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NL’anatomia endodontica: possibilità diagnostiche e corretto approccio clinico
Riassunto Fin dai primi lavori di Preiswerk, poi di Hess e arrivando fino agli studi più recenti, è sempre stata messa in evidenza l’estrema complessità del sistema pulpo-radicolare. Infatti, le innumerevoli variabili endodontiche, riscontrabili all’interno dei singoli elementi dentari e correlate alle difficoltà di un’accurata diagnosi con i mezzi tradizionali (radiografia periapicale), rappresentano ancor oggi – per il clinico – uno dei principali ostacoli al raggiungimento del successo endodontico. Partendo da queste considerazioni, diventa imperativo conoscere le possibili variazioni dei percorsi dei canali radicolari, onde immaginare la loro struttura nel modo più conforme e più vicino alla realtà. Questa visualizzazione può essere effettuata sia con mezzi diagnostici tradizionali (radiografia endorale periapicale), sia con mezzi di più recente introduzione come, ad esempio, la Cone Beam Computed Tomography (CBCT), tomografia computerizzata a fascio conico. La radiografia endorale periapicale (REP) resta a oggi il sistema diagnostico di routine per un approccio corretto al trattamento endodontico. Nei casi più complessi è consigliato scattare due o più radiogrammi con angolazioni differenti (10°-15°) al fine di “ricostruire”, almeno sul piano teorico, la complessa anatomia endodontica da affrontare. La CBCT rappresenta un’importante innovazione, consentendo la visualizzazione tridimensionale dello spazio endodontico. L’impiego di CBCT limited (FOV ridotto) può, in casi estremamente complessi, permettere l’identificazione dell’anatomia endodontica nei tre piani dello spazio fornendo così le informazioni necessarie per il corretto approccio endodontico. Obiettivi di questo lavoro sono: 1) classificare le principali alterazioni dell’anatomia endodontica; 2) comprendere se, e come, sia possibile diagnosticare le variazioni endodontiche con l’ausilio sia di mezzi tradizionali (radiografie periapicali) che di quelli di ultima generazione (CBCT); 3) fornire linee guida cliniche per affrontare casi endodontici con anatomie complesse.
z Parole chiave: endodonzia, anatomia endodontica, sistema dei canali radico-lari, radiografia periapicale, cone beam computed tomography, fonti ultrasoniche
Summary The endodontic anatomy variables: proper diagnostic and clinical approachSince the first years of 20th century, Preiswerk at first and Hess pointed out the wide variability of the root canal systems in different teeth.Each tooth has its own specific root canal path and this type of variability is one of the major concern in performing root canal therapy; also the diagnostic phase is particularly difficult as traditional oral radiographs gives a rough information on root canal anatomy.It’s mandatory to know previously possible anatomical variation of the root canal system; only with this knowledge the clinician could prevent shaping errors due to anatomical misinterpretations.Actually, in addition to the traditional endo-oral X-rays a new device have been developed, the cone beam computed tomography (CBCT).Even if traditional X-ray endo-oral radiograms still remain a standard the CBCT represent a step further in visualization of root canal anatomy, periapical hidden pathologies and possible anomalies.Aims of this paper are: 1) to classify the endodontic normal anatomy and possible variations; 2) to show wether different radiographic diagnostic examinations – like endo X-rays and CBCT – might help the clinician in performing better root canal treatments; 3) to propose clinical guide lines to face complex anatomies during endodontic treatments.
z Keywords: endodontics, endodontic anatomy, root canal system, periapical radiography, cone beam computed tomography, ultrasonic devices
Negli ultimi decenni le procedure
endodontiche hanno subito un profondo
mutamento. Le tecniche di sagomatura
hanno visto l’impiego di strumenti rotanti
in nichel-titanio con conicità aumentate e
con una maggiore capacità di taglio. Questo
ha permesso la riduzione del loro numero,
semplificando le tecniche di sagomatura.
La detersione chimica viene effettuata sia
con irriganti di nuova generazione, più
efficaci e in completa sicurezza, sia con
dispositivi per veicolare gli irriganti all’interno
del sistema dei canali radicolari fino alla
porzione apicale. Le fonti ultrasoniche e i
relativi inserti permettono un’endodonzia
“conservativa”. Il microscopio operatorio
e la luce coassiale consentono di lavorare
con posture ergonomiche portando luce e
campo visivo laddove prima era impensabile,
consentendo così al clinico di risolvere
problematiche prima inaffrontabili. Se da un
lato tutto ciò ha rappresentato un indubbio
miglioramento qualitativo del trattamento
canalare, dall’altro, l’eccessivo interesse alle
problematiche prettamente tecniche del
trattamento, ha distolto l’attenzione da altri
non meno importanti aspetti come l’anatomia
endodontica, relegandola quasi a un ruolo
secondario.
Fino a pochi anni fa e prima dell’avvento dei
sistemi di imaging 3D, le tecniche di studio
in vitro della macromorfologia endodontica
hanno permesso di ricavare molte importanti
informazioni sul complesso sistema dei
canali radicolari. Purtroppo la maggior
parte di queste metodiche (per sezione
• Roberto Fornara • Fabio Gorni • Massimo Gagliani
Università degli Studi di Milano, Facoltà di Medicina, Corso di Laurea in Odontoiatria, DMCO San Paolo, Clinica Odontoiatrica
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trasversale, per usura, per iniezione di diversi
materiali e successiva demineralizzazione
della componente calcificata del dente,
diafanizzazione ecc.) è “invasiva” e una volta
che esse sono state impiegate rendono il
campione non più riutilizzabile. Inoltre, i
protocolli di preparazione del campione
sono indaginosi e necessitano di tempi
lunghi di attuazione. Negli ultimi decenni
sono state impiegate tecniche radiografiche
convenzionali in vivo e in vitro1-3 che
sicuramente hanno avuto il vantaggio di
lasciare inalterato il campione, ma che hanno
tuttavia mostrato importanti limitazioni.
Di queste la più significativa riguarda la
radiografia tradizionale che rappresenta
un’immagine bidimensionale di una
struttura tridimensionale, con gli ovvi limiti di
interpretazione che ne derivano.
Tra le conseguenze più importanti di questo
limite rappresentativo vi è quella di non
fornire un dato univoco dell’interpretazione
anatomica, lasciando una quota di
discrezionalità operatore-dipendente. La
metodica della microTC, introdotta negli anni
Novanta del secolo scorso4,5, ha permesso lo
studio della morfologia dentale di elementi
estratti nei tre piani dello spazio senza
alterazione del campione, consentendo
di mettere in relazione l’anatomia interna
canalare e la morfologia esterna della radice
(figure 1 e 2).
