Il bambino con sanguinamento GI
Roberto Berni CananiDipartimento di Pediatria
Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Quali appronfondimenti ?
Definizione del sintomo Diagnostica differenziale Suggerimenti per ottimizzare risorse e
razionalizzare l’approccio Cosa fare sul territorio e quando inviare
al Centro
Università degli Studidi Napoli “Federico II”
Definizione del sintomo
RE"OR!GIA
EMATEMESI
Legamento del Treitz Valvola Ileocecale
ALTO MEDIO BASSO
MELENA
EMATOCHEZIA
Università degli Studidi Napoli “Federico II”
Definizione del sintomo
RE"OR!GIA
EMATEMESI
Legamento del Treitz Valvola Ileocecale
ALTO MEDIO BASSO
MELENA
EMATOCHEZIA
Grave emorragia prossimale
Università degli Studidi Napoli “Federico II”
Definizione del sintomo
Sanguinamento GI acuto: <3 gg, spesso severa anemia, sintomi clinici, trasfusione, spesso a partenza dal tratto superiore
Sanguinamento GI cronico: perdita intermittente e/o scarsa per >3 gg, sangue occulto +, a.sideropenica, melena, ematochezia
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Approccio
Il punto chiave è individuare quale paziente necessita di un approccio
diagnostico “aggressivo” e quale no: severità del sanguinamento.
Importanza dell’anamnesi (valutazione fattori di rischio) e della valutazione
clinica.
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E’ sangue ?
Sangue rosso vivo Coloranti Gelatine Bevande colorate Caramelle Barababietole Pomodoro Sciroppi antibiotici
Melena Preparati di ferro Spinaci Liquerizia Uva Mirtilli
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Hemoccult Test immunologico
reagente: resina di guaiaco reidratato o non reidratato
Attività perossidasica dell’Hb
ricerca quantitativa dell’emoglobina nelle feci
con metodica immunocromatografica
influenzato dall’assunzione di alcuni alimenti, ferro,
FANS e vitamina C
non richiede restrizioni dietetiche o farmacologiche
è positivo anche per sanguinamenti sopraduodenali
è positivo solo per sanguinamenti
sottoduodenali, anche modesti
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Valutazione clinicaDefinire il tipo di sanguinamento:
Colore , Quantità e durata, Rapporto con feci: riveste (ano), misto (prox), da solo (polipi, Meckel) Assunzione di farmaci (antibiotici, FANS)
Caratteristiche delle feci: Dure (fissure, ragadi) Muco e sangue (colite) Diarrea (infezioni, AA, MICI),
Sintomi associati: Dolori addominali (infezioni, MICI) Vomito, pianto, distensione addominale (inveginazione, complicanza di colite) Manifestazioni extraintestinali:arterite, uveite, e.nodoso, episclerite=MICI;
epatite, colangite, pancreatite=MICI; teleangectasie=S.Rendu Osler; petecchie=S.Shoenlein Henoch; melanosi cutanee= S. Peutz Jegers; S.di Turner= teleangectasie intestinalki; coagulopatie, terapia anticoagulanti, collagenopatie S.Ehlkers Danlos.
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Cosa valutare all’EO
Stato nutrizionale e accrescimento Lesioni cutanee Ispezione bocca e naso Aree di dolorabilità alla palpazione addominale Organi ipocondriaci Ispezione della regione ano-rettale Ricerca fecalomi Parametri vitali (FC, PA, FR)
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Determinare la severità del sanguinamento GI
Spostando il paziente da una posizione supina ad una seduta variazione di:
FC > 20 bpm P.A. > 100 mmHg
Perdita >20% del volume ematico circolante.
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Quando ricoverare
Neonati: sempre
Lattanti e bambini più grandi, se: rettorragia abbondante, con diarrea e vomito profusi e difficoltà per
ORS, forti dolori addominali, compomissione sensorio, condizione nota
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SCORE SHOCK EMORRAGICO ( AAP)
Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4
Perdita sangue % < 15 15-25 25-40 40
Riempimento cap,are (sec)
< 3 > 3 5 > 5
Sensorio normale Irritabile Letargico non reattivo
FC normale aumentata aumentata aumentata
P.sistolica normale normale normale/diminuita
diminuita
Diuresi normale normale/diminuita
diminuita diminuita
Stadio 1: Valutazione perditeStadio 2: Ripristino volemiaStadio 3: Ripristino volemia + emazieStadio 4: Intensiva, intubazione
Ematemesi (o ematochezia/melana con aspirato gastrico +)
Sangue ingerito: epistassi, flogosi AVR,LM, dentizione, tonsillectomia.
