Daniela FantiniASST RHODENSE
Milano, 2 dicembre 2017
La contraccezione ormonale oggi:
tipi, indicazioni, controindicazioni e
counseling nel 2017
Cenni storici….
Gli Egiziani sono stati la prima
popolazione civilizzata a fare uso della
contraccezione
Hanno sviluppato ovuli vaginali fatti di sterco di coccodrillo,
miele e bicarbonato di sodio. Le donne hanno utilizzato
tamponi di cotone imbevuti nel succo di acacia per
prevenire la gravidanza o spugne vaginali imbevute di
succo di limone con azione spermicida.
I primi esempi di preservativi sono stati trovati
in tombe egizie fatti di lino o di intestino
animale.
Nell’antichità donne dello Sri Lanka usavano mangiare una papaya al
giorno perché interagisce con la secrezione di progesterone.
Secoli fa le donne cinesi ricorrevano a bevande a base di piombo e
mercurio per la contraccezione.
Cenni storici….
I preservativi sono stati utilizzati dal 16th
secolo.
1944: Charles Goodyear ha brevettato la
vulcanizzazione della gomma.
All’inizio del 1900 Gregory Pincus è stato
l’ideatore della prima pillola contraccettiva.
Nel 1957 Enovid è stata approvata dall’FDA per
in trattamento delle irregolarità del ciclo.
Nel 1960 è stata approvata come contraccettivocontraccettivo.
Rivoluzione nelle vita delle donne
La contraccezione orale ha segnato l’inizio di un
cambiamento epocale nel la stor ia del l ’umanità,
consentendo alla donna di util izzare un metodo
antifecondativo che le permette di decidere, in anticipo, il
momento potenzialmente concezionale della relazione
sessuale, collocandolo in un determinato periodo della
propria vita riproduttiva.
EPIDEMIOLOGIA
Christin-Maitre S, Best Practice Res Clin Endocrinol Metab, 2013;27:3-12
EPIDEMIOLOGIA-DATI ITALIANI
“I diritti sulla riproduzione abbracciano determinati diritti
umani già riconosciuti nelle leggi nazionali, nei documenti
internazionali sui diritti umani e in altri importanti documenti
unanimi. Tali diritti si basano sul riconoscimento del diritto
fondamentale di tutte le coppie e di tutti gli individui di
decidere liberamente e responsabilmente il numero, lo
spazio e il tempo dei loro figli e di avere le informazioni e i
mezzi per farlo, e il diritto di ottenere la migliore qualità di
salute sessuale e riproduttiva.”
(Par. 95, Beijing Platform for Action, 1995).
BEIJING 1995
International PlannedInternational Planned
Parenthood FederationParenthood Federation
European NetworkEuropean Network
EPIDEMIOLOGIA-DATI ITALIANI
EPIDEMIOLOGIA - DATI ITALIANI
● L’Italia in generale si classifica con un punteggio
molto basso (22,4%) rispetto agli altri stati membri
dell’UE considerati nel presente rapporto.
● La salute e i diritti in campo sessuale e riproduttivo
(SRHR) non costituiscono una priorità per la politica
italiana, nonostante i diversi tentativi degli
stakeholder nazionali di stimolare un dibattito
pubblico.
● L’influenza della Chiesa Cattolica sulla messa a
punto delle politiche è considerata un ostacolo
notevole per ottenere dei progressi nell’accesso della
donna alla scelta contraccettiva ed alla pianificazione
familiare.
PROGETTI IPPF
● RICONOSCERE I DIRITTI SESSUALI
● MIGLIORARE L’ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI DI INFORMAZIONE
● ELIMINARE QUALSIASI FORMA DI DISCRIMINAZIONE
● COINVOLGERE I GIOVANE NELLE POLITICHE DI EDUCAZIONE SANITARIA
PROGETTI IPPF
EPIDEMIOLOGIA - DATI EUROPEI
LA SCELTA CONTRACCETTIVA E' MULTIDIMENSIONALE
- BIOLOGICA
- PSICOLOGICA
- RELAZIONALE
- SOCIO-CULTURALE
- PERSONALIZZATA
FATTORI INFLUENZANTI LA SCELTA CONTRACCETTIVA
COME SCEGLIERE?