Un’altra metodica di ancor più recente
introduzione è la Cone Beam Computed
Tomography (CBCT) che, impiegata
clinicamente, permette di ottenere immagini
3D dell’elemento dentario e delle strutture
che lo circondano, estremamente dettagliate
e precise6-8. La CBCT può anche essere
impiegata in vitro per studiare denti estratti.
Michetti e collaboratori9 nel loro lavoro
hanno studiato nove denti estratti con CBCT
mettendo in relazione i dati con le sezioni
istologiche eseguite sugli stessi elementi,
riportando un’altissima correlazione tra le
ricostruzioni 3D e le sezioni istologiche.
Questo lavoro permette di validare la CBCT
come mezzo di indagine per lo studio in vitro
dell’anatomia canalare interna (figure 3-5).
1. Sezione trasversa della radice mesio-vestibolare di un primo molare superiore. Nella porzione coronale sono presenti tre canali che originano da altrettanti imbocchi separati, che si riuniscono in unico canale di forma ovale nel terzo medio, per poi biforcarsi in due canali separati nella porzione apicale, e quindi sfioccarsi in un anatomia apicale con forami apicali multipli.
2. Sezioni trasverse della radice distale (A) e della radice mesiale (B) di un primo molare inferiore. Si può apprezzare lo sviluppo in senso bucco-linguale del canale distale e la curvatura bucco-linguale in entrambi i canali presenti nella radice mesiale. Sono inoltre presenti forami apicali multipli.
4. Stesso elemento dentario della figura 3 in visione frontale. La conformazione del terzo apicale è ancora più evidente.
3. Immagine di incisivo centrale mascellare ottenuta mediante esame CBCT. Si noti la precisione della scansione. Si evidenzia la particolare conformazione apicale.
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L’anatomia endodonticaLa scienza odontoiatrica, che fino alla
seconda metà del XIX secolo aveva visto
scarsissimi progressi rispetto a tutte le
altre discipline mediche, ha tratto grande
impulso per l’interessamento a questa
materia di personaggi illustri come Hertwig,
Purkinje, Miller10 ecc., i quali cominciarono
ad applicare anche in campo odontoiatrico
quei dettami della medicina che, grazie al
metodo sperimentale, avevano permesso
i grandi progressi della scienza medica. In
particolar modo, nell’ambito dell’anatomia
endodontica, lo svizzero Gustav Preiswerk11,
superando il “limite” della cavità endodontica,
studiò il sistema dei canali radicolari.
Nonostante la metodica da lui impiegata
presentasse alcuni limiti (colare una lega a
basso punto di fusione per ottenere degli
stampi), Gustav Preiswerk ebbe il grande
merito di stravolgere tutte le convinzioni
classiche sull’anatomia canalare, riportate
fino ad allora sui principali trattati di
odontoiatria (canali con decorso regolare
e apice sempre unico). Appena pubblicati,
i suoi risultati furono messi in discussione
a causa di artefatti correlati alla tecnica di
preparazione degli stampi. Nonostante ciò
le sue ricerche diedero grande stimolo alla
disciplina endodontica, permettendo, nei
primi trent’anni del secolo scorso, a studiosi
come Guido Fischer, Herman Hess, Ernst
Zurcher ecc. di pubblicare lavori che ancor
oggi rappresentano un caposaldo della
moderna endodonzia12-14.
Questi studi consentirono di trarre importanti
conclusioni sotto l’aspetto anatomico qui di
seguito riportate.
■ Una radice può contenere più di un
canale principale e/o canali secondari che
possono terminare o in un unico orifizio
apicale o separatamente.
■ La possibilità di trovare canali secondari,
laterali, delta apicali ecc. varia in
percentuale, a seconda della radice
analizzata e del metodo di indagine
impiegato (ad esempio, lo studio dei
campioni in vitro ha sempre fornito
percentuali di aberrazioni canalari maggiori
di quelli in vivo).
■ La forma del lume canalare in sezione
trasversale risulta essere simile alla forma
esterna della radice.
■ La frequenza dei canali accessori varia con
l’età. Infatti nei denti di soggetti giovani
le radici contengono ampi canali che
spesso risultano singoli. Al termine della
formazione apicale e con la conseguente
apposizione di dentina secondaria nonché
di quella terziaria, in particolar modo nelle
radici laminari, si ha la formazione di setti
che danno origine a suddivisioni più o
meno complete del canale. I canali laterali
o accessori sono più frequenti nei soggetti
giovani.
Oggi, sulla base degli importanti lavori
dell’inizio del XX secolo, sono stati eseguiti
numerosi studi che hanno confermato
l’estrema complessità del sistema dei canali
radicolari1,15-18 (figura 6).
Purtroppo non è ancora possibile fornire dati
precisi sulle percentuali relative alle diverse
alterazioni endodontiche per ogni singolo
elemento; questo è determinato da alcuni
fattori che analizziamo sinteticamente qui di
seguito.
In primo luogo i lavori principali
sull’anatomia endodontica sono stati
eseguiti con diverse metodologie di
indagine13,15,17,18-20, rendendo i risultati
ottenuti non standardizzabili e impedendo
la comparazione di essi nei diversi studi.
Inoltre, come è stato da tempo riconosciuto,
il fattore etnico, oltre a essere importante
nel determinare la morfologia coronale,
è importante anche per le variazioni
anatomiche della radice2,21. 5. Sezione longitudinale dell’elemento della figura 3. In questo modo è possibile studiare la morfologia endodontica lasciando inalterato il campione esaminato. Anche in questa sezione è possibile apprezzare come la costrizione apicale termini almeno 2 mm prima dell’apice radiografico.
6. Nomenclatura dei canali radicolari. A: canale principale; B: canale secondario; C: canale ricorrente; D: plesso reticolare; E: canale laterale; F: delta apicale. Da: Perrini N10.
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Tra le classificazioni del secondo gruppo,
quella di Weine e collaboratori23 ha il merito
di essere stata la prima ad avere codificato la
morfologia canalare di radici laminari in tre e
poi in quattro categorie (nello specifico della
radice mesio-vestibolare del primo molare
superiore), valutandone l’andamento per
tutta la sua estensione in direzione corono-
apicale (figura 10).
Vertucci24 nel suo lavoro dimostra,
impiegando denti diafanizzati, come
l’anatomia del sistema canalare sia ben più
complessa rispetto alle sole quattro classi
definite precedentemente da Weine23.
Vertucci classifica le morfologie canalari in
otto configurazioni ben distinte (figura 11).
Kartal e Cimilli nel 199731, Gulabivala e
collaboratori nel 200132, Sert e collaboratori
nel 200433, Peiris e collaboratori nel 200734,
con Al-Qudah e Awawdeh nel 200935
definiroro nuove addizionali tipologie
canalari (figura 11).