Lesioni mucosali: esofagite, Mallory-Weiss, m.ulceroso-peptica, varici.
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MODIFICA DELLA PRESSIONE SISTOLICA < 20 mmHg RISPETTO ALLA BASALE E/O CALO
DELL’Hb IN < 12 ORE DI OLTRE 2 gr/dL
Sanguinamento GI severo
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Correggere coagulopatia e squilibrio indroelettrolitico e anemia
Antibiotici ev (celalosporine III, chinolonici)
Inibitori acidità gastrica (IPP)
Vasocostrittori splancnici (octrotide)
Presidi terapeutici
Timing dell’EGDS
Entro 12-24 ore In emergenza se: Instabilità emodinamica Shock ipovolemico Sangue rosso vivo
abbondante dal sondino NG Sospetta emorragia da varici
esofagee
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Intestino tenue
• DM E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI SANGUINAMENTO DELL’INTESTINO TENUE
• RETTORRAGIA O MELENA COME PRESENTAZIONE CLINICA
• DIAGNOSI CON SCINTIGRAFIA CON TC 99 NEL 88% DEI CASI
• LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
- Bisogna pensarci se SG acuto ( rettorragia o melena) con dolori addominali e importante anemizzazione
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Sanguinamento oscuro-occulto
Prevalenza: 5% dei SG Sanguinamento severo in oltre 10 % dei casi Rischio di risanguinamento > 70% entro i 6
mesi in caso di mancata diagnosi Possono assumere carattere d’urgenza e
rappresentare un emergenza (1. Meckel, 2. Malformazioni Vascolari)
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Sanguinamento oscuro-occulto
Sierologia per celiachia EGDS (H.pylori) Ileocolonscopia Scintigrafia Videocapsula Enteroscopia (intraoperatoria) Laparoscopia
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• MC• Poliposi• Malformazioni vascolari• Sanguinamento da cause ignote
INDICAZIONI (età > 5aa, peso > 17 Kg)
AA del neonato/lattante - Proctocolite -
Età media 2 mm Sangue macroscopico nelle feci con
muco Assenza sintomi sistemici Piastrinosi > 450 x 109/L PLV/soia/LM SPT e RAST -/APT + Meccanismo cellulo -mediato Risoluzione entro 1-2 aa
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6 yr study period: 96 patients31 chronic constipation with anal fissures
28 IBD (16 CD, 11UC)
20 allergic eosinophilic proctocolitis
7 infectious colitis
4 unexplained
3 juvenile polyps
1 solitary rectal ulcer
1 rectal angiodysplasia
1 Heiner’s syndrome
DIAGNOSIS PER YEAR
0
10
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
74
79
80 81
82
83
84
85
86
87
88
89
90 91
92
93
94
95
96
97
98
99
20
00
20
01
20
02
UC
CD
IC
ITALIAN PAEDIATRIC IBD REGISTER -SIGENP
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SINTOMI ALL’ESORDIO CIMCRCUSINTOMI
44.8%29.7%59.4%Diarrea e sangue54.3%67.7%47.5%Dol. addominali16.4%5.2%22.5%Rettorragia
50.2%20.3%Perdita di peso19.8%8.3%18.4%Feci con sangue12.9%24.3%15.9%Anemia13.8% 37.7% 15%0.9%2.7%11.5%Tenesmo
5.1%41.7%11.4%Astenia6.9%22.9%6%Artralgia
18.2%5.5%Febbre
Diarrea cronica
16.4%
12.9%
CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP
CIMCRCUSINTOMI
2%0.4%Subocclusione6.9%0.4%Fistola2.4%0.7%Addome acuto1.6%1.2%Stipsi2.6%1.3%Appendicectomia
1.7%8.1%1.5%Ulcero orali4.3%14.2%1.9%Malattia perianale5.1%5.9%2%Sangue occulto nelle feci4.3%8.7%2%Vomito4.3%1.2%2.3%Enterorragia4.3%2.9%2.3%Distensione addominale4.3%21.9%4.6%Anoressia
0.8%
0.8%
0.2%
SINTOMI ALL’ESORDIO
CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP
UveiteEpiscleriteIrite