1Sistema
intrauterino
1092
pillole
117cerot
468preservatvi
39 anelli
vaginali
Categoria 1: condizioni in cui non esistono restrizioni all’uso del
metodo contraccettivo.
Categoria 2: condizioni in cui i vantaggi conseguenti all’utilizzo
del metodo contraccettivo sono piu consistenti dei rischi potenziali
o dimostrati.
Categoria 3: condizioni in cui i rischi potenziali o dimostrati
conseguenti all’utilizzo del metodo contraccettivo sono piu
consistenti dei vantaggi.
Categoria 4: condizioni in cui l’utilizzo del metodo contraccettivo
rappresenta un rischio inaccettabile per la salute.
NA: nessuna categoria
COME SCEGLIERE?
● interventi di chirurgia maggiore con
immobilizzazione prolungata
● emicrania con sintomi neurologici
focali
● diabete con complicazioni vascolari o
di durata > 20 anni
● carcinoma mammario in atto
● cirrosi scompensata
● epatiti virali in atto
● tumori epatici benigni e maligni
● PA (pressione arteriosa) ≥ 160/95
mm hg
● ipertensione con danno vascolare
● allattamento al seno meno 6 di
settimane dopo il parto
● fumo piu di 15 sigarette piu di 35 anni
di età
● obesità: BMI maggiore o uguale a 40
● cardiopatia ischemica
● ictus cerebrale
● valvulopatia cardiaca complicata
(ipertensione polmonare, fibrillazione
atriale, pregressa endocardite
● batterica subacuta)
● Trombosi venosa profonda / embolia
polmonare pregressa o in atto
CONTROINDICAZIONI E-P
Le donne sono tutte uguali?
COUNSELING
OMS e contraccezione
Il rispetto dell'autonomia nel
processo decisionale richiede che
qualsiasi consulenza, consulenza
o i n fo rmaz ione f o rn i t a da
operatori sanitari o altro personale
di supporto non sia direttiva,
consentendo alle persone di
prendere decisioni che sono le
migliori per se stesse. Le persone
dovrebbero essere in grado di
s c e g l i e r e i l m e t o d o d i
c o n t r a c c e z i o n e p r e f e r i t o ,
prendendo in considerazione le
proprie esigenze di salute e
sociali.
(WHO, 2014)
Counseling personalizzato
– Ascoltare/sentire– Tenere in considerazione i
desiderata e le paure – Considerazioni
biopsicosociali– Analisi su stato di salute e
anamnesi
– Discutere insieme e offrire scelte
Counseling personalizzato
OPZIONE DI CONTRACCETTIVI ORMONALI
MONOFASICO
(Estro-Progestin)
MONOFASICO
(Progestin)
BIFASICO
(Estro-Progestin)
TRIFASICO
(Estro-Progestin)
RIDUZIONE DELLA DOSE DI ESTROGENI
● > 30 mcg EE
● 30 mcg EE
● 20 mcg EE
● 15 mcg EE
CONTRACCEZIONE ORMONALE & SALUTE
DATI SIGO
● Il 42% delle italiane < 25 aa non utilizza contraccezione al primo rapporto
● La contraccezione ormonale è utilizzata solo dal 16% delle donne (il 17%
ricorre alla pratica del coito interrotto)
ADOLESCENZA E CONTRACCEZIONE
Domande del Youth Risk BehaviourDomande del Youth Risk Behaviour
Surveillance su 5077 studenti 14-19 anniSurveillance su 5077 studenti 14-19 anni
41.6% ha avuto rapporti sessuali
Età media: 15.4 anni in entrambi i generi
56.3% ha usato un profilattico all’ultimo rapporto
(65% nel 2008: trend di riduzione di uso) - 9%
l’uso si riduce con l’età: tra le diciannovenni il 34.6%
l’uso si riduce con il numero di partners : 9.3% in chi ha avuto 6 o piu
partners
35.1% utilizzatrici di pillola
l’uso di pillola è in lieve aumento tra le ragazze piu grandi
STUDIO EDIT
Quando John Rock negli anni ’50 iniziò a lavorare a quella che oggi
chiamiamo familiarmente “la pillola”, era convinto di essere in procinto di
creare un sistema “naturale”.