Tra le classificazioni del terzo gruppo,
quella di Lautrou25 si basa sulla forma della
sezione trasversale del canale che viene
distinto in tubulare e laminare (Tabella 1).
La suddetta classificazione (figura 12) può
fornire informazioni interessanti che, se
considerate separatamente, risultano, però,
sostanzialmente incomplete.
Infatti, mentre la morfologia esterna della
radice subisce scarse modifiche fisiologiche
una volta completata la sua formazione, i
canali radicolari (numero e forma) vanno
incontro negli anni a cambiamenti ben
più significativi determinati dal fenomeno
della continua apposizione di dentina
TaBELLa 1- ClassifiCazione della morfologia Canalare seCondo lautrou
Canali tubulari Canali laminari
a sezione ovalare Rettilinei
a sezione rotonda Semilunari
a sezione triangolare
Con rigonfiamenti vestibolare e linguale
9. Stesso caso della figura 8, con sezioni longitudinali in direzione mesio-distale. Non si può apprezzare questa visione con un radiogramma endorale. Sono evidenti la morfologia laminare della radice mesiale e la curvatura dei canali in senso vestibolo-linguale che in radiografia non può essere determinata.
11. Primo molare inferiore: configurazioni riportate in letteratura. Da: de Pablo OV, Estevez R, Sánchez MP et al30.
10. Classificazione di Weine. Da: Weine FS23.
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Un ultimo elemento è rappresentato dal
campione esaminato negli studi in vivo che
spesso è riferito a una sub-popolazione17,19,20,
limitando il dato scientifico che ne deriva a
ristrette aree geografiche.
Per meglio comprendere il sistema dei canali
radicolari, riteniamo importante esaminare
quelle classificazioni che hanno avuto il
grande merito di fornire informazioni sia
sull’andamento dei canali in direzione corono-
apicale, che sulla forma della loro sezione
trasversale, permettendo così di prevedere le
possibili variazioni endodontiche tipiche di
ciascuna radice. Inoltre riteniamo che il clinico
debba sempre considerare tutte le possibili
alterazioni di forma e di posizione derivate
dall’apposizione di dentina secondaria e
terziaria in seguito all’età e ai cambiamenti
funzionali legati a processi cariosi, a usura o a
pregressi restauri.
Principali metodi di classificazione del sistema dei canali radicolari I sistemi di classificazione possono essere
divisi in tre diverse categorie e permettono di
definire il sistema dei canali radicolari nei tre
piani dello spazio:
1. classificazione in base alla curvatura della
radice22;
2. classificazione del sistema dei canali
radicolari23,24;
3. classificazione in base alla forma e alla
sezione trasversale del canale25-28.
La classificazione di Schneider22 non fornisce
alcun dato morfologico dei canali radicolari
e suddivide le radici in tre gruppi a seconda
del grado di curvatura misurato (figura 7):
■ radici diritte quando l’angolo è pari a 5° o
inferiore;
■ radici con curvatura moderata con angolo
da 10° a 20°;
■ radici con curvatura severa con angolo da
25° a 70°.
La misurazione per ottenere l’angolazione
è facilmente eseguibile tracciando due
rette (come mostrato nella figura 7) su
radiogrammi eseguiti con la tecnica dei
raggi paralleli.
Questa classificazione da un lato fornisce
solo informazioni parziali, in quanto
radiograficamente si possono apprezzare
solo le curvature sul piano mesio-distale
e non quelle sul piano vestibolo-linguale,
dall’altro consente una considerazione
pratica molto importante: le curvature
della radice sul piano mesio-distale sono
più frequenti di quelle sul piano vestibolo-
linguale29. Nonostante ciò, l’abitudine che
deriva da una visualizzazione bidimensionale
delle immagini (radiografia endorale)
spesso porta erroneamente a sottovalutare
la curva sul piano vestibolo-linguale che
può, invece, presentare il canale radicolare.
Oggi, con il massiccio impiego di strumenti
rotanti in lega Ni-Ti, il rischio di fratturare lo
strumento aumenta considerevolmente,
laddove la visualizzazione di curvature
moderate mesio-distali, classificate come
semplici (ad esempio, nelle radici mesiali di
molari inferiori), si è dimostrata fatale per la
presenza di altre curvature ben più marcate
del canale sul piano vestibolo-linguale
(figure 8 e 9).
7. La misura dell’angolo rappresentato nella figura permette di ottenere il grado di curvatura della radice secondo Schneider. Da: Schneider SW22.
8. Immagine CBCT di sezioni longitudinali in direzione vestibolo-linguale di 3.6. Questa visione è quella che possiamo apprezzare con una radiogramma endorale. Si nota la curvatura sia della radice mesiale che dei suoi canali.
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secondaria e terziaria. In linea generale
si può affermare che i canali di forma
tubulare sono presenti a livello dei denti
caratterizzati da radici tubulari; queste radici
sono quelle degli elementi del gruppo
frontale superiore, le radici distali e palatali
del primo e del secondo molare superiore37.
Tutte le altre radici, sempre sul piano teorico,
sono di tipo laminare.
Questo, però, non esclude che laddove sia
presente una radice laminare ci siano due
o più canali di forma tubulare. Infatti, dopo
una corretta apertura della cavità d’accesso
con conseguente detersione mediante
inserti ultrasonici dell’istmo inter-canalare,
spesso si possono distinguere, all’interno
di radici laminari, canali di forma tubulare
(figure 13-16).
Questo fenomeno è spiegabile con
l’apposizione di dentina secondaria che forma
setti intercanalari, dando origine a suddivisioni
più o meno complete del canale. In
12. Classificazione di Lautrou. a, b, c: le tre tipologie di canale tubulare; d, e, f tipologie dei canali tubulari. Da: Bianchi S e Poggio C36.
13. Radiografia preoperatoria di 4.5-4.6.
15. Cavità di accesso ultimata. È evidente come a livello della radice mesiale (laminare), una volta eseguite correttamente la detersione e la sagomatura, sia possibile evidenziare un istmo intercanalare deterso con due canali di forma tubulare.
14. Cavità di accesso di 4.6. Si notino la strumentazione insufficiente a livello della radice mesiale e l’otturazione inadeguata a livello del canale distale. 16. Radiografia di controllo a un anno dalla cementazione degli intarsi su 4.5 e 4.6.
