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L’ESAME CLINICO NEL L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICOPAZIENTE CARDIOPATICO
Bossolini dr. ElenaMV, MS Cardiologia,
Libero Professionista, Arezzo
L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE L’ESAME CLINICO NEL PAZIENTE CARDIOPATICOCARDIOPATICO
� MVDD
� CMPD
� CMPI
� SAS
� SP
� PDA
PATOLOGIA DEGENERATIVA PATOLOGIA DEGENERATIVA VALVOLARE MITRALICAVALVOLARE MITRALICA
� Malattia caratterizzata da
degenerazione progressiva
di tipo mixomatoso dei lembi valvolari
-Degenerazione Mixomatosa Mitralica
-Endocardiosi Mitralica
Borgarelli, 2008
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MVDDMVDD--IncidenzaIncidenza
� Patologia cardiaca canina più
frequente (Ca. 75% dei casi di
patologia cardiaca) Atkins et al. 2009
� M>F (1,5:1)
� <1 anno: 1-5%
� >16 anni: 75%
� Ereditarietà poligenica in alcune razze� CKC, Bassotto T. Swenson et.al, 1996 / Olsen et al.,1999
MVDDMVDD--IncidenzaIncidenza
� RAZZE PREDISPOSTE:
◦ CANI DI PICCOLA TAGLIA� Cavalier King Charles� Bassotto T.� Barboncino Nano e Toy� Shnautzer Nano� Cocker Spaniel� …………..
◦ CANI DI GROSSA TAGLIA� Pastore Tedesco� Maremmano� Dalmata� Setter Inglese
MVDDMVDD--PatogenesiPatogenesi
� MITRALE: 60%
� TRICUSPIDE: 10%
� MITRALE+TRICUSPIDE 30%
� Aorta/Polmonare: rara Haggstrom et al, 2004
PATOLOGIA DELL’
APPARATO VALVOLARE
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino
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MVDDMVDD--PatogenesiPatogenesi
� I STADIO: ◦ Allungamento corde tendinee
◦ Ispessimento lembi valvolari
◦ PROLASSO VALVOLARE
� II STADIO:◦ Ispessimento/accartocciamento
dei lembi (fibrosi)
◦ Rottura corde tendinee
◦ INSUFFICIENZA
VALVOLARE Haggstrom et al, 2004
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino
MVDDMVDD--FisiopatologiaFisiopatologia
SOVRACCARICO
VOLUMETRICO PURO
� Prolasso/Insufficienza mitralica
� Aumento volume atriale Sx
� Aumento volume ventricolare Sx
→ ↑ stress miocardico
→ IPERTROFIA MIOCARDICA ECCENTRICA
MVDDMVDD--FisiopatologiaFisiopatologia
-DILATAZIONE ATRIALE SX:
� Congestione/Edema polmonare
� Fibrillazione Atriale
-EDEMA POLMONARE
CRONICO:
� Ipertensione polmonare
� Scompenso Tetracamerale
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MVDDMVDDFattori Prognostici Fattori Prognostici
� Età
� Razza (CKC, Bassotto)
� Intensità soffio
� Gravità IM
� GRAVITA’ INGRANDIMENTO ATRIALE
(Asx/Ao >1,7)
� Aritmie
Borgarelli, 2008
CARDIOMIOPATIACARDIOMIOPATIADILATATIVADILATATIVA
� Malattia del miocardio caratterizzata da progressiva riduzione della funzione sistolica e dilatazione della camera ventricolare sinistra in assenza di cause secondarie responsabili
DCMDCM--PatogenesiPatogenesi
� ESCLUDERE cause secondarie
� Boxer: CAVD?
� Labrador-Golden: Tachicardia-indotta?
� Pastore Tedesco: EM- Tachicardia-indotta?
� Irish Wolfhound: FA primaria o CMPAtriale?
� Terranova: forme ischemiche miocardiche?
� Cocker Americano: Carenza di Taurina/Carnitina?