Poiché all’epoca si riteneva che sia il medico sia la donna associassero
psicologicamente il concetto di benessere riproduttivo al sanguinamento,
Rock si “inventò” anche una finta mestruazione, provocata dalla
sospensione degli ormoni contenuti nella pillola
Non è vero che più mestruazioni si hanno, più si è in buona salute. E
Dall’antichità a oggi il numero di gravidanze per ogni donna si è ridotto
enormemente (160 mestruazioni nell’arco della vita media di ieri contro le
circa 400 mestruazioni di oggi).
Questo perché rispetto alle nostre nonne facciamo meno figli. Poiché il
corpo delle donne non si è ancora adattato al cambiamento, avere meno
cicli significa avere meno problemi legati al ciclo, quali, solo per citarne
alcuni, emicrania ed endometriosi..
CONTRACCEZIONE E MESTRUAZIONE
Al fine di raggiungere una neutralità metabolica, la ricerca in
campo contraccettivo ha indirizzato le proprie attenzioni a
formulare preparati orali che contenessero quantità sempre
piu piccole di etinilestradiolo (EE), e progestinici che
e s p l i c a s s e r o , f o n d a m e n t a l m e n t e , u n ’ a t t i v i t à
antiandrogenica.
COMPOSIZIONE ORMONALE
1960 2006
Efcacia contraccetva
Sicurezza
Benefci
extra-contraccetviAcn
e
PMS/P
MDD
I progressi della Pillola
L.IT.MA.02.2017.2172 29
Ethinylestradiol (EE)Ethinylestradiol (EE)
• Derivato sintetico dell’estradiolo
naturale
• Alta affinità per il recettore
estrogenico
• Formula molecolare- C20H24O2
• Elevatissimo assorbimento per osRIDUZIONE DELLA DOSERIDUZIONE DELLA DOSE
Da 50 a 30-20-15 µg/dieDa 50 a 30-20-15 µg/die
Quale estrogeno?
STORIA DELLA CONTRACCEZIONE
Estradiol valerateEstradiol valerate EstradiolEstradiol
Quale estrogeno?
Storia della contraccezione
Storia della contraccezione – quale estrogeno?
[Recommendations for oral contraception. 20th Professional Meeting of the Zurich Discussion Group, April 1998]. [Article in German]
Birkhäuser M1, Braendle W, Breckwoldt M, Keller PJ, Kuhl H, Runnebaum B.
Gli estrogeni contenuti nei
contraccettivi orali
aumentano la
concentrazione plasmatica
dei fattori della
coagulazione II, VII, X, XII,
VIII, e del fibrinogeno.
Storia della contraccezione – quale estrogeno?
ESTETROLOSTETROLO
● Prodotto fisiologicamente da fegato
fetale
● Biodisponibilità ed emivita superiori
all’estradiolo
● Nessuna inibizione del citocromo
p450
● Metabolizzazione intestinale
Storia della contraccezione – quale estrogeno?
Apter D. et al, Eur J Contrac Reprod Health Care 2017
Valutare la soddisfazione d’uso, il controllo del peso e il generale senso di benesserecorrelati a un contraccettivo orale basato su estretrolo e drospirenone: è questo l’obiettivodello studio internazionale multicentrico coordinato da Dan Apter, della Sexual Health Clinicdi Helsinki, Finlandia.
