARFARINA
TRATTAMENTO PER >3 MESI
NON RIMUOVERE LINEE FUNZIONANTI
TROMBOLISI SOLO PER PAZIENTI SPECIFICI ( A BASSO RISCHIO
DI SANGUINAMENTO ).
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