17° Congresso Nazionale “Collegio dei Docenti di Odontoiatria”Chieti, 21-23 Aprile 2010

LA PERFORMANCE SPORTIVO ATLETICA E LAPATOLOGIA POSTURALE NEL PAZIENTE CONDISORDINI CRANIO-CERVICO-MANDIBOLARI

FAVERO L., CABIANCA A., DE FRANCESCO M., COCILOVO F.Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche, Cattedra di Gnatologia Clinica; Direttore: Prof. Lorenzo Favero

INTRODUZIONELa Consensus Conference del 2008, Milano, pur riconoscendo chebisogna approfondire ed andare avanti con la ricerca, afferma che�l’attuale letteratura può � avvalorare l’esistenza di una relazione traocclusione, postura e l’integrazione neurofisiologica dellameccanica e dell’equilibrio corporei come fattori influenti su talesistema dinamico�.Notevole attenzione su quale influenza possa avere l’occlusionesull’equilibrio corporeo �è stata dimostrata dalla medicina dellosport, poiché � gli atleti, sempre alla ricerca del massimorendimento da parte del proprio fisico, sono molto pi �ù soggetti apatologie di tipo degenerativo e infiammatorio a caricodell’apparato locomotore, a causa dei carichi di allenamento a cuisottopongono quotidianamente il fisico. Le correlazioni tra ilsistema cranio mandibolare e il sistema posturale sono di tipobiomeccanico e neurologico.

Le modalità � correlative di tipo biomeccanico si realizzano graziealla presenza di componenti con funzionalità � biomeccanica, ovveromuscoli e fasce che mettono in continuità � anatomo funzionale lestrutture cranio mandibolari con quelle cervicali.

Le principali componenti muscolari che correlano l’apparatocranio-mandibolare al rachide cervicale e al cingolo sterno-scapolo-omerale sono i muscoli di connessione tra l’osso ioide e lealtre strutture.

RISULTATI E DISCUSSIONEIl 64% dei pazienti presenta alla visita un quadro riconducibile auno stato di disordine cranio-cervico-mandibolare (DCCM).

Il 92% lamenta un dolore di tipo algico-infiammatorio a unacomponente tendinea, muscolare o articolare dell’apparatolocomotore.

Il 71% dei pazienti con disordini cranio-cervico-mandibolari chelamentava una riduzione funzionale a livello cervicale, presentauna sensibile riduzione della sintomatologia durante il test diMeersseman.

CONCLUSIONI

Questo studio esamina una sotto-categoria particolare di pazienti ovverogli atleti a livello agonistico (Fig. 15):questa peculiarit �à fa si che il pazienteabbia caratteristiche particolari per cui imuscoli sono ipertonici e quindi l’areadel gomitolo si presenta ridotta.

Nell’atleta, inoltre, �è pi�ù efficiente anchela condizione di adattamento ecompenso in caso di patologia latentelegata all’apparato locomotore:

BIBLIOGRAFIA

1. Berknopf E, Broia V, Bertarini AM. Approccio gnatologicoagli atteggiamenti scorretti del rachide. Dent Mod, Apr1996; 4: 65-72.

2. Bracco P, Degeribus A, Piscetta R. Effects of different jawrelations on postural stability in human subjects.Neuroscience Lett 2004 Feb 19; 3: 228-30.

3. Chessa G, Capobianco S, Lai V. Stabilometry and cranio-carvic-mandibular disorders. Minerva Stomatol 2002May;51(5):167-71

4. Ciancaglini R, Cerri C, Saggini R, Bellomo R.G, Ridi R,Pisciella V, Di Pancrazio L, Di Paolo C, Leonardi R, GrecoM, Heir G. On the symposium: Consensus ConferencePosture and Occlusion:hypotesis of correlation. Int J ofStom & Occl med 2009 Jun; 2(2):87-96

5. Ferrario V, Sforza C, Shmitz JH, Taroni A. Occlusion andcenter of foot pressure variation: is there a relationship?J Prost Dent 1996 Sep; 76 : 302-8.

6. Gallozzi C. Il ruolo dell’equilibrio corporeo nellatraumatologia dello sport. Med Sport 2003; 56: 253-65

7. Gelb H, Mehta NR, Forgione AC. Relatonhip of muscularstrength to jaw posture in sports dentistry. NY State DentJ. 1995 Nov; 61(9):58-66.

8. Lai V, Deriu F, Chessa G. The influence of occlusion onsporting performance. Minerva Stomatol. 2004 Jan-Feb;53(1-2): 41-7

9. Pelosi Andrea, Interferenze orali nelle sindromi cranio-mandibolo-cervicali e posturali, Castello editore, 2007

10. Sakaguchi K, Mehte NR, Abdallah EF, Forgione AC,Hirayama H, Kawasaki T, Yokoyama A. Examination ofthe relationship between mandibular position and bodyposture. Cranio 2007 Oct;25(4): 237-49

Il sistema stomatognatico(Fig. 1) partecipa anch’essoattivamente al mantenimentodella corretta posizione delcranio insieme ai muscolisovra e sottojoidei, ai flessoried estensori del collo, aimuscoli della masticazione edel cingolo scapolo omerale.

