INFEZIONI VULVO

VAGINALI

Dott. Antonio CaninoU.O. Ostetricia e GinecologiaAzienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda

mail: antoniocanino@iol.it

www.antoniocanino.it

DEFINIZIONE VULVO -

VAGINITE

Stato infiammatorio della mucosa vulvare e/o vaginale dovuta ad aggressione di specifico microrganismo o più agenti patogeni

Le vulvovaginiti costituiscono la patologia ginecologica più frequente nella popolazione femminile, in costante ascesa

Prima causa di visita ginecologica

Spesa sanitaria notevole per la paziente

Disagio fisico, psicologico, relazionale, sessuale, riproduttivo

Elevato numero di recidive e insuccessi terapeutici

Mercato farmaceutico

Forma farmaceutica

utilizzata

ultimi 12 mesi mobili

(mat 10-2010),

valorizzazione:

euro prezzo al pubblico

% di scostamento vs

stesso periodo anno

precedente

% quota di

mercato

TTA CREMA VAG 18.367.789 -0,3% 26,0%

TLS SUPPOSTE VAG. 17.877.309 2,0% 25,3%

TGA LIQUIDO VAG 14.864.522 0,3% 21,1%

AAA COMPRESSE 7.341.556 2,2% 10,4%

TEP POLV.DOSI.VAG 3.703.777 159,6% 5,2%

TYT SCHIUMA VAG 2.389.559 -5,9% 3,4%

TAA COMPRESSE VAG 2.039.817 2,7% 2,9%

TCA CAPSULE VAG 1.722.870 -12,3% 2,4%

TVP GEL/G-C.DS.VAG 790.708 -41,5% 1,1%

TGN VAGINALI L-D 642.222 -18,4% 0,9%

DGB GOCCE 354.175 -2,5% 0,5%

TSA POMATA,UNG.VAG 250.379 6,9% 0,4%

THT SCHIUMA C/ VAG 94.600 -4,7% 0,1%

ABA CONFETTI 73.568 -8,1% 0,1%

ACA CAPSULE 53.626 132,0% 0,1%

FMA FIALE NORMALI 8.797 -1,1% 0,0%

FMC FIALE E.V. 1.333 14,6% 0,0%

totale mercato ginecologia 70.576.607 2,6% 100,0%

Mercato farmaceutico

17.877,3

14.864,5

7.341,6

3.703,8

2.389,6

2.039,8

1.722,9

790,7

642,2

354,2

250,4

94,6

73,6

53,6

8,8

1,3

0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000 20.000

TLS SUPPOSTE VAG.

TGA LIQUIDO VAG

AAA COMPRESSE

TEP POLV.DOSI.VAG

TYT SCHIUMA VAG

TAA COMPRESSE VAG

TCA CAPSULE VAG

TVP GEL/G-C.DS.VAG

TGN VAGINALI L-D

DGB GOCCE

TSA POMATA,UNG.VAG

THT SCHIUMA C/ VAG

ABA CONFETTI

ACA CAPSULE

FMA FIALE NORMALI

FMC FIALE E.V.

Thousands

Mercato farmaceutico

L’80% L’80% delle patologie (vaginite,

vulvovaginite, candica ecc.) passano

attraverso la prescrizione del ginecologo,

il 14.5% dal medico generico

Il restante 5.4% trattasi di specialisti

(diabetologo, pediatra, urologo,

dermatologo)

patologie (vaginite, vulvovaginite, candica

ecc.) passano attraverso la prescrizione)

prescrizioni per Vulvov,vaginite,

candida ecc....

Prescrizioni (RX)

MAT/9/2010

quota di

mercato%

totale1.160.979,208 100,0

GINECOLOGO 928.835,602 80,0

MEDICO GENERICO 168.882,929 14,5

Total Others (4) pediatra, urologo, dermat,diab. 63.260,678 5,4

ECOLOGIA VAGINALE definizioni

ECOLOGIA: Studio dei rapporti che gli organismi viventi intrattengono con l’ambiente e tra di loro

ECOSISTEMA Insieme di organismi in equilibrio dinamico con l’ambiente e tra di loro

