DVT
TEV
PE
IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
Il tromboembolismo Venoso (TEV)Patologia caratterizzata dalla formazione di trombi all’interno del corrente circolatorio venoso
Con il termine TromboEbolismo Venoso si comprende:
• Trombosi Venosa Profonda (TVP)
• Embolia Polmonare (EP)
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EP
TVP
• Terza malattia cardiovascolare in ordine di frequenza
• Incidenza annuale di 100-200 casi per 100.000 abitanti
• 1% va incontro a EP fatale: 1/10 decessi in ospedale dovuto a EP
• 1/3 dei casi non fatali vanno incontro a recidiva fatale in 4-6 settimane
• 11 % dei pazienti muore entro un’ora dall’evento
Definizione di trombosi venosa profonda TVP
Ostruzione trombotica che interessa le vene degli arti inferiori ed addomino-pelviche per un’attivazione intravasale
dei meccanismi della coagulazione
Fattori di rischio predisponenti a TVPFattori di rischio predisponenti a TVPFattori di rischio predisponenti a TVPFattori di rischio predisponenti a TVP
Fattori di rischio permanenti
• Deficit di proteina C
• Deficit di proteina S
• Deficit di antitrombina
• Resistenza alla prot C attivata
(fattore V Leiden)
• Mutazione del fattore II
• Anticorpi antifosfolipidi e anti-cardiolipina
• Trombocitopenia indotta da eparina
Fattori di rischio temporanei
• Traumi chirurgici e non chirurgici
• Pregressa tromboembolia venosa
• Immobilizzazione
• Neoplasie
• Cardiopatie
• Paralisi alle gambe
• Età > 40 anni
• Obesità
• Estrogeni
• PartoGeerts WH, et al. Chest. 2008;133:381–453.Blann AD, et al. BMJ. 2006;332:215–219.
Goldhaber SZ. Circulation. 2004;110(24 Suppl 1):IV20–IV24
Malattie trombotiche occlusive delle vene
Vene Superficiali Tromboflebiti Superficiali
Vene Profonde Trombosi Venose Profonde
Tromboflebiti Superficiali
•Malattia benigna in assenza di fattori di rischio
trombofilico
• Generalmente sono una complicanza di vene
varicose
•Raramente evolvono in embolie polmonari e
sono fatali
Segni e sintomi
• dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli,
• rossore,
• cianosi,
• aumento della temperatura cutanea,
• crampi,
• aumento delle dimensioni dell’arto, edema franco,
• sviluppo di circoli collaterali,
• phlegmasia alba dolens.
L’embolia polmonare
• si verifica quando un trombo raggiunge il circolopolmonare, ostruendo l’arteria polmonare principaleo una delle sue ramificazioni
Caso clinico
• Infermiera di 64 anni obesa, ipertesa
• Già nota patologia varicosa arti inferiori con probabili pregressi episodi di trombosi venosa profonda
• Da circa una settimana dispnea ingravescente, dolore sottoscapolare a destra di tipo pleuritico
• Trasferita presso il nostro Centro per sospetta SCA (T negative a sede anteriore, troponina aumentata)
• Paziente sofferente, ansiosa, tachicardica 110 (bpm), polipnoica, PA 160/100
• Obiettività cardiaca negativa, al torace rantoli crepitanti alla base di destra, ronchi diffusi
• Ad entrambi gli arti inferiori evidenti vene varicose, alla palpazione dei polpacci dolore più a destra, lievi edemi alle caviglie
• Emogas arterioso Ph 7,52, ipossiemia PO2 50, ipocapnia PCO2 26
Segni ecg indicativi di sovraccarico del ventricolo destro
• T invertita da V1 a V4
• Aspetto S1Q3T3
• BBDx sia completo che incompleto
Esami di laboratorio
Troponina I 0,02 pg/dlAP 91%INR 1,07Fibrinogeno 375 mg/mlPTT 2,03Anttrombina III 110,04
D-Dimero 713,66 μg/l• D-dimero (prodotto di degradazione difibrina stabilizzata ad opera della plasmina)– Valore decisionale di 500 μg/l– Sensibilità 96%, specificità 47% (ELISA)
Indice di Severità dell’Embolia Polmonare (PESI)
Caso clinico Embolia Polmonare
Terapia
Giorno 1 Ricovero
� Bolo di Eparina non frazionata 5000 U
� Infusione di eparina non frazionata 25000 U/500
ml 21 ml/h
Giorno 2 - 3
� Continua eparina in infusione
� Rivaroxaban 15 mg x 2
Giorno 4
� Stop eparina
�Rivaroxaban 15 mg x 2
Terapia standard del TEV
Tipologie e intensità dei trattamenti anticoagulanti tradizionali
UFH, EBPM, fondaparinux
Almeno 5 giorni
Dose terapeutica iniziale parenterale
VKA INR 2.0–3.0 o 1.5–1.9
>3 mesi/anni/indefinito
Almeno 3 mesi
VKA INR 2.0–3.0
Mantenimento esteso dell’anticoagulazionePrevenzione secondaria
Mantenimento precoce/prevenzione secondaria
AVK
EBPM/Fondaparinux sc
Per almeno 3 mesi,Giorno1 Giorno 5
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Rivaroxaban
Rivaroxaban
Xa
IIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinFibrinogen
TF/VIIa
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
�Principali caratteristiche del farmaco:
• Inibitore orale diretto del Fattore Xa
• Inattiva il Fattore Xa, libero e legato alla fibrina nel complesso protrombinasi
• Nessun effetto su aggregazione piastrinica ed emostasi primaria
• Modesta variabilità di risposta inter- e intra-soggetto
• Biodisponibilità prevedibile
• Basso potenziale di interazione con farmaci e alimenti
Impossibile v isualizzare l'immagine.
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Rivaroxaban fase III
Programma di Studi EINSTEIN VTE
Trattamento del TEV
- trattamento della fase acuta (primi 7 gg)
- trattamento della fase post-acuta (7 – 90 gg)
- trattamento oltre 3 mesi e prevenzione delle
recidive
“Approccio ibrido” proposto per una corretta gestione della terapia anticoagulante in pazienti colpiti da VTE
Fattori di rischio per la ricorrenza di VTE
Recommendations for duration of anticoagulation after pulmonary embolism
CONCLUSIONI
• IL TEV è una malattia frequente e a volte letale
• La diagnosi si giova di algoritmi suggeriti dalle
linee guida senza tuttavia trascurare il giudizio
clinico
• A volte la terapia va iniziata ancor prima di aver completato l’ iter diagnostico
CONCLUSIONI
• Lo sviluppo e l’approvazione per l’uso clinico delrivaroxaban rappresenta una importante innovazione
nella gestione del TEV.
• Il programma EINSTEIN supporta l’utilizzo delrivaroxaban come interessante trattamento di prima
linea in molti Pazienti affetti da EP e/o TVP
• Ulteriori indagini sono necessarie validare l’uso in
sottopopolazioni specifiche
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