La ricerca è stata condotta per sei cicli su 396 donne sane in età fertile, assegnate inmodo randomizzato a cinque distinti regimi 24/4:- 15 mg di estretrolo (E4) e 3 mg di drospirenone (DRSP);- 20 mg di E4 e 3 mg di DRSP;- 15 mg di E4 e 150 µg di levonorgestrel (LNG);- 20 mg di E4 e 150 µg di LNG;- estradiolo valerato (E2V) e dienogest (DNG).
Questi, in sintesi, i risultati:● La combinazione di 15 mg di E4 e 3 mg di DRSP ha fatto registrare il maggior numero di
donne che hanno completato la sperimentazione (91.1%), che si sono dichiaratesoddisfatte del trattamento (73.1%) e che hanno voluto continuare l’assunzione anche dopo il termine dello studio (82.1%);
● Le combinazioni a base di DRSP hanno procurato un benessere significativamentepiù elevato rispetto alle combinazioni a base di LNG: OR (95% CI) 2.00 (1.13; 3.53) eOR 1.93 (1.06; 3.56) per i dosaggi di E4 da 15 e 20 mg rispettivamente;
● Il benessere correlato alle combinazioni di E4 e DRSP è paragonabile a quello procuratodalla pillola all’estradiolo e dienogest;
● La combinazione di 15 mg di E4 e 3 mg di DRSP, infine, ha fatto registrare la più elevatapercentuale di donne che hanno perso 2 chilogrammi di peso o più dopo 3 e 6 cicli(30.7 e 36.7%, rispettivamente).
Storia della contraccezione – quale estrogeno?
Storia della contraccezione
Quale progestinico?
ProgestinsAnti-
estrogenicEstrogenic Androgenic Anti-androgenic Glucocorticoid Anti-mineralocorticoid
Chlormadinoneacetate + - - + + -
Cyproterone acetate + - - ++ + -
Dienogest +/- +/- - + - -
Drospirenone + - - + - ++Etonogestrel (3-keto-desogestrel) + - + - - -
Gestodene + - + - +/- +
Levonorgestrel + - + - - -Medroxyprogesteroneacetate + - +/- - + -
Nomegestrol acetate + - - +/- - -
Noresthisterone + + + - - -
Norgestimate + - + - - -
Progesterone + - - +/- + +
Progestinici: attività biologica
Progestinici: attività antiandrogenica e MOID
40
30
20
10
100
Ciproterone
acetate
Dienogest Drospirenone Clormadinone
acetate Progesterone
Evaluated with Hershberger test (rodent seminal vesicle hypertrophy test)
Progestins MOID mg/diep.o.
Progesterone 300
Didrogesterone >30
Medrogestone 10
Medrossiprogesteroneacetato 10
Clormadinone acetato 2
Ciproterone acetato 1
Noretisterone 0.5
Noretisterone acetato 0.5
Linestrenolo 2.0
Etinodiolo diacetato 2.0
Levonorgestrel 0.05
Desogestrel 0.06
Gestodene 0.03
Norgestimate 0.2
Dienogest 1.0
Drospirenone 2.0
Promegestone 0.5
Nomegestrolo acetato 5.0
Trimegestone 0.5
MOID: Minimal ovulation inhibiting dose
CRITICAL POINTS
Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016 Oct 7:1-6.
Discontinuation of modern hormonal contraceptives: an Italian survey.
Fruzzetti F1, Perini D1, Fornaciari L1, Russo M1, Bucci F1, Gadducci A1.
PREGIUDIZIO MEDICO?PREGIUDIZIO MEDICO?
COUNSELING?COUNSELING?
Cosa vuole la paziente?