BIOTA Organismo endogeno che vive in ecosistema

MICRORGANISMO ESOGENO Microrganismo che può

Invadere l’ecosistema ed entrare in competizione con i bioti

MICROECOLOGIA Sinonimo di ecologia ma riferito ai microrganismi e ai loro ambienti

ECOLOGIA VAGINALE Definizioni

FLORA VAGINALE Complesso dei bioti che colonizzano l’habitat vaginale

HABITAT o NICCHIA ECOLOGICA

Porzione di spazio delimitata da strutture determinate, la quale ospita un ecosistema

FLORA VAGINALE

In relazione a:

Caratteristiche biologiche del tessuto colonizzato

Capacità di questo di fornire sostanze nutritizie necessarie per biochimismo e crescita microbica

Caratteristiche biofisiche dell’ambiente

Caratteristiche dei bioti

Reazione immunitaria dell’ospite

NICCHIA VAGINALE

Biologia

INFLUENZA DEGLI ESTROGENI SU EPITELIO

SQUAMOSO VAGINALE

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE DEI TESSUTI

CARATTERISTICHE MUCO VAGINALE

BIOFISICA

NICCHIA VAGINALE

Influenza degli estrogeni

Quantità e qualità microflora dipendono da

stimolazione estrogenica e relative

modificazioni epiteliali

Stimolazione estrogenica favorisce

proliferazione cellulare, secrezione

glicogeno, produzione di acido lattico che

diminuisce il PH vaginale (4 – 4.5)

NICCHIA VAGINALE

Estrogeno-dipendenza dei tessuti

PH basso favorisce crescita di Lattobacilli acidofili

(acidophilus, casei, fermentum,cellobiosus, crispatus, gasseri)

Lattobacilli acidofili producono acido lattico, acido acetico,

perossido di idrogeno, bacteriocine, lactocine

Stimolano azione dei neutrofili

Interferiscono con aderenza batterica cellule epiteliali

Il ruolo del pH vaginale

pH < 4.5

Inibizione crescita batteri anaerobi

Inattivazione

enzimi batterici

(sialidasi)

Riduzione infettività

Chlamydia

Migliore

adesione

lattobacilli

Riduzione infettività

Trichomonas

Fattori che possono

alterare il pH vaginale

Concentrazioni ridotte di estrogeni

Muco cervicale

Sangue mestruale

Sperma

Gravidanza

Terapie antibiotiche locali e sistemiche

Immunocompromissione

I rapporti qualitativi e quantitativi

dei microrganismi residenti

variano in funzione dell’età

e soprattutto dell’attività ormonale della donna

Neonatale

Prepubere

Fertile

Menopausale

Età EstrogeniEtà Epitelio Glicogeno pH Microbiota

+ + +

+

+ + + +

+

+

+ +

-

-

4 - 5

7

3,5 - 4

7

Lattobacilli

Coliformi

Lattobacilli

Coliformi

Stratificazione dell’epitelio vaginale

NICCHIA VAGINALE

Istologia

Pareti della nicchia vaginale costituite in

maggior parte da epitelio squamoso

pluristratificato non cheratinizzante

glicogenato

In parte minore da epitelio muciparo

ectopico cervicale

Tra i due epiteli è presente una zona di

trasformazione di ampiezza variabile

NICCHIA VAGINALE

Fluido vaginale

Prodotto organico costituito da:

Trasudato plasmatico (vagina non ha ghiandole)

Muco cervicale Liquido endometriale, tubarico e

peritonealeCellule di differente origine (cervicale,

vaginale, ematica, endometriale, tubarica, peritoneale)

NICCHIA VAGINALE

Muco cervicale

Ostacola colonizzazione microbica meccanicamente (viscosità), trasportando macrofagi, granulociti, immunoglobuline, sostanze battericide

Fornisce sostanze nutritizie ai bioti vaginali (glicogeno, glucosio, proteine, vitamine, ferro)

NICCHIA VAGINALE Biofisica

Basso PH (4 – 4,5)

Basso potenziale di ossido-riduzione (anaerobi 10 volte gli aerobi)

Temperatura costante

Umidità

NICCHIA VAGINALE

Definizioni Bioti

SIMBIONTE trae beneficio dall’ospite e restituisce il

favore (lattobacillo acidofilo)

COMMENSALE trae beneficio dall’ospite ma non

restituisce il favore né lo danneggia (spore fungine)

