ITER DIAGNOSTICO ITER DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DELLE MICROBIOLOGICO DELLE

INFEZIONI DELLE BASSE VIE INFEZIONI DELLE BASSE VIE GENITALI FEMMINILIGENITALI FEMMINILI

Nella pratica quotidianaNella pratica quotidiana

Diagnosi clinica presuntaDiagnosi clinica presunta Esame microscopico a fresco raramente Esame microscopico a fresco raramente

eseguito in ambulatorioeseguito in ambulatorio Prelievi inadeguatiPrelievi inadeguati

(tecnica, conservazione, trasporto)(tecnica, conservazione, trasporto) Specie microbica non identificataSpecie microbica non identificata Antibiogramma/antimicogrammaAntibiogramma/antimicogramma

spesso eseguito in routinespesso eseguito in routine

Punti criticiPunti critici

Modalità di prelievoModalità di prelievo Valutazione del secreto vaginaleValutazione del secreto vaginale Trasporto e conservazione dei campioniTrasporto e conservazione dei campioni Mancanza di informazioni sulla pazienteMancanza di informazioni sulla paziente Mancanza di informazioni sul secreto Mancanza di informazioni sul secreto

vaginalevaginale Interpretazione dei risultatiInterpretazione dei risultati

Tampone di secrezione vaginale

• Introdurre il tampone fino al collo dell’utero

• Utilizzare uno speculo bivalve sterile monouso

• Evitare di toccare le zone esterne

1. Cervice

2. Vagina

3. Retto

4. Vescica

5. Tampone

6. Speculo

7. Utero

Modalità di prelievoModalità di prelievo

Vaginale

Vaginale

Modalità di prelievoModalità di prelievo

Non essere in periodo mestrualeNon essere in periodo mestruale Non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore Non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore

precedenti l’esameprecedenti l’esame Aver cessato qualsiasi terapia da almeno 5 giorniAver cessato qualsiasi terapia da almeno 5 giorni Introdurre il tampone fino al collo dell’utero, Introdurre il tampone fino al collo dell’utero,

evitando di toccar le zone esterneevitando di toccar le zone esterne

Norme a cui attenersi per rendereattendibile l’esito dell’esame:

Secreto vaginale:Secreto vaginale:potenziali agenti eziologicipotenziali agenti eziologici

• Stafilococchi coagulasinegativi

• Enterococchi• Enterobatteri

Solo in assenza di lattobacilli e con uno stato flogistico

testimoniato dalla presenzadi un elevato numero di

leucociti

• Gardnerella vaginalis (solo in caso di vaginosi) • Streptococcus agalactiae (solo in gravidanza)• Staphylococcus aureus ( TSS ??? )• Listeria spp (solo in gravidanza)• Anaerobi ( ma chi li richiede ???) • Streptococcus pyogenes (età pediatrica)• Haemophilus spp. (età pediatrica)• Miceti• Trichomonas vaginalis

Modalità di prelievoModalità di prelievo

inserire il tampone nell’endocerviceinserire il tampone nell’endocerviceper circa 1 cm per circa 1 cm

per la ricerca di Chlamydia trachomatis il tampone per la ricerca di Chlamydia trachomatis il tampone va inserito per 1.5 cm oltre la giunzione squamosava inserito per 1.5 cm oltre la giunzione squamosa

Cervicale

Cervicale

Prelievo effettuato a livello endocervicale previa introduzione di uno speculum bivalve sterile

Secreto cervicale:Secreto cervicale:potenziali agenti eziologicipotenziali agenti eziologici

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis AnaerobiAnaerobi Micoplasmi (> 10Micoplasmi (> 1044 UFCml) UFCml)

UretraleUretrale

Modalità di prelievoModalità di prelievo

non aver urinato da almeno 3 orenon aver urinato da almeno 3 ore il tampone deve essere introdotto per circa 1 cmil tampone deve essere introdotto per circa 1 cm

Prelievo effettuato introducendo un tampone sottile nell’uretra

Secreto uretrale:Secreto uretrale:potenziali agenti eziologicipotenziali agenti eziologici

Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus ee SNC SNC EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis MicoplasmiMicoplasmi MicetiMiceti Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis

Informazioni necessarieInformazioni necessarieal Laboratorio al Laboratorio

Età Età SintomatologiaSintomatologia GravidanzaGravidanza Interruzioni di gravidanzaInterruzioni di gravidanza ContraccettiviContraccettivi Farmaci assunti nell’ultimo meseFarmaci assunti nell’ultimo mese pH vaginalepH vaginale ““Fishy odor”Fishy odor” test test Esame microscopico a frescoEsame microscopico a fresco

TrasportoTrasportoe conservazione dei campionie conservazione dei campioni

Utilizzare terreni di trasporto idoneiUtilizzare terreni di trasporto idoneiper le differenti ricerche per le differenti ricerche

Inviare al laboratorio di riferimentoInviare al laboratorio di riferimentonel più breve tempo possibilenel più breve tempo possibile

Esempi di terreni di trasportoEsempi di terreni di trasporto ““AmiesAmies” per la ricerca di germi comuni aerobi, ” per la ricerca di germi comuni aerobi,

