Infezioni CVC correlate: stato dell'arte
Prof.Mario Venditti
Dott. Alessandro Russo
Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Aumentato utilizzo CVC
National NosocomialInfectionsSurveillance NNIS 2012
Batteriemia 2.8–14 episodi/1000 gg-CVC
Considerazioni generali
Dialisi Nutrizione Parenterale Totale
Chemioterapia
Dimensioni del problema
Ma soprattutto impatto sulla epidemiologia
CVC inseriti l’anno: 5 milioni 250.000-500.000 batteriemie Fino al 90% delle sepsi in UTI Aumento della degenza 10-20 gg Mortalità: 14-20% (16.000 morti/anno) Costo complessivo/anno: 300 mld $
ClinMicrobiolInfect 2002; 8:26 Mermel CID 2009 49 1-45
Microrganismi responsabili
Alcune implicazioni epidemiologiche dell’uso dei CVC
aumento sepsi da SCoN (MR)
aumento sepsi da S. aureus (MR)
diffusione comunitaria di S. aureus MR
aumento delle fungemie
emergenza di Candida “non albicans”
ridistribuzione delle etiologie da bacilli Gram negativi
emergenza o comparsa di batteri, funghi a “bassa virulenza” come patogeni opportunisti
Tipi di dispositivi intravascolari
ClinInfectDis2009: 32: 1249
Ad ognicatetereilsuorischio
Cat. periferico 0.5/1000 gg
Cat. short-term 2.7/1000 gg
Cat. long-term 1.6/1000 gg
PORT 0.1/1000 gg
Maki DG et al. MayoClinProc 2006
Densità di incidenza: n° di batteriemie associate a CVC/1000 gg di impiego del CVC
Patogenesi Durata inserzione del catetere
BREVE (<14 giorni)
•contaminazione extra luminale
•65% dei casi
LUNGA
•contaminazione intraluminale
•30% dei casi
Catetere
Microrganismo produzione di adesine e di
matrice extracellulare di
natura polisaccaridicabiof
ilm
Ospite adesione di proteine alla superficie del catetere (fibrina e
fibronectina), neutropenia, terapia immunosoppressiva,
presenza di un focolaio infettivo in
altro distretto corporeo al momento
dell’impianto
materiale, diminuzione della fagocitosi e della
capacità battericida dei
polimorfonucleati
Naomi P. O’Grady CID 2011 52- 162-193
Definizione di biofilm
Clin Micro Rev 2002; 15:167
Aggregazione complessa di microrganismi
Secrezione matrice adesiva e protettiva
Alterazione fenotipo e
trascrizione genica
Protezione e sviluppo microrganismi
NatRevDrugDiscov2003; 2:114-22
CICLO VITALE DEL BIOFILM
Ritardata penetrazione dell’agente antimicrobico
Alterazioni della replica cellulare batterica - “slow- or non-growing”
Alterazioni della fisiologia batterica
Lo slime impedisce, con meccanismo di barriera, l’attacco dei PMN e riduce l’efficacia degli antibiotici
Alto tasso di scambio plasmidi di resistenza
Resistenza antibiotici
Definizione
Probabile •batteriemia o fungemia in un paziente con CVC (>1 emocoltura periferica positiva)
•manifestazioni cliniche sistemiche
•no ulteriori fonti apparenti di batteriemia
Certa Come sopra più uno dei seguenti:
1. esame colturale quantitativo o semiquantitativo del catetere positivo per stesso microrganismo isolato dal sangue
2. emocolture differenziali quantitative
3. emocolture differenziali di tempo
Mermelet al. ClinInfectDis 2001
Batteriemia correlata a catetere
Manifestazioni cliniche
Locali
Sistemiche
Manifestazioni locali
Infezione sito d’uscita
Essudato/pus Eritema Dolore
Con o senza batteriemia
Infezione tunnel
Eritema e dolore del tratto sottocutaneo
Infezione tasca Raccolta purulenta Drenaggio spontaneo Necrosi cutanea
Mermelet al. ClinInfectDis 2001
Safdar N, Maki DG. Crit Care Med 2002
La presenza di manifestazioni locali è associata ad un alta probabilità di batteriemia CVC-
correlata