OPPORTUNISTA commensale che potenzialmente

può diventare patogeno (trichomonas)

PATOGENO fa solo danni

NICCHIA VAGINALE

Bioti

VIRUS

MICETI

BATTERI

PROTOZOI

NICCHIA VAGINALE

Caratteristiche flora vaginale

COMPLESSA

RELATIVAMENTE STABILE

SCARSA VIRULENZA

INTERRELAZIONI MICRORGANISMI TRA LORO ED

OSPITE

TENDE ALL’EQUILIBRIO

NICCHIA VAGINALE

flora vaginale - complessità

AEROBI GRAM-POSITIVI

Corinebacterio

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Streptococco

AEROBI GRAM-NEGATIVI

Escherichia Coli

Klebsiella

ANAEROBI GRAM-POSITIVI

Lactobacillo

Bifidobacterio

Clostridio

Eubacterium

Propionibacterium

Peptococco

Peptostreptococco

ANAEROBI GRAM-NEGATIVI

Bacteroides

Veilonella

NICCHIA VAGINALE

Flora vaginale - stabilità

Dimostrata da 3 serie di fenomeni

Fluttuazioni transitorie dopo ciclo mestruale

Difficoltà di altre specie di invadere nicchia

già colonizzata

Ritorno rapido a condizioni di partenza in

risposta a diverse azioni (coito, irrigazioni

vaginali, terapie etc.)

NICCHIA VAGINALE

Flora Vaginale – scarsa virulenza

Correlata con le qualità di difesa

dell’ospite

Può modificarsi dopo interventi che

interessano vagina o cervice

NICCHIA VAGINALE

Flora vaginale – interrelazione

microrganismi

• AGONISMO e ANTAGONISMO TRA

DIFFERENTI SPECIE

• CAPACITA’ ADESIVE AI TESSUTI

• CAPACITA’ DI ELABORARE TOSSINE

NICCHIA VAGINALE

fattori influenzanti ecosistema

Età

Contraccettivi Dismetabolismi

Antibiotici, Ormoni

Rapporti e abitudini sessuali

Gravidanza

Immunodepressione

Biancheria sintetica

Assorbenti interni, salvaslip

Abitudini igieniche non corrette

Fumo, stress Alimentazione

NICCHIA VAGINALE

risposta immunitaria

IMMUNITA’ INNATA O ASPECIFICA

Integrità mucosa

Desquamazione mucosa

Fluire del muco

Prodotti batteriotossici (acido lattico, mucine, batteriocine, H2O2, lisozima)

Saturazione siti di adesione epiteliale

NICCHIA VAGINALE

risposta immunitaria

IMMUNITA’ ACQUISITA INDOTTA

Tessuti vaginali in grado di sintetizzare IgA e IgE (plasmacellule, eosinofili, mastociti)

Muco cervicale contenente IgG e IgM di origine plasmatica

Cellule di Langherans nella lamina propria della parete vaginale (presentano antigeni esogeni ai linfociti T)

Granulociti neutrofili meno presenti

Discreta quantità di linfociti

VAGINITI ALLERGICHE

EPISODI ACUTI DA IPERSENSIBILITA’

IMMEDIATA

REAZIONI RITARDATE DA CONTATTO

VAGINITI ALLERGICHE

agenti eziologici

COSMETICI: saponi, deodoranti, carta

igienica profumata

CONTRACCETTIVI DI BARRIERA: creme

spermicide, lubrificanti, condom

FARMACI: lavande, ovuli, candelette,

creme

VAGINITI ALLERGICHE

ipersensibilità immediata

Base anatomica risiede nei canali intercellulari

dell’epitelio squamoso e negli elementi mobili

della lamina propria (linfociti, mastociti,

macrofagi, granulociti basali)