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DCMDCM--FisiopatologiaFisiopatologia
� Disfunzione sistolica primaria
� Ipertrofia eccentrica
� Disfunzione diastolica
� Rimodellamento miocardico
�DILATAZIONE A-V SX O TERACAMERALE
�ICC SX o BIVENTRICOLARE
DCMDCM--PrevalenzaPrevalenza
� INCIDENZA: 0,5% Sisson&Thomas 1995
� MASCHI>femmine
� ETA’: 5-7 anni (variabile)
� RAZZE:� Scottish Deerhound (Levriere)� Dobermann� Irish Wolfhound� Alano� Boxer� S.Bernardo� Levriero Afgano� Terranova Sisson, 1999
DCM OccultaDCM Occulta
� Evidenza ecocardiografica di
dilatazione ventricolare sinistra e
ipocinesi in assenza di segni clinici e radiografici di insufficienza cardiaca congestizia
Tidholm et al, 2001
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DCMDCM--PrognosiPrognosi
� Indici di sopravvivenza:
�1 anno: 37,5%
�2 anni: 28%
Monnet et al. 1995
CARDIOMIOPATIACARDIOMIOPATIAIPERTROFICA FELINAIPERTROFICA FELINA
� Patologia primaria del miocardio caratterizzata da ipertrofia ventricolare concentrica prevalentemente sinistra, in assenza di dilatazione ventricolare sinistra e di cause secondarie responsabili
CMPICMPI--PrevalenzaPrevalenza
� Incidenza: 1,6%
� MASCHI>femmine
� Età: 5-7 anni (5m-17a)
� Razze: � Maine Coon
� Ragdoll
� Persiani
� Europei
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CMPICMPI--FisiopatologiaFisiopatologia
� IPERTROFIA CONCENTRICA:
◦ Simmetrica
◦ Asimmetrica:
� Fibrosi/proliferazione fibromuscolarecoronarica� Microischemie miocardiche
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
CMPICMPI--FisiopatologiaFisiopatologia
� Ristagno sangue in Asx�dilatazione Asx
� Congestione, Edema polmonare
� Versamento pleurico
� Trombosi (Macropiastrine)
CMPICMPI--PrognosiPrognosi
-Tempi di sopravvivenza (dopo 24h)
� MEDIA: <2 anni
� TEA: 2-6 mesi
� ICC: 3-18 m
� Asintomatici: 3-5 anni
Atkins et al.,1992
Rush et al., 2002
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STENOSI AORTICASTENOSI AORTICA
- Ostruzione parziale al flusso sanguigno dal ventricolo sinistro in Aorta
� SOPRAVALVOLARE (rara)� Ipoplasia aortica (Bulldog I, Boxer)
� VALVOLARE � Lembi ispessiti, fusi/Aorta bicuspide/quadricuspide
� SUBVALVOLARE (90%) Bussadori et al., 2000
SASSAS--ClassificazioneClassificazione
�LIEVE: ∆P<50 mmHg
�MODERATA: 50<∆P<80 mmHg
�SEVERA: ∆P>80 mmHg Bussadori et al, 2000
� GRADO 1: � Ispessimento nodulare
� GRADO 2:� Anello sottovalvolare
� GRADO 3:� ‘Tunnel-like’
(Pyle-Patterson)
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino
SASSAS--PrevalenzaPrevalenza
� Patologia cardiaca congenitapiù frequente nel cane (ca. 27%)
� M>F Kittleson, 1998
� Razze predisposte:� BOXER� Terranova� Rottweiler� Pastore Tedesco� Dogue de Bordeaux� Bull Terrier� Retrievers
� Chow Chow
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SASSAS--FisiopatologiaFisiopatologia
� Ostacolo all’efflusso
ventricolare sx (aumento delle resistenze)
� Ipertrofia ventricolare Sx concentrica
� Microischemie e fibrosi miocardiche per minor afflusso sanguigno coronarico
Kittleson, 1998
SASSAS--PrognosiPrognosi
� Favorevole a lungo termine� SAS lieve
� Favorevole con terapia medica� SAS moderata
� Possibile complicanza: endocardite
� Incerta con terapia medica � SAS severa
� 70% mortalità nei primi 3 anni x morte improvvisa
� Afterload Mismatch
Kittleson, 1998
STENOSI STENOSI POLMONAREPOLMONARE
� Restringimento presente
tra il tratto di efflusso VDx e l’Arteria Polmonare comune
-STENOSI SOTTOVALVOLARE
-STENOSI SOPRAVALVOLARE
-STENOSI VALVOLARE
Bussadori et al, 2000
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SPSP--PrevalenzaPrevalenza
� Terza cardiopatia
congenita più frequente nel cane (ca. 0,2%)
Kittleson, 1998
� M=F
� Razze predisposte:� Boxer
� Bulldog I.
