GESTIONE DELLE COMPLICANZE
NEGLI ACCESSI VASCOLARI
Dott. Enrico Rescigno e Dott. Stefano Robotti
S.S. Chirurgia Vascolare Lavagna Resp. Dott. G. Rosa
S.C. Cardiologia LavagnaDir. Dott. M. Brignole
‐ INFEZIONE (locale o sistemica)
- SANGUINAMENTO (soffusione, ematoma, emorragia)
- SINDROME COMPARTIMENTALE
- FISTOLA ARTERO-VENOSA
- DISSEZIONE RETROGRADA
- OCCLUSIONE ACUTA
- EMATOMA RETROPERITONEALE
- PSEUDOANEURISMA
INFEZIONE
Fattori predittivi:
- precoce riutilizzo del sito iniziale di puntura.
- prolungata permanenza dell’introduttore arterioso in sede (>1 gg).
- comparsa di complicanza vascolare (es. sanguinamento e/o ematoma
inguinale, pseudoaneurisma).
J Vasc Surg 1991 Aug: 14 (2): 170-4
LOCALE: rara complicanza
1) se circoscritta alla cute e piani superficiali: viene trattata mediante
medicazioni locali (in presenza di raccolte purulente è necessario effettuare
un drenaggio + accurata disinfezione associata a terapia antibiotica).
2) se l’infezione coinvolge l’arteria il rischio è di una rapida espansione del
vaso che può portare a rottura oppure a formazione di uno
pseudoaneurisma o di una fistola. La terapia in questi casi consiste nella
asportazione della porzione di arteria infetta e sostituita con graft autologo o
allograft criopreservato (quest’ultimo mantiene una integrità strutturale nel
tempo e resiste alla recidiva di infezione).
SISTEMICA: complicanza molto rara legata a disseminazione di
emboli settici .
- Può manifestarsi con differenti quadri clinici (es. artrite settica del
ginocchio secondaria ad endoarterite femorale, embolia distale,
endocardite fino allo shock settico).
- E’ indicata antibioticoterapia mirata previa esecuzione di emocolture.
SANGUINAMENTO
INCIDENZA: ampia variabilità (<1% a 10% sanguinamenti maggiori)
tra i differenti studi clinici ed attribuibile a diversi fattori:
- Definizione e gravità del sanguinamento (maggiore o minore)
- Presentazione clinica (PCI elettiva, ACS, STEMI): frequenza dei
sanguinamenti maggiori rispettivamente pari a 0,7 %; 1,5%; 4,1%.
- Criteri di inclusione/esclusione dei pazienti
- Frequenza delle procedure invasive
- Terapia antitrombotica (antiaggregante ed anticoagulante) studiata.
A J Cardiol 2009; 104 (suppl): 9C-15C
SEDE DEL SANGUINAMENTO
1) POPOLAZIONE GLOBALE:
- GASTROINTESTINALE 31,5 %- SITO DI ACCESSO 29 %- RETROPERITONEALE 6%- GENITOURINARIO 4,8%
2) SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A PCI: incidenza 5,4%.
- ACCESSO VASCOLARE 63%- GASTROINTESTINALE 11%- RETROPERITONEALE 5%- STROKE EMORRAGICO 2,5%
REGISTRO GRACE
Can J Cardiovasc Vol 23 N° 8 June 2007
TRATTAMENTOIl trattamento è legato alla gravità:
- Se il sanguinamento è limitato ad una soffusione nelle sede di accesso
arterioso senza calo significativo dell’Hb e dell’ ematocrito, non è richiesta
alcuna terapia.
- Se è presente un ematoma esteso (inguine, coscia o avambraccio)
associato ad importante riduzione dell’Hb (> 5 g/dl) e dell’ematocrito (>
15%) o sono presenti segni di instabilità clinica ( ischemia recidivante,
ipotensione, scompenso cardiaco, sofferenza multiorgano etc.) è
necessario provvedere a infondere liquidi, somministrare farmaci
vasopressori (inotropi) e trasfusioni di emazie.
SINDROME COMPARTIMENTALE
- Complicanza molto rara, ma pericolosa perché può portare a perdita
dell’arto.