L’assenza di manifestazioni locali NON esclude la presenza di una batteriemia CVC-correlata in
atto
Manifestazioni sistemiche
Febbre
Brividi
Ipotensione
Bassa specificità
Diagnosi microbiologica
Metodiche non conservative Metodiche conservative
1. Esame colturale del catetere a. Qualitativo b. Semiquantitativo c. Quantitativo
1. Emocolture 2. Emocolture differenziali
3. Acridina Orange Leukocyte
4. Cytospin e Gram
5. Esame colturale superficiale
6. Brushendoluminale
Qualitative
Quantitative Quantitative
Di tempo
Safdaret al. AnnInternMed 2005
Metodiche conservative
Emocolture differenziali di tempo
•Utilizzo dei nuovi sistemi automatizzati che rilevano la positività ogni 15’ attraverso cambio di fluorescenza
•Rapporto inversamente proporzionale tra inoculo e tempo di crescita •Cut off > 2 h tra catetere e vena periferica
AnnInternMed 2005
Cateteri corta durata Esame colturale quantitativo o semiquantitativo
del catetere, combinato a due emocolture (una periferica, una da CVC)
No raccomandato esame colturale qualitativo del catetere per bassa specificità
Cateteri lunga durata Emocolture differenziali quantitative: metodica
più accurata
Emocolture diffenziali di tempo: sensibilità paragonabile, buona specificità
AOLC test: diagnosi rapida, ridotta sensibilità
Le emocolture devono essere prelevate nello stesso momento (10 min.), volumi di sangue simili, prima dell’inizio della terapia antibiotica empirica
AnnInternMed 2005
Complicanze cliniche infezione CVC
Cellulite locale
Tromboflebite (anche dopo rimozione)
Sepsi +/- shock settico
Endocardite: murale valvolare dx o sin
Embolia settica polmonare
Aneurisma micotico
Osteomielite, spondilidiscite (nosocomiale)
Endoftalmite: frequente e subdola (da Candida)
Nefrite: rara e subdola (da Candida)
Endocardite in corso di sepsi da S. aureusCVC-correlata
Fowler CID 1999; 28: 106; Fowler JACC 1997; 30: 1072
51% delle endocarditi da S. aureussono CVC-correlate
23% delle sepsi da S. aureus CVC-correlate sviluppano endocardite
ETT ha una sensibilità del 60% ETE riesce invece a visualizzare il 90% dei
pazienti con endocardite
E’ importante: anche una sola emocoltura da vena periferica o da CVC positiva
Metastasi oculari: comuni: 4%-29%. No febbre.
Possibile cecità.
!
-
Trattare subito!!
Un occhio di riguardo alla Candidemia
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Trattamentodiscelta:
Rimuoviilcatetere
Antibioticisistemici
Antibiotic lock therapy
Paziente e microrganismospecifico
CVC e segni e/o sintomi di sepsi
No ipotensione No disfunzione d’organo
Ipotensione/ipoperfusione, Segni/sintomi di disfunzione d’organo
2 emocolture (centrale/ periferica)
Se sospetti il CVC: rimuovi, coltiva la punta Posiziona nuovo CVC
2 emocolture (centrale/ periferica)
Se sospetti il CVC: rimuovi, coltiva la punta Posiziona nuovo CVC
Iniziare terapia
antibiotica
Considerare terapia
antibiotica
Emocoltura – CVC non coltivato
Emocoltura – Coltura CVC –
Emocoltura – CVC ≥ 15 CFU
Emocoltura + CVC ≥ 15 CFU
Se persiste febbre: rimuovi e coltiva CVC
Diagnosi alternativ
a
Monitorizza Ripeti emocolture
Prossima diapositiva
CVC INFETTO
Complicata Non complicata
Trombosi settica Endocardite Osteomielite
SCoN S. aureus Bacilli Gram –
Rimuovi CVC + antibiotico 4-6/sett. Osteomielite 6-8/sett.
Rimuovi CVC + antibiotico terapia per 5-7 gg
Rimuovi CVC + antibiotico 4-6 sett Se ETE negativo e non fattori di rischio antibiotico per 14 gg.
Rimuovi CVC + antibiotico 7-14 gg
Candida spp.