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conclusione, riteniamo che la distinzione dei
canali in tubulari e laminari e la conoscenza
della loro collocazione siano molto importanti
sotto il profilo clinico-pratico, in quanto
la morfologia dei canali tubulari subisce
meno variazioni rispetto alla morfologia
dei canali laminari. A livello clinico questo
comporta che le manovre di detersione e di
sagomatura dei canali laminari prevedano
specifici accorgimenti tecnico-operativi atti
a consentire un corretto completamento del
trattamento endodontico. Inoltre in queste
radici bisogna essere il più conservativi
possibile, onde evitare eccessive perdite
di tessuto dentinale con conseguente
indebolimento strutturale38.
Una delle più recenti variazioni anatomiche
riportate in letteratura è la configurazione
canalare a “C”, detta anche C-shaped.
Questa è stata descritta da Cooke e Cox nel
197939 ed è stata denominata così in relazione
alla forma a “C” della sezione trasversale della
radice e del canale (figure 17 e 18). Considerato
che questa alterazione rappresenta una vera
sfida per l’endodontista, in quanto rende
le manovre di sagomatura, detersione e
otturazione estremamente indaginose, è
importante quindi che il clinico conosca la
classificazione di questa aberrazione, per
poter fare una corretta diagnosi. La prima
classificazione è quella di Melton e collaboratori
che nel 199126 hanno proposto una
suddivisione in tre categorie in relazione alla
forma del canale in sezione trasversale (C1, C2,
C3 della figura 19).
Questa classificazione presenta, però, il limite
di non spiegare quali sono le reali differenze
tra la seconda e la terza categoria e, quindi, la
rilevanza clinica che ne deriva.
La classificazione anatomica di Fan e
collaboratori27 ampliò la precedente
classificazione di Melton, suddividendo le
morfologie in cinque categorie (C4 e C5
della figura 19). La categoria C1 presenta un
contorno a forma di “C” non interrotto da
alcuna divisione o separazione; la categoria
C2 evidenzia un canale a forma di punto e
virgola con interruzione del contorno a C;
nella categoria C3 si osservano due o tre
canali separati con un istmo che li collega;
la categoria C4 presenta un canale ovale
e/o circolare; infine nella categoria C5 non si
osservano lumi nel canale. La maggior parte
dei sistemi canalari aventi forma C-shaped
dimostra una forma a “C” non interrotta
a livello del pavimento della camera
pulpare. Tuttavia, la forma delle sezioni
può variare molto nelle radici dei denti con
configurazione tipo C1, C2 e C3.
Le categorie tipo C4 e C5, invece, si sono
evidenziate per lo più in sezione trasversale
in prossimità dell’apice. In una secondo
lavoro Fan e collaboratori28 hanno diviso
le alterazioni in tre tipologie relativamente
all’aspetto morfologico con cui le radici a “C”
si presentavano in radiografia (figura 20).
La frequenza di questa alterazione
morfologica è relativamente bassa non
19. Classificazione dei canali a C secondo Melton (C1, C2, C3) e l’ampliamento di Fan e collaboratori (C4 e C5). Da: Jafarzadeh H e Wu YN40.
17. Primo premolare inferiore con radice non completamente formata. L’elemento è stato estratto per motivi ortodontici.
18. Elemento della figura
17. La sezione trasversale
evidenzia una tipica
conformazione a “C”.
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arrivando al 10%. Questo dato, però, è da
considerarsi non assoluto bensì relativo, in
quanto la tipologia canalare a “C” è stata
riscontrata solo a livello di specifici elementi
dentari tra i quali si annoverano i primi molari
inferiori41; i primi molari superiori42,43;
i primi premolari inferiori44,45, ma
soprattutto il secondo molare inferiore32,46
(figure 21-24). È dimostrato inoltre che le
morfologie C-shaped sono più frequenti
nelle popolazioni asiatiche47; mentre Sabala e
collaboratori48 hanno evidenziato che quando
è presente un elemento con morfologia a
“C”, nel 70% dei casi questa morfologia si può
riscontrare anche nell’elemento controlaterale.
La perfetta conoscenza delle principali
classificazioni morfologiche dei canali
radicolari consente al clinico, in abbinamento
a un corretto radiogramma periapicale, di fare
diagnosi più precise identificando da subito
un’anatomia endodontica alterata laddove
presente. Inoltre permette all’operatore
di sospettare la presenza di particolari
conformazioni anatomiche e quindi di
mettere in atto tutti quegli accorgimenti
necessari per un corretto approccio
endodontico. 21. Radiografia preoperatoria di 3.7 con morfologia C-shaped.
20. Classificazione radiografica di Fan e collaboratori dei canali a “C”. Da: Jafarzadeh H e Wu YN40.
22. Radiografia postoperatoria nella quale è possibile notare la particolare conformazione canalare con il pavimento della cavità pulpare molto basso.
23. Radiografia preoperatoria di 4.7 che presenta ampia lesione osteolitica periapicale parzialmente visibile in rx. La particolare morfologia radicolo-canalare apprezzabile in radiografia deve subito indurci a sospettare un’anatomia alterata. Un’ulteriore difficoltà presentata da questo elemento è la sua notevole lunghezza.
24. Radiografia di controllo a 8 mesi. La lesione osteolitica è quasi totalmente guarita. L’otturazione canalare evidenzia la presenza di tre canali che confluiscono in uno a livello apicale.
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Diagnosi delle variabili anatomicheÈ accertato che una delle principali cause
di insuccesso endodontico è rappresentata
dall’incapacità di localizzare, identificare e
trattare tutti i canali radicolari. Come visto
in precedenza, la complessità del sistema
dei canali radicolari rende questa possibilità
molto elevata. Di fatto non esistono denti
a più alto rischio di insuccesso, in quanto
ogni elemento può presentare, anche se in
percentuali differenti, alterazioni canalari o
radici addizionali e/o aberrazioni corono-
radicolari. L’esame obiettivo intraorale, in
abbinamento a una corretta radiografia
endorale periapicale (REP), costituisce il
primo importante passo per prevenire
questa problematica. L’esame radiografico
gioca un ruolo da protagonista nella gestione
di tutto il trattamento endodontico: dalla
radiografia periapicale iniziale al monitoraggio
dei risultati a distanza dal trattamento. La
tecnica radiografica che in ambito endodontico
consente di ridurre al minimo le distorsioni
dell’immagine è rappresentata dalla tecnica
a raggi paralleli con l’ausilio di appositi
centratori (ad esempio, centratore di Rinn).
Nonostante ciò, la radiografia endorale non
può essere considerata un mezzo diagnostico
“infallibile”, perché presenta diversi limiti di
natura geometrica e interpretativi. Infatti, il
radiogramma è un’immagine bidimensionale di
strutture anatomiche tridimensionali.
