Modelli di gestione in dialisi in Italia e all’estero

Dr. Fabrizio Cerino

Amministratore Delegato

Nephrocare Spa

Centralità del nefrologo e governance

clinica

Centralità del nefrologo e governance

clinica

Evoluzione strutturale ed organizzativa

Evoluzione strutturale ed organizzativa

Forti pressioni per aumentare l’efficienza del sistema

Dipartimentalizzazione: strutture, sistemi di integrazione (IT), percorsi diagnostico terapeutici

Integrazione tra Ospedale e territorio ed esternalizzazione per ottimizzare le risorse umane ed economiche disponibili

Forti pressioni per aumentare l’efficienza del sistema

Dipartimentalizzazione: strutture, sistemi di integrazione (IT), percorsi diagnostico terapeutici

Integrazione tra Ospedale e territorio ed esternalizzazione per ottimizzare le risorse umane ed economiche disponibili

Dialisi, parte costituente della nefrologia clinica

Governance clinica del paziente: approccio multidisciplinare guidato dal nefrologo

Definizione degli standard clinici e dei sistemi di controllo Qualità

Dialisi, parte costituente della nefrologia clinica

Governance clinica del paziente: approccio multidisciplinare guidato dal nefrologo

Definizione degli standard clinici e dei sistemi di controllo Qualità

Invecchiamento ed aggravamento delle condizioni dei pazienti in ESRD

Necessità di nuove strutture per accomodare le nuove necessità, possibilmente sul territorio

Invecchiamento ed aggravamento delle condizioni dei pazienti in ESRD

Necessità di nuove strutture per accomodare le nuove necessità, possibilmente sul territorio

Evoluzione demografica dei pazienti ESRD

Evoluzione demografica dei pazienti ESRD

Nuovi modelli di gestione in risposta a problematiche complesse

In a

tto

nece

ssità

oppo

rtun

ità

22

11

33

44

55

Modelli gestionali specifici per la cura di pazienti ESRD

Optimal Care and shrinking Resources

Optimal Care and shrinking Resources

To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key

To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key

Patient Centric Long Term Orientation

Patient Centric Long Term Orientation

Orientamento al lungo termine e sostenibilitàPercorso terapeutico disegnato dal nefrologo attorno al paziente

Orientamento al lungo termine e sostenibilitàPercorso terapeutico disegnato dal nefrologo attorno al paziente

Managing Complex Organisations

Managing Complex Organisations

Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation

Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation

Synergetic Potential of Integrated Care

Synergetic Potential of Integrated Care

Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains

Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains

ResultsResults This is a placeholder text. This text can be replaced with your own text.

This is a placeholder text. This text can be replaced with your own text.

Approccio Multidisciplinare ed equilibrato

To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key

To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key

Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation

Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation

Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains

Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains

To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key

To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key

Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation

Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation

Ruolo chiave dei dati clinici e degli indicatori di qualità (KPIs)Ruolo chiave dei dati clinici e degli indicatori di qualità (KPIs)

Qualità ed efficienza attraverso l’integrazione delle terapie. Governance clinica, reti e ruolo centrale del nefrologo

Qualità ed efficienza attraverso l’integrazione delle terapie. Governance clinica, reti e ruolo centrale del nefrologo

Prevalenza e complessità dei pazienti Preservare/migliorare gli standard qualitativiEfficienza del sistema e scarsità di risorse

Prevalenza e complessità dei pazienti Preservare/migliorare gli standard qualitativiEfficienza del sistema e scarsità di risorse

Soddisfazione bilanciata di tutti gli StakeholdersOrganizzazioni basate sulla conoscenza, multivariate e multilivello

Soddisfazione bilanciata di tutti gli StakeholdersOrganizzazioni basate sulla conoscenza, multivariate e multilivello