- Si sviluppa in seguito ad accumulo di liquido nei compartimenti
muscolari (edema, ematoma etc).
- Si verifica un incremento della pressione intracompartimentale e
conseguente compromissione della perfusione capillare e della vitalità
tissutale.
- La sofferenza protratta delle strutture muscolari e nervose può portare
ad un danno irreversibile.
SINTOMI: regola delle sei P.
- Pain: dolore
- Painful palpation: palpazione dolorosa
- Paresis: paralisi
- Paraesthesia: parestesia
- Presence of peripheral pulse: polsi periferici presenti
- Pink colour: colorito roseo della cute
- Diagnosi di certezza: misurazione della pressione
intramuscolare per via percutanea.
TRATTAMENTO-Terapia medica: prostanoidi, cortisonici, antibiotici, pentossifillina,
cilostazolo, idratazione, diuretici etc.
- Il trattamento di scelta consiste nella decompressione chirurgia
mediante fasciotomia.
- In caso di associato danno arterioso è indicata una ricostruzione
vascolare.
- Le lesioni isolate dei nervi sono trattate con la sola osservazione.
FISTOLA ARTERO-VENOSA
INCIDENZA: 0,6 – 1%
FATTORI PREDITTIVI:- ipertensione arteriosa
- sesso femminile
- procedura eseguita in urgenza
- utilizzo di un accesso femorale sinistro
- terapia con anticoagulanti orali
- utilizzo di alti dosaggi di eparina (> 12500 U) e mantenimento della
terapia anticoagulante per un periodo prolungato.
J Am Coll Cardiol 2002 Jul 17; 40 (2): 291-7
DIAGNOSI:- riscontro di un fremito in sede di accesso femorale ed auscultazione di un
soffio continuo.
- l'esame color-doppler permette di confermare il sospetto diagnostico,
definire la sede, entità, presenza di altre complicanze locali.
TRATTAMENTO:- più di 1/3 si chiude spontaneamente entro 1 aa
- i restanti 2/3 vengono trattati conservativamente e controllati nel tempo.
- in caso di evidenza di segni di sovraccarico di volume cardiaco (sindrome da
alta portata) o segni di complicanze a carico della gamba (gonfiore, dolore,
pesantezza, trombosi venosa ,impotenza funzionale) è indicato il trattamento
chirurgico o endovascolare con utilizzo di stent graft.
DISSEZIONE RETROGRADA
1) se non è limitante il flusso e non sono presenti segni di ischemia o di
emorragia il trattamento è conservativo e la dissezione si riaccolla
spontaneamente.
2) se è limitante il flusso necessita di un trattamento che comprende:
- esecuzione di gonfiaggi prolungati con un catetere a palloncino.
- posizionamento di stent.
- riparazione chirurgica.
OCCLUSIONE ACUTAComplicanza rara ma che necessita di un trattamento immediato.
1) Se l’occlusione è dovuta ad una dissezione del vaso il trattamento è quello
della dissezione retrograda .
2) Se l’occlusione è legata a trombosi acuta la strategia terapeutica può
essere:
- aspirazione del materiale trombotico e dilatazione con catetere a
palloncino.
- somministrazione di terapia trombolitica locoregionale.
- tromboendoarterectomia chirurgica.
EMATOMA RETROPERITONEALE
INCIDENZA: 0.57 – 0.74 %
FATTORI PREDITTIVI:- sesso femminile
- procedura eseguita in urgenza
- puntura alta dell’arteria femorale
- ridotta superficie corporea
- utilizzo di inibitori della glicoproteina IIB/IIIA
Am J Cardiol 2008 Dec 1; 102 (11): 1473-6Catheter Cardiovasc Interv 2006 Apr; 67 (4): 541-5
1) SEGNI E SINTOMI:- dolore addominale (fossa iliaca )
- dolore alla coscia e inguine
- dolore posteriore
- ipotensione
- bradicardia
- anemizzazione.
J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1; 45 (3):363-8
DIAGNOSI:- Ecografia addome inferiore.
- TC addome.
TRATTAMENTO:- conservativo se non c’è un sanguinamento attivo.