� Beagle
� Terranova
� Am. Staff.
� Pitbull
SPSP--PatogenesiPatogenesi
-STENOSI VALVOLARE
TIPO A
� Fusione con/senza ispessimento
dei lembi valvolari
� Diametro valvolare normale
� Dilatazione post-stenotica
Bussadori et Al, 2000
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino
SPSP--PatogenesiPatogenesi
-STENOSI VALVOLARE
TIPO B� Ostio polmonare ipoplasico con ispessimento di vario grado
dei lembi valvolari
� Ipoplasia dell’Arteria Polmonare Comune
� Raramente dilatazione post-stenotica
-CLASSIFICAZIONE:
�LIEVE: ∆P<50 mmHg
�MODERATA: 50<∆P<80 mmHg
�SEVERA: ∆P>80 mmHg
Bussadori et Al, 2000
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SPSP--FisiopatologiaFisiopatologia
� Sovraccarico pressorio ventricolare Dx
� Ipertrofia concentrica miocardica VDx
� Scompenso cardiaco Dx
SPSP--PrognosiPrognosi
� SP LIEVE: � Buona a lungo termine
� SP MODERATA: � Buona dopo BV/terapia medica
� SP SEVERA: � Buona dopo BV/terapia medica se intrapresa PRIMA
dello scompenso cardiaco Dx
PERSISTENZA DELPERSISTENZA DELDOTTO ARTERIOSODOTTO ARTERIOSO
� Mancata chiusura post-natale del
Dotto Arterioso di Botallo
-Comunicazione tra:
A. Polmonare
A. Aorta�
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale -Torino
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PDAPDA
VITA PRENATALE:
� -Shunt Dx-Sx (elevate resistenze polmonari)
�
VITA POSTNATALE:
-Shunt Sx-Dx (riduz. Pressioni polmonari)
-↑ tensione sup. O2
- Vasocostrizione musc. liscia duttale→Chiusura dotto
Kittleson, 1998
www.gopetsamerica.com/dog-health/pda.jpg
PDAPDA--IncidenzaIncidenza
� Seconda cardiopatia congenita più
frequente nel cane (ca. 0,3%)
� F>M
� Razze predisposte:� Pastore Tedesco
� Barboncino nano
� Cocker Americano
� Maltese
� English Springer Spaniel
� Volpino di Pomerania Kittleson, 1998
PDAPDA--FisiopatologiaFisiopatologia
� SHUNT SX-DX
◦ Flusso continuo sisto-diastolico
nella circolazione polmonare
◦ Sovraccarico volumetrico
atrio-ventricolare sx
◦ Ipertrofia-iperplasia
miocardica eccentricawww.gopetsamerica.com/dog-health/pda.jpg
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PDAPDA--PrognosiPrognosi
� Favorevole◦ Dotti piccoli
� Favorevole dopo intervento◦ Dotti medio-grandi con shunt Sx-Dx
� Sfavorevole◦ PDA Reverse
APPROCCIO CLINICO AL APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CARDIOPATICOPAZIENTE CARDIOPATICO
� SEGNALAMENTO:� Specie� Razza� Sesso� Età
� ANAMNESI:� Remota� Recente
� ESAME CLINICO
� ESAMI COLLATERALI
SEGNALAMENTOSEGNALAMENTOSpecie Specie (Congenite)(Congenite)
SSA 0,4% DIV 0,1%
PDA 0,3% DT 0,1%
SP 0,25% DIA 0,07%
DIV 0,1% DM
DT SP
DM PDA
DIA SM
Kittleson, 1998
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MVDD CMPI
CMPD CMPD/R
CMP Ipertensiva Sist/Polm CMPIpert./Tireot.