Antigene raggiunge IgE presenti su superficie dei

mastociti e basofili

Liberazione di istamina con azione locale

Azione dei macrofagi con liberazione di

prostaglandine E2

Aumento dei granulociti eosinofili

PRINCIPALI VULVO-VAGINITI

MICOTICA

TRICHOMONAS

CHLAMYDIA

GONOCOCCICA

VAGINOSI BATTERICA

VAGINITE AEROBIA

VAGINOSI CITOLITICA

VIRALE

PATOGENESI

J. D. Sobel, “Vulvovaginal candidiasis,” The Lancet, 2007.

85-95% Candida albicans

10-20% Torulopsis glabrata

Rare Candida parapsilosisCandida tropicalisCandida krusei

MICROBIOLOGICAMENTE IDENTIFICABILI, MA …

INDISTINGUIBILI DAL PUNTO DI VISTA CLINICO

Candidosi Non complicata 1. Non recidive

2. Risponde bene alla terapia locale a breve termine

3. Soggetti sani non in gravidanza

4. Eradicazione 90% dei casi

Complicata1. Non risponde alle terapie antimicotiche classiche

2. Necessari trattamenti lunghi e intensivi

3. Pazienti complessi (diabetici, immunodepressi, gravide)

4. Più di quattro episodi all’anno

CANDIDOSI

Lieviti (cellule rotondeggianti o

blastospore)

Pseudoife (insieme di lieviti concatenati)

Pseudomicelio (forma filamentosa)

Ife (pseudomiceli concatenati)

CANDIDOSI – condizioni

predisponenti

Gravidanza

Immunocompromissione

Diabete, Obesità, sindrome metabolica

Contraccettivi orali contenenti estradiolo

Cortisone, antibiotici, radio e chemio terapia

Abiti e biancheria intima aderente

Stress psico-fisico

Debilitazione

CANDIDOSI

Fattori di virulenza

Capacità di aderire alle cellule epiteliali(adesine)

Assunzione forma filamentosa (Ife)

Produzione di fattori tossici

La patogenicità della candida ècorrelata alla sua capacita di trasformarela blastospora in ife mediante quelcomplesso fenomeno che si chiama“switching”

SWITCHING

J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002 - M Whiteway and C Bachewich.. Annu. Rev. Microbiol. 2007 - P Sudbery et al. TRENDS in Microbiology 2004 -S. Jones et al.. J Clin Microbiol 1994

La SWITCHING fenotipico della Candida, indotto da modifiche dell’ecosistema è

correlato con la trasformazione patogenetica della Candida da commensale a causa

di vulvovaginite

SWITCHING

J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002

Differenti fenotipi di Candida generano differenti morfologie di

colonie

LO SWITCHING

Ting-Li Han et al. Fungal Genetics and Biology 2011J. Bermann. Current Opinion in Microbiol 2006J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002

Principali fattori sperimentali che

favoriscono lo Switching in vitro

Densità cellulare (> 106 CFU/ml)

Temperatura (30-37°C)

PH (4.0 -6.5)

Metabolismo zuccheri e lipidi

Un processo complesso e ancora

non completamente noto

Lo SWITCHING in vitro:Nelle condizioni sperimentali di 37°C e pH 7,0, in appropriato terreno di coltura, 106 CFU/ml di Candida albicans passano dalla forma di lievito a quella di pseudoifa e/o ifa in circa 60 minuti

IFA

SWITCHING!

PM Furneri et al. GIMMOC 2011

Il Ruolo dei Lattobacilli

CANDIDOSI – sintomi e segni

Prurito e bruciore vulvare e vaginale esacerbato dai rapporti e in periodo premestruale

Disuria, stranguria, pollachiuria, dispareunia

Leucorrea a “latte cagliato”

Uretrite

Piccole ragadi e fissurazioni vulvari

CANDIDOSI - Diagnosi

Lettura a fresco su vetrino umido

(fisiologica)

Lettura a fresco con aggiunta KOH

Strisci colorati (gram, papanicolau)

Colture (Nickerson, Sabouraud)

PH (permane acido)

Whiff-test (negativo)

CANDIDOSI - Terapia

Azolici per bocca (fluconazolo, itraconazolo) Azolici per via topica (clotrimazolo, econazolo

miconazolo,fenticonazolo,tioconazolo, fluconazolo)

Azolici per via topica monodose (isoconazolo)

Associazione metronidazolo/clotrimazolo 5/1

Antisettici (acido borico)

Acidificanti vaginali

Fermenti lattici

Violetto di genziana

Nistatina

L’ASSOCIAZIONE

METRONIDAZOLO / CLOTRIMAZOLO (5:1)

NELLA TERAPIA DELLE

VULVOVAGINITI (VVC) , VAGINOSI (VB)