Di conseguenza, la radiografia permette di
apprezzare solo le caratteristiche morfologiche
che si sviluppano sul piano mesio-distale, non
potendo visualizzare quelle sul piano vestibolo-
linguale. Questo inevitabilmente introduce una
quota interpretativa che impedisce a differenti
clinici che esaminano lo stesso radiogramma
di trarre conclusioni univoche. Tale aspetto è
stato dimostrato molto bene da Goldman e
collaboratori49,50, i quali fecero esaminare 253
radiografie di casi endodontici a tre operatori
differenti. Dopo 6-8 mesi i tre operatori
dovettero riesaminare gli stessi casi, trovandosi
d’accordo in una percentuale che andava
dal 72 all’88% con quanto avevano essi stessi
affermato precedentemente.
Dato che la radiografia convenzionale non
può rappresentare in modo completo né
l’anatomia dentale né le strutture anatomiche
limitrofe, è possibile limitare, almeno in parte,
questo inconveniente scattando due o più
radiogrammi con differenti angolazioni sul
piano mesio-distale (10°-15°). In questo modo
il clinico può “ricostruire” tridimensionalmente
l’elemento dentario, riducendo il “disturbo”
generato dalle sovrapposizioni di altre strutture
anatomiche che inficiano l’interpretazione del
radiogramma poiché nascondono importanti
informazioni anatomiche.
Per quanto riguarda l’aspetto prettamente
diagnostico, è noto che una lesione osteolitica
(radiotrasparenza) risulta evidente in radiografia
quando ha raggiunto una dimensione tale da
interessare la giunzione corticomidollare con
relativa perdita di porzione ossea51-54. Questo fa
sì che lesioni molto piccole in specifiche zone
anatomiche siano riscontrabili in radiografia
(figura 25), mentre le stesse lesioni in altre
zone anatomiche per la presenza delle corticali
25. Immagine ricavata da sezione CBCT. Il riquadro di sinistra mostra la zona interessata (elemento 1.1.) con le sezioni longitudinali da mesiale a distale. Le immagini di destra mostrano un aspetto dell’1.1 che è impossibile da visualizzare con la radiografia endorale. In particolar modo è importante notare come l’apice radicolare sia in stretto rapporto con la corticale vestibolare. Nel riquadro 6 è evidente come la corticale sia assente.
26. Radiografia endorale periapicale di 4.5. Il trattamento endodontico è incongruo, ma non sono apprezzabili aree di radiotrasparenza periapicale.
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non sarebbero evidenziabili (figure 26-29).
Di conseguenza, con il solo impiego di mezzi
radiografici convenzionali la percentuale
di lesioni periapicali rilevate è sicuramente
sottostimata55.
Per esaminare correttamente i radiogrammi
è consigliabile impiegare diafanoscopi con
appositi visori o mezzi ingrandenti.
Secondo alcuni Autori56, questo metodo
è quello che permette un maggiore
accordo tra diversi esaminatori
sull’interpretazione del radiogramma.
Secondo Weine57, i migliori risultati
interpretativi della radiografia si ottengono
con la sua proiezione. Un’altra possibilità
è rappresentata dall’impiego di un
diafanoscopio dedicato con apposita
schermatura.
Questa tecnica consente l’abbattimento
della luce circostante permettendo una
migliore visualizzazione del radiogramma.
Slowey58 nel suo lavoro ha fornito alcuni
consigli su come “scoprire il nascosto”,
esaminando attentamente il radiogramma.
Durante la radiografia intraoperatoria con
un file nel canale, il suo primo consiglio è
quello di seguire l’immagine del file lungo
il canale radicolare in modo particolare a
livello del terzo coronale della radice.
Se è presente una linea extra-radiotrasparente
(linea nera) parallela allo strumento, allora,
sostiene Slowey, si deve sospettare la
presenza di un secondo canale.
Questo vale principalmente per la radice
mesio-vestibolare del primo molare
superiore dove la frequenza di un secondo
canale (MBII) si sa essere molto alta.
Cleghorn e collaboratori59 nella loro
revisione della letteratura sull’anatomia
endodontica del primo molare superiore
riportano la presenza di due o più canali
a livello della radice vestibolare in una
percentuale del 56,8% (media ponderale
di 34 studi e 8399 primi molari mascellari
esaminati). Riteniamo che il dato clinico
più rilevante riportato in questo studio sia
la presenza di due forami ben distinti nel
38,3%.
Un altro elemento analizzato da Slowey58 è
legato all’interpretazione del radiogramma.
Nello specifico, quando è evidente
un repentino cambiamento della
radiotrasparenza a livello del canale
radicolare significa che in quel punto il
canale si sdoppia, secondo quella regola
27. Immagine simil panoramica ricavata da esame CBCT. Anche in questa immagine non sono visibili aree di radiotrasperenza apicale.
28. Immagine ricavata da esame CBCT. Il dente ispezionato è il 4.5 con sezioni longitudinali da vestibolare a linguale. Il vantaggio di questo esame diagnostico è visibile nei riquadri di destra numero 16-17-18 dove è possibile apprezzare come a livello apicale di 4.5 sia presente una lesione osteolitica non trascurabile.
29. Radiografia postoperatoria di 4.5. Anche in questa radiografia non è apprezzabile alcun segno di radiotrasparenza apicale.
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P endodonzia
che dice: “scomparsa o riduzione significa
divisione” (figure 30-33). Questo aspetto
riguarda in modo particolare i primi
premolari superiori e inferiori.
Alla fine di questa disamina, appare
evidente come i mezzi sin qui impiegati
per la diagnostica preoperatoria in caso di
trattamento o, soprattutto, di ritrattamento
endodontico si siano spesso rivelati
insufficienti per le necessità peculiari legate
alla precisa strumentazione dei canali
radicolari. Da qui lo sviluppo di sistemi come
quelli che verranno di seguito illustrati.
La CBCT, comunemente conosciuta come TC
a fascio conico, rappresenta la più importante
innovazione nell’imaging tridimensionale
per lo studio e la diagnosi in ambito dento-
maxillo-facciale6,7.
Essa consente l’acquisizione in breve tempo
di un intero volume di dati senza alcuna
deformazione geometrica ed esponendo il
paziente a ridotte dosi di radiazione. Infatti
il tubo radiogeno emette un fascio di raggi
X avente forma conica che nel corso di una
singola rotazione intorno al paziente impatta
il “centro di interesse”, che viene rilevato dai
detettori posti sul lato opposto del tubo
radiogeno. Per ridurre l’esposizione del
paziente alle radiazioni ionizzanti, l’emissione
dei raggi è di tipo pulsato, riuscendo così
30. Radiografia preoperatoria di 3.4. La radiotrasparenza del canale si interrompe bruscamente a livello del terzo medio della radice. Secondo quanto affermato nel testo, “scomparsa o riduzione significa divisione” quindi in questo caso ci dobbiamo aspettare la presenza di 2 o più canali radicolari.
