Ascite
• L’ascite consiste in una raccolta nella cavità peritoneale di liquido trasudato dall’enorme letto capillare del peritoneo viscerale.
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Eziopatologia• La causa scatenante è la cirrosi ma compare
nell’ipertensione portale postepatica.L’ipertensione portale è solo una concausa dell’ascite.Altri fattori sono:
• < albuminemia per effetto di deficit di sintesi dell’albumina da parte del fegato leso(<pressione oncotica)
• Ritenzione idrosodica a causa dell’iperaldosteronismo secondario
• Trasudazione di linfa attraverso la capsula per stasi venosa
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Liquido ascitico
• È un trasudato
• Colore giallo o giallo verdastro nell’ittero
• Peso specifico:1015-1018
• Contenuto proteico 10-20 g/l
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Trattamento• Riposo a letto
• Restrizione dell’apporto idrico e del sodio
• Somministrazione di diuretici(risparmiatori di k)
• Controllo e del peso corporeo(oscillazioni comprese tra 0,5-1 kg al giorno=squilibrielettrolitici)
• Paracentesi evacuativa
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Paracentesi• Estrazione di liquido dalla cavita’
peritoneale.Normalmente ci sono solo poche gocce di liquido nel peritoneo ma nei cirrotici si arriva fino a 6000-7000 cc.
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Scopi• Diagnostico:prelievo di liquido per esame
fisico ,chimico batteriologico,citologico etc
• Terapeutico:prelievo di liquido per diminuire la compressione esercitata dallo stesso sugli organi addominali e sul diaframma
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SedeQuadrante inferiore dxdell’addome
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Tecnica• Si registra il peso corporeo del pz prima dell’esame e si misura la circonferenza
dell’esame• Prima della tecnica si fa svuotare la vescica• Pz in posizione supina o seduta• Prima della puntura disinfettare la cuta e preparare il campo operatorio• Anestetizzare la cute• Il medico inserisce un ago per circa 2-5 cm(perforando la cute ,grasso ,muscoli e
peritoneo parietale)• L’ago o mandrino di metallo viene rimosso e resta un’anima di plastica che viene
raccordata ad un tubo raccordato a sua volta ad una busta di drenaggio• Il liquido deve essere drenato per gravita’• Se si superano i 5 lt si deve infondere albumina(8g/l)per prevenire ipotensione• Controllare PA• Al termine eseguire una medicazione compressiva• Controllare l’assetto elettrolitico
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Complicazioni
•Squilibri idroelettrolici
•Shock ipotensivo
•Emorragia
•PeritonitiWWW.SLIDETUBE.IT
Insufficienza epatica• E’ detta insufficienza epatica qualsiasi
situazione patologica causata da malattie croniche del fegato ( epatiti ,cirrosi) che comporta una grave compromissione della funzione epatica.L’I.E. puo’ essere acuta o cronica.A seconda della gravità possiamo distinguerla in: i.e. lieve,conclamata e grave
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Insufficienza epatica lieve
• Il paziente accusa:
• turbe generali:astenia,facile stancabilita’,cefalea sonnolenza postprandiale)
• turbe digestive:anoressia,senso di bocca amara,nausea ,meterorismo,dispepsia
• Manifestazioni cutanee:prurito ,orticaria ,eczemi
• Epatomegalia
• Alterazioni laboratoristiche:urobilinuria,lieve iperbilirubinemia e delle transaminasi
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Insufficienza epatica conclamata
• Aggravamento dei disturbi precedenti dimagrimento e alterazioni dell’umore
• Ascite e edemi disprotidemici:ascite associata ad idrotorace• Alterazioni cutanee:spider(piccoli angiomi a forma di
ragno),angiectasie ed eritema palmare(eccesso di estrogeni)
• Manifestazioni emorragiche:da deficit di fattori della coagulazione(petecchie,ecchimosi,soffusioni,epistassi
• Disturbi sessuali:ipogonadismo(impotenza,sterilita’ caduta dei peli pubici,amenorrea)difetto di testosterone
• Alterazioni laboratoristiche:piu’ marcate rispetto alla forma precedente
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Insufficienza epatica grave(precoma o coma epatico)
• Encefalopatia epatica
• Faetor epatico:eliminazione di metacarpanoda parte del polmone
• Ittero
• Diatesi emorragica grave
• Ipotensione arteriosa
• Insufficienza renale
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Sindrome epatorenale• È una sindrome che caratterizza la cirrosi in fase
avanzata con encefalopatia edemi e ascite irriducibile.