INFEZIONI MISTE E

CANDIDOSI RICORRENTI (VVR)

METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO : AZIONE ANTIMICOTICA

PM Furneri et al. Giorn. It. Ost. Gin. 2008

Elevata azione antimicotica contro

Le principali specie di Candida

attività in vitro superiore all’econazolo

METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO :

AZIONE ANTIBATTERICA – NEUTRALITA’ VERSO BIOTA

Azione antibatterica verso G. Vaginalis

E neutralità verso il microbiota vaginale

PM Furneri et al. Giorn. It. Ost. Gin. 2008

RisultatiIl metronidazolo-clotrimazolo (1:5) inibisce lo sviluppo dello SWITCHING di Candida albicans, a partire dalla concentrazione 64/320 ug/ml non osservando alcuna variazione morfologica né dopo 60 minuti ne dopo 24 ore!

NESSUNA COMPARSA DI PSEUDO IFE O IFE

METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO :

AZIONE ANTI – SWITCHING

PM Furneri et al. GIMMOC 2011

L’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1) si è dimostrata

efficace nella terapia delle candidosi (VVC) e delle vaginosi

batteriche (BV).

La neutralità dell’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1)

verso il microbiota vaginale e la combinazione dei due

chemioterapici ne favorisce l’efficacia anche nel trattamento

delle infezioni miste.

La capacità dell’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1)

di inibire lo “switching” fenotipico di Candida albicans fa di

questa associazione farmacologica il candidato ideale al

trattamento delle Candidosi ricorrenti (RVC)

E.Arisi. Curr Obst Gyn 2005

Trichomonas vaginalisCARATTERISTICHE

Protozoo unicellulare, flagellato (4 flagelli in

posizione anteriore-1 posteriore), mobile

Molti tratti in comune con Entamoeba Histolitica e Giardia lamblia

Anaerobio

Forma piriforme con dimensioni 7-25 micron

Endoparassita urogenitale

VULVOVAGINITE DA

TRICHOMONAS

Prevalente trasmissione sessuale

MST tra le più diffuse al mondo

Concomitante con altre MST

In Italia incidenza in diminuzione

Localizzazioni anatomiche di

Trichomonas vaginalis nella donna

Vulva

Vagina

Ghiandole di Bartolino, Skene

Vescica

Uretra

Localizzazioni anatomiche di

Trichomonas vaginalis nell’uomo

Uretra

Prostata

Epididimo

Vescichette seminali

Aspetti clinici nel maschio

Asintomatica

Sintomatica (acuta, subacuta, cronica)

Recidivante

Complicata (balanopostite, prostatite,

epididimite, vescicolite, uretrite)

Mista (neisseria)

TRICHOMONIASI

Sintomi e segni

Vulvite e vaginite, eritema ed edema

Cervicite “a fragola” all’esame con lo speculum, colpite maculare con l’esame colposcopico

Leucorrea verdastra, schiumosa e maleodorante

Prurito intenso, dispareunia, perdite ematiche post-coitali

Crescita e patogenicità del protozoo aumentano in corrispondenza delle mestruazioni

Colpite Maculare

Colpite maculare (schiller)

Modalità di infezione

Rapporto sessuale

Infezione connatale attraverso il canale del parto

Biancheria intima, accappatoi, asciugamani

Strumenti diagnostici privi di asepsi

Bagni pubblici: il protozoo sopravvive per 30’ in acqua tiepida, per 6 ore in bagno salino tiepido e per 24 ore sulla bachelite dei copri-water

Fattori che influenzano

l’infezione

Tossina ad effetto citopatico e citolitico

Degenerazione e desquamazione dell’epitelio vaginale

Innalzamento del pH vaginale

Immunocompromissione

Concomitanti lesioni vaginali o cervicali, neoplasie

Alterazione dello stato psicologico

Prevalenza (%) di trichomoniasi nell’area

milanese

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

%

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Prevalenza (%) di trichomoniasi nella

donna in funzione dell’età

0

5

10

15

20

25

30

35

10 20 30 40 50

anni

%

TRICHOMONIASI IN GRAVIDANZA

Aumentata incidenza di rottura prematura

delle membrane con basso peso alla nascita

Scarsi dati sull’innocuità del Metronidazolo in

gravidanza

Metronidazolo non è indicato nel I trimestre

Consigliabile dosaggio di 2gr/os/singola dose

Evitare alti dosaggi terapeutici durante

l’allattamento al seno.