Pericardiopatie Pericardiopatie
Neoplasie Neoplasie
SEGNALAMENTOSEGNALAMENTOSpecie Specie (Acquisite)(Acquisite)
SEGNALAMENTOSEGNALAMENTORazzaRazza
� CANE:� MVDD: CKC, Bassotto T., Barboncino,…
� CMPD: Dobermann, Alano, Boxer, San Bernardo,…
� PDA: Pastore T., Barboncino, Collie, ...
� SSA: Boxer, Pastore Tedesco,Terranova, Golden R., …
� SP: Boxer, Bulldog I., Fox Terrier, Shnautzer nano, …
� GATTO:� CMPI: Maine Coon, Persiano, Norvegese delle Foreste, Ragdoll,…
� CMPR: Siamese
Kittleson, 1998
SEGNALAMENTOSEGNALAMENTO
� ETA’:
◦ CONGENITE
◦ ACQUISITE
� SESSO:
◦ M: CMPD/MVDD/CMPI
◦ F: PDA/SSS
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SINTOMI E SEGNI CLINICISINTOMI E SEGNI CLINICI
� Dispnea/tachipnea/respiro discordante
� Tosse
� Addome aumentato di volume
� Intolleranza all’esercizio
� Cianosi/pallore mucose
� Disoressia/Anoressia
� Lipotimie/sincopi
� Altri
SEGNI CLINICISEGNI CLINICIDispneaDispnea
� Respirazione difficoltosa, cosciente, presente a riposo o sotto sforzo
� Spesso associata a tachipnea
◦ Inspiratoria: Ostruz. vie respiratorie superiori
◦ Espiratoria: Ostruz. Vie respiratorie inferiori
◦ Dispnea Mista: Edema polmonare alveolare
SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Dispnea Dispnea CardiogenaCardiogena
� DISPNEA PER CONGESTIONE POLMONARE (POLMONE RIGIDO):
Ridotta ossigenazione ematica, difetto di ventilazione per accumulo di liquido interstiziale/alveolare �CIANOSI
◦ Spesso compare la notte
o con il decubito del soggetto
per stasi ematica polmonare
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SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Dispnea Dispnea CardiogenaCardiogena
� DISPNEA SENZA CONGESTIONE POLMONARE (ACIDOSI):
Inadeguata funzione cardiaca Dx, ipoafflusso ematico polmonare, TEP, Shunts DX-SX
� Dispnea Mista: � Edema polmonare alveolare
� Tachipnea:� >30 atti/min
� Respirazione superficiale
� distress per ipossigenazione
� Respiro discordante� Versamento pleurico
SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Dispnea Dispnea CardiogenaCardiogena
SEGNI CLINICISEGNI CLINICITosseTosse
� Espirazione forzata, esplosiva, a glottide chiusa volontaria o involontaria
◦ T. NON CARDIOGENA� Compare prima della dispnea
◦ T. CARDIOGENA� Compare DOPO la dispnea
Kittleson,1998
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SEGNI CLINICISEGNI CLINICITosse Tosse CardiogenaCardiogena
� INGRANDIMENTO ASX� Concomitante broncomalacia
� CONGESTIONE
EDEMA POLMONARE� Tardiva e superficiale
SEGNI CLINICISEGNI CLINICITosse Tosse CardiogenaCardiogena
-La tosse NON è il principale sintomo
di scompenso cardiaco nel CANE.