32. Controllo radiografico a un anno.
31. Radiografia intraoperatoria: a livello del terzo medio il canale si sdoppia terminando con due apici ben distinti.
33. Controllo radiografico a 2 anni.
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a ottenere, per un esame della durata
complessiva di 20 secondi, un’esposizione
di circa 3,5 secondi. Dopo un breve periodo
di tempo durante il quale le immagini sono
elaborate dal computer, le informazioni
vengono visualizzate sul monitor come strati
contigui tomografici in tutti e tre i piani dello
spazio. In questo modo si può esaminare la
struttura anatomica in modo tridimensionale
ricavando ogni tipo di informazione possibile.
I vantaggi di questa tecnica rispetto
alle TC multistrato per l’impiego
odontostomatologico sono molteplici tra cui:
■ queste apparecchiature sono nate e sono
state sviluppate per le indagini radiologiche
in campo odontoiatrico;
■ offrono la possibilità di esaminare ridotte
aree anatomiche (Field Of View, FOV, molto
piccoli);
■ offrono la possibilità di ottenere sezioni di
spessore e inclinazione desiderati;
■ permettono di ottenere immagini
estremamente dettagliate e precise
con esposizione del paziente a dosi di
radiazioni di molto inferiori rispetto alle TC
convenzionali;
■ i software per la gestione delle immagini sono
a basso costo, sempre più sofisticati e di facile
utilizzo anche dai non addetti ai lavori.
Sebbene a prima vista l’impiego di
apparecchiature CBCT possa sembrare
eccessivo per valutazioni pre-trattamento
di denti endodonticamente compromessi,
questo tipo di esame radiografico è diventato
molto popolare, consentendo di risolvere
problemi diagnostici prima impossibili.
Negli ultimi anni molti Autori hanno
proposto l’impiego della CBCT in ambito
endodontico8,9,60-63.
È bene comunque precisare che a tutt’oggi
nella routine clinica endodontica la CBCT
non può e non deve sostituire la radiografia
endorale periapicale (REP) anche perché non
sono presenti in letteratura studi longitudinali
sui reali vantaggi di un impiego sistematico
della CBCT vs REP in endodonzia. Inoltre
il clinico, prima di prescrivere una CBCT,
deve ponderare tutte le valutazioni cliniche
che giustifichino l’esposizione del paziente
all’effetto delle radiazioni ionizzanti, secondo
quella logica deontologica che il beneficio
ottenuto dall’esame sia sempre superiore
al rischio dell’esposizione. Ciononostante,
è indubbio, viste le grandi potenzialità di
questa tecnica di indagine, che la CBCT
possa essere impiegata con successo per
dirimere complesse situazioni endodontiche.
In questo ambito è consigliato l’impiego
di apparecchiature CBCT di tipo limited12
(dentale e/o regionale) con FOV avente un
diametro tra i 40 e i 100 mm. Questo perché,
dovendo esaminare in modo dettagliato aree
ristrette, le apparecchiature con FOV ridotto
permettono di ottenere immagini precise,
risolute e molto dettagliate (i voxel* nelle CBCT
limited hanno generalmente dimensioni più
piccole**). Inoltre, dato da non trascurare,
con apparecchiature limited si ottiene una
sostanziale riduzione all’esposizione di
radiazioni ionizzanti del paziente (una CBCT
consente un risparmio di dose superiore di un
fattore 10 rispetto a TAC spirale multistrato).
In endodonzia la CBCT può essere impiegata per:
1. valutazione della morfologia apicale e di
lesioni di natura endodontica;
2. studio della morfologia canalare e
radicolare;
3. valutazione pre-chirurgica
4. valutazione in caso di traumi;
5. sospetto di fratture radicolari;
6. riassorbimenti interni ed esterni della radice.
Per quanto riguarda lo studio della morfologia
del sistema dei canali radicolari, la CBCT può
essere impiegata sia in ambito clinico sia in
laboratorio per studio in vitro (figure 34-38)9.
L’evoluzione apportata a livello tecnico-
diagnostico dalle sistematiche CBCT è
oggi ineludibile, come inevitabili saranno
34. Primo premolare mandibolare con alterazione radicolare.
35. Radice a maggiore ingrandimento dell’elemento della figura 34.
*Il voxel è un elemento di volume che rappresenta un valore di intensità di segnale o di colore in uno spazio tridimensionale, analogamente al pixel che rappresenta un dato di una immagine bidimensionale. In sintesi si può affermare che un voxel è un pixel in 3-D.**Dimensioni medie dei voxel: CBCT limited 0,1-0,2 mm; CBCT full 0,3-0,4 mm.
36. Immagine CBCT dello stesso elemento della figura 34. Da notare la perfetta riproduzione del campione.
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P endodonzia
presentano radici laminari che, come
dimostrato24,30-34, possono presentare
una percentuale maggiore di varianti
anatomiche.
Secondo alcuni Autori66,67, il primo premolare
inferiore è l’elemento più difficile da trattare
endodonticamente poiché rappresenta per il
clinico una vera e propria sfida.
La motivazione di questa affermazione,
che come clinici condividiamo, è legata
principalmente a due fattori: il primo è
squisitamente anatomico, visto che questo
elemento presenta frequentemente
alterazioni radicolo-canalari relative al
numero dei canali e alla forma della radice68;
il secondo, prettamente ergonomico, vede
questo elemento collocato in una posizione
dell’arcata che ne rende l’approccio in
visione indiretta, mediante ingrandenti o
microscopio operatorio, molto più scomodo,
poiché limita le possibilità operative
soprattutto là ove non vi è una grande
esperienza clinica.
In conclusione possiamo affermare che
tutte le ricerche cliniche indicano che non
esiste una sostanziale differenza di successo
endodontico tra i diversi tipi di denti.
Una corretta cavità d’accesso rappresenta
il più importante passo nel trattamento
endodontico per reperire gli imbocchi
canalari e quindi strumentare i canali.
L’appropriata cavità d’accesso necessita
di una perfetta conoscenza dell’anatomia
camerale nonché di un attento studio della
radiografia endorale.
Sui libri di testo di endodonzia, la forma
della cavità pulpare viene descritta per ogni
elemento dentario in modo schematico.
Riteniamo sia importante che, proprio
in virtù della variabilità endodontica,
l’accesso camerale non possa essere
definito con uno schema adattabile a tutte
le categorie di denti. Quindi, ribadiamo,
che la forma della cavità debba essere di
volta in volta determinata dall’anatomia del
singolo elemento, dovendo rappresentare
altresì le considerazioni che si trarranno
allorché saranno resi disponibili studi
longitudinali riguardanti il successo in
endodonzia, in virtù del nuovo mezzo di
misura che darà un risultato più veritiero
ottenuto attraverso la perizia del sistema
tridimensionale, invece del tradizionale
radiogramma bidimensionale.