TRICHOMONIASI - Diagnosi

Colture (non semplici)

Immunoistochimica

Pap Test

Osservazione a fresco su vetrino umido

Osservazione a fresco su vetrino colorato

(pap, giemsa)

Diagnostica di laboratorio

METODO SENSIBILITA’

Coltura 88%

A fresco 52-77%

Citologico (Pap-test) 54-77%

Giemsa 47%

Violetto di genziana (0,1%) 47%

Acridin-orange (1:30000) 71%

Immunoenzimatico 85%

Altri metodi diagnostici

Enzyme Immunoessai (EIA)

ELISA: sensibilità 77%

Ibridazione DNA probe: sensibilità 80-90%

Immunocromatografia a flusso laterale (su

nitrocellulosa) sensibilità: 70%

PCR: sensibilità 95-100%

TRICHOMONIASI - terapia

Metronidazolo per bocca

Metronidazolo topico (ovuli, candelette, gel)

Clotrimazolo/metronidazolo per via topica

Acidificazione vagina

Terapia sistematica del partner anche se

asintomatico

Chemioterapici attivi

Metronidazolo: 2 gr/ os/ singola dose

Tinidazolo: 2 gr/ os/ singola dose

• Efficacia terapeutica 82-88% che arriva al 95% se si

tratta il partner contemporaneamente.

Metronidazolo: 400/500 mg/ os/ 2/ die/ 7 giorni

Tinidazolo: 500 mg/ os/ 2 die/ 5 giorni

In alternativa

Precauzioni

Terapia orale raccomandata per trichomoniasiprimaria

Solo in caso di persistenza, associare terapia topica vaginale per 3-5 giorni

Se non responsiva, ripetere la terapia dopo 7 giorni

Evitare l’assunzione di alcolici sino a 24 ore dopo l’ultima dose terapeutica

Terapia combinata con partner

GONORREA Causata da Gonococco (diplococco gram-,

intracellulare, aerobio)

Incubazione da 1 a 4 giorni

Può essere asintomatica (70% nella donna)

Concomitante ad altre MST

Non genera immunità

Secrezioni purulente, eritema, edema, facile

sanguinamento

GONORREA

Nel maschio interessa uretra, prostata, vescicole seminali, epididimo, canale anale e faringe

Nella femmina interessa uretra, vagina, cervice, ghiandole Bartolino, salpingi, pelvi (PID), canale anale e faringe

Nel 75% si associa ad uretrite

In casi rari interessa articolazioni, endocardio, congiuntiva, cute, meningi

GONORREA IN

GRAVIDANZA

Più frequente rottura prematura delle

membrane, parto prematuro, corio-

amniosite e aborto settico

Il neonato può presentare interessamento

oftalmico e gonorrea orofaringea

contratte durante il passaggio nel canale

del parto

GONORREA – Diagnosi e

terapia

Microscopia a fresco e dopo colorazione con

Gram o blu di metilene

Terreni di coltura

Penicilline

Cefalosporine

Tetracicline e macrolidi

Ciprofloxacina

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Inclusioni citoplasmatiche

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Causata da Chlamydia, battere a parassitismo intracellulare obbligato

Alcuni sierotipi causano Tracoma e Linfogranuloma venereo

Diffusione esclusiva per via sessuale

MST a maggior prevalenza nei paesi occidentali

Incubazione da 1 a 3 settimane

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Paucisintomatica

Associata con frequenza a gonorrea

Nel maschio interessa uretra, epididimo, prostata, canale anale, faringe e congiuntiva

Nella donna interessa uretra, cervice, salpingi, pelvi (PID), congiuntiva, faringe

Può dare sterilità secondaria

SINTOMATOLOGIA

CLAMYDIA NELLA DONNA

Uretrite

Cervicite

Proctite

Disuria

Secrezione cervico-vaginale

Sanguinamento post-coitale o

intermestruale

Dolore pelvico

Dispareunia

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Diagnosi e terapia

Coltura

Metodi immunochimici

Amplificazione genica (DNA)

