1. PRODUTTORE O DETENTORE

Denominazione o Ragione sociale

di

CLIENTE DI PROVA

VIA ROMA 1-10100 TORINO (TO)

FORMULARIO RIFIUTI NUMERO REGISTRO DATA DI EMISSIONE DEL FORMULARIOD.Lgs. del 5 febbraio 1997, n. 22(art. 15 e successive modifiche e integrazioni)D.M. del 1 aprile 1998, n. 145 Direttiva Ministero Ambiente 9 Aprile 2002

Unità locale

Cod. fisc. N. Aut./Albo del00000000000

2. DESTINATARIODenominazione o Ragione sociale

Luogo di destinazione

Cod. fisc. N. Aut./Albo del

CORSO SAVONA 10-10029 VILLASTELLONE (TO)

09452270011 254-1319703/2007 06/11/2007

MAIDER IBC S.R.L.

3. TRASPORTATORE

Denominazione o Ragione sociale

Indirizzo

Cod. fisc. N. Aut./Albo del

VIA ROMA 1-10100 TORINO (TO)

00000000000 1111/111 03/01/2011

TRASPORTATORE DI PROVA

Trasporto di rifiuti non pericolosi prodotti nel proprio stabilimento

ANNOTAZIONI

4. CARATTERISTICHE DEL RIFIUTO

Denominazione/Descrizione del rifiuto

03/03/2011

Imballaggi contenenti residui di sostanze pericolos e o contaminati da tali sostanze

CODICE EUROPEO RIFIUTI

150110

STATO FISICO CARATTERISTICHE DI PERICOLO N.COLLI/CONTENITORI/ 1/ / 2/ / 3/ / 4/

5. DESTINAZIONE DEL RIFIUTO

/__/ Recupero /__/ Smaltimento

SOLIDO NON POLVERULENTO

R13 MESSA IN RISERVA DI RIFIUTI PER SOTTOPORLI A UNA

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICO

H04

X

6. QUANTITA'

P. lordo

Tara Peso da verificarsi a destino

Kg 10

X

7. PERCORSO

Se diverso dal più breve

8. TRASPORTO SOTTOPOSTO A NORMATIVA ADR/RID

NO

9. FIRME Firma del produttore/detentore Firma del trasportatore

10. MODALITA' E MEZZO DI TRASPORTO

Cognome e nome conducente

Targa automezzo Targa rimorchio

Data e ora inizio trasporto

11. RISERVATO AL DESTINATARIO

NON COMPILARE LA PRESENTE SEZIONE

FACSIMILE

MARIO ROSSI

AA000AA

03/03/2011 17:14