Approccio clinico In accordo con Gutmann e Lovdahl64,
riteniamo che la maggior parte dei problemi
procedurali endodontici possano essere
prevenuti sia studiando attentamente il caso
clinico, sia applicando i principi e le tecniche
di trattamento universalmente accettate e
provate.
Nel caso specifico, per ridurre al minimo
l’errore di un parziale trattamento
endodontico, è necessario un corretto
approccio clinico che deve partire da un
attento esame radiografico endorale (già
analizzato nel paragrafo precedente).
Per quanto riguarda l’aspetto operativo, un
momento di fondamentale importanza è la
cavità di accesso.
Questa, se eseguita in modo corretto,
permette il reperimento di tutti gli imbocchi
canalari, riducendo gli eventuali errori
procedurali successivi.
Come già esposto precedentemente, un
fattore legato all’esito finale positivo di
lungo termine del trattamento canalare
è rappresentato dall’anatomia canalare
associata a ogni elemento dentario.
Tronstad65, in accordo con diversi studi, ha
riportato nel suo testo che la percentuale
del successo endodontico è più elevata
negli elementi con tre radici (90%) rispetto a
quella degli elementi con due radici (80%).
Gli elementi monoradicolati presentavano,
invece, la più bassa percentuale di successo
(70%).
Questo risultato, sempre secondo Tronstad,
è attribuito al fatto che le radici laminari di
denti pluriradicolati vengono strumentate
più accuratamente rispetto ai canali
molto ampi presenti nei monoradicolati.
Noi non siamo molto in accordo con tale
affermazione e riteniamo che il problema sia
da ricondursi a problematiche di variazioni
anatomiche correlate a precisi gruppi di
elementi dentari, come gli incisivi inferiori, e
soprattutto i premolari mandibolari.
Infatti questi elementi monoradicolati
37. Sezione longitudinale di un primo premolare mandibolare: sono ben evidenti la morfologia della camera pulpare e i due canali radicolari.
38. Immagine CBCT di sezione trasversale della radice a livello del terzo medio dell’elemento di figura 36. Sono ben visibili due imbocchi canalari.
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la proiezione occlusale del perimetro
camerale.
Una guida clinica al corretto accesso
camerale viene fornita dal lavoro di Krasner
e Rankow69, i quali, dopo aver valutato 500
camere pulpari di denti estratti, hanno
formulato sette regole.
Di seguito elenchiamo quelle di maggiore
importanza clinica.
1. Il pavimento della camera pulpare è
sempre più scuro delle pareti dentinali
che lo circondano. Questa differenza
permette di evidenziare una giunzione
rappresentata dalla linea ove si incontrano
le pareti e il pavimento.
2. Gli orifizi canalari sono sempre localizzati
a livello della giunzione descritta al punto 1.
3. Gli orifizi sono localizzati agli angoli della
giunzione parete-pavimento.
4. A eccezione dei molari superiori (figura
39), gli orifizi canalari sono equidistanti
da una linea teorica passante al centro
del pavimento in direzione da mesiale
a distale (prima legge della simmetria)
(figure 40 e 41).
5. A eccezione dei molari mascellari (figura
39), gli orifizi canalari sono disposti su una
linea perpendicolare a quella passante
per il centro in direzione mesio-distale
(seconda legge della simmetria).
Queste indicazioni sono molto importanti
per il clinico in quanto rappresentano dei
riferimenti anatomici indipendenti dalla
morfologia coronale.
Infine occorre tenere presente che queste
regole non possono essere applicate a
elementi con morfologia a “C”.
Inoltre siamo convinti che il risultato
endodontico dipenda molto dallo strumentario
a nostra disposizione.
Due strumenti di cui oggi l’endodontista
non può più fare a meno sono un sistema
ingrandente integrato da luce a led e una
fonte a ultrasuoni con inserti per endodonzia.
Il sistema ingrandente infatti migliora
notevolmente la visibilità incrementando la
possibilità di reperire anatomie nascoste.
Questo è ancor più vero con l’impiego
di microscopi operatori. In quest’ultimo
caso il grande vantaggio è dato più che
dall’ingrandimento assoluto offerto dalle
ottiche, dalla luce coassiale e
dalla corretta posizione di lavoro
dell’operatore. Molti studi confermano
come l’impiego di microscopi operatori
nelle manovre endodontiche aumenti
le possibilità cliniche di reperire canali
nascosti. Baldassari-Cruz e collaboratori70
hanno dimostrato un incremento
percentuale, nel reperire l’MBII nella
radice mesio-vestibolare del primo molare
superiore, dal 51% senza sistemi ingrandenti
41. Stessa cavità di accesso della figura 40 a maggiore ingrandimento. In questo caso la “legge della simmetria” è evidente grazie anche alla presenza di due orifizi canalari distali ben distinti.
39. Cavità di accesso di un primo molare superiore. È evidente come “la legge della simmetria” non possa essere applicata ai molari superiori.
40. Cavità di accesso di primo molare inferiore.
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all’82% con microscopio operatorio. Schwarze
e collaboratori71 hanno messo a confronto
l’impiego di un sistema ingrandente (loupes)
con microscopio operatorio. La capacità di
reperire l’MBII passava rispettivamente dal
41,3% al 93,7%. Le fonti ultrasoniche giocano
un ruolo altrettanto determinante nella
gestione del trattamento endodontico.
Quelle maggiormente impiegate sono di
tipo piezoelettrico in quanto offrono un
elevato numero di cicli al secondo (30-40
kHz) generando minor calore72. Gli inserti
appositamente studiati per endodonzia
permettono di: rifinire la cavità di accesso,
rimuovere le calcificazioni camerali, reperire
imbocchi canalari, rimuovere strumenti
fratturati dal canale. Inoltre, in endodonzia
chirurgica, l’impiego di appositi kit di
punte permette la preparazione della
cavità retrograda. I migliori risultati clinici
si ottengono quando le punte vengono
impiegate con un movimento molto leggero
a potenze medie e con sistemi ingrandenti.
L’utilizzo di potenze elevate con inserti non
adatti determina la frattura della punta. Inoltre,
per allungare la vita dei nostri inserti, è bene
ricordare di far partire la vibrazione della punta
una volta che questa sia stata portata all’interno
della cavità d’accesso. L’impiego di inserti
dedicati all’endodonzia consente al clinico una
maggiore precisione d’azione e una migliore
visibilità intraoperatoria. Se, poi, nella pratica
clinica abbiniamo all’impiego di ultrasuoni
un sistema ingrandente o un microscopio
operatorio, tutti i vantaggi vengono
amplificati con conseguente maggiore
capacità di reperire anatomie nascoste.