• Insorge a seguito di emorragia o rimozione di liquido abbondante(paracentesi)o spontaneamente
• Patogenesi:ipoperfusione renale• Clinicamente:oliguria,iponatrinuria,iperazotemia
e ipercreatinemia• Prognosi:infausta ed è legata al miglioramento
della funzione epatica
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Cirrosi epatica• La cirrosi epatica è una malattia cronica
caratterizzata istologicamente da un profondo sovvertimento strutturale dell’organo per la coesistenza di lesioni necrotiche e rigenerative del parenchima e di fenomeni di connettivizzazioneinterstiziale(necrosi cellulare)
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Eziopatogenesi• Alcool
• Epatiti virali
• Stasi biliare cronica
• Anomalie metaboliche:morbo di wilson,emocromatosi etc
• Malnutrizione
• Farmaci
• Disordini immunologici
• Malattia veno-occlusiva
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Cirrosi alcolica
• È la forma piu’ frequente di cirrosi
• Prevale nel maschio
• Colpisce sopra i 50 anni
• Colpisce circa il 10 % dei forti bevitori
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Quadro clinico• Ittero modesto:si accentua in relazione ad
abusi alcolici
• Ascite improvvisa con dolori addominali
• Dimagrimento
• Meteorismo
• Ulcera peptica
• Pancreatite
• Ernie addominali
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Quadro laboratoristico• Modesto aumento della bilirubina
• Modesto aumento delle transaminasi
• Aumento variabile della fosfatasi alcalina
• Diminuzione albumina e aumento delle gammaglobuline
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Diagnosi• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Biopsia
• Allungamento del tempo parziale di tromboplastina(deficit di fattori della coagulazione)
• Diminuzione colesterolo
• Anemia
• iponatriemia e ipopotassiemia
• Iperammoniemia
• Diminuita tolleranza al glucosio
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Terapia• Sospensione totale e definitiva dell’alcol• Dieta ricca di calorie con apporto proteico di
1gr/kg di peso corporeo• Vitamine del gruppo B e vitamina K• Testosterone:per la sua azione anabolizzante e
contrastare l’iperestrogenismo• Epatoprotettori• Trattamento dell’ascite e degli edemi• Interventi chirurgici sulle varici esofagee e
sull’ipertensione portale
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Cause di morte
•Rottura varici esofagee
•Coma epatico
•CarcinomaWWW.SLIDETUBE.IT
Cirrosi biliare
• È la forma di cirrosi connessa patogeneticamente con il ristagno della bile nel fegato.Può essere primitiva o secondaria.
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Cirrosi biliare primitiva
• Colpisce quasi esclusivamente le donne
• Eta’ compresa fra i 40-60 anni
• Familiarità
• Patogenesi immunologica
• Caratterizzata da lesione necrotica dei piccoli dotti biliari con reazione infiammatoria circostante e stasi biliare
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Cirrosi biliare secondaria• Causata da un ostruzione meccanica
prolungata delle vie biliari associata a colangite(calcoli e stenosi post-operatorie)
• Presenza di ittero colestatico progressivo
• Febbre e prurito
• Terapia eziologica(rimuovere l’ostacolo)
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Cirrosi post-necrotica
• Il quadro clinico laboratoristico è simile a quello della cirrosi epatica alcolica
• La causa più frequente è l’epatite virale
• Altre cause sono date da avvelenamenti da funghi o da sostanze industriali
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Colecistite• Trattasi di processi infiammatori della colecisti
che si possono manifestare in forma acuta o cronica.
• Igermi(colibacilli,stafilococchi,enterococchi,
• streptococchi ,piocianeo,ecc) possono raggiungere la colecisti per via ematica,per via linfatica o per via retrograda dall’intestino risalendo il coledoco.