pethealthlibrary.purinacare.com/articles
-La tosse NON è un sintomo
tipico di patologia cardiaca nel GATTO
www.mooseheadstew.com/2010/0130
SEGNI CLINICISEGNI CLINICIAumento di volume Aumento di volume addominaleaddominale
� VERSAMENTO- ASCITE
� ICDX: DT, SP, TEP, Filaria, IP severa
� IC SX e DX: CMPD, CAVD
� Tamponamento
www.vin.com/ImageDBPub/IM25000/IMC21500.jpg
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SEGNI CLINICISEGNI CLINICIAumento di volume Aumento di volume addominaleaddominale
� Accumulo di grasso� Cushing, diabete, obesità, ipotiroidismo
� Meteorismo� Dispnea
� Organomegalie� Stasi Ematica
� Masse
SEGNI CLINICISEGNI CLINICICianosiCianosi
� Colore bluastro di cute e mucose per aumento dell’EMOGLOBINA RIDOTTA � Riduzione della saturazione arteriosa di O2
� Hb r>= 5g/dl - PaO2 < 65 mmHg
- Shunt Dx-Sx (PDA Reverse, ToF)
- Bassa portata (IC)
- Vasocostrizione Periferica (IC) Kittleson, 1998
SEGNI CLINICI SEGNI CLINICI Pallore delle MucosePallore delle Mucose
� ANEMIA
� RIDUZIONE PERFUSIONE PERIFERICA� Shock ipovolemico
� Shock Neurogeno
� Shock Cardiogeno: Inadeguata funzione di pompa ventricolare nel mantenere una adeguata portata cardiaca
(BASSA PORTATA-VASOCOSTRIZIONE)
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SEGNI CLINICISEGNI CLINICIIntolleranza all’esercizioIntolleranza all’esercizio
� Inadeguata disponibilità di O2 ai muscoli
� Flusso sanguigno inadeguato� SSA/SP
� Riduzione di tensione arteriosa di O2� ICC : Edema polmonare, versamento pleurico
� Riduzione di concentrazione di Hb
Kitlleson, 1998
SEGNI CLINICISEGNI CLINICILipotimie/SincopiLipotimie/Sincopi
� SINCOPE: Perdita della coscienza transitoria e a fine spontanea che in genere causa caduta� Ipoperfusione cerebrale globale transitoria (almeno
6-8 sec)
� PRESINCOPE/LIPOTIMIA: Debolezza, atassia con coscienza conservata
SEGNI CLINICISEGNI CLINICILipotimie/SincopiLipotimie/Sincopi
� CLASSIFICAZIONE:
◦ SINDROME SINCOPALE RIFLESSA NEUROMEDIATA
� S. Situazionale (TOSSE, defecazione, starnuto, emorragia acuta, post-minzione, post-esercizio)
◦ SINCOPE ORTOSTATICA
◦ SINCOPE ARITMICA
◦ SINCOPE da CARDIOPATIA STRUTTURALE
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MVDDMVDD--AnamnesiAnamnesi
� ASINTOMATICI � Lenta progressione (anziani)
� Ridotta tolleranza allo sforzo
� Dispnea
� Tosse
� Disoressia/Anoressia
� Crisi Lipotimiche� Situazionale (TOSSE), Bradi/Tachiaritmie,
Ipoperfusione cerebrale
MVDDMVDD--EsameEsame ClinicoClinico
� Mucose: � Pallide (Vasocostrizione/Bassa portata)
� Cianotiche
� Normali
� Polso:� Normale
� Debole (Deficit contrattile)
� Frequente (Tachicardia)
� Itto: � Normale
� Aumentato (Ingrandimento cardiaco)
� Con fremito (Soffio 5-6/6)
MVDDMVDD--EsameEsame ClinicoClinico
� Dispnea/Tachipnea� Congestione/Edema polmonare
� Versamento pleurico
� Rantoli, crepitii polmonari
� Congestione/edema polmonare
� Tosse:� Ingrandimento atriale sx
� Edema polmonare
� CONCOMITANTE BRONCOMALACIA
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MVDDMVDD--EsameEsame ClinicoClinico
� VERSAMENTO ADDOMINALE� Ascite x scompenso Sx-Dx
� CLICK MESOSISTOLICO� Rumore dopo la chiusura mitralica x
bulging valvolare
� SOFFIO:◦ Olosistolico su focolaio mitralico� IM
◦ Olosistolico su focolaio tricuspidale� IT
MVDDMVDD--ComplicanzeComplicanze