TEMPISTICA DI ASSUNZIONETEMPISTICA DI ASSUNZIONE
FACILITA’ USOFACILITA’ USO
VISIBILITAVISIBILITA’’
EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI
Metodi contraccettivi
USO TIPICO vs USO “PERFETTO”
Metodi contraccettivi ormonali
National Center Health Statistics Contraceptive Technology
Nuove tendenze nella contraccezione orale
EXTENDED CYCLEEXTENDED CYCLE
INTERVALLO HORMONE-FREE PIU’ BREVE MENO SETTIMANE HORMONE-FREE
DIMINUZIONE DELL’ATTIVITA’ OVARICA
ALLA FINE DEL PLACEBO
SANGUINAMENTO DA SOSPENSIONE
PIU’ BREVE
SPOTTING DURANTE LA ASSUNZIONE
NON AUMENTATO
MINORE SPOTTING NEL TEMPO
23,24 O 26 GG TERAPIA+2-5 PLACEBO 84 GG LNG 150/EE 30; 7 GG solo estrogeno
Bachman, Contraception 2004, Anderson, Contraception 2004
Nuove tendenze nella contraccezione orale
● Riduzione del flusso mestruale
● Diminuzione della sintomatologia premestruale
● Verosimile aumento di efficacia
● Maggiore compliance
Contraccezione giornaliera: progestin only pills (POP)
● 75 mcg/die desogestrel
● meccanismo di azione primario: ispessisce il muco
cervicale
● richiede puntualità nell’assunzione
Contraccezione settimanale: cerotto
● 20 mcg EE + 150 mcg norelgestromina
● un cerotto/w per 3 settimane
● scarsi effetti collaterali ad eccezione di:
1) 20% irritazione cutanea
2) maggiore incidenza di mastodinia e spotting nei primi 2 mesi di
utilizzo rispetto al CO
3) 3% rischio di distacco
15 mcg ethinyl estradiol e 120 mcg etonorgestrel
un anello per 3 w (1 settimana off)
minori effetti collaterali rispetto alla pillola eccetto
Contraccezione mensile: anello
EXTENDED CYCLES?
- fuoriuscita:1% abbandona il metodo
- fastidio: 2,5% abbandona il metodo
- espulsione: 2% almeno una volta durante il mese
Contraccezione mensile: anello
Contraccezione trimestrale
- ritardato ritorno alla fertilità (9 -10 mesi),
indipendente dal periodo di utilizzo
- sanguinamento irregolare-amenorrea
(50% dopo 1 anno)
- aumento di peso
- diminuzione di BMD 1 - 2% per anno
● MAP 150 mg im (o 104 mg sc), una volta
ogni 12-13/w-(NET-EN 200 mg/ml)
● molto efficace: failure rate 3%
● effetti collaterali:
Contraccezione ogni 3 anni: single-rod implant
- motivo di sospensione: bleeding fino al 40% nel primo anno
● 60 mcg/die etonorgestrel
● La nuova versione (2011) è piu semplice da
inserire e ha un’asta radio-opaca
● Efficacia > 99%, ritorno alla fertilità immediato
● alta compliance:
LARC-long acting reversible contraception
COSTCOST
PROVIDER INTEREST,PROVIDER INTEREST,
KNOWLEDGE AND TRAININGKNOWLEDGE AND TRAINING
PATIENT INTERESTPATIENT INTEREST
LARC-long acting reversible contraception
In conclusione, l'approccio alla contraccezione incentrato sulla paziente è
fondamentale per l'autonomia delle donne. La promozione dei LARC rispetto
ad altri metodi contraccettivi può portare a pratiche coercitive.
COSA DEVO FARE?
RISCHIO INACCETTABILE PER LA SALUTE – LIV. 4
severe cirrhosis
malignant liver cancer and hepatocellular adenoma
acute viral hepatitis
higher risk for recurrent DVT/PE, acute DVT/PE
severe hypertension (SBP>160/DBP>100)
ischemic heart disease, valvular heart disease
thrombogenic mutations
history of stroke
smoking>15 sig/day-age>35 years
LES with positive antiPL antibodies
complicated diabetes mellitus
P
R
O
G
E
S
T
I
N
CURRENT BREAST DISEASECURRENT BREAST DISEASE
MMWR, June 21, 2013
CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV
CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV
CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV
Studio di coorte prospettico, controllato, non-interventistico, a lungo termine
condotto in USA e EU (Austria, Francia, Germania, Italia, Polonia, Svezia e UK)N=50,203
INAS SCOREINAS SCORE
CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV
INAS SCOREINAS SCORE
Dinger J, et al. Contraception 2016; 94: 328–39.
CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV
SICUREZZA
Conclusioni: la contraccezione orale non
è risultata associata con un aumentato
rischio di morte a lungo termine in questa
larga casistica inglese; invece, era evidente
un netto beneficio. I l bi lancio dei
rischi/benefici, tuttavia, può variare a livello
globale, a seconda dei pattern di utilizzo
della contraccezione orale e del rischio di
malattia di base.
Risultati: 1747 morti in soggetti che non
avevano mai utilizzato contraccezione orale e
2864 morti in soggetti che l'avevano utilizzata.
Gli utilizzatori di contraccezione orale, rispetto
ai non util izzatori, avevano un tasso
significativamente minore di morte per
qualsiasi causa (RR aggiustato 0.88, 95% IC
0.82-0.93). Questi soggetti mostravano inoltre
un tasso significativamente minore di morte
per tutti i tipi di cancro; tumore del colon/retto,
del corpo dell'utero e ovarico; tutti i principali
tumori ginecologici messi insieme; tutte le
patologie circolatorie; la patologia cardiaca
ischemica; e varie altre malattie. Mostravano
un tasso maggiore di morti violente.
Fonte: Indagine Censis, 2016
ADOLESCENZA E CONTRACCEZIONE
ADOLESCENZA
ORALORAL CONTRACEPTIVECONTRACEPTIVE
LARCLARC
ADOLESCENZA
Advance in pediatrics, 2016
PERIMENOPAUSA
Gynecol Endocrinol. 2016 Mar 1:1-3.
Why perimenopausal women should consider to use a
levonorgestrel intrauterine system.
Wildemeersch D1.
CONCLUSIONI:
L'utilizzo di progesterone intrauterino per la soppressione endometriale in
combinazione con terapia estrogenica in donne sintomatiche perimenopausali
è molto pratico, in quanto combina i benefici della prevenzione della
proliferazione endometriale e il trattamento di menorragia e iperplasia, se
presenti. In piu, gli effetti contraccettivi del LNG somministrato localmente è
altamente desiderabile, dal momento che molte donne in perimenopausa
corrono un considerabile rischio di gravidanze accidentali. Per queste ragioni,
l'autore vede in questo regime una delle strade piu efficaci, sicure e meglio
accettate, con un'alta compliance del paziente. E' importante portare questo
messaggio ai medici di medicina generale, oltre che alle donne.
PERIMENOPAUSA
QUALE E’ IL FUTURO?
ONLY PROGESTERONE ONLY PROGESTERONE
VAGINAL RINGSVAGINAL RINGSNES/EE ONE YEAR RINGNES/EE ONE YEAR RING
Nestorone® (NES) eNestorone® (NES) e
etinilestradiolo (EE) 21+7etinilestradiolo (EE) 21+7
3 MONTHS RING3 MONTHS RING
DELIVERYING UPADELIVERYING UPA LNG PATCHLNG PATCH
ON DEMANDON DEMAND
CONTRACEPTIONCONTRACEPTION
10 compresse di levonorgestrel10 compresse di levonorgestrel
0,75 mg0,75 mg
MULTIPURPOSEMULTIPURPOSE
TECHNOLOGIES: VAGINALTECHNOLOGIES: VAGINAL
RINGS LNG/ARVRINGS LNG/ARV
Sitruk-Ware R.et al, Contraception 2013
VENTI MILLIMETRI di altezza, venti di larghezza e sette di
profondità. Può essere sistemato sottopelle in braccia,
addome e gambe: si tratta di un microchip, ma funziona
come un contraccettivo. Un impianto wireless poco invasivo
che può essere acceso o spento, secondo le esigenze
personali, usando un telecomando
I l r i lasc io g io rna l ie ro è d i 30 microgrammi d i
LEVONORGESTREL
Il contraccettivo è un microchip e si gestisce con un click
GRAZIE PER L'ATTENZIONE!!
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