G.vaginalisG.vaginalis, , ListeriaListeria spp, miceti spp, miceti ““ANA Porta-germANA Porta-germ” per la ricerca” per la ricerca

di anaerobidi anaerobi ““MTBMTB” per la ricerca di micoplasmi ” per la ricerca di micoplasmi ““GonocultGonocult” per la ricerca di ” per la ricerca di N.gonorrhoeaeN.gonorrhoeae Soluzione fisiologica sterile per la ricercaSoluzione fisiologica sterile per la ricerca

di di Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis Concordare con il laboratorio il terrenoConcordare con il laboratorio il terreno

per la ricerca di per la ricerca di C.trachomatisC.trachomatis

Esami in ambulatorioEsami in ambulatorio

“Fishy odor” test

“Fishy odor” testa

frescoa

fresco

Test del pH

Test del pH

Esame microscopico a frescoEsame microscopico a fresco

stemperare subito il tampone in 0.5 mlstemperare subito il tampone in 0.5 mldi soluzione fisiologica steriledi soluzione fisiologica sterile

porre 2 gocce su un vetrino e coprireporre 2 gocce su un vetrino e coprirecon copri-oggettocon copri-oggetto

osservare con obiettivo 40Xosservare con obiettivo 40X

ESAME A FRESCO DELLE SECREZIONI VAGINALIESAME A FRESCO DELLE SECREZIONI VAGINALI

““Fishy odor Fishy odor “ test“ test

emulsionare la secrezione vaginaleemulsionare la secrezione vaginalecon una soluzione di KOH al 10%con una soluzione di KOH al 10%

se positivo: sviluppo del caratteristico se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesceodore di pesce

Test del pHTest del pH

Va misurato prima dell’inserimentoVa misurato prima dell’inserimentodello speculum sulle pareti vaginali dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3.5-5con range 3.5-5

VALUTAZIONE DEL Ph VAGINALEVALUTAZIONE DEL Ph VAGINALE

Ruolo del laboratorioRuolo del laboratoriodi Microbiologiadi Microbiologia

Ricevere il campione con richiesta specifica Ricevere il campione con richiesta specifica di sospetto clinicodi sospetto clinico

Esaminare i campioni biologici Esaminare i campioni biologici Isolare e identificare il microrganismo Isolare e identificare il microrganismo Valutarne il ruolo eziologicoValutarne il ruolo eziologico Eseguire il saggio di sensibilità in vitroEseguire il saggio di sensibilità in vitro

agli antimicrobici solo se necessario agli antimicrobici solo se necessario (secondo le Linee guida del NCCLS)(secondo le Linee guida del NCCLS)

Esami in laboratorioEsami in laboratorio

Esami colturaliEsami

colturaliColorazionedi Gram

Colorazionedi Gram

Biologia molecolar

e (?)

Biologia molecolar

e (?)

Colorazione di GramColorazione di GramFasi della colorazione Fasi della colorazione Struttura della parete

Gram-positivi

Gram-negativi

Esame microscopico Esame microscopico

Colorazionedi Gram

Gardnerella vaginalis (??)

Coccobacilli (Coccobacilli (Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis su su “clue cell”)“clue cell”)

• agar McConkey (Enterobatteri)

• agar sangue (G. vaginalis)

• agar cioccolato (Gonococco)

• agar sale mannite (Stafilococchi)

• agar sangue (Streptococchi )

Esame colturale per batteriEsame colturale per batteri

Gram-positivi

Gram-negativi

Gallerie API 20 EGallerie API 20 NEGallerie API NH

Prove biochimiche:TSI agar

Indolo e/oMobilità in SIM agar

Identificazione microbicaIdentificazione microbica

Batteri Gram-negativi

Gallerie API Staph (bioMérieux)

Identificazione microbicaIdentificazione microbica

Staphylococcus aureusMannite+ e Coagulasi+

Test coagulasi Test catalasi

Eziologia micoticaEziologia micotica

CandidaCandida spp spp Torulopsis Torulopsis (Candida)(Candida) glabrata glabrata Torulopsis Torulopsis (Candida)(Candida) inconspicua inconspicua Saccharomyces cerevisiaeSaccharomyces cerevisiae

(Incubazione a 37° per 2-5 gg)

Lieviti: esame colturaleLieviti: esame colturale

Sabouraud dextrosio agar

• Germ tube (C.albicans)

• PDA agar (produzione clamidospore)

Lieviti: identificazioneLieviti: identificazionedi genere e speciedi genere e specie

Gallerie API(assimilazione zuccheri)

L’antibiogrammaL’antibiogramma

Non farlo in routine Non farlo in routine E’ necessario farlo solo in casi particolari E’ necessario farlo solo in casi particolari

(es. (es. S. agalactiaeS. agalactiae in donne in gravidanza) in donne in gravidanza)

Linee guida

Tre validi motivi per l’esecuzione Tre validi motivi per l’esecuzione dell’antimicogrammadell’antimicogramma

Determinare la causa del fallimento terapeutico Determinare la causa del fallimento terapeutico in pazienti con candidosi mucocutanee, che in pazienti con candidosi mucocutanee, che non traggono benefici dai trattamenti non traggono benefici dai trattamenti convenzionaliconvenzionali

Ceppi di Ceppi di C. albicansC. albicans isolati da pazienti isolati da pazienticon candidemia persistente o candidosi con candidemia persistente o candidosi disseminata progressiva, malgrado la terapiadisseminata progressiva, malgrado la terapia

Saggi periodici su ceppi di Saggi periodici su ceppi di Candida spp.Candida spp. isolati isolati da siti sterili sono utili per terapie empiricheda siti sterili sono utili per terapie empiriche