� Rottura corde tendinee
� FA
� Rottura atriale sx acuta – Tamponamento
� Ipertensione polmonare
� ENDOCARDITE BATTERICA
DCMDCM--AnamnesiAnamnesi
� Sincope � Dobermann-Boxer
� Respirazione difficoltosa
� Tosse
� Dimagramento
� Intolleranza all’esercizio
� Distensione addominale
� Morte improvvisa � Aritmie
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DCMDCM--EsameEsame ClinicoClinico
� Mucose pallide e fredde� Vasocostrizione periferica
� Stato di nutrizione scadente
� Congestione giugulare
� Distensione addominale� Ascite
� Rantoli a piccole/medie bolle� Congestione-Edema polmonare
DCMDCM--EsameEsame ClinicoClinico
� Polso ipocinetico e/o irregolare� Bassa portata-FA
� Ottundimento rumori cardiaci/polmonari� Vers.Pleurico
� Itto aumentato� Cuore più grande-Dimagramento
� Soffio sistolico (lieve) su focolaio mitralico� IM da distorsione anulus mitralico/discinesia
CMPICMPI--AnamnesiAnamnesi
� Asintomatici (50%)
� Respirazione difficoltosa
� Intolleranza all’esercizio
� Anoressia
� Dimagramento
� Sincope / Morte improvvisa
� Zoppie/Paresi/Paralisi
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CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico
-Morte improvvisa
� Tachiaritmie ventricolari � FV� Microischemie miocardiche
� TEA � AA.Cerebrali-(Grossi trombi ventricolari)
CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico
-ICC
� Mucose pallide e fredde� Vasocostrizione periferica
� Tachipnea/Ortopnea/Dispnea� Versamento pleurico/Edema polmonare
� Polso arterioso piccolo e frequente/irregolare� Bassa portata/FA
CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico
-ICC
� Ottundimento rumori cardiaci/polmonari� Vers.Pleurico
� Rantoli a piccole/medie bolle� Congestione-Edema polmonare
� Soffio sistolico apicale sx/sternale � Ostruzione dinamica TEVsx-SAM-IM)
� Ritmo di galoppo, Aritmie� IV tono (contraz. atriale), FA, CVP
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CMPICMPI--EsameEsame ClinicoClinico-TEA (50% gatti)
� Pallore cuscinetti plantari/estremità fredde
� Assenza di polso e sanguinamento
arti Anteriori/Posteriori
� Dolore� Neuropatia ischemica
� Contrattura muscolare
� IRA/Diarrea acuta
/Stato comatoso
Per Gentile concessione Dr. M. Tursi, Dip. Pat. Animale - Torino
SASSAS--AnamnesiAnamnesi
� Muta
� Sincope/morte improvvisa� Riflesso di Bezold Jarish
� Aritmie Ventricolari� Ischemie miocardiche
� Intolleranza all’esercizio
� Dispnea/Tosse� Afterload Mismatch
SASSAS--EsameEsame fisicofisico
� Polso ipocinetico (piccolo e tardo) � ↓ Pressione sistemica
� Soffio sistolico basale sx� SAS/IM
� Soffio diastolico basale sx� IAo
� Rantoli a piccole/medie bolle� Congestione-Edema polmonare
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SPSP--AnamnesiAnamnesi
� Asintomatici
� Ridotta tolleranza all’esercizio
� Sincope (Morte improvvisa)� Ipoperfusione cerebrale/Aritmie
� Dimagramento
� Aumento di volume addominale
SPSP--EsameEsame ClinicoClinico
� Ascite� Scompenso card. Dx
� Polso Giugulare accentuato� Scompenso card. Dx
� Soffio sistolico basale sinistro� SP
� Soffio sistolico destro� Insuff. Tricuspidale
PDAPDA--AnamnesiAnamnesi
� Asintomatici
� Tachipnea/dispnea
� Tosse
� Intolleranza all’esercizio
� Letargia, anoressia
� Sincope
� Segni neurologici
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