Colangite SclerosanteMalattie Epatobiliari
Ulcere Aftoidi
Spondilite
Nefrolitiasi
Sacroiliite
Artrite
Eritema NodosoPiod.gangrenoso
Perdita di peso, ritardo di crescita, ritardo puberale
Febbre
Anemia, ipoalbum., trombocitopenia
Episclerite, uveite, cheratite
Osteoporosi, artrite-artralgie, necrosi asettica
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Glomerulonefrite, nefrolitiasi, amiloidosi, idronefrosi, fistole enterovescicali
Trombosi, tromboflebite, vasculite, ipercoagulabilità
Steatosi epatica, epatite, colelitiasi, amiloidosi, colangite sclerosante
Pancreatite
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI: 25-35%
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Esordio subdolo
Calo ponderale: 58% dei casi; genesi multifattoriale: ↓ apporto di nutrienti; attività della malattia con rilascio di citochine pro-infiammatorie, aumento delle perdite di proteine
Rallentamento della crescita staturale: il 35% dei pz con MC e il 10% dei pz. con RCU presenta rallentamento della crescita
Febbre di lunga durata, nausea, vomito, letargia, ritardo dello sviluppo puberale
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Marker infiammatori: VES, proteina C-reattiva
Indagini nutrizionali: Albumina, PT, Quick, Fe, Ca, ALP
Altri es. laboratorio: Emocromo, funz. epatica e pancreatica, ASCA, pANCA, test permeabilità intest.
Esami su feci: Indagini microbiologiche Sangue occulto
Calprotectina
Radiologia: Ecografia, tenue seriato
ESAMI DIAGNOSTICI
Università degli Studidi Napoli “Federico II”
EFFICACIA DIAGNOSTICA DEI TEST NON EFFICACIA DIAGNOSTICA DEI TEST NON INVASIVIINVASIVI
Calprotectina
ASCA o pANCA
Permeabilità intestinaleEcografia ultima ansa ileale
Scintigrafia con granulociti marcatiCalprotectina e/o ecografia ultima ansa ileale e/o ASCA o pANCA
Calprotectina +ecografia ultima ansa ileale +ASCA o pANCA
V.P.P.(%)
SPECIFICITA’ (%)
SENSIBILITA’(%)
927046
74
87
100
56
80
8963
78
64
67
100
85 8991 6763 46
83 67
76 78
82 100
100 60
V.P.N.(%)
Berni Canani R. et al JPGN 2004
99.7 %
• Positività di calprotectina fecale, esame ecografico e ASCA/pANCA
• Tre Indagini positive
• Probabilità stimata di avere una MICI
USO INTEGRATO DI TEST NON-INVASIVIUSO INTEGRATO DI TEST NON-INVASIVI
3.5 %
• Negatività di tutte e tre le indagini
• Tre Indagini negative
• Probabilità stimata di avere MICI
Berni Canani R. et al JPGN 2004
M2ACapsuleEndoscopyM2ACapsuleEndoscopy®®
Dimensioni:Dimensioni: 11x27mmPeso:3.5gr11x27mmPeso:3.5grDurataesame:Durataesame: 8ore8oreAnalisiimmagini:Analisiimmagini: 1.5ore1.5ore
Limiti:Limiti:NobiopsieVisuale140°Costi:500€adesameecirca30.000€perilSoftware
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
Emorragia digestiva superiore non varicosaEmorragia digestiva superiore non varicosa
RianimazioneRianimazione
PPIPPI
Endoscopia Endoscopia Non diagnostica Non diagnostica DiagnosticaDiagnostica
Non stop Non stop Stop Stop
Endoscopia di controlloEndoscopia di controllo
Chirurgia Chirurgia
Terapia endoscopicaTerapia endoscopica
StopStop Non stop Non stop
Terapia medicaTerapia medica
angioTC angioTC
TEST NON INVASIVI
Marcatori Sierologici: ASCA, pANCA
Marcatori flogosi mucosale: calprotectina fecale,
studio ecografico dello spessore parietale,
scintigrafia
Marcatori integrità intestinale: Test di permeabilità
Università degli Studidi Napoli “Federico II”
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