Rimuovi CVC + antifungino/14 gg a partire dall’ultima emocoltura positiva
Infezione tunnel
Ascesso port
Rimuovi CVC + antibiotico 10-14 gg
Se non rimuovi CVC: antibiotico 10-14 gg +/- locktherapy
Principi di terapia antibiotica delle sepsi CVC-correlate
Antibiotico battericida
Attivo sul biofilm
Buon profilo cinetico-dinamico
Scarse interazioni con altri farmaci
Potenziale per terapia di associazione
Scarsi effetti collaterali
Dati clinici convincenti
Batteriostatici Battericidi
Agentibatteriostatici e battericidineiconfrontidei gram-
positivi
Rolinson GN, Geddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3–8
Martin E. Stryjewski. CID 2007:44:190-6
Breakpoints per vancomicina nel 2000
Resistente Intermedio
Alto tassodifallimen
to con vancomicina
0.5 1 1.5 2 4 8 16 ≥32
Tenover FC, Moellering RC. Clin Infect Dis 2007;44:1208–1215
Sensibile
MIC, µg/ml
Linezolid Tigecycline Daptomycin Vancomycin Clindamycin
Smith, et al. IntJAntimicrobAgents 2008
Sopravvivenzacellulareassociata a biofilm in 12 isolatidi MRSA
Bio
film
-ass
ocia
ted
cells
urvi
val (%
)
100
0
20
40
Each box plot represents the spread of cell survival across the different clinical isolates and the error bars represent the standard deviation between samples. * * * p<0.0001; **p<0.005
30
10
60
80
ANTIBIOTICS
90
70
50
62
4* * *
45
43
19**
Edmiston et al. Am J Surg 2006; 192:344-54
Antibotico Tempo alla eradicazione del biofilm
P
Daptomicina 4 giorni < 0.01
Rifampicina 4 giorni <0.01
Linezolid ≥7 giorni <0.01
Gentamicina ≥7 giorni <0.01
Vancomicina > 7 giorni -
Ceftriaxone Fallimento -
Edmistonet al. Am JSurg 2006; 192:344-54
Tempo 0 Vanco
Dapto Ceftriax
Sviluppo di biofilm di C. albicans su superfici inerti:
A: fase precoce (0-11h) –B: fase intermedia (12-30h) –C: biofilm
Jabra-Rizk MA et al Emerging Infect Dis 10: 12-9, 2004
Biofilm& Prognosi clinica
JClinMicrobiol 2007; 45:1843-1850
AttivitàEchinocandine Vs Biofilm
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0.5 2 16
FLU
AMB
CAS
% V
iabili
ty (
XT
T)
Antifungal Conc (mg/mL)
Ramage et al. Antimicrob Agent Chemother 2002;46:3634
Antifungal Killing vs. Biofilm-
Embedded Candida spp.
Antibiotic Lock Therapy
Raggiungimento di un’alta concentrazione di antibiotico direttamente nel lume del catetere L’antibiotico, “mirato” o “ragionato”, viene lasciato in situ per un tempo > 12 ore ( > 6 ore in caso di utilizzo di 2 farmaci) e quindi rimosso. Successivamente il catetere è rimesso in uso.
Treatment Guidelines
Antibiotic Lock Therapy Literature
Vancomicina
Cefalosporine
Aminoglicosidi
Tetracicline
Linezolid
Quinupristin/Dalfopristin
Clindamicina
Amfotericina B
Vancomicina-Eparina
Gentamicina-Eparina
Minociclina-EDTA
Cefazolina-Eparina
Principali antibiotici testati AntibioticLockTherapy nella pratica clinica
Problemi con i farmaci disponibili
Vancomicina Selezione di enterococchi vanco-R
Scarsa penetrazione nel biofilm
Gentamicina Problemi legati alla tossicità in caso
di assorbimento sistemico
Problemi di compatibilità
Minociclina Formulazione e.v. non stabile
Cefalosporine Scarsa attività in vitro sul biofilm
Soluzioni a base Pazienti allergici/intolleranti
di eparina Possibilità di “push” e.v.
Compatibilità/favorisce crescita batterica
Conclusioni
Il CVC è oggi un presidio irrinunciabile per la
gestione dei malati critici
Sepsi da CVC problematica destinata a
crescere
Necessità di strumenti diagnostici adeguati
Importanza di un riconoscimento precoce
Trattamento con farmaci battericidi e attivi
sul biofilm: antibiotic locktherapy?
Epidemiologia locale delle infezioni
batteriemiche
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