Optimal Care and shrinking Resources

Optimal Care and shrinking Resources

Patient Centric Long Term Orientation

Patient Centric Long Term Orientation

Managing Complex Organisations

Managing Complex Organisations

Optimal Care and shrinking Resources

Optimal Care and shrinking Resources

Patient Centric Long Term Orientation

Patient Centric Long Term Orientation

Synergetic Potential of Integrated Care

Synergetic Potential of Integrated Care

Managing Complex Organisations

Managing Complex Organisations

Optimal Care and shrinking Resources

Optimal Care and shrinking Resources

Patient Centric Long Term Orientation

Patient Centric Long Term Orientation

5. Risultati5. Risultati

4. Sinergie e percorsi integrati di cura

4. Sinergie e percorsi integrati di cura

3. Gestione di organiz- zazioni complesse

3. Gestione di organiz- zazioni complesse

2. Cura ottimale e scarsità di risorse

2. Cura ottimale e scarsità di risorse

1. Orientamento di lungo termine al paziente

1. Orientamento di lungo termine al paziente

Andrea Stopper - Vicenza, June 7th, 2011

• On-line• Full parametrized• Up-to-date official Drugs DB and

International Classification of Diseases (now ICD 10)

• Interoperability and collaboration

• On-line• Full parametrized• Up-to-date official Drugs DB and

International Classification of Diseases (now ICD 10)

• Interoperability and collaboration

• EMEALA (April 2012)• 510 productive clinics• Close to 46.000 active Pts• >17 millions treatments recorded• 1 TB on line• 23 country versions; 17 languages

• EMEALA (April 2012)• 510 productive clinics• Close to 46.000 active Pts• >17 millions treatments recorded• 1 TB on line• 23 country versions; 17 languages

5.3 EuCliD®5 – Clinical Information System

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Private chains Private HCO Public

Source: Company reports and FME internal research

Public and Private Dialysis Providers in Europe

49%

11%

22%

18%PublicHCOPrivatePrivate chains

2010 HD patients by provider type in Europe

% of HD patients by provider type and by country

2010 Total number of HD patients in EU (27)

~ 515.000

Livelli di partnership e modalità organizzative A

ccre

dita

men

to

PublicPrivate

Treatment based Outcome based

Single Unit Sales

Optional components

BundleContracts

PackageContracts

Care Contracts Care Services

Business- & Process- complexity

PRODUCT SEGMENT

CARE SEGMENT

Products

Investmentin

Assets

Invoicing onshipment1)

Services

Products

Investmentin

Assets

Invoicingafter

consumption

Freedom of productmix

Services

Invoicing performed treatments

"Admin. right of command"

AllProducts

andCare

Services

Invoicing performed treatments

"Admin. right of command"

AllProducts

andCare

Services

"Medical right of command“

(accreditamento)

Products

Invoicing onshipment1)

Outsourcing e Gestione del Rischio: Dialysis Reimbursement Rates –

Private Provider - In center HD

EPO, Iron Phospate binders Anti hypertensive

Tipo di partnership –

PublicPrivate

RIS

K

Single Products

Kit ServiceGlobal Service

OutsourcingNurses/

Physicians

PublicPrivate

Dialysis Pharma

Italy PortugalPoloniaRomaniaEst Europe

GermanySpainUKFrance

Trans

portation

Per trattamento Legata ai risultati

Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables

Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure

Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician feeHeparin Heparin

Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin

EPO EPO EPO EPO EPO EPO

Iron

Iron Iron Iron Iron

Vit.D Vit.D Vit.D

Vit.D

Catering Catering Catering

Catering Catering Catering

Catering

Catering

Catering Catering

Catering

Catering

Catering

Catering Catering

Catering

Labs Labs

Labs

Labs Labs

Labs

Labs

Labs

Labs Labs

Labs

Diagnostics

Diagnostics

Diagnostics

Diagnostics

Diagnostics

Diagnostics

Diagnostics

Transport

Transport Transport

Physician fee Heparin

Heparin

Phosphate

binders

Phosphate

binders

Phosphate

binders

Other

medications

Other

medications

Other

medications

Other

medications

Other

medications

Other

medications

Other

medications

Vascular access

maintenance

Vascular access

maintenance

CZE GBR DEU* FRA ZAF SVK HUN ESP ITA TUR SVN RUS SRB PRT* ROM POL

Disposables Infrastructure Physician fee Heparin EPOIron Phosphate binders Vit.D Other medications CateringLabs Diagnostics Transport Vascular access

