TRIESTE, 24 settembre 2011
L’URGENZA CHIRURGICA NELL’ANZIANO FRAGILE
in chirurgia digestiva
R. PETRIC. LIRUSSO, M. VECCHIATO
CHIRURGIA GENERALE - UDINE
L’ANZIANO FRAGILE…
• età biologica/età anagrafica (> 65 anni; WHO)
• comorbidità (malattie croniche ostruttive polmonari,iperlipidemia, ipertensione arteriosa, tabagismo,malattie valvolari cardiache, insufficienza renale;anziano istituzionalizzato) e farmaci (TAO!, …)
• stato psico-intellettuale
• aspettative (sue proprie, dei parenti, ...)
• spesso sintomatologia atipica o vaga
• ricorso più frequente alla TC addome
• trattamento intensivo precoce
setting preoperatorio
Arch Surg 2009; 144:1157-1162Hepatogastroenterology 2010;57:1608-1613
… in chirurgia digestiva
• durata intervento
• rischio intraoperatorio ( contaminazione
intraaddominale, peritonite…..)
• post-operatorio (anastomosi, ileo post-
operatorio….)
• degenza medio/lunga (riabilitazione…..) Arch Surg 2009; 144:1157-1162 Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471
• perforazione ulcera peptica
• urgenze colo-rettali
• appendiciti acute
• ostruzioni di tenue
• sepsi addominale
• mortalità perioperatoria: 12-47%
• tipo di trattamento:• rafia vs resezione• laparotomia vs laparoscopia
World J Surg 1997; 21: 412-415
• trattamento mininvasivo:• rafia• laparoscopia
OBIETTIVI
• trattamento risolutivo ?• gastroresezione ?• PPI ?
• trattamento tempestivo• mortalità pz operati < 6 ore 8%• mortalità pz operati > 6 ore 50% ( p=0.0012 )
World J Surg 1997; 21: 412-415
TRATTAMENTO
• semplice rafia ( minor incidenza di recidiva; aspettativa di vita ridotta)
• raccomandato trattamento post operatorio con PPI e eradicazione HP
World J Surg 21, 412-415,1997
URGENZE COLO-RETTALIINDICAZIONI
• occlusione/perforazione da cancro colo-rettale
• perforazione da diverticolite/peritonite: maggiore morbidità
• colo-rettorragie
• colite da Clostridium difficile: alta mortalità
• ischemia
Arch Surg 2009; 144:1157-1162
CHIRURGIA COLO-RETTALE
accurato studio pre operatorio standard chirurgici attuali
chirurgia colo-rettale con intento radicale e curativo nell’anziano come nel giovane
l’urgenza è un fattore di rischio indipendente per mortalità e morbidità
……ma
morbidità e mortalità in pz >70 anni:
•in elezione: 0,9-18%
•in urgenza 6-38%
rischio di mortalità in pz > 80 anni:
•in elezione: 7.4-11.4%
•in urgenza 11.9-38%
ANZ J Surg 2008;78:466-470
TRATTAMENTO
• COMPLICANZA M. DIVERTICOLARE: mininvasivo•lavaggio peritoneale e drenaggio laparoscopico nella perforazione
• OCCLUSIONE DA NEOPLASIA: trasformazione a chirurgia elettiva
•uso di stent come “bridge to surgery”
Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471 Colorectal Dis 2006; 8:657-662
resezione e anastomosi• fattibile e sicura nella maggior parte dei casi• nessun beneficio dalla preparazione
meccanica • utile decompressione colicastaged anastomosi• da preferire in presenza di elevata
comorbiditàcolostomia• alternativa nelle occlusioni in pz ad alto
rischio chirurgicoColorectal Dis 2006; 8:657-662
APPENDICITE ACUTA
• l’appendicite nell’anziano è di difficilediagnosi: spesso associata a presentazioneclinica atipica, alta frequenza diperforazione e di complicazioni
• la tecnica laparoscopica consente anche iltrattamento di appendiciti complicate
Surgery 2009; 146: 731-8. Am J Surg 2003; 185:198-201
PROCEDURE OPERATIVE
età appendicectomia laparotomica
appendicectomia laparoscopica
colectomia procedure open
trattamento conservativo
≤ 29 574 (36.3%) 956 (60.4%) 11 (.7%) 4 (.3%) 32 (2.0%)
30‐64 521 (32.7%) 958 (60.2%) 58 (3.6%) 16 (1.0%) 31 (1.9%)
65‐79 99 (36.5%) 122 (45.0%) 29 (10.7%) 8 (2.9%) 10 (3.7%)
≥ 80 11 (19.3%) 35 (61.4%) 8 (14.3%) 2 (3.5%) 1 (1.8%)
Am J Surg 2011;202: 286-290.