Yoshioka e collaboratori73 dimostrarono
come la capacità di reperimento clinico
dell’MBII aumenti con l’incremento di un
valido armamentario. Infatti, a occhio nudo la
percentuale di reperimento dell’MBII è del 7%;
usando i soli ingrandenti passa al 18%; mentre
con l’impiego di ultrasuoni e microscopio la
percentuale sale al 47%.
Dunque possiamo asserire che la perfetta
conoscenza dell’anatomia endodontica e
un appropriato strumentario consentono
la preparazione di una cavità d’accesso lege
artis la quale rappresenta il primo e forse più
importante step del trattamento endodontico.
ConclusioniLe variabili dell’anatomia endodontica
rappresentano ancor oggi una causa
importante di fallimento endodontico.
Gli studi finora eseguiti sul sistema dei canali
radicolari hanno permesso di comprendere
sempre meglio questo aspetto. Proprio
per tale motivo comprendiamo come
a oggi un sistema (radiografia endorale
periapicale) che riproduca in modo
bidimensionale una realtà tridimensionale
complessa rappresenti un importante
limite diagnostico. I nuovi sistemi di
imaging dedicati all’odontoiatria (CBCT)
hanno dimostrato di poter risolvere questo
ostacolo, ponendosi come nuovo punto
di riferimento di apparecchiature nella
diagnosi endodontica.
■
CorrispondenzaRoberto Fornaravia G. Cler, 44- 20013 Magenta (Milano)Tel. 02/97296453 [email protected]
RingraziamentiPer le ricostruzioni 3D ottenute da dati micro-TC, si ringraziano il Dr. Nicola Maria Grande, il Dr. Gianluca Plotino e il Prof. Gianluca Gambarini della Sapienza Università di Roma - Dipartimento di Scienze Stomatologiche, Cattedra di Endodonzia, e la Dr.ssa Rossella Bedini e la Dr.ssa Raffaella Pecci Istituto Superiore di Sanità - Dipartimento Tecnologia e Salute. Per alcune immagini ricavate da scansioni CBCT presenti nell’articolo gli autori desiderano ringraziare la società EXEL S.r.l. nelle persone di: Dr. Enrico Casalini (Direttore Sanitario), sig. Paolo Macario (Amministratore Unico) e sig. Ivan Pagnini (Responsabile Operativo sede di Milano). Si ringraziano i dottori Lorenzino Rusconi e Giuliano Fantozzi per l’aiuto fornito.
© RIPRODUZIONE RISERVATA
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[email protected] 49 14/03/11 15.28
ildentistamodernoaprile 2011
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P endodonzia
1 Quale di queste affermazioni sull’aspetto anatomico è corretta:
a – Una radice può contenere un solo canale principale e/o canali secondari che terminano in un unico orifizio
b – La forma del lume canalare in sezione trasversale risulta essere simile alla forma esterna della radice c – La frequenza dei canali accessori rimane sempre la
stessa e non varia con l’età d – I canali laterali o accessori sono più frequenti
nei soggetti anziani
2 I principali sistemi di classificazione non comprendono la classificazione a – In base alla curvatura della radice
b – Del sistema dei canali radicolari c – In base alla forma e alla sezione trasversale del canale
d – In base alla forma e alla sezione verticale del canale
3 La classificazione di Schneidera – Fornisce dati morfologici dei canali radicolari
b – Suddivide le radici in quattro gruppi in base al grado di curvatura delle radici
c – Fornisce solo informazioni parziali poiché radiograficamente si possono apprezzare solo le curvature sul piano mesio-distale d – Considera solo le curvature sul piano vestibolo-linguale
4 Le radici di tipo laminare a – Sono presenti negli elementi del gruppo frontale superiore
b – Sono presenti nelle radici distali del primo molare superiore
c – Sono presenti nelle radici palatali del secondo molare superiore
d – Possono presentare all’interno canali di forma tubulare
5 La configurazione C-shapeda – Ha una frequenza molto alta, pari al 60%
b – Si riscontra soprattutto nel canino superiore c – È meno frequente nella popolazione asiatica d – Rappresenta una vera sfida per l’endodontista poiché
rende le manovre di sagomatura, detersione e otturazione estremamente indaginose
6 La radiografia endoralea – È un’immagine tridimensionale
b – Permette di valutare solo le caratteristiche morfologiche che si sviluppano sul piano vestibolo-linguale
c – Consente di ridurre al minimo le distorsioni dell’immagine d – Non necessita dell’ausilio di centratori
7 Il secondo canale MBII ha una frequenza molto alta a livello a – Della radice mesio-vestibolare del primo molare superiore
b – Dell’incisivo laterale superiore c – Del canino superiore d – Del secondo premolare inferiore
8 La CBCT a – Espone il paziente a elevate dosi di radiazione
b – Consente l’acquisizione in breve tempo di un intero volume di dati senza alcuna deformazione geometrica
c – È un’immagine bidimensionale d – Sostituisce la radiografia endorale nella routine clinica
endodontica
9 Secondo alcuni Autori, qual è l’elemento più difficile da trattare endodonticamente
a – Canino inferiore b – Primo molare inferiore c – Primo premolare inferiore d – Incisivo centrale
10 Quale di queste affermazioni sulle regole di Krasner e Rankow è corretta
a – Il pavimento della camera pulpare è sempre più chiaro delle pareti dentinali che lo circondano
b – Gli orifizi sono localizzati agli angoli della giunzione parete- pavimento c – Gli orifizi canalari sono disposti su una linea parallela a
quella passante per il centro in direzione mesio-distale d – Nei molari mascellari gli orifizi canalari sono equidistanti da una linea teorica passante al centro del pavimento in direzione da mesiale a distale
11 Gli inserti appositamente studiati per l’endodonzia a – Permettono di ottenere i migliori risultati clinici quando le
punte sono impiegate con una potenza elevata b – Devono far partire la vibrazione della punta prima di entrare
all’interno della cavità d’accesso c – Consentono al clinico una maggiore precisione d’azione e
una migliore visibilità intraoperatoria d – Non permettono di rimuovere le calcificazioni camerali
12 Secondo una ricerca di Yoshioka e collaboratori, la percentuale di reperimento dell’MBII usando i soli ingrandenti è
a – 7% b – 18% c – 47% d – 70%
Questionario di valutazione dell’apprendimento ECMScegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento
è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12)
[email protected] 50 14/03/11 15.28
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