HD in centro /2010

Outsourcing: un concetto con tante interpretazioni

Dashed cells: Partially reimbursedor reimbursed in specific Cases only

& machines

X – premium for HDF

Data based on MCS 2010

XXX (X)(X)(X) X

2011_reimbursement comparison_WA_rates.ppt

X

*- in all countries except DEU & PRT fee-per-treatment payment;

in DEU & PRT a weekly flat rate

Private Provider - In center HD

Esternalizzazione inversamente correlata alla disponibilità di risorse finanziarie

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

CZE DEU FRA ITA PRT SVK HUN ESP TUR SVN ROM POL

Solo trattamento dialitico Copertura terapeutica integrale

GPD per capita

US$

FRA

CZEDEU ROM

POL

+ Farmaci e prodotti/servizi per dialisi aggiuntivi

Proposte innovative di modelli di gestione in dialisi

Public Hospital –Private Company Partnership• NC gestisce la dialisi data in outsourcing dall’ospedale pubblico• Lo staff medico e infermieristico possono essere dell’ospedale• NC contribuisce/integra lo staff, le tecnologie ed i materiali. • Possibilità di includere farmaci, lab test, accessi vascolari ecc...• NC mette a disposizione esperienza, metodo, procedure e Qualità• Coordinamento Clinico del nefrologo pubblico

PPP- Models (case rate or fee-for-service)

Capitation & Disease Management• RRT’s• Renal Drugs• Vascular access Mngt.• Access, lab, tests• Primary preventionRimborso omicomprensivo

Full capitation(JV NephroCare Ribera)

“Global” Contracts• Hemodialysis (HDF)• Home Dialysis (HD & PD)• Vascular access• Renal Drugs• Lab / medical testsRimborso per paziente/sett.

Case Rate (“Portugal-model”)

Assegnazione licenza

Assegnazione licenza

Governo clinicoGoverno clinico

PartnershipPartnership

accreditamento (su richiesta) se giustificato da ricerca epidemiologica,

centri distinti per livelli di intensità di cura

accreditamento (su richiesta) se giustificato da ricerca epidemiologica,

centri distinti per livelli di intensità di cura

Contrattuale, la struttura è responsabile del mantenimento requisiti e dell’operato dei medici

Contrattuale, la struttura è responsabile del mantenimento requisiti e dell’operato dei medici

Nefrologi liberali a contratto con l’ospedale, responsabili degli outcomes

Nefrologi liberali a contratto con l’ospedale, responsabili degli outcomes

Francia

Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa

Assegnazione licenza

Assegnazione licenza

Governo clinicoGoverno clinico

PartnershipPartnership

Conciertos con gara pubblica per la gestione di centri per 10/15 anni

Conciertos con gara pubblica per la gestione di centri per 10/15 anni

Contrattuale secondo le specifiche nel capitolato , ma anche Joint Ventures miste

Contrattuale secondo le specifiche nel capitolato , ma anche Joint Ventures miste

Nefrologi dell’ospedale verificano gli outcomesErogati dai medici dei centri

Nefrologi dell’ospedale verificano gli outcomesErogati dai medici dei centri

Spagna

Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa

Assegnazione licenza

Assegnazione licenza

Governo clinicoGoverno clinico

PartnershipPartnership

Gare indette dai Trusts per la gestione di centri (CAL) per 10/15 anni

Gare indette dai Trusts per la gestione di centri (CAL) per 10/15 anni

Contrattuale,con penali sugli outcomes (P4P)Contrattuale,con penali sugli outcomes (P4P)

Nefrologi dell’ospedale in commissione multidisciplinare verificano i dati clinici

che sono riversati ei server del NHS mensilmente

Nefrologi dell’ospedale in commissione multidisciplinare verificano i dati clinici

che sono riversati ei server del NHS mensilmente

Inghilterra

Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa

Assegnazione licenza

Assegnazione licenza

Governo clinicoGoverno clinico

PartnershipPartnership

MVZ, policlinici dedicati o HCO (KfH, PHV). Privati ammessi solo da 4 anni

MVZ, policlinici dedicati o HCO (KfH, PHV). Privati ammessi solo da 4 anni

Contrattuale con incentivi basati su benchmarkContrattuale con incentivi basati su benchmark