• l’appendicectomialaparoscopica è la tecnicapiù frequentemente usatain tutte le fasce d’età
• nel “grande” anzianodiminuisce l’utilizzo dell’appendicectomialaparotomica e aumenta ilnumero delle colectomie
Am J Surg 2011;202: 286-290.
modalità di dimissione/mortalità
età domicilio a domicilio con
assistenza
assistenza infermieristica
specifica
riabilitazione/lungo‐degenza
mortalità
≤ 29 98.0% 1.6% .1% .0% .1% (n=1)
30‐64 95.3% 3.4% .5% .2% .3% (n=4)
65‐79 81.2% 8.5% 4.1% 1.8% 2.2% (n=6)
≥ 80 50.9%* 10.5%* 28.1%* 7.0%* 3.5% (n=2)*
Am J Surg 2011;202: 286-290.
* p < 0.05 vs gli altri gruppi d’età
• per i pz d’età > 65 anni vi è una più alta proporzione di dimessi con assistenza domiciliare e necessità di riabilitazione
• la mortalità associata ad appendicite acuta aumenta con l’età
Am J Surg 2011;202: 286-290.Arch Surg 2009; 144: 1108-1114.
complicanze post-operatorie/mortalità (9476 pz)
laparotomia laparoscopia P
degenza media (giorni) 7.13(6.96;7.30)
4.16(3.99;4.34)
< .0001
complicanze (%)
laparocele/deiscenza 1.6 0.7 .01
infezioni 3.1 1.2 < .0001
complicanze urinarie 2.1 1.6 .13
complicanze polmonari 5.8 3.9 .005
complicanze gastrointestinali 11.0 9.6 .11
complicanze cardiovascolari 2.9 1.8 .02
complicanze sistemiche 2.1 2.4 .37
complicanze totali 29.4 21.4 < .0001
mortalità (%) 2.4 0.5 < .0001
Surgery 2004; 135: 479-88.
OSTRUZIONE ACUTA DI TENUE
cause:• 83.2% aderenze postoperatorie• 3.1% ernia di parete• 2.9% neoplasia• malattie infiammatorie
• morbidità 15.5%, 30% se c’è ischemia (fattore indipendente dall’età)
• mortalità 1.5%
Surg End 2011; 25:531-535Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151
•
percentuale di conversione 33.5%:per aderenze (27.7%), per eseguire una resezione ileale (23.1%)
il trattamento laparoscopico può essere controindicato per lapresenza di aderenze, rischio di danno iatrogeno dell’intestinotenue, peggiore visibilità per distensione anse di tenue
percentuale di lesioni intestinali:•laparoscopia 26.9%, •laparotomia 13.5%
Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151Surg Endosc. 2007; 21: 1945-1949
laparotomia o laparoscopia?
alcuni autori raccomandano attenzione nell’utilizzo della laparoscopia negli anziani con comorbidità
laparotomia: morbidità associata ad incisione ampia conaumento del dolore post-operatorio, compromissione dellafunzionalità polmonare/cardiaca, infezione di ferita, erniapost-chirurgica, prolungamento periodo di convalescenza
laparoscopia: diminuzione del dolore post-operatorio, rapida ripresa della peristalsi, riduzione delle complicanze polmonari, delle infezioni di ferita, minori aderenze post-operatorie, miglior mantenimento della funzione immunitaria, riduzione del periodo di degenza,
DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY
• damage control laparotomy con temporanea chiusuradella parete addominale;
• viene utilizzata in sostituzione alla chiusura primariao con mesh quando l’operatore ritiene che non siapossibile o “salutare” per il paziente chiudere la fascia
• 210 laparotomie eseguite in emergenza per catastrofinon traumatiche, in 88 casi (42%) damage controllaparotomy
• second look entro 24 o 48 ore
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
• età media giovani 56 anni
• età media anziani 76 anni
• l’ipertensione, il fumo, l’iperlipidemia, le malattie cronicheostruttive polmonari, l’insufficienza renale, le malattievalvolari cardiache sono statisticamente più frequenti nei pzanziani
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
• le più comuni indicazioni alla laparotomia nell’anzianosono: 24% perforazione intestinale, 24% ostruzioneintestinale, ernia incarcerata, 15% ischemiaintestinale, 12% deiscenza, eviscerazione
• le più comuni indicazioni alla damage controllaparotomy nell’anziano sono: 49% necessità secondlook, 44% incerta vitalità intestinale, 38% necrosidella fascia , 27% importante contaminazione
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
• le più comuni complicazioni peri-operatorie nei pzanziani sono: 30% polmonite in ventilazione assistita,30% insufficienza renale, 27% infezione urinaria, 18%tracheostomia, 18% ascesso.
• mortalità nei pz anziani 46%
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
NON E’ L’ETA’ MA
LA COMORBIDITA’
il fattore determinante nella scelta del trattamento in urgenza
CONCLUSIONI
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