Macrolidi

Tetracicline

Eritromicina

Chlamydia trachomatisterapia

Infezioni non complicate

1. Doxiciclina 100 mg 2v/die x 14 giorni

2. Azitromicina 500 mg x 2/die singola dose

Se resistenza

1. Eritromicina 500 mg x 4v/die x 7 giorni

2. Ofloxacina 200 mg x2v/die x 7 giorni

In Gravidanza

1. Eritromicina 500 mg x 4v/die x 7 giorni

2. Azitromicina 500 mg x 2die in singola dose

VAGINOSI BATTERICA

INFEZONE POLIMICROBICA

SPECIE INTERESSATE SONO PREVALENTEMENTE ANAEROBIE (Gardnerella, Haemophilus Vaginalis, Mobiluncus,Bacteroides, Peptostreptococco, Eubacterium, Mycoplasma)

RIDUZIONE DELLE SPECIE LATTOBACILLARI PRODUTTRICI DI PEROSSIDO DI IDROGENO

REAZIONE LEUCOCITARIA MINIMA O ASSENTE

VAGINOSI BATTERICA

Eziologia non bene chiarita

Patogeni estranei all’ecosistema i quali invadono la vagina dall’esterno in conseguenza di declino della flora lattobacillare endogena, oppure disturbo interno all’ecosistema cui segue virulentazione commensali esistenti?

Dubbio che la malattia sia a prevalente trasmissione sessuale

Infezione vaginale più frequente in età fertile

VAGINOSI BATTERICA

Sintomi e segni

Asintomatica nella metà dei casi

Perdite vaginali abbondanti, omogenee,

grigiastre, raramente schiumose

Modico prurito, edema, eritema

Caratteristico odore di pesce avariato

(amine da metabolismo anaerobi)

Vaginosi batterica e

gravidanza

Aborto settico

Rottura prematura delle membrane

Aumentata incidenza parto prematuro

Endometriti post-cesareo

VAGINOSI BATTERICA

Diagnosi

QUATTRO CRITERI DI AMSEL

Perdita vaginale omogenea

Ph > 4.5

Sniff test positivo (KOH 10% in gocce)

Ricerca “clue cells” a fresco o con

colorazione di Papanicolau o Gram (in

almeno 20/100 cellule epiteliali)

“ Fishy odor” test

Emulsionare la secrezione vaginale

con una soluzione di KOH al 10%

Positivo: sviluppo del caratteristico

odore di pesce

Esame microscopico a fresco

Stemperare il tampone in soluzione fisiologica sterile

Porre 2 gocce su un vetrino

M.O. a 40X

VAGINOSI BATTERICA

Diagnosi – Ricerca Clue Cells

Si ricercano sul preparato a fresco/fissato

Lattobacilli (diminuiti)

Granulociti (non in quantità eccessiva)

Clue Cells (cellule epiteliali con aspetto

granuloso e ricoperte da Gardnerelle,

Bacteroidi e Mobiluncus)

Clue cell

> 20% = vaginosi batterica

NUGENT’S CRITERIA

MORFOTIPI

Bacilli gram positivi (Lattobacillus)

Coccobacilli gram variabili o gramnegativi (G.vaginalis e Bacteroides)

Bacilli ricurvi gram variabili (Mobiluncus)

NUGENT’S CRITERIA

Assegnato punteggio (score) ad ogni morfotipo evidenziato in base al numero medio di unità presenti per campo microscopico

Si osservano cinque campi microscopici

Strisci normali (0 – 3)

Strisci intermedi (4 – 6)

Strisci patologici (7 – 10)

Diagnostica di Laboratorio

vaginosi batteriche

Morfologica comparativa della flora

vaginale

Microbiologia colturale

Biologia Molecolare

Ruolo del laboratorio

di Microbiologia

Isolamento e identificazione dei

microrganismi presenti

Valutazione del ruolo eziologico

Saggi di sensibilità in vitro agli antimicrobici

Informazioni necessarie

al Laboratorio

Età

Sintomatologia

Gravidanza

Interruzioni di gravidanza

Contraccettivi

Farmaci assunti nell’ultimo mese

pH vaginale

“Fishy odor” test

Esame microscopico a fresco

Trasporto e conservazione dei

campioni

Utilizzare terreni di trasporto idonei

per le differenti ricerche

Inviare al laboratorio di riferimento

nel più breve tempo possibile

• Diamine

• Proline aminopeptidasi (Pip Activity test Card)