- se sono presenti segni di sanguinamento in atto è necessario iniziare
trasfusioni di sangue ed eventuale intervento chirurgico.
J Cardiovasc Med 2008 Jan; 9(1): 56-8
PSEUDOANEURISMA
DEFINIZIONE:Lo pseudoaneurisma postcateterismo ( PSA ) è una cavità extravascolare
delimitata da una capsula reattiva di tessuto connettivo e comunicante con
un’arteria attraverso una lesione iatrogena
della parete del vaso.
1 CAMERA RIFORNITA DAL FLUSSO
2 COLLETTO TRAMITE DI COMUNICAZIONE
1
2
EPIDEMIOLOGIA
Procedura diagnosticaDa 0.05 % - 2%
Procedura interventistica coronarica – perifericaDa 2% a 6%
Incremento procedure endovascolariAllargamento delle indicazioni
Circulation 2007; 115: 2666-2674
FATTORI DI RISCHIO• Età
• Obesita’
• Sesso femminile
• Compressione manuale inadeguata
• Puntura di arteria Femorale Superficiale o Profonda
• Introduttori di elevato calibro ( >7 French)
• Procedura in urgenza
• Terapie mista antiaggregante + anticoagulante
• Ipertensione arteriosa
• Calcificazioni parietali delle arterie
CLINICA
- Tumefazione pulsante
- Soffio
- Parestesie
- Dolore locoregionale
- Sintomatici diametro > 1,5 cm
- Ecocolordoppler “gold standard ”
‐ Presenza
- Evoluzione
- Sede orifizio arterioso
- Morfologia
- Dimensioni
- Rapporti con le strutture
vascolari.
- Patologia arteriosa e/o
venosa concomitante.
COMPLICANZE
- Rottura
- Dolore persistente
- Infezione
- Ischemia-necrosi cutanea locale
- Fistolizzazione Vena Femorale
- Embolizzazione distale
- Compressione vasi e nervi adiacenti
TERAPIA
- CHIRURGICA
- ENDOVASCOLARE
- COMPRESSIONE ECOGUIDATA
- INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
TERAPIA
CHIRURGICA ENDOVASCOLARE
Fallimento trattamenti conservativi
PSA a rapida espansione Posizionamento di stent
Ischemia distale Embolizzazione con spirali
Deficit neurologico
Embolizzazione
Infezione micotica
COMPRESSIONE ECOGUIDATA
- Successi: 63% - 88%
- Tempo Medio di Compressione: 44 m' range 10 - 300 m'
COMPLICANZEINSUCCESSO
EmboliaScarsa compliance pz
Lesione cutePSA mulitlobulato
Rottura PSAColletto corto
Affaticabilita’ dell’operatore
InfezioniDimensione dello PSA >2 cm
Trombosi vena femorale
Stato coagulativo del pz
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
Veraldi Chir. Ital. 2005 V.57 N.6
AUTORE N° CASI SUCCESSO (%)SHEIMAN 2003KHOURY 2002FRIEDMAN 2002WEINMANN 2002REEDER 2001PAULSON 2001MOHLER 2001MCNEIL 2001MATSON 2001PEZZULLO 2000MORRISON 2000LENNOX 2000KANG 2000LAPERNA 2000TAMIN 2000OWEN 2000TAYLOR 1999
541314033261149116282339308370102529
91%96%98%100%100%96%98%100%93%96%97%100%98%94%100%100%93%
La colla di fibrina umana è un collante biologico termotrattato, atossico e ben
tollerato, costituito da tissucol liofilizzato e da trombina bovina. Il tissucol,
contiene fibrinogeno e fattore XIII (ricostituito a 37° con una soluzione di
aprotinina, che ha la funzione di determinare un più lento riassorbimento inibendo la
fibrinolisi locale). La trombina bovina viene ricostituita in una soluzione di cloruro di
calcio alla concentrazione di 4 U.I,/ml o di 500 U.I./ml.