Nefrologi dell’ospedale e rappresentanti AOKsverificano i dati clinici mensilmente

Nefrologi dell’ospedale e rappresentanti AOKsverificano i dati clinici mensilmente

Germania

Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa

Assegnazione licenza

Assegnazione licenza

Governo clinicoGoverno clinico

PartnershipPartnership

Accreditamento su requisiti organizzativi e strututrali

Accreditamento su requisiti organizzativi e strututrali

Contrattuale omnicomprensiva a risultatoP4P basate su EBPG, mortalità e morbidità

Contrattuale omnicomprensiva a risultatoP4P basate su EBPG, mortalità e morbidità

Commissioni miste pubblico privateCommissioni miste pubblico private

Portogallo

75% eKt/V > 1.1 75% spKt/V > 1.390% 12 hs weekly

70% Hg > 11 gr/dl

Bone Management

Phosphorus50% 3.5 – 5.5 mg/dl

D.Dose

Anaemia

Mortality

< 20%

Hospitalization

< 10.0 %

Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa

Livelli di partnership in Italia: l’esempio della Lombardia A

ccre

dita

men

to

PublicPrivate

Treatment based Outcome based

Optional components

BundleContracts

PackageContracts

Products

Investmentin

Assets

Invoicing onshipment1)

Services

Products

Investmentin

Assets

Invoicingafter

consumption

Freedom of productmix

Services

Products

Invoicing onshipment1)

Ospedali pubblici,

Care Contracts Care Services

Invoicing performed treatments

"Admin. right of command"

AllProducts

andCare

Services Business- & Process- complexity

Invoicing performed treatments

"Admin. right of command"

AllProducts

andCare

Services

"Medical right of command“

(accreditamento)

HumanitasS.Donato …

Es. CAL con formitura di personale

Invoicing performed treatments

"Admin. right of command"

Accreditamento fino a scadenza

SERIATE

Business- & Process- complexity

Invoicing performed treatments

"Admin. right of command"

AllProducts

andCare

Services

(accreditamento)

17

La prima PPP in Italia con la AO di Seriate

L’ AO Bolognini di Seriate, dopo gara di evidenza pubblica, ha concesso a NephroCare la gestione della nefrologia e dei 6 centri dialisi per 9 anni per un totale di 200 pazienti e 9 letti di degenza.

La PPP è una associazione in partecipazione

NC è stata accreditata con il sistema sanitario Lombardo e fattura il servizio direttamante alla Regione Lombardia per il tramite della ASL

NC si impegna, ad utilizzare il personale pubblico dell’AO distaccato presso i centri, a rinnovare due strutture dialitiche, a tenere aggiornato il parco tecnologico, e riconoscere un compenso per l’uso dei locali

Il Dirigente Medico di Struttura rimane il responsabile medico di tutte le attività

18

L’esperienza di outsourcing in Seriate

Ente

Pubb.

Nefrologi

Pazienti

Disponibilità immediata di tecnologie aggiornate ed all’avanguardia

▲ ▲ ▲

Miglioramento strutturale dei reparti ospedalieri: ammodernamento e ampliamento

▲ ▲ ▲

Dinamismo decisionale e gestionale ▲

Disponibilità strumenti aggiuntivi gestione personale e completezza degli organici

▲ ▲

19

L’esperienza di outsourcing in Seriate

Ente

Pubb.

Nefrologi

Pazienti

Benchmark risultati clinici e gestionali con network internazionale (miglioramento continuo)

▲ ▲

Partecipazione attiva progetti ricerca e sviluppo aziendali ▲

Disponibilità dati clinici “allargati” per studi e trial scientifici

▲

Supporto di professionalità esclusivamente dedicati alla dialisi (Qualità, tecnico, formazione, HR ecc..)

▲

20

L’esperienza di outsourcing in Seriate

Ente

Pubb.