Nel modello di catena cinetica,(Fig. 2) qualsiasi modificazionedovuta a una forza applicata osubita da un segmento dellacatena, si ripercuote aisegmenti a questo vicini.

Qualsiasi causa perturbatriceche alteri lo stato di equilibriomuscolo fasciale a livellostomatognatico, cioè� la posturamandibolare fisiologica, può �innescare scompensi anche aglialtri distretti correlati.

La presenza di anastomosi tra terminazioni dei rami nervosi deiprimi nervi cervicali con il nervo grande e piccolo occipitale (C1-C2-C3) e terminazioni dei rami nervosi del trigemino e del facialepu �ò determinare sovrapposizioni e trasmissioni neurosensoriali traarea cervico-nucale e cranio-facciale.

La massima intercuspidazione �è un evento estremamente utile dalpunto di vista biomeccanico perché � attraverso esso la mandibolapartecipa attivamente alla stabilizzazione del cranio sul resto delcorpo. L’occlusione patologica prende origine dallo stabilizzarsi diun riposizionamento mandibolare, diverso da quello fisiologico, acausa di elementi perturbanti.

Le cause pi �ù frequenti di dislocazione mandibolare sono iprecontatti (Fig. 3).

Per evitare danni ai denti e all’apparato di sostegno il sistemamuscolare, non potendo ripristinare la corretta autonomia,modifica la posizione della mandibola (riflesso di evitamento). Lanuova posizione può � anche non risultare patologica se rimaneall’interno di un certo range, variabile da individuo a individuo,chiamata �banda di adattamento �.In presenza di un’occlusione abituale patologica, i muscolilavorano in distonia e l’ATM viene sovraccaricata, con sintomi siaa carico dei muscoli che dell’articolazione stessa.

Figura 3 - Es. di precontatto

Questa ipertonia per potersimantenere necessita di un lavoromuscolare aumentato, porta inbreve tempo all’accumulo dicataboliti tossici all’interno deltessuto muscolare stesso conconseguente distonia e dolore,spontaneo o rilevabile allapalpazione.

Questa tensione muscolare può �innescare modificazioni posturali chescendono fino a interessare l’apparatolocomotore, seguendo la catenacinetica di appartenenza del muscolo.

L’atteggiamento orale di molti atletiimpegnati in uno sforzo fisico �èriconducibile a due atteggiamenti traloro opposti:

• Denti serrati in massimo sforzo(Fig. 4);

• Bocca spalancata alla ricerca dellamaggior capacit �à respiratoriapossibile (Fig. 5).

L’atleta per svolgere al meglio la propria attivit �à necessita che ilproprio corpo risponda in maniera ottimale ai carichi di lavoroimpartiti durante l’allenamento, e ancora di pi �ù durante lacompetizione. Continuando a sovraccaricare con gli allenamenti lazona interessata da disfunzione, si va incontro a scompenso cheporta a patologia infiammatoria che può � sfociare in patologiadegenerativa.

SCOPO DEL LAVOROQuesto studio si propone di ricercare nei pazienti sportivi chelamentano problematiche algiche e infiammatorie riconducibili auna patologia posturale, una relazione tra il quadro occlusale e lapostura stessa.

Ulteriore scopo �è quello di distinguere quali stati infiammatori ealgici possano essere ricondotti a una problematica occlusale equali invece derivino da problematiche estranee all �’apparatostomatognatico.

MATERIALI E METODIUn campione di 14 atleti di cui 7 praticanti triathlon, 3 praticantinuoto, 1 calcetto, 1 basket, 1 pallavolo e 1 arbitro di calcio è � statovisitato nella Clinica Odontoiatrica di Padova.

Questi pazienti lamentavano sintomatologia a vari livelli (Fig. 6):distretto cranio cervico mandibolare (6), lombare (4), arti inferiori(5) o superiori (4), con dolori muscolari, tendinei o articolari.

Sono stati effettuati per ogni paziente:

• Anamnesi, con attenzione nellaraccolta di tutte le informazioniriguardanti il carico allenante perquello che riguarda la sua cadenza, laquantit �à, la tipologia delle esercitazionie le sensazioni avvertite dal soggetto;è � stato inoltre analizzata l’esecuzionedel gesto sportivo sul terreno diallenamento;

• esame clinico obiettivo (Fig. 7), conattenzione alla presenza di situazioniocclusali patologiche (malocclusioni oprecontatti) ed alla palpazione deimuscoli masticatori;

• visita posturale, con analisi visiva dellasimmetria del corpo rispetto allacolonna vertebrale, e prova dellarotazione del capo;

• esame strumentale con pedanaposturo stabilometrica BioposturalSystem (Fig. 8).

È stato poi eseguito il test di Meerssemanripetendo la palpazione muscolare,l’analisi posturale e l’esame strumentalesulla pedana.

I valori stabilometrici forniti dalla pedana,valutati nel nostro studio sono:

• Analisi posturometrica (Fig. 9), cioé �la distribuzione dei carichi parziali diogni singolo appoggio plantare e dientrambi, destra e sinistra, anteriore eposteriore;

• Statokinesiogramma, rappresenta ilcosiddetto �gomitolo � (Fig. 10) cioé � lospostamento del Centro di Pressione(COP) sul piano (x;y). Il COP è � il puntodi applicazione della risultante delleforze piede-suolo.