Le due soluzioni di tissucol e di trombina, mantenute a 37°, si uniscono per
formare la colla di fibrina all'atto dell'impiego. Per unire le due sostanze viene
utilizzata una siringa a due vie, detta duploject, che consente alle due soluzioni di
reagire solo al momento della fuoriuscita dall'ago.
TISSUCOL
Conversione del fibrinogeno in fibrina: il fattore XIII trasforma la fibrina solubile in fibrina insolubile, stabilizzandola (si realizza in pratica il processo finale dell'emocoagulazione)
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
1986 Cope e Zeit puntura diretta
1987 Walker catetere angiografico
1997 Liav PSA femorale post-cateterismo per via transluminale
1998 Kang iniezione diretta ecoguidata
COMPRESSION VS THROMBIN INJECTION
3% SUPERFICIAL SKIN INFECTION
0% CONSEGUENTECHIRURGIA
7% SUPERFICIAL SKIN INFECTION
20% CONSEGUENTE CHIRURGIA
87% - 100%33 / 332002ISRAELEWEINMANN
0% DOLORE INTENSO7% DOLORE INTENSO63% - 93%40 / 291999USAPITTSBURGH
TAYLOR
NON RIPORTATENON RIPORTATE95% - 100%107 / 242000ISRAELESZENDRO
2% TH.IN. INTRAARTERIOSA
1% ROTTURA PSEUDOANEU.DECEDUTO INTRAOPER.
NESSUNA75% - 96%189 / 1312002USADETROIT
KHOURY
COMPLICANZETHR.INJECTION
COMPLICANZECOMPRESSIONE
SUCCESSICP - TH.IN.
N° PZCP / TH.IN.
ANNOSEDEAUTORE
J. Vasc. Surg. 1991; 13
$3772CHIRURGIA VASCOLARE
$2542ENDOVASCOLARE CON STENT
$1223COMPRESSIONE ECOGUIDATA
$ 695INIEZIONE PERCUTANEA DI TROMBINA
COSTI
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
Dipartimento Cardiologia e S.S. Chirurgia VascolareOspedale di Lavagna
CASISTICA Gennaio 2002 - Giugno 2006
N° 10 pz TRATTATI CHIRURGICAMENTE
Luglio 2006 - Febbraio 2010
N° 20 pz TRATTATI CON INIEZIONE DI TROMBINA
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINAEcocolordoppler arterioso e venoso dell’arto interessato
Documentazione delle VPS dei vasi tibiali
Soluzione umana di trombina 1000U/ml
Aghi 21-22 G
Puntura diretta senza anestesia locale
Iniezione lenta (da 8 a 12s) lobo più lontano
Documentazione post trattamento della obliterazione e delle VPS tibiali
Nessuna compressione
Controllo ecocolordoppler a 24 h e a 7 gg
Follow up a 12 mesi
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
CASISTICA 20 PZ.
16 primari, 4 second.(2nd step 24h)SUCCESSI
5 antiag. 15 antiag. + anticoag.TERAPIA
2.2 cm (range 1.5-3.5)DIAMETRO MEDIO
19 femorali 1 radialeSEDE
13 semplici 7 bilobatiPSA
5 diagnostiche 15 interventistichePROCEDURE
74 aa (range 59-85)ETA’ MEDIA
13 maschi 7 femmineSESSO
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
COMPLICANZE
=BLUE TOE
=CONVERSIONE CHIRURGICA
=ALLERGIA
=ROTTURA PSA
=INFEZIONE / MICOSI
=DOLORE LOCALE
1 RADIALE DISTALEEMBOLIA
INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA
FOLLOW – UP MEDIO 12 MESI(Range 1 – 42 mesi)
Assenza di recidiva o segni di pregresso PSA
Flusso arterioso inalterato
La metodica qui descritta è risultata anche nella nostra esperienza
così come indicato in letteratura, efficace, di facile esecuzione e risolutiva
nel trattamento degli pseudoaneurismi iatrogeni .
L’iniezione percutanea ecoguidata di trombina si pone quale valida
alternativa all’utilizzo della compressione eco-guidata, con minore fastidio
per il paziente, ma deve essere eseguita da operatori esperti nella
diagnostica vascolare ad ultrasuoni.
CONCLUSIONI
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