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Colecistite acuta• Possono presentare tutti i gradi dell’infiammazione:da semplici
episodi reattivi fino a forme gangrenose.• Colecistite catarrale:caratterizzata da iperemia della
sierosa,desquamazione dell’epitelio iperproduzione di muco(ittero da ostruzione)
• Colecistite purulenta:caratterizzata da microascessi parietali sottomucosi e da abbondante materiale purulento che si accumula nella colecisti(empiema della colecisti)
• Colecistite flemmonosa:caratterizzato dallo stato suppurativo che interessa la parete con reazioni pericolecistiche fibrinose che provocano aderenze agli organi aderenti
• Colecistiti gangrenose:si realizza quando fenomeni microtrombotici interessano la minuscola vascolarizzazione della colecisti(peritoniti saccate e diffuse)
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Complicanze
• Perforazioni
• Peritoniti saccate o diffuse
• Fistola colecisto-colica o colecisto-duodenale(ileo biliare)
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Sintomatologia• Varia a seconda del tipo:• Dolore vivo e continuo:ipocondrio dx• Febbre preceduta dal brivido(39-40c°) che scema
nell’arco ddella giornata fino a valori subnormali(febbre biliosettica remittente)
• Subittero e ittero:espressione di colelitiasi associata
• Disturbi di tipo sistemico:tachicardia ,cefalea,malessere generale
• Fenomeni riflessi:vomito ,ileo paralitico
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Diagnosi• Osservazione del quadro clinico
• Dolore all’ipocondrio destro con caratteristica di difesa alla palpazione
• Febbre
• Leucocitosi
• Esame radiologico
• Ecografia
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Terapia• Terapia antibiotica mirata
• Riposo assoluto
• Digiuno
• Somministrazione di liquidi ed elettroliti e.v.
• Borsa di ghiaccio
• Intervento chirurgico immediato in presenza delle complicanze oppure d’elezione(due tre mesi prima)
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Colecistite cronica• I continui episodi di colecistite acuta lasciano
delle cicatrici che a lungo andare danno luogo ad uno stato di colecistite cronica. Esistono forme semplici e forme sclerotiche e sclero-ipertrofichecon formazione di aderenze e predisposizione al carcinoma della colecisti.
• La sintomatologia è più sfumata rispetto alla forma acuta,dolori modesti,difficoltà digestive,meteorismo,febbricola
• Diagnosi :identica alla forma acuta• Terapia:colecistectomia
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Colecistectomia• Consiste nell’asportazione della colecisti.
• Può essere effettuata a cielo aperto o per via video-laparoscopica.
• Nel primo caso c’e’ un’incisione e un’apertura dell’addome e nel secondo invece si introducono delle pinze e delle sonde attraverso piccole incisioni sull’addome
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Indicazioni
•Calcolosi della colecisti
•Colecistite cronica
•Tumori benigni e maligni
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Tecnica chirurgica• Isolamento degli elementi del Calot (dotto cistico e
arteria cistica,soprattutto il primo per eseguire la colangiografia intra-operatoria)
• Sezione del dotto cistico e della arteria cistica precedentemente isolati con clip di titanio
• Scollamento della colecisti dal letto epatico
• Emostasi accurata e posizionamento di drenaggio sottoepatico
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Complicanze• Emorragie
• Lesioni della via biliare
• Pancreatite acuta
• Infezione
• Laparocele
• Nell’intervento in v.l.c.: perforazione di un viscere cavo,embolia gassosa,sanguinamento tardivo,laparocele ombelicale
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Dieta post-operatoria• consumare cibi ricchi di fibre : verdura , frutta,
cereali integrali e crusca d'avena - consumare almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno -barbabietole , carciofi e foglie di tarassaco -usare olio di oliva come condimento -
• EVITARE
• cibi fritti - latticini e carne rossa - limitare zuccheri raffinati e semplici - evitare il caffè in presenza di calcoli - alcol e bibite gassate -legumi e frutta secca - alimenti industriali -
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