Nefrologi

Pazienti

Minori vincoli economici nella scelta delle metodiche di cura

▲ ▲

Autonomia clinica e di cura (dinamica del confronto) ▲

Guadagno economico aggiuntivo ▲

Interazione con altri reparti ospedalieri (dialisi e nefrologia inseparabili)

▲ ▲

21

n. pazienti in high-flux

HDin on-line HDF

Seriate 38 32% 68%

Gazzaniga 42 43% 57%

Trescore 50 56% 44%

Piario 24 58% 42%

Sarnico 20 60% 40%

Lovere 23 52% 48%

TOTALE 197 48% 52%

Tecnica dialitica

22

* Ai sensi di quanto previsto dagli artt. 2549 e ss. del C.C. l’ONLUS dovrà fornire all’A.O. i seguenti elementi necessari per il controllo dello svolgimento della sperimentazione gestionale nei sottoindicati ambiti e con le seguenti modalità e strumenti.

(ambiti) (modalità) (strumenti)

SANITARIO GESTIONALE

Controllo mensile delle attività dialitiche Mensilmente report per modalità di trattamento

Report

Controllo semestrale dei criteri di adeguatezza del trattamento dialitico presso tutti i Centri Dialisi.

Acquisizione dei dati tramite cartella informatizzata in rete aziendale

Software interno di verifica

MONITORAGGIO QUALITA’ in DIALISI: Indicatori Clinici

Gli indicatori specifici qualitativi che permettono il monitoraggio e la valutazione del raggiungimento dei risultati clinici previsti dal progetto sono indicati in tabella: *

Tab. 8

23

Valutazione Globale della Qualità del trattamento dialitico : CRITERI E INDICATORI *

INDICATORE Significato Valore limite

Kt/V efficienza depurativa in dialisi > 1.3

nPCR stato nutrizionale (proteico) > 1.1 g/kg/die

Hb media correzione anemia > 11 g/dl

K+ prevenzione aritmie < 5.5 mEq/l

Fosforemiacorrezione

iperparatiroidismo secondario

< 5.5 mg/dl

PTH < 250 pg/ml

PAS attacco/staccocorrezione

Ipertensione

< 150 mmHg

PAD attacco/stacco < 90 mmHg

Ipotensione in HD tolleranza emodinamica alla HD < 3 episodi/mese

Score : se indicatore nei limiti = 1 se fuori limiti = 0

somma score massima = 8 , adeguata > 6

* da : EBPG,European Best Practice Guidelines e Linee Guida Italiane per l’adeguatezza dialitica

Score medio pazienti

6,466,496,146,006,256,236,126,12

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

giu-10 ago-10 ott-10 dic-10 feb-11 apr-11 giu-11 ago-11

MEDIA Seriate Trescore Gazzaniga

Piario Sarnico Lovere

57911981011

05

101520253035404550

giu-10 ago-10 ott-10 dic-10 feb-11 apr-11 giu-11 ago-11

MEDIA Seriate Trescore Gazzaniga

Piario Sarnico Lovere

% pazienti con score < 5

Partnership Pubblico – Privato: conclusioni

Partnership e messa in rete delle competenze per aumentare la leva di governo

clinico del nefologo ed il suo contributo alla gestione tecnico/economica

Governo della qualità degli outcomes ed incentivazione legata ai risultati

Disponibilità di risorse finanziarie per investimenti

Rispetto della pianta organica con assunzioni a tempo indeterminato

Certezza dei costi, in genere più bassi per le possibilità di efficienza nel privato

Ricerca clinica ampliata, formazione e aggiornamento scientifico

Esternalizzazione (riduzione e delega) di vari tipi di rischio:

Rischio di utilizzo della struttura

Rischi strutturali e rischi organizzativi

Aggiornamento tecnologico e disponibilità di terapie avanzate (OL HDF) grazie

all’integrazione verticale delle esperienze industriali

Partnership Pubblico – Privato: conclusioni

tutti gli stakeholder raggiungono i propri obiettivi primari

Qualità della cura, utilizzo efficiente delle risorse, risparmi aggiuntivi,

ecc…

Non esistono standard organizzativi di riferimento ma perimetri all’interno dei

quali muoversi

Il geverno clinico deve restare di competenza delle Istituzioni Pubbliche

Necessità di un sistema di verifica degli outcome clinici trasparente

Partnership come riflesso di una nuova alleanza culturale e professionale tra

operatori

Qualunque nuovo modello gestionale sarà utile laddove si abbia come obiettivo primario

La QUALITA’ della Cura e la QUALITA’ della VITA