Figura 9 - Analisiposturometrica

Figura 10 -Il “gomitolo”

Del gomitolo si misura sia la superficie chela lunghezza.

• Velocit �à del COP totale.

• Stabilogrammi (Antero-Posteriori eLatero- Laterali globali e dei singolipiedi). Lo stabilogramma misura leoscillazioni posturali in posizioneeretta, cioé� il grafico delle coordinate(x;y) del COP nel tempo.

Tabella 1

Per quel cheriguarda i datirelativi ai carichipodalici si nota uncambiamento inun’alta percentualedi soggetti dientrambi i gruppiDCCM + e DCCM-

86%

50%

36%

Pazientitotali

72%89%TOTALE

36%56%Allontanamentodall’equilibrio ds-sn e/o A-P

36%33%Avvicinamentoall’equilibrio ds-sn e/o A-P

PazientiDCCM -

PazientiDCCM +

CARICHIPODALICI

Tabella 2

Un’alta incidenzadi variazioni si èvista ancheconsiderandol’area del gomitolodi oscillazione.85%

21%

64%

Pazientitotali

86%89%TOTALE

22%22%Aumento areadel gomitolo

64%67%Riduzione areadel gomitolo

PazientiDCCM -

PazientiDCCM +

AREA DELGOMITOLO

In evidenza il caso di una pazientetriathleta (Fig. 11), che lamentaproblemi di tendinite all’arto inferioredestro: si rileva un importantesbilanciamento del corpo a destra;all’esame orale non si nota alcunasituazione patologica.

L’esame stabilometrico evidenzia unosquilibrio di 8 punti percentuali tracarico destro, maggiore, e sinistro.

Con il rialzo occlusale (Fig. 12) si notaun miglioramento della simmetriacorporea; anche a livello di caricopodalico, si raggiunge una situazione diequilibrio tra destra e sinistra, nonché �una riduzione delle velocit �à dioscillazione e della lunghezza delgomitolo.

Figura 11 - Senzaspessore occlusale

Interessante anche il caso 12 (Fig.13,14), giocatore di basket, cheall’anamnesi lamenta lombalgia, eall’esame clinico presenta morsoprofondo, ma nessun dolore muscolare.È evidente una limitazione dellarotazione del capo a sinistra.

Con l’analisi posturometrica si rilevache il carico sinistro è� fermo al 40%,mentre il destro �è pari al 54%.

Con il test dei cotoni i due carichi quasisi eguagliano (destra 50,9%, sinistra49,1%), e si ha un notevolemiglioramento dell’area e dellalunghezza del gomitolo, oltre a unariduzione della velocit �à di oscillazionedel COP.

Figura 12 - Conspessore occlusale

Figura 13 - Senzaspessore occlusale

Figura 14 - DuranteTest di Meersseman

• Per quel che riguarda la correlazione tra occlusione e suainfluenza a livello cervicale, si �è verificato un miglioramentodella rotazione del capo nel 71% dei pazienti con disturbicranio-cervico-mandibolari (DCCM+) che lamentavanoproblematiche a questo livello, mentre nel gruppo di controllo si�è avuto un riscontro positivo nel 55% dei casi.

• Tale dato avvalora l’ipotesi di un’ influenza tra apparatostomatognatico e rachide cervicale nei pazienti con situazionipatologiche a carico del distretto cranio-cervico-mandibolare.

• I dati posturometrici evidenziano una modifica del caricopodalico durante la deprogrammazione occlusale (86% deipazienti con DCCM+ e nel 72% dei pazienti del DCCM).

• Le variazioni percentuali di carico risultano essere sia negative(56% gruppo DCCM+, 36% gruppo DCCM-) che positive (33%gruppo DCCM+, 36% gruppo DCCM-) per cui la correlazione è�ipotizzabile, ma non è � predicibile in quanto legata a variabiliindividuali (capacità � di compensazione, adattamento, statopsico-fisico del soggetto)

• Nei casi in cui la variazione di carico podalico �è positiva, ilbilanciamento ottenuto tra carico destro-sinistro o anteriore-posteriore sfiora il rapporto 1:1.

• Per quanto concerne i dati stabilometrici riguardanti l’area delgomitolo, si hanno modifiche nell’89% dei pazienti con DCCM, il67% delle quali sono positive, e nell’86% dei soggetti delgruppo DCCM-, con il 64% di miglioramenti.

• I dati riguardanti il campione generale dei pazienti mostranoalte percentuali di cambiamento del carico podalico (86%) edell’area del gomitolo (85%), in linea con i risultati ottenuti peri singolo gruppi DCCM + e DCCM -.

• È necessario distinguere mediante la visita gnatologica e quellaposturale con pedana posturo-stabilometrica se effettivamenteil problema è � di competenza odontoiatrica o di altre branchespecialistiche.

Figura 7Morso profondo

Figura 1

Figura 2

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 8 Figura 15