• pH & trimethylamine (FemExam test card)

• Sialidasi (BVBlue Test)

• Acido Acetico (Osmetech Microbial Analyzer-OMA-array

• sensor)

• DNA probe per G.vaginalis (Affirm VP III)

Test Rapidi- vaginosi

batterica

Biologia molecolare

Per singoli microrganismi:

PCR:

Mycoplasma

G. vaginalis

Lattobacilli

Ibridizzazione DNA:

Gardnerella, Prevotella,

Bacteroides, Mobiluncus

VAGINOSI BATTERICA

Terapia - metronidazolo

Metronidazolo sistemico (20% ceppi anaerobi resistenti)

30% casi effetti collaterali se per os (cefalea, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, sapore metallico, vertigini, urine scure, effetti disulfiram-simili se assunzione alcool)

Maggiore tolleranza per via topica (metronidazolo-clotrimazolo)

VAGINOSI BATTERICA

posologia metronidazolo

500 mg per os 2 volte al giorno per 7

giorni

2 grammi in dose singola

Gel topico vaginale, 1 volta al giorno per

una settimana

Metronidazolo/clotrimazolo candeletta

vaginale alla sera per 10 giorni

VAGINOSI BATTERICA

terapia - clindamicina Somministrabile per os e per via locale

Efficace nei casi non sensibili a

metronidazolo

Utilizzabile in gravidanza

Scarsi effetti collaterali

300 mg per os due volte al giorno per 7

5 cc crema vaginale 2% una volta al

giorno per 7 giorni

Ovulo vaginale 2.5 grammi per 3 giorni

VAGINOSI BATTERICHE

terapia

AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO

ERITROMICINA, DOXICICLINA,

MECLOCICLINA

ANTISETTICI VAGINALI (IODIO POVIDONE,

CLOREXIDINA, BENZIDAMINA)

VAGINITE AEROBIA (VED Sindrome da alterazione Ecosistema

Vaginale)

10% vaginiti, spesso misconosciuta

Scarsità di lattobacilli

Aumento flora batterica aerobia

intestinale (E. Coli, Streptococco faecalis,

Streptococco agalactiae, Stafilococco

aureo, enterococco faecalis)

Aumento granulociti

Diagnosi microscopica

VAGINITE AEROBIA

Whiff test negativo

Ph elevato

Essudato bianco grigiastro, spesso

maleodorante (non pesce avariato)

Bruciore, eritema, dispareunia di lieve

entità

Abbondanza cellule parabasali allo

striscio

VAGINITE AEROBIA terapia

Non bene codificata

Metronidazolo e azolici poco efficaci

Cloramfenicolo, tetraciclina e

clindamicina azione intermedia

Kanamicina per via topica antibiotico di

scelta con scarsa azione sui lattobacilli

VAGINOSI CITOLITICA

Proliferazione incontrollata di lattobacilli

Basso PH

Citolisi massiva epiteliale con liberazione

prodotti irritanti

Bruciore, eritema

Leucorrea pastosa, bianca, inodore

Utili lavande con bicarbonato di sodio

Metronidazolo-ClotrimazoloRAZIONALE DELLA COMBINAZIONE

Terapeuticamente attivi su ampio spettro patogeni

Sinergicamente attivi

Minimizzare resistenze spontanee

Prevenire superinfezioni da Candida Albicans o

Trichomonas

Rispetto flora lattobacillare

Possibile utilizzo in gravidanza e prima di interventi ginecologici (DTC, isterectomia vaginale).

Consigliato il trattamento del partner

Metronidazolo-ClotrimazoloRAZIONALE DELLA COMBINAZIONE

Metronidazolo ottima attività

antiprotozoaria, buona verso gli anaerobi,

nulla verso gli aerobi

Clotrimazolo ha buona attività

antimicotica, agisce verso aerobi, azione

nulla sugli anaerobi

Metronidazolo-Clotrimazoloazione additiva ed efficace

Trichomonas

Candida

Gram + e Gram - anaerobi

Gardnerella Vaginalis

Toxoplasma

